Bài giảng điện tâm đồ trong thiếu máu cơ tim cục bộ và nhồi máu cơ tim (NMCT)

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG THIẾU MÁU
CƠ TIM CỤC BỘ
VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM (NMCT)
1dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Mục tiêu
• Cơ chế gây thay đổi ST-T trong thiếu máu
cục bộ cơ tim
• Chẩn đoán nhanh nhồi máu cơ tim cấp ST
chênh lên.
• Một số chẩn đoán phân biệt thường gặp
trong thay đổi STT.
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 2
4 yếu tố
1. Thiếu máu cục bộ (cấp hay mạn tính)
2. Có xuyên thành hay không
3. Vị trí vùng thiếu máu cục bộ
4. Điện tim bất thường trước khi có biểu hiện thiếu máu
cục bộ :
Bloc nhánh trái,
Máy tạo nhịp hay
Hội chứng WPW
3dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
BẤT THƢỜNG TÁI CỰC (ST-T)
• Dấu hiện sớm nhất và hằng định nhất trong
thiếu máu cục bộ cấp tính là ST chênh lên
• Thiếu máu cục bộ cấp tính tạo ra sự chênh lệch
điện thế giữa vùng cơ tim bình thường và vùng
cơ tim thiếu máu cục bộ  tạo ra dòng điện gây
nên ST chênh.
4dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
BẤT THƢỜNG TÁI CỰC (ST-T)

5dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Chiều điện thế
• Thiếu máu cục bộ dưới nội mạc, điện thế
ST chênh về phía nội mạc, gây nên ST
chênh xuống.
6dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Thiếu máu cục bộ cấp tính xuyên thành, vector tổng hợp
của ST huớng ra ngoài (thƣợng tâm mạc) tạo ra ST chênh
lên và T dƣơng cao. ST chênh xuống ở các chuyển đạo
soi gƣơng tƣơng ứng.
7dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
THAY ĐỔI QRS TRONG NMCT
ST CHÊNH LÊN
Biến đổi QRS-T theo thời gian:
1. ST chênh lên và T duơng.
2. Xuất hiện sóng Q
3. ST dần dần trở về đẳng điện kèm sóng T đảo.
Nếu ST còn chênh lên sau hơn 2 tuần thì
nhiều khả năng có túi phình thất.
8dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Biến đổi QRS-T theo thời gian
9
Bình thường
Những giờ đầu
24 giờ
Ngày thứ 3
Ngày thứ 21
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
THAY ĐỔI QRS
Phân loại NMCT trên điện tim hiện nay là:

• NMCT có sóng Q, hay NMCT ST chênh lên
• NMCT không sóng Q, hay NMCT không ST
chênh lên.
10dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Sóng Q có ý nghĩa
11
rộng > 1 ô, hoặc
cao ≥1/3 biên độ
QRS
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Chuyển đạo avR
12dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi ST-T gợi
ý thiếu máu cục bộ cấp tính
• ST chênh lên tại điểm J ≥ 0,1 mV (1 ô nhỏ ) trên ít
nhất hai chuyển đạo chi hoặc chuyển đạo truớc
ngực từ V4 - V6, hoặc ≥ 0,2 mV (2 ô) trên ít nhất hai
chuyển đạo trƣớc ngực V1 - V3.
• ST chênh xuống tại đểm J ≥ 0,1 mV ở ít nhất hai
chuyển đạo từ V1 đến V3 hoặc ST chênh lên > 0,1 mV
ở ít nhất hai chuyển đạo từ V7 đến V9.
13dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi ST-T gợi
ý thiếu máu cục bộ cấp tính
• Mới xuất hiện ST chênh xuống (nằm ngang hoặc dốc
xuống) > 0,05 mV trên 2 chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc:
Sóng T đảo > 0,1 mV trên 2 chuyển đạo liên tiếp có
sóng R cao hoặc tỉ lệ R/S > 1
• Hiện tượng giả bình thường sóng T: điện tim của bệnh
nhân ban đầu đã có T âm bất thường, chuyển thành T

“bình thường” (pseudonormalization) trong cơn thiếu
máu cục bộ cấp tính. Do đó, ta cần đo điện tim nhiều
lần, đo trong cơn đau và ngoài cơn đau để so sánh.
14dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Hiện tượng giả bình thường sóng T
15
Bình thường
Đau ngực
Hết đau ngực
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Thay đổi điện tim trong hội chứng
mạch vành cấp
HC MV cấp
ECG đầu tiên
Không thay đổi ST-T
hoặc bình thường
ST chênh xuống
và/hoặc T đảo
ST chênh lên
16dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
Đau ngực Chẩn đoán
không
không
ĐTĐ có ST chênh lên
có
ST

trên ĐTĐ ban đầu
NMCT tiến triển
Cơn đau thắt ngực không ổn định

có
không
hsTroponin T/I tăng
NMCT tiến triển /
Cơn đau thắt ngực không ổn định
Thời điểm đến
3-6 giờ
Làm lại hsTroponin
T/I tăng
có
NMCT tiến triển /
Cơn đau thắt ngực không ổn định
không
Nhóm nguy cơ thấp
có
Stress test
17
Hs=high sensitive: siêu nhạy
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
ĐỊNH VỊ VÙNG THIẾU MÁU
CỤC BỘ HAY VÙNG NHỒI MÁU
18dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
NMCT cấp thành trƣớc. Tổn thương cơ tim xuyên thành
biểu hiện bằng ST chênh lên > 0,2 mV từ V1 đến V3
19dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
NMCT cũ thành trước
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 20
Q sâu và rộng ở các chuyển đạo từ V1- V4
NMCT cấp thành trước rộng với ST chênh lên ở các
chuyển V1-V6.

21dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
NMCT cấp thành dưới:
ST chênh lên ở II, III, avF, V5 - V6
22dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
NMCT cũ thành dưới
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 23
Sóng Q sâu và rộng ở II, III, avF
NMCT cấp thành dưới và thất
phải (V3R và V4R)
24dhyhgiadinh_Tiengiang_2015
NMCT cũ thành bên
dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 25
Q sâu và rộng I và avL