ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi một số CHỈ TIÊU TUẦN HOÀN, hô hấp TRÊN BỆNH NHÂN cắt AMYDAN gây mê BẰNG PROPOFOL kết hợp FENTANYL

Y học thực hành (813) - số 3/2012




102
Trung ơng sản xuất dùng trong chơng trình tiêm chủng
mở rộng, Luận án tiến sỹ Y học. Viện Vệ sinh Dịch tễ
Trung ơng: Hà Nội.
4. Đỗ Sỹ Hiển (2005), Chơng trình tiêm chủng mở
rộng thành quả 20 năm ở Việt Nam. tr 61-62.
5. Trịnh Quân Huấn (2000), Bệnh viêm gan do virút,
Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
6. Hoàng Thuỷ Long và cs (2001), Điều tra kiến thức,
thái độ, thực hành (KAP) của hộ gia đình về bệnh gan,
viêm gan B và tiêm chủng mở rộng tại Thanh Hoá. Tạp
chí Y học dự phòng. XI(4(50)): tr. 18-22.
7. Cao Thị Thanh Thủy (1995), Bớc đầu tìm hiểu vai
trò lây truyền mẹ sang con của các dấu ấn (Markers) virút
viêm gan B ở phụ nữ có thai, Luận án Thạc sỹ khoa học y
dợc. Đại học Y Hà Nội: Hà Nội.

Đánh giá sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp
trên bệnh nhân cắt amydan gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl

Nguyễn Văn Khoa - Bệnh viện 103
Đặt vấn đề
Viêm Amidan là một loại bệnh phổ biến ở Việt
Nam. Hiện nay đã áp dụng nhiều phơng pháp điều trị
bệnh này trong đó có điều trị bằng phẫu thuật. Khi tiến
hành phẫu thuật cắt Amidan, vô cảm và phẫu thuật

cùng chung một vùng trên đờng thở. Lựa chọn một
phơng pháp vô cảm thích hợp cho cắt Amidan là vấn
đề đợc bác sĩ gây mê quan tâm.
Có nhiều phơng pháp vô cảm để cắt Amidan, mỗi
phơng pháp đều có u điểm và nhợc điểm riêng. Hai
phơng pháp vô cảm hay dùng là: gây tê tại chỗ và
gây mê nội khí quản. Phơng pháp vô cảm gây tê tại
chỗ có u điểm là: đơn giản, tiến hành nhanh, chi phí
thấp. Hạn chế của phơng pháp này là có nhiều bệnh
nhân sợ không phối hợp, khó cầm máu nhất là khi
Amidan xơ dính, quá phát.
Phơng pháp gây mê nội khí quản cho phẫu thuật
cắt Amidan đợc áp dụng ngày càng nhiều vì nó an
toàn, phẫu thuật viên dễ thao tác, có thể áp dụng
nhiều phơng pháp mổ hiện đại. Trong thời gian gần
đây các nhà gây mê đã đa vào sử dụng các loại thuốc
mê mới, trong đó có Propofol. Gây mê nội khí quản sử
dụng Propofol trong phẫu thuật Tai mũi họng đã có
một số tác giả trong và ngoài nớc nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá
sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp trên bệnh
nhân cắt amydan đợc gây mê bằng propofol kết hợp
fentanyl nhằm mục tiêu đánh giá ảnh hởng của
Propofol và Fentanyl lên tuần hoàn, hô hấp.
Tổng quan tài liệu.
1. Propofol.
- Tác dụng đối với tim mạch.
Trên ngời bình thờng, khởi mê bằng Propofol làm
giảm huyết áp động mạch khoảng 20 - 30%. Giảm
huyết áp tâm thu nhiều hơn huyết áp tâm trơng. Giảm

huyết áp xuất hiện sau tiêm liều đầu 20 giây và tác
dụng tối đa ở phút thứ 2 đến phút thứ 3. Các liều sau
không gây tụt huyết áp. Propofol làm giảm huyết áp
liên quan đến tăng nồng độ của nó trong máu.
Propofol ức chế tim mạch giống nh các thuốc
Barbiturate. Khởi mê bằng Propofol làm giảm huyết áp
động mạch: 12,1% bệnh nhân có huyết áp tâm thu
dới 90mmHg trong 10 phút đầu sau khởi mê, 53%
bệnh nhân có huyết áp giảm 15 - 35%.
Propofol có tác dụng làm chậm nhịp tim. Theo tác
giả Deush và Harris Propofol làm giảm trơng lực giao
cảm nhiều hơn lực phó giao cảm tạo ra biểu hiện của
các đáp ứng phó giao cảm. Tác dụng này không phải
do nút xoang cũng không phải do giảm dẫn truyền nhĩ
thất. Do đó Atropin và Glycopyrolatte có thể ngăn ngừa
chậm nhịp tim do Propofol gây ra.
- Tác dụng đối với hô hấp.
Propofol có tác dụng ức chế hô hấp nh các thuốc
gây mê khác, làm giảm tần số thở và thể tích khí lu
thông. Theo Bryton có tới 88% bệnh nhân giảm thể tích
khí lu thông và ngừng thở khi khởi mê bằng Propofol.
Tác dụng này phụ thuộc vào liều lợng và tốc độ
đa thuốc vào cơ thể. Các liều an thần 0,3 - 0,6 mg/kg
không làm thay đổi hô hấp bệnh nhân. Với liều khởi mê
2 - 2,5 mg/kg có thể làm giảm thở hoặc ngừng thở
ngắn khoảng 45 giây sau đó trở về bình thờng. Ngừng
thở do Propofol gặp nhiều hơn so với các thuốc mê
toàn thân khác nh: Thiopental, Ketamin Propofol
gây ngừng thở trên 45 giây gặp trong 40% trờng hợp
trong khi đó Thiopentan chỉ gặp 15%. Nguy cơ ngừng

thở tăng lên nếu khởi mê dùng kết hợp Propofol với
thuốc họ Morphine.
2. Fentanyl.
- Fentanyl có tác dụng lên tim mạch rất nhẹ, ngay
cả khi dùng liều cao (75 mcg/kg) cũng không ảnh
hởng nhiều tới huyết động. Thuốc không làm mất sự
ổn định về trơng lực thành mạch nên không gây tụt
huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó đợc dùng để thay thế
Morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch. Tuy nhiên
Fentanyl ức chế thần kinh giao cảm trung ơng và làm
tụt huyết áp ở bệnh nhân giảm khối lợng tuần hoàn.
Fentanyl thờng làm chậm nhịp xoang nhất là lúc
khởi mê, nếu phối hợp với thuốc ức chế - adrenergic
thì càng làm chậm nhịp xoang. Hạ huyết áp do
Fentanyl có thể dự phòng bằng Atropin và Ephedrin.
- Fentanyl ức chế hô hấp mạnh do ức chế trung
tâm, gây nên giảm tần số thở sau đó ngừng thở. Tác
dụng ức chế hô hấp có thể xảy ra sau 4 giờ kể từ khi
dùng liều thông thờng, thậm chí chỉ một liều nhỏ, do
có sự tái phân bố của thuốc trong huyết tơng.
Fentanyl làm tăng trơng lực phế quản.

Y học thực hành (813) - số 3/2012



103

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 70 bệnh nhân

đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Có chỉ định cắt amidan.
- Tuổi 16.
- Thể trạng bệnh nhân xếp theo tiêu chuẩn ASA I,
II.
- Không dị ứng các thuốc dùng trong gây mê.
- Không có dấu hiệu đặt NKQ khó (Mallampti I, II )
- Không có dị dạng, mào lệch vách ngăn mũi (vì
gây khó khăn cho đặt ống NKQ qua mũi).
- Đồng ý phơng pháp vô cảm gây mê, hợp tác
trong quá trình phun tê đặt ống NKQ.
+ Tiêu chuẩn loại trừ:
- Cắt amidan bằng phơng pháp gây tê tại chỗ.
- Những bệnh nhân phẫu thuật có thời gian kéo dài
hơn 75 phút.
- Bệnh nhân có tai biến trong quá trình phẫu thuật
do phẫu thuật.
Nghiên cứu theo phơng pháp tiến cứu, thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên không đối chứng.
Kết quả nghiên cứu và bàn luận.
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số lợng (n=70) Tỷ lệ (%)
16 25 33 47,14
26 35 24 34,29
36 45 11 15,71
Trên 45 tuổi 2 2,86
Tuổi trung bình (X SD)
27,33 8,84

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,33 tuổi.
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi
nhất là 55 tuổi. phù hợp với lứa tuổi có chỉ định chung
của phẫu thuật cắt amidan. Bệnh nhân lớn tuổi nhất là
55 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi. Chúng tôi không chọn lứa
tuổi dới 16 vì khó hợp tác khi phun tê Lidocain để đặt
ống NKQ. ở lứa tuổi 16 - 55, các bệnh nhân đều ổn
định tâm lý, thuận lợi cho phơng pháp vô cảm. Trong
đó lứa tuổi từ 16 - 25 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,14%).
Lứa tuổi trên 45 chiếm tỷ lệ 2,86%, trớc đây rất ít khi
gặp bệnh nhân tuổi cao cắt amidan.
Bảng 2: Tỷ lệ nam, nữ
Giới Số lợng (n=70) Tỷ lệ (%) Giá trị P
Nam 31 44,28
Nữ 39 55,72
>0,05
Nhận xét: Tỷ lệ cắt Amidan ở nữ cao hơn nam
nhng sự khác biệt này không có ý nghĩa (P>0,05).
Nam chiếm tỷ lệ 44,28% (31/70 bệnh nhân), nữ chiếm
tỷ lệ 55,72% (39/70 bệnh nhân).
Bảng 3: Trọng lợng cơ thể bệnh nhân
Cân nặng Min - Max
Giá trị ( SD)
Cân nặng trung bình (kg) 40 - 65 49,51 5,88
Nhận xét: Trọng lợng trung bình của bệnh nhân
trong nhóm nghiên cứu là 49,51 kg. Bệnh nhân nhẹ
nhất là 40 kg, nặng nhất là 65 kg. Không có bệnh nhân
nào quá ít cân hoặc quá béo. Trọng lợng của bệnh
nhân là cơ sở cho việc tính liều thuốc Propofol.
Bảng 4: Thay đổi tần số tim ở các thời điểm của

gây mê so với trớc gây mê.
Các thời điểm
Tần số tim (lần/phút) SD
Giá trị P
Trớc gây mê 78,84 7,12
Khởi mê 77,06 7,16 0,16
Sau gây mê 10 phút 77,38 6,98 0,22
Sau rút ống NKQ 80,78 6,39 0,09
Nhận xét: Sau khởi mê nhịp tim trung bình của
bệnh nhân là 77,06 7,16 lần/phút so với trớc gây mê
là 78,84 7,12 lần/phút. Nh vậy nhịp tim sau khi khởi
mê có giảm nhng sự thay đổi này không có ý nghĩa (P
> 0,05). Sau gây mê 10 phút nhịp tim còn giảm (77,38
6,98 lần/phút) so với trớc gây mê và cũng không có
ý nghĩa với P > 0,05.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết
quả của các tác giả khác.
Bảng 5: Thay đổi huyết áp động mạch ở các thời
điểm gây mê so với trớc gây mê.
Huyết áp
Thời điểm
HATT HATTr
Trớc gây mê ( SD)
121,71 5,41 72,56 5,62
SD
112,66 7,23 71,95 5,52
Khởi mê
P P = 0 P = 0,52
SD
119,83 5,96 71,38 4,99 Sau gây mê

10 phút
P P = 0,053 P = 0,19
SD
121,18 5,56 72,40 5,52 Sau rút ống
NKQ
P P = 0,57 P = 0,86
Nhận xét:
- Trong khi khởi mê, HATT và HATTr đều giảm so
với trớc gây mê. Trong đó HATT giảm nhiều hơn có ý
nghĩa thống kê với P=0 (độ tin cậy 100%). HATTr cũng
giảm nhng không có ý nghĩa thống kê với P>0,05.
- Sau gây mê 10 phút HATT và HATTr vẫn còn
giảm so với trớc gây mê, nhng mức độ giảm không
có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
- Sau rút ống NKQ HATT và HATTr tăng nhẹ so với
trớc gây mê nhng không có ý nghĩa thống kê với P >
0,05. Nguyên nhân có thể do kích thích vùng hầu họng
của rút ống NKQ và tính chất phẫu thuật.
Bảng 6: Thay đổi tần số thở.
Thời điểm
Tần số thở (lần/phút) SD
P
Trớc gây mê 20,14 1,44
Khởi mê 17,38 1,54 0
Sau gây mê 10 phút 19,79 1,76 0,199

Sau rút ống NKQ 20,53 1,61 0,133

- Tần số thở trung bình khi khởi mê giảm rõ rệt so
với trớc gây mê và có ý nghĩa thống kê với P = 0 (độ

tin cậy là 100%)
- Sau gây mê 10 phút tần số thở còn giảm so với
trớc gây mê nhng mức độ giảm không có ý nghĩa
thống kê với P > 0,05.
- Sau rút ống NKQ tần số thở tăng so với trớc gây
mê nhng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
Nguyên nhân gây tăng tần số thở có thể do kích thích
vùng hầu họng sau cắt amidan và sau rút ống NKQ.
Bảng 7: Ngừng thở trong quá trình gây mê.
Thời điểm Số bệnh nhân (n=70) Tỷ lệ (%)
Trong khởi mê 4 5,71
Duy trì mê 0 0
Sau rút ống NKQ 0 0
Hồi tỉnh 0 0
Y học thực hành (813) - số 3/2012




104
Trong khởi mê có 4 bệnh nhân ngừng thở ngắn
phải hô hấp hỗ trợ. Trong duy trì mê, sau rút ống NKQ
và giai đoạn hồi tỉnh các bệnh nhân tự thở tốt, không
có bệnh nhân nào ngừng thở. Bệnh nhân đã đợc đặt
ống NKQ trớc khởi mê dới phun tê nên việc hô hấp
hỗ trợ tơng đối đơn giản. Sau một vài phút bóp bóng,
bệnh nhân sẽ thở lại. Chúng tôi không gặp bệnh nhân
nào ngừng thở kéo dài sang thời kỳ duy trì mê.
Bảng 8: Thay đổi độ bão hòa oxy
Thời điểm

SpO
2
(%) SD
Giá trị P
Trớc gây mê 98,77 1,19
Khởi mê 98,5 1,24 P = 0,19
Sau gây mê 10 phút 99,03 1,24 P = 0,20
Sau rút ống NKQ 99,1 1,16 P = 0,09
- Khi khởi mê độ bão hòa oxy (SpO
2
) bệnh nhân có
giảm so với trớc gây mê nhng không có ý nghĩa với
P > 0,05.
- Các thời điểm sau gây mê 10 phút và sau rút ống
NKQ, độ bão hòa oxy thay đổi không đáng kể so với
trớc gây mê với P > 0,05.
- Trong quá trình gây mê độ bão hoà oxy luôn luôn
> 97%.
Kết luận
1. Tuần hoàn: Huyết áp động mạch giảm trong giai
đoạn khởi mê có ý nghĩa thống kê (P = 0) nhng trong
giới hạn cho phép, xử trí đơn giản và không gây nguy
hiểm cho bệnh nhân. Sau rút ống NKQ HATT và
HATTr tăng nhẹ so với trớc gây mê nhng không có ý
nghĩa thống kê với P > 0,05.
- Nhịp tim: Nhịp tim sau khi khởi mê có giảm, sự
thay đổi không có ý nghĩa (P > 0,05). Sau gây mê 10
phút nhịp tim còn giảm (77,38 6,98 lần/phút) so với
trớc gây mê (P > 0,05).
2. Hô hấp: Tần số hô hấp sau khởi mê giảm có ý

nghĩa thống kê (P=0) với biên độ sâu. Sau gây mê 10
phút tần số thở còn giảm so với trớc gây mê, mức độ
giảm không có ý nghĩa thống kê với P>0,05. Sau rút
ống NKQ tần số thở tăng so với trớc gây mê (P>0,05).
Trong khởi mê có 4 bệnh nhân ngừng thở ngắn
phải hô hấp hỗ trợ. Trong duy trì mê, sau rút ống NKQ
và giai đoạn hồi tỉnh các bệnh nhân tự thở tốt, không
có bệnh nhân nào ngừng thở.
3. Độ bão hòa oxy: Khi khởi mê độ bão hòa oxy
(SpO
2
) bệnh nhân có giảm so với trớc gây mê (không
có ý nghĩa với P > 0,05). Các thời điểm sau gây mê 10
phút và sau rút ống NKQ, độ bão hòa oxy thay đổi
không đáng kể so với trớc gây mê với P>0,05. Trong
quá trình gây mê độ bão hoà oxy luôn luôn > 97%.
Tài liệu tham khảo
1. Phạm Ngô Kim Bách (2003), Đánh giá hiệu quả sử
dụng Propofol trong gây mê cắt Amidan, Luận văn tốt
nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II - Đại học Y Hà nội.
2. Huỳnh Thị Bình (2003), Sử dụng Propofol đơn thuần
trong gây mê cho phẫu thuật cắt Amidan, Luận văn tốt
nghiệp thạc sĩ Y học - Học viện Quân y.
3. Chu Mạnh Khoa (2000), Những kinh nghiệm và
những nhợc điểm mới về sử dụng Propofol - Sinh hoạt
khoa học về chuyên đề sử dụng Propofol trong gây mê
tĩnh mạch, Astrazenca và hội Gây mê hồi sức.
4. Barst S, Leiderman J, Markowitz A (1999),
Ondansetron with propofol reduces the incidence of
emesis in children following tonsillectomy. Anaesth/ 46;

359 - 362.
5. Brown G, Wagner E (1999), Mechanisms of
broncho protection by Anesthetic induction agents:
Propofol versus Ketamine Anesthesiolegy 90: 822 -828
6. Chan M.T.V, Gin T, Poon W.S (1999), Propofol
requirement is decreased in patients with large
supratentorial brain tumor. Anesth 90: 1571-6.

Xác định sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ
tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu- Hoà Bình

Phạm Văn Cờng - Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu - Hòa Bình
đặt vấn đề
Sỏi mật là một bệnh lý thờng gặp ở các nớc
Châu á trong đó có Việt Nam, khó khăn lớn trong điều
trị bệnh lý sỏi mật là tỉ lệ sỏi sót còn rất cao ở trên thế
giới cũng nh Việt Nam. Tỉ lệ sỏi sót sau mổ còn từ
27,9% đến 35,8%, đây thực sự là nỗi trăn trở của các
thầy thuốc cũng nh bệnh nhân.
Việc xác định tổn thơng đờng mật trong mổ,
cũng nh vị trí sỏi sót, sẽ giúp cho phẫu thuật viên có
thái độ xử trí thích hợp. ở Việt Nam, trong những năm
gần đây nội soi đờng mật sau mổ, trong mổ ngày
càng đợc áp dụng rộng rãi, tổn thơng đờng mật, vị
trí sỏi sót phát hiện trong mổ cũng đã đợc nghiên cứu.
Tuy nhiên chụp kiểm tra đờng mật qua dẫn lu Kehr
và siêu âm sau mổ cha đợc đề cập.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: Xác định sỏi sót qua chụp
đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ tại Bệnh viện

Đa khoa Khu Vực Mai Châu nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả hình ảnh vị trí của sỏi sót qua chụp đờng
mật qua Kehr và siêu âm sau mổ.
2. Xác định khả năng phát hiện sỏi sót qua 2
phơng pháp trên.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm các BN sỏi mật không phân biệt tuổi, giới
đợc đặt ống dẫn lu Kehr để chụp kiểm tra và siêu
âm sau mổ tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu-
Hoà Bình từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2011.
Các bệnh nhân đợc chẩn đoán là sỏi mật dựa vào
lâm sàng kết hợp với siêu âm, xét nghiệm máu hoặc
lâm sàng kết hợp với siêu âm, xét nghiệm máu và chụp
cắt lớp vi tính, dựa vào tiêu chuẩn sau:
Lâm sàng: Có triệu chứng sỏi mật.