NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT nội SOI CHẨN đoán và điều TRỊ lạc nội mạc tử CUNG TRONG ổ BỤNG

Y học thực hành (816) - số 4/2012




150
/>NH%201.doc, ngày 27/9/2011.
6. Đặng Tuấn Đạt và cs (2004), Nhận xét về quản lý
chất thải tại các cơ sở y tế khu vực Tây Nguyên, Tạp chí
Y học dự phòng, tập 14 (5), tr. 69.
7. Cấn Mạnh Hùng, Trần Thị Lân (2010), Đánh giá
nhận thức, thực hành và chi phí cho công tác quản lý chất
thải y tế rắn tại bệnh viện 105, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu
khoa học điều dỡng kỷ niệm 20 năm ngày thành lập Hội
Điều Dỡng Việt Nam, Nhà xuất bản Giao thông vận tải,
Hà Nội, tr.134-143.
8. Dơng Thị Hơng, Đồng Trung Kiên và cs (2004),
Thực trạng tình hình vệ sinh môi trờng ngành Y tế
thành phố Hải Phòng, Báo cáo khoa học toàn văn, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 714.
9. Lơng Ngọc Khuê (2010), Báo cáo thực trạng
công tác quản lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện, Báo
cáo một số chuyên đề về bảo vệ môi trờng ngành Y tế
giai đoạn 2006 2010, Cục Quản lý môi trờng Bộ Y tế,
Hà Nội, tr. 14.

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT NộI SOI CHẩN ĐOáN
Và ĐIềU TRị LạC NộI MạC Tử CUNG TRONG ổ BụNG

Trịnh Hồng Hạnh - Bệnh viện 175 TP. Hồ Chí Minh

Tóm tắt
Nghiên cứu tiến cứu 215 trờng hợp đợc chẩn
đoán trớc mổ là LNMTC trong ổ bụng. Các trờng
hợp này đợc phẫu thuật nội soi (PTNS) chẩn đoán và
điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ và Bệnh viện 175 Thành
phố Hồ Chí Minh từ 6/2008 đến 3/2011. Mô bệnh học
chẩn đoán có 192 trờng hợp LNMTC. Nội soi có giá trị
chẩn đoán LNMTC có giá trị với độ nhạy 99,0%, độ
đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dơng 97,9%, tiên đoán âm
90,5%. Sự phù hợp giữa Nội soi (NS) chẩn đoán và mô
bệnh học là 0,85. So với chẩn đoán bằng siêu âm, nội
soi chẩn đoán có độ tin cậy cao hơn là 97,2% so với
89,3%. 192 trờng hợp đợc PTNS điều trị, chuyển mổ
mở 2%,; tai biến nhẹ 1,06%; biến chứng 2,63%; thời
gian mổ 65,74 23,6 phút (30 -180 phút); ngày điều trị
3,2 1,3 ngày (2 - 9); sau 1 năm tỷ lệ thành công là
92,02%; tái phát 7,98%, có thai 30,8%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi có giá trị chẩn đoán và
điều trị bệnh lý lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng.
Summary
Prospectively studied 215 cases that had been
diagnosed preoperatively as endometriosis in
abdomen. These cases were treated by laparoscopy in
Tu Du Hospital and 175 Hospital, Ho Chi Minh City,
from Jule/2008 to March/2011. Histologically
diagnosised 192 cases were Endometriosis.
Diagnostic laparoscopy for endometriosis is valuable
with the sensitivity was 99%, specificity was 82.6%,
positively predictive value was 97.9%, negatively
predictive value was 90.5%. The compatibility between

the laparoscopic diagnosis and histological diagnosis
was 0.85. The reliability of laparoscopic diagnosis was
97,2%, which was higher than 89.3% of diagnosis by
ultrasound. 192 cases were treated by laparoscopy:
turning to Laparotomy: 2%; mild accident was 1.06%;
postoperative complications was 2.63%; average
operating time was 65.74 23.6 minutes (30 to 180
minutes); Average hospitalization period was 3.2 1.3
days (2 to 9 days). Success rate after 1 year was
92.02%, recurrence after 1 year was 7.98%,
pregnancy rate was 30.8%.
Conclusion: Laparoscopy is effective in diagnosing
and treating endometriosis in abdomen.
ĐặT VấN Đề
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là tình trạng bệnh lý
mà niêm mạc tử cung gồm tổ chức tuyến và mô đệm ở
một vị trí khác ngoài buồng tử cung.
LNMTC chiếm khoảng từ 7% - 10% ở phụ nữ nói
chung, hay gặp ở nhóm phụ nữ vô sinh (25% - 50%).
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và bằng những
u thế có thể khắc phục đợc những bất lợi của
phơng pháp mổ mở, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã
góp phần không nhỏ trong vấn đề chẩn đoán và điều
trị LNMTC trong ổ bụng. PTNS đã phát triển mạnh mẽ
vào đầu những năm 1980, đợc áp dụng tại Việt Nam
từ năm 1993, nhng cha có một công trình nào
nghiên cứu một cách đầy đủ về hiệu quả của PTNS
chẩn đoán và điều trị LNMTC trong ổ bụng. Xuất phát
từ thực tiễn trên chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục
tiêu:

- Xác định giá trị của nội soi chẩn đoán lạc nội mạc
tử cung trong ổ bụng.
- Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi điều trị lạc
nội mạc tử cung trong ổ bụng.
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
1. Đối tợng nghiên cứu.
Các bệnh nhân đợc chẩn đoán trớc mổ là u
LNMTC trong ổ bụng đợc PTNS chẩn đoán và điều trị
tại khoa Phụ Sản Bệnh viện 175 và khoa Nội soi Bệnh
viện Từ Dũ từ 6/2008 - 3/2011.
2. Phơng pháp nghiên cứu: can thiệp lâm sàng
tiến cứu, mô tả.
3. Phơng pháp tiến hành: tất cả các bệnh nhân
đợc chẩn đoán qua lâm sàng và siêu âm trớc mổ là
u LNMTC đợc tiến hành PTNS chẩn đoán và điều trị,
tất cả các trờng hợp đều đợc lấy bệnh phẩm làm mô
bệnh học (MBH). Để xác định giá trị nội soi chẩn đoán,
so sánh kết quả NS ổ bụng chẩn đoán LNMTC với kết
Y học thực hành (816) - số 4/2012



151

quả MBH. Để xác định hiệu quả PTNS điều trị, đánh
giá kết quả các trờng hợp có MBH là LNMTC đợc
PTNS điều trị. Ghi chép lại các thông số, xử lý số liệu
theo chơng trình thống kê Y học SPSS 18.0
KếT QUả
1. Giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán

lạc nội mạc tử cung.
- Giá trị của nội soi chẩn đoán so với mô bệnh học.
Bảng 1. Giá trị Nội soi chẩn đoán so với mô bệnh
học.
Mô bệnh học
Nội soi chẩn đoán
LNMTC Không LNMTC
Tổng
LNMTC 190 4 194
Không LNMTC 2 19 21
Tổng 192 23 215
215 trờng hợp chẩn đoán lâm sàng LNMTC, NS
chẩn đoán LNMTC là 194, kết quả mô bệnh học
LNMTC là 190, không LNMTC 4. Nội soi chẩn đoán
không LNMTC là 21, nhng mô bệnh học có 2
LNMTC, 19 không LNMTC. Nội soi chẩn đoán có độ
nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dơng
97,9%, tiên đoán âm 90,5%. Sự phù hợp giữa nội soi
chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85.
- Giá trị của siêu âm và nội soi chẩn đoán u lạc nội
mạc tử cung.
Bảng 2. Giá trị của nội soi ổ bụng chẩn đoán so với
siêu âm trớc mổ.
Phơng pháp Đúng Sai So sánh (p)
Siêu âm 192 (89,3%) 23 (10,7%)
Nội soi 209 (97,2%) 6 (2,8%)
0,000
Siêu âm chẩn đoán đúng u LNMTC 192/ 215
trờng hợp (89,3%).
Nội soi ổ bụng chẩn đoán đúng u LNMTC 209/215

trờng hợp (97,2%).
2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi
2.1. Kết quả điều trị (chuyển mổ mở 4 trờng hợp
chiếm 2,0%).
2.2. Phơng pháp xử trí tổn thơng (n=188)
Bảng 3. Phơng pháp xử trí tổn thơng lạc nội mạc
tử cung
Phơng pháp xử trí n Tỷ lệ %
Gỡ dính 182 96,8
Đốt LNMTC bề mặt 188 100,0
Bóc u LNMTC tại BT 167 88,8
Cắt TC + 2 p.phụ 13 7,0
Cắt phần phụ 7 3,7
Đốt lòng u LNMTC BT 1 0,5

2.3. Thời gian phẫu thuật (n=188):30 - 60 phút, 61 -
90 phút, 91 - 120 phút > 120 phút tơng ứng: 55,9%,
35,1%, 8,0%, 1,0%. Thời gian mổ TB: 65,74 23,6
phút (30 - 180 phút).
2.4. Tai biến, biến chứng
- Tai biến nhẹ tràn khí dới da 1,06%.
- Biến chứng 2,66%: hẹp niệu quản 0,53%; vô kinh
thứ phát 2,13%.
2.5. Thời gian nằm viện sau mổ (n=188): 3 ngày,
4 - 7 ngày, > 7 ngày tơng ứng: 68,6%; 29,8%; 1,6%.
TB: 3,2 1,3 (2 - 9 ngày).
2.6. Có thai sau mổ (n= 188):tỷ lệ có thai sau mổ:
58/188 (30,8%). Thời gian có thai 12 tháng: 77,6%,
> 12 tháng: 22,4%. TB: 8,22 5,11 tháng (1- 22
tháng).

2.7. Tái phát sau mổ
- Tỷ lệ tái phát: 15 trờng hợp (7,98%). Thời gian
tái phát TB: 16,33 2,38 tháng (12 - 21 tháng).
- 92,02% không có biểu hiện đau và xuất hiện u
trở lại.
- Đặc điểm tái phát: tái phát u đơn thuần 3 (1,6%).
Tái phát u kết hợp triệu chứng đau trở lại 12 (6,38%).
BàN LUậN
1. Giá trị của nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử
cung trong ổ bụng
1.1. Giá trị nội soi ổ bụng trong chẩn đoán lạc nội
mạc tử cung
Việc chẩn đoán chính xác LNMTC dựa trên các
triệu chứng lâm sàng là một vấn đề khó khăn, mà hầu
hết chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi chẩn
đoán và MBH. Bảng 1 cho thấy: 215 trờng hợp chẩn
đoán lâm sàng LNMTC, nội soi ổ bụng chẩn đoán
LNMTC là 194, kết quả mô bệnh học LNMTC là 190,
không phải LNMTC có 4 trờng hợp. Nội soi chẩn
đoán không LNMTC là 21, nhng mô bệnh học có 2
LNMTC, 19 không LNMTC. Nội soi chẩn đoán
LNMTC có giá trị với độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu
82,6%, tiên đoán dơng 97,9%, tiên đoán âm 90,5%.
Sự phù hợp giữa nội soi chẩn đoán và mô bệnh học là
0,85.
Sagha Salehpuor nội soi chẩn đoán LNMTC có
giá trị với giá trị tiên đoán dơng là 42,1%, độ nhạy
88,8%, giá trị tiên đoán âm là 90,9% và độ đặc hiệu
là 47,6%. Sự phù hợp của hai phơng pháp là 84,1%
[9]. Toronto sự phù hợp của hai phơng pháp là 100%

[9]. Eskenazi: giá trị nội soi chẩn đoán: độ nhậy 66%,
với 56% giá trị dự đoán dơng và 78% giá trị dự đoán
âm [1].
Chỉ có nội soi ổ bụng mới đánh giá đợc những
tổn thơng LNMTC đầu tiên trong vùng chậu và cho
phép quyết định phơng pháp điều trị tiếp theo cho
bệnh nhân LNMTC. Vấn đề chính của PTNS là phát
hiện ra những tổn thơng LNMTC cả về đặc điểm và
chẩn đoán mà không cần phải sinh thiết.
1.2. So sánh giá trị của nội soi và siêu âm chẩn
đoán u lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng.
Tỷ lệ chẩn đoán đúng của nội soi ổ bụng so với
mô bệnh học là 209/215 (97,2%), cao hơn siêu âm so
với mô bệnh học là 192/215 (89,3%).
Theo Dogan, giá trị tiên đoán dơng của siêu âm
trong việc chẩn đoán u LNMTC đã đợc phẫu thuật là
91,5% nói chung và 97% những u LNMTC cho hình
ảnh điển hình (nang tròn, bờ đều, thành dày, phản âm
kém và đồng nhất bên trong) nhng chỉ có 70,9% tổn
thơng cho hình ảnh không điển hình của u LNMTC
là phản âm trống, có vách ngăn bên trong, bờ không
Y học thực hành (816) - số 4/2012




152
đều. Những tổn thơng không đợc chẩn đoán xác
định là u LNMTC, là những u LNMTC trên siêu âm
thờng đợc chẩn đoán một cách không đặc hiệu là

nang hỗn hợp (10%), nang xuất huyết (7%), và u
thờng (7%) [7]. Nội soi ổ bụng là phơng pháp chẩn
đoán can thiệp, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát
trực tiếp các tổn thơng, đánh giá đúng mức độ tổn
thơng, đa ra phơng pháp điều trị thích hợp.
2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi.
Hiệu quả điều trị
Tỷ lệ chuyển mổ mở: 2% chuyển mổ mở, là các
trờng hợp tổn thơng mức độ IV, dính nặng, u có
kích thớc thuộc nhóm 90 - 120mm, tiên lợng cuộc
mổ khó khăn. Roman.J.D, tỷ lệ chuyển mổ mở là
3,68% [8].
Phơng pháp xử trí tổn thơng
Bảng 3: gỡ dính 96,8%, đốt LNMTC bề mặt
(100%), bóc bỏ u 88,8%, đốt lòng nang 0,5%, cắt
phần phụ 3,7%, cắt tử cung kèm hai phần phụ 7%.
Phù hợp với Roman.J.D bóc bỏ u buồng trứng
14,72%, cắt tử cung 9,2%, cắt phần phụ 5,5%, cắt
buồng trứng 3,68%, cắt đoạn ruột 1,25%, bóc nhân
xơ tử cung 0,61% [8], thấp hơn Momcilo Djordjevic về
cắt phần phụ là 60,2%, cắt tử cung hoàn toàn 45,83%
[6]. Li.L: PTNS bảo tồn buồng trứng chiếm tỷ lệ cao
nhất (64,01%) [4].
Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật TB:
65,74 23,6 phút (30 - 180 phút). 30- 60 phút
(55,9%) chiếm đa số, phù hợp với Lê Anh Phong thời
gian 30 - 60 phút là 59,1% [5].
Tai biến, biến chứng: tai biến nhẹ: tràn khí dới da
(1,06%), biến chứng sau mổ 2,66% (dính niệu quản:
0,53%; vô kinh thứ phát: 2,13%). Tỷ lệ tai biến nặng

theo Li L là 0,13% vào ruột, mạch máu [4]. Tỷ lệ biến
chứng phù hợp với Roman J D: 2,4% [8].
Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ 3 ngày 68,6%, > 7
ngày 1,6%. TB: 3,2 1,3 (2 - 9 ngày), ngắn hơn thời
gian nằm viện sau mổ của Lê Anh Phong: 5 ngày có
63,6%: 6,7 ngày là 36,4% [5].
Có thai sau mổ: tỷ lệ có thai sau mổ là 58/188
(30,8%), thời gian có thai chủ yếu sau 6 tháng sau
mổ (48,3%), TB 8,22 5,11 tháng. Tơng đơng với
Jones, Sutton, tỷ lệ có thai cộng dồn sau 12 tháng là
39,5% [2].
Tái phát sau mổ:
Tái phát sau mổ 12 tháng là 7,98%. Thời gian tái
phát TB: 16,33 2,38 tháng (12 - 21 tháng). Tỷ lệ mổ
lại 1,06%. Đặc điểm của nhóm tái phát: tái phát u đơn
thuần chiếm 3,2%, tái phát u kèm thống kinh trở lại là
2,65%, tái phát u kèm đau vùng chậu không liên quan
tới kỳ kinh 2,6%, tái phát u kèm giao hợp sâu đau là
0,53%. Haya Al- Foran tỷ lệ tái phát sau PTNS là 5%
- 12% [3], Vercelini tỷ lệ tái phát theo dõi sau 5 năm
là 19% [10]. Có 92,02% số bệnh nhân không tái phát,
không xuất hiện u, không xuất hiện đau trở lại.


KếT LUậN
1. Giá trị nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử
cung trong ổ bụng
- Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán chính xác
LNMTC trong ổ bụng với: độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu

82,6%, giá trị tiên đoán dơng 97,9%, giá trị tiên đoán
âm 90,5%.
- Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán đúng u
LNMTC trong ổ bụng: (97,2%), cao hơn phơng pháp
siêu âm (89,3%) (p< 0,001).
2. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị lạc
nội mạc tử cung trong ổ bụng.
- Tỷ lệ thành công 92,02% (sau 12 tháng).
- Tỷ lệ có thai 30,8%.
- Chuyển mổ mở 2%.
- Tai biến nhẹ 1,06% (tràn khí dới da); biến
chứng sau mổ 2,63%.
- Thời gian phẫu thuật TB: 65,74 23,6 phút (30 -
180 phút).
- Thời gian nằm viện ngắn: TB 3,2 1,3 ngày (2 -
9 ngày).
- Tái phát sau 12 tháng 7,98%.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Eskanazi B., Warner M., Bonsignore L. et al
(2001), Validation study nonsurgical diagnosis of
endometriosis, Fertil Steril, 53, pp. 929 - 35.
2. Jones K.D, Sutton C.J.G. (2002), Pregnancy rate
following ablative laparoscopic surgery for
endometriomas, Human Reproduction, 17(3), pp. 782-
785
3. Haya Al Fozan and Togas Tulandi. (2004),
Treatment of Ovarian Endometriosis, Endometriosis
Advances and Controversies, pp. 263 - 273.
4. Li L., Leng J.H., Lang J.H. et al. (2010),
Characteristics and trends of surgical management of

endometriosis: a review of cases from Peking Union
Medical College Hospital from 1983 to 2009, Zhonghua
Fu Chan Ke Za Zhi, 45(8), pp. 588 - 92.
5. Lê Anh Phong (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị lạc nội mạc tử cung, Luận
văn Thạc sỹ Y học, Đại học Huế.
6. Momcilo Djordjevic, Bozidar Jovanovic, Gordana
Djordjevic. (2010), Operative tretment of endometriosis
in the Clinical Centre of Kragujevac during the period
2004-2008, medicinski Glasnik, 7(2). pp. 166 168.
7. Phan Thị Ngọc Minh (2007), Những biểu hiện
của u lạc nội mạc tử cung trên siêu âm, Y học sinh
sản, (5), tr. 19 - 23.
8. Roman J.D. (2010), Surgical treatment of
endometriosis in private practice: Cohort study with
mean follow-up of 3 years, J Minim Invastive Gynecol,
17(1), pp. 42- 6.
9. Saghar Salehpour., Hanieh Zhaam., Mahnaz
Hakimifard. (2007), Evaluation of diagnostic visual
findings at laparoscopy in endometriosis, Royan
Institue Iranian Journal of Fertil and Steril, 1 (3), pp. 123
- 126.
10. Vercerllini P., Crosignani P.G., Abbiati A. et al.
(2009), The effect of surgery for symptomatic
endometriosis: the other side of the story, Human
Reproduction Update, 15 (2), pp. 177 - 188.