Bài giảng điều dưỡng cơ bản i hồ sơ người bệnh và cách ghi chép GV vũ văn tiến

TRƢỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ ĐỒNG NAI
BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG
GV. VŨ VĂN TIẾN
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
GV. VŨ VĂN TIẾN
Sau khi học xong học sinh có thể:
1. Nêu đƣợc tầm quan trọng của hồ sơ ngƣời bệnh
2. Liệt kê đƣợc 8 quy định khi ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh
3. Nêu đƣợc quy định bảo quản và lƣu trữ hồ sơ ngƣời
bệnh.
4. Nêu đƣợc các quy chế bệnh viện về hồ sơ ngƣời bệnh
trong công tác điều dƣỡng.
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
MỤC TIÊU BÀI HỌC
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
ĐẠI CƢƠNG
Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình
điều trị và chăm sóc của ngƣời bệnh tại một cơ sở y tế
trong một thời gian.
 Hồ sơ BN là các loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật của
ngƣời bệnh
 Hồ sơ tài liệu về chuyên môn kỹ thuật
 Chứng từ tài chính
 Tài liệu pháp y
 Hồ sơ ngƣời bệnh đƣợc ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa
học, khách quan, thận trọng, có hệ thống


 Hồ sơ ngƣời bệnh giúp cho việc đánh giá chất lƣợng điều
trị, chăm sóc ngƣời bệnh và tinh thần trách nhiệm, khả
năng chuyên môn của mỗi ngƣời nhân viên y tế.

Điều dƣỡng ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có trách
nhiệm giúp bác sĩ suốt quá trình khám bệnh, cung cấp các
chỉ số sinh tồn và tình hình ngƣời bệnh trong quá trình tiếp
xúc, theo dõi, có trách nhiệm ghi phiếu theo dõi và phiếu
chăm sóc.


ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
ĐẠI CƢƠNG
 Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng,dễ đọc, dễ xem
 Các tiêu đề trong hồ sơ phải ghi chính xác, đầy đủ
 Không dùng các ký hiệu, chữ viết tắt do tự ý đặt ra
 Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực
hiện, sao chép những chỉ định đƣợc ghi trong hồ sơ NB
 Tất cả các thông số theo dõi. Kết quả ghi đúng vào
những mẫu giấy tờ cần thiết
 Ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh những nhận định tình trạng
bệnh, diễn tiến của bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc
phải cụ thể, rõ ràng từng thời gian.
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
NGUYÊN TẮC GHI CHÉP HỒ SƠ
 Ghi chép, bàn giao các trƣờng hợp ngƣời bệnh nặng,
ngƣời bệnh phẫu thuật cần theo dõi 24/24
 Ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh những lý do, chữ ký, địa chỉ
của ngƣời bệnh khi họ từ chối sự điều trị, chăm sóc
 Bệnh án phải hoàn chỉnh trƣớc 24 giờ và có đủ các xét
nghiệm cần thiết ở ngƣời bệnh cấp cứu.
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
NGUYÊN TẮC GHI CHÉP HỒ SƠ
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I

CÁC THÀNH PHẦN CỦA HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH
Gồm 2 phần chính
Phần hành chính
Phần chuyên môn
 Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí
cho ngƣời bệnh
 Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin
trong phạm vi trách nhiệm của điều dƣỡng
 Không ghi trùng lặp thông tin: Các thông tin đã ghi trên
các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi
lại trên phiếu này
 Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị,
nếu điều dƣỡng phát hiện có những thông tin khác biệt
với nhận xét của bác sĩ
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
QUY ĐỊNH VỀ SỰ GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓC
Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính: tắm, vệ
sinh, thay đổi tƣ thế, chăm sóc vết loét…
Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải
quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của điều
dƣỡng…
Về đánh giá kết quả: dựa vào chẩn đoán chăm sóc để
đánh giá kết quả
Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt
Cột ký tên: điều dƣỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi
ngƣời nhận dạng đƣợc chữ ký
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC
Đối với ngƣời bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi
thƣờng xuyên về những diễn tiến bệnh của ngƣời bệnh

Đối với ngƣời bệnh chăm sóc cấp III ghi tối thiểu 1 lần
trong ngày và khi cần.
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC
Bệnh viện: Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định
Khoa: Họ và tên:
Buồng: Giường: Lớp:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
- Họ tên người bệnh: Tuổi: Giới:
- Địa chỉ:

- Nghề nghiệp:

- Ngày/giờ vào viện:

- Lý do vào viện:

- Chăm sóc: Người bệnh + Chẩn đoán Y khoa + Ngày thứ ?
Ngày

tháng
giờ
Nhận
định Điều
dưỡng
Chẩn
đoán
Điều

dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm sóc
Thực hiện chăm sóc
Đánh
giá
kết
quả
CS
Ký
tên

ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế
1. Các giấy tờ hành chính
2. Các tài liệu của tuyến dƣới (nếu có)
3. Các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp):
 Huyết học
 Hóa sinh
 Vi sinh
 Chẩn đoán hình ảnh
 Giải phẫu bệnh
Theo thứ tự trƣớc dƣới, sau trên.
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế
4. Phiếu theo dõi (mạch – nhiệt – huyết áp) nếu bệnh nhân
nặng chuyển theo dõi thƣờng quy thành theo dõi giờ
5. Phiếu chăm sóc
6. Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan
(nếu có)
7. Các tờ điều trị:
 Có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian
 Họ tên ngƣời bệnh viết chữ in hoa có dấu
 Tờ điều trị có ghi số giƣờng, số buồng bệnh
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ
Toàn bộ hồ sơ đƣợc đặt trong một cặp bìa cứng, bên
ngoài có in số giƣờng.




ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH
Bộ
Y tế
BV:

Khoa
:
PHIẾU
CHĂM SÓC
(
Điều dưỡng ghi)
Phiếu
số:………
MS:
09/BV-01
Số
vào viện……
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế
Họ tên ngƣời bệnh: Tuổi: Nam/Nữ:
Số giƣờng: Buồng: Chẩn đoán:
Ngày Giờ, phút

Theo dõi diễn biến Thực hiện y lệnh
chăm sóc
Ký tên
8
h
5
9
h

12
h

ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
Quản lý hồ sơ bệnh án
Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:
Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa
Hồ sơ bệnh án đƣợc để vào giá hoặc tủ theo quy định
Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn
giao cho điều dƣỡng thƣờng trực
Không để ngƣời bệnh và gia đình ngƣời bệnh xem hồ sơ
bệnh án
Đối với học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải
đƣợc sự đồng ý của trƣởng khoa



ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án
1. Lƣu trữ hồ sơ bệnh án

2. Đăng ký lƣu trữ
3. Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án
4. Hồ sơ ngƣời bệnh tử vong



ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ
- Bác sĩ, điều dƣỡng trong bệnh viện cần mƣợn hồ sơ bệnh
án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy
đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trƣởng phòng kế hoạch
tổng hợp và chỉ đƣợc đƣợc đọc tại chỗ.
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hs bệnh án
- Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục
đích sử dụng hồ sơ bệnh án.
- Căn cƣ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trƣởng
phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới
đƣợc phép đƣa hồ sơ bệnh án cho mƣợn đọc hay sao
chụp tại chỗ.
ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I
KẾT LUẬN
Hồ sơ ngƣời bệnh là một chứng từ rất quan trọng đƣợc lƣu
trữ tại phòng thống kê tổng hợp, nó vừa có tính chuyên
môn vừa có tính pháp lý. Khi cần theo dõi một quá trình
bệnh tật của ngƣời bệnh để điều trị, để nắm vững những
vấn đề bệnh tật của ngƣời bệnh về mặt pháp lý và cũng góp
phần rất lớn trong công tác nghiên cứu khoa học trong điều
trị và chăm sóc