NGHIÊN cứu các yếu tố TIÊN LƯỢNG THẤT bại của nội SOI gây DÍNH MÀNG PHỔI điều TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ác TÍNH

Y học thực hành (762) - số 4/2011




22
2. Tỏc dng ph ca thuc:
T l tỏc dng ph ca phỏc EAL trong nghiờn
cu ca chỳng tụi l 16,1% (5/31). Cú 5 BN gp tỏc
dng ph ca thuc u mc nh, khụng lm nh
hng n sinh hot hng ngy ca BN.Theo nghiờn
cu ca o Hu Ngụi v cs: tỏc dng ph nhúm iu
tr phỏc OAL l 37%, nhúm OAC l 70,5% [2]. Trn
Thin Trung v cs: t l cú tỏc dng ph ca nhúm iu
tr EAL l 33,3% (6/18 BN), nhúm EBMT(
Esomeprazol+ bismuth+ Metronidazol+ Tetracyclin) l
68% (17/25 BN)[8]. Nh vy, t l BN cú tỏc dng ph
ca thuc trong nghiờn cu ca chỳng tụi thp hn so
vi cỏc nghiờn cu khỏc s dng phỏc PPI-AL. Cng
d dng nhn thy t l gp tỏc dng ph ca thuc
trong nhúm iu tr PPI-AL thp hn so vi nhúm iu tr
PPI-AC hoc PPI-BMT.
Trong thc hnh lõm sng, cỏc phỏc cng ớt tỏc
dng ph v cú hiu qu cao cng c u tiờn dựng
cho BN. Mc dự hiu qu iu tr ca phỏc cu vón
EAL trong nghiờn cu ca chỳng tụi cha cao (64,5%)
so vi cỏc nghiờn cu trờn th gii nhng do t l tỏc
dng ph thp nờn cú th chp nhn l phỏc cu vón
trong cỏc trng hp dit HP tht bi vi phỏc trc
ú, nht l trong trng hp bnh nhõn khụng chu
ng c cỏc tỏc dng ph ca phỏc 4 thuc.

KT LUN:
õy l mt nghiờn cu m, th hin ỳng thc t
lõm sng ó cho thy kt qu iu tr dit HP ca phỏc
cu vón sau iu tr tht bi ca cỏc phỏc khỏc:
1, T l dit HP thnh cụng ca phỏc EAL l 64,5%.
Phỏc EAL cng cho kt qu ni soi bnh lý viờm, loột d
dy, tỏ trng sau iu tr tt hn trc iu tr.
2, Phỏc EAL cú t l tỏc dng ph thp 16,1%.
Phỏc EAL 10 ngy cú th chp nhn l phỏc
cu vón trong cỏc trng hp dit HP tht bi vi phỏc
trc ú, nht l trong trng hp bnh nhõn khụng
chu ng c cỏc tỏc dng ph ca phỏc 4 thuc.
TI LIU THAM KHO:
1. Chao- Hung Kuo, Efficacy of levofloxacin- based
rescue therapy for Helicobacter pylori infection after
standard triple therapy: a randomized controlled trial,
Journal of Antimicrobial Chemotherapy, (2009) 63, 1017-
1024.
2. o Hu Ngụi, Nguyn Cụng Kiờm, Nguyn Th
Thanh Tõm, Nguyn Hu Ting, Lờ Th Thanh Trỳc,
Nguyn Th Thanh Tỳ, Tụ Vn Quyờn v Bựi Hu Hong
(2009) Phỏc Omeprazol+ Amoxicillin+ Levofloxacin
so vi Omeprazol+ Amoxicillin+ Clarithromycin trong iu
tr tit tr Helicobacter pylori BN viờm, loột d dy - tỏ
trng, Tp chớ khoa hc Tiờu húa Vit Nam 2009, tp IV,
s 16.
3. Georgopoulos S.D, Ladas S.D, Karatapanis S,
Triantafyllou K, Spiliadi C, Mentis A, Artikis V and Raptis
S. A, "Effectiveness of two quadruple, tetracycline - or
clarithromycin-containing, second-line, Helocobacter

pylori eradication therapies", Aliment Pharmacol Ther,
(2002)16 (3), pp. 569.
4. Gisbert GP, Gisbert GL, Marcos S, et al.
Empirical rescue therapy after Helicobacter pylori
treatment failure: a 10-year single-centre study of 500
patients. Aliment Pharmacol Ther 2008, 27: 346-354.
5. Malfertheiner P, Megraud F, C OMorain, F
Bazzoli, E El-Omar, D Graham, R Hunt, Consensus
Report Helicobacter pylori infection: the Maastricht III.
Gut 2007;56;772-781
6. Nguyn Thỳy Vinh, Nguyn Th Hng Hnh,
Hong Tun Anh, Nguyn Th Qunh Hoa, Lờ Bng Sn,
H Vn Mo. Vn khỏng clarithromycin, amoxicillin v
metronidazole ca vi khun Helicobacter pylori trong 3 nm
(2000-2002) . Y hc Vit nam 2003; 4: 45-51.

Nghiên cứu các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi gây dính màng phổi
điều trị tràn dịch màng phổi ác tính

Tạ Bá Thắng - Bệnh viện 103
Đồng Khắc Hng - Học viện Quân y
Tóm tắt
Tràn dịch màng phổi ác tính gặp phổ biến trên lâm
sàng. Gây dính màng phổi là một phơng pháp cơ bản
điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Mục tiêu: Xác định
các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi và gây dính
màng phổi bằng talc trong điều trị tràn dịch màng phổi
ác tính. Đối tợng và phơng pháp: Nghiên cứu tiến
cứu trên 305 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính
điều trị tại Khoa lao và bệnh phổi-Bệnh viện 103 từ

4/2004 đến 12/2009. Các bệnh nhân đợc nội soi và
gây dính màng phổi bằng talc. Theo dõi và đánh giá
hiệu quả sớm của gây dính màng phổi bng các du
hiu lâm sng, Xquang sau 48 gi. Kết quả: Gây dính
màng phổi đạt kt qu tt 97,04%, tht bi 2,96%. Yếu
tố tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi bằng talc
gồm nồng độ glucose dịch màng phổi <3,3mmol/l, thời
gian tràn dịch màng phổi ác tính >3 tháng. Kết luận:
Nội soi và gây dính màng phổi bằng talc đạt hiệu quả
cao. Nồng độ glucose dịch màng phổi và thời gian tràn
dịch màng phổi ác tính liên quan đến thất bại của gây
dính màng phổi
Từ khoá: Yếu tố tiên lợng thất bại điều trị; Nội soi
và gây dính màng phổi, Tràn dịch màng phổi ác tính.
Summary
Malignant pleural effusion is a popular clinical
problem. Pleurodosis is the main treatment for
management of malignant pleural effusions. Objects:
To evaluate predictors of failure of thoracoscopy and
talc pleurodosis in the treatment of malignant pleural
effusions. Subjects and methods: The prospective
study on 305 patients with malignant pleural effusion
treated in hospital 103 from april 2004 to Decembre
2009. Patients were performed thoracoscopy and talc
pleurodosis. Monotoring and evaluating early
efficiency of thoracoscopy and talc pleurodosis by
Y học thực hành (762) - số 4/2011

23

clinical features and lung X-ray after 48 hours.
Results: Early efficiency of talc pleurodosis: 97.04%
patients with good result, 2.96% failure. Predictors of
failure caused by talc pleurodosis: glucose
concentration of pleural effusion <3.3mmol/l, the time
of recurent malignant pleural effusion >3 months.
Conclusions: Thoracoscopy and talc pleurodosis
had high effsiciency in the treatment of malignant
pleural effusion.Glucose concentration of pleural
effusion and the time of recurent malignant pleural
effusion are predictors of failure of talc pleurodosis.
Keywords: Predictors of therapeutic failure;
Thoracoscopy and.pleurodosis; Malignant pleural
effusion.
Đặt vấn đề
Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) là một vấn
đề gặp phổ biến trên lâm sàng. Nguyên nhân
TDMPAT rất phong phú, trong đó nguyên nhân chủ
yếu do ung th phế quản [6]. Tiên lợng của
TDMPAT thờng xấu, thời gian sống thêm của bệnh
nhân ngắn và phụ thuộc chủ yếu vào kết quả điều trị
tràn dịch màng phổi. Hút dịch màng phổi chỉ là biện
pháp điều trị tạm thời TDMPAT. Phơng pháp hiệu
quả nhất hiện nay làm hết dịch màng phổi trong điều
trị TDMPAT là làm dính màng phổi. Có nhiều chất
làm dính màng phổi, nhng theo các khuyến cáo hiện
nay bột talc là tác nhân gây dính màng phổi đợc sử
dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất [4, 6]. Nội soi màng

phổi nội khoa (Medical pleural endoscopy) hoặc nội
soi lồng ngực (Thoracoscopy) có vai trò quan trọng
trong điều trị TDMPAT. Tuy nhiên nội soi và gây dính
màng phổi cũng có tỉ lệ thất bại nhất định. Có nhiều
yếu tố liên quan đến thất bại của gây dính màng phổi.
Xác định các yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính
màng phổi có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn
đúng bệnh nhân làm kĩ thuật và tăng hiệu quả của
phơng pháp gây dính màng phổi [1, 2, 5, 8]. Do vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:
Xác định các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi và
gây dính màng phổi trong điều trị TDMPAT.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu: Gồm 305 bệnh nhân
đợc chẩn đoán là TDMPAT điều trị tại khoa lao và
bệnh phổi - Bệnh viện 103 từ tháng 4/2004 - 12/2009,
nam 238, nữ 67, tuổi thấp nhất 27, cao nhất 77 tuổi,
tuổi trung bình 60 5,8.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Chẩn đoán
TDMPAT dựa vào sinh thiết màng phổi kín làm xét
nghiệm mô bệnh dơng tính với ung th, hoặc xét
nghiệm dịch màng phổi (DMP) có tế bào ung th kết
hợp với lâm sàng có những dấu hiệu gợi ý nguyên
nhân ác tính. Chỉ số Karnofski 60%
Loại trừ bệnh nhân có xẹp phổi kết hợp và có
chống chỉ định với nội soi màng phổi.
2. Phơng pháp nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
- Các bệnh nhân đợc khám lâm sàng, làm các
xét nghiệm: chụp Xquang phổi; xét nghiệm sinh hóa,

tế bào dịch màng phổi; sinh thiết màng phổi chẩn
đoán mô bệnh và các xét nghiệm theo yêu cầu của
nội soi màng phổi để lựa chọn bệnh nhân nội soi và
gây dính màng phổi.
- Soi màng phổi đợc tiến hành tại phòng phẫu
thuật nội soi- Bệnh viện 103: Mở 02 lỗ vào khoang
màng phổi (Gian sờn IV và V đờng nách trớc),
một lỗ đa ống soi cứng và một lỗ để đa các dụng
cụ can thiệp điều trị (Hút dịch, bơm chất gây dính).
Đa ống soi quan sát và đánh giá tổn thơng của
khoang màng phổi, cắt các dải dính, hút hết dịch
màng phổi và tiến hành gây dính màng phổi.
- Gây dính khoang màng phổi: Sau khi hút hết
dịch màng phổi, tiến hành bơm từ 3-5 g talc phủ khắp
bề mặt khoang màng phổi, đặt dẫn lu khoang màng
phổi, rút ống soi, cố định và kẹp dẫn lu và đa bệnh
nhân về buồng bệnh. Sau 2 giờ duy trì hút dẫn lu
liên tục với áp lực -20CmH
2
O. Chụp lại xquang phổi
kiểm tra khi hết dịch màng phổi.
- Đánh giá hiệu quả của gây dính màng phổi sau
48 giờ:
+ Kết quả tốt: nếu lợng DMP chảy qua dẫn lu
màng phổi <150ml /24 giờ
+ Thất bại: nếu lợng DMP chảy qua dẫn lu
màng phổi 150ml /24 giờ
- Xác định các yếu tố tiên lợng thất bại của gây
dính màng phổi: Lựa chọn các yếu tố liên quan đến
thất bại của yây dính màng phổi nh tuổi, nồng độ

glucose máu, thời gian TDMPAT. Tính giá trị nguy cơ
tơng đối (OR) của các yếu tố liên quan đến thất bại
điều trị dựa theo phân tích đa biến.
- Xử lí số liệu theo phần mềm thống kê Epi.6.0. Phân
tích đa biến dựa vào phơng trình hồi quy logistic.
Kết quả nghiên cứu
1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:
Bảng 1.Tuổi, giới:
Nam Nữ Tổng Giới
Tuổi
n % n % n %
20 30 14 4,59 5 1,64 19 6,22
31 40 16 5,24 9 2,98 25 8,19
41 50 46 15,08 17 5,57 63 22,24
51 60 121 39,67 25 8,19 146 47,5
61 75 15 4,91 11 3,6 26 8,19
Tổng 238 78,03 67 21,97 305 100
Trong cả nam và nữ, gặp nhiều bệnh nhân ở
nhóm tuổi từ 41 - 60. Tỉ lệ nam gặp 78,03%, nữ
21,97%, tỷ lệ nam/ nữ: 238/67 = 3,5/1.
Bảng 2. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi ác tính
Nguyên nhân n %
Ung th di căn: 302 99,01
Ung th phế quản 243 76,67
Ung th đờng tiêu hóa 37 12,13
Ung th vú 7 2,29
Bệnh hạch ác tính 6 1,96
Các ung th khác 9 2,95
Ung th màng phổi nguyên phát 3 0,99
Trong các nguyên nhân gây TDMPAT, ung th

phế quản là nguyên nhân gặp nhiều nhất (76,67%),
tiếp đến ung th đờng tiêu hóa gặp 12,13%, ung th
Y học thực hành (762) - số 4/2011




24
màng phổi nguyên phát gặp tỉ lệ thấp nhất (0,99%)
2. Các yếu tố tiên lợng thất bại gây dính
màng phổi:
Bảng 3: Tỉ lệ thất bại của gây dính màng phổi
Kết quả Tốt Thất bại
n 296 9
% 97,04 2,96
Tỉ lệ thất bại của gây dính màng phổi gặp ở 9
bệnh nhân (2,96%), kết quả tốt là 97,04%.
Bảng 4. Các yếu tố tiên lợng thất bại của gây
dính màng phổi
Các yếu tố Nguy cơ tơng đối

(OR)
Khoảng tin cậy
95%
Tuổi >60 1,6 0,81-3,12
Thời gian TDMPAT >3 tháng 2,4 1,31-5,06
Glucose dịch màng phổi
<3,3mmol/l
3,7 1,27-9,86
Chúng tôi tìm hiểu 3 yếu tố tiên lợng thất bại của

gây dính màng phổi và nhận thấy: Thời gian
TDMPAT>3 tháng và nồng độ glucose dịch màng
phổi có liên quan đến thất bại của gây dính màng
phổi (nguy cơ tơng đối 2,4 và 3,7 với khoảng tin cậy
95% là 1,31-5,06 và 1,27-9,86)
Bàn luận
1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Trong các
bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy cả 2 giới
lứa tuổi gặp nhiều từ 41 - 60, nam gặp nhiều hơn nữ
với tỷ lệ nam/ nữ là 3,5/1. Kết quả này cũng tơng tự
nh nhận xét của Diacon A.H và cs (2001), Sahn S.A
và cs (2004) [4, 7]. Trong các nguyên nhân gây
TDMPAT ở các bệnh nhân nghiên cứu: ung th phế
quản là nguyên nhân gặp nhiều nhất (76,67%), tiếp
đến ung th đờng tiêu hóa gặp 12,13%, ung th
màng phổi nguyên phát gặp tỉ lệ thấp nhất (0,99%).
Theo Sahn S.A. và cs (2001) nguyên nhân hàng đầu
TDMPAT là ung th phế quản đối với cả nam và nữ
[7]. Đây là yếu tố tiên lợng xấu cho bệnh nhân bởi
bệnh nhân ung th phế quản có TDMPAT thì đã ở
giai đoạn muộn (giai đoạn IIIB-IV).
2. Các yếu tố tiên lợng thất bại của gây dính
màng phổi bằng talc:
Tất cả các bệnh nhân đều đợc nội soi màng
phổi, hút hết dịch và gây dính màng phổi bằng talc,
kết quả tốt chiếm đa số (97,04%) và có 9 bệnh nhân
thất bại, chiếm 2,96%. Boutin C. (1998) [2] cho thấy
kết quả nội soi màng phổi gây dính bằng talc có kết
quả kém là 4%. Crnjac A. (2004) tiến hành nội soi
màng phổi và gây dính màng phổi bằng talc cho 44

bệnh nhân có TDMPAT cũng thấy thất bại của gây
dính màng phổi là 6,8% [3].
Theo Boutin C. (1998), kết quả nội soi và gây dính
màng phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh: kích
thớc dẫn lu màng phổi, t thế xoay bệnh nhân, chất
gây dính màng phổi.v.v. [2]. Tỉ lệ thất bại của gây
dính màng phổi ở các bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tôi là 2,96%. Chúng tôi tìm hiểu 3 yếu tố
tiên lợng thất bại của gây dính màng phổi và nhận
thấy: Thời gian TDMPAT>3 tháng và nồng độ glucose
dịch màng phổi < 3,3 mmol/l có liên quan đến thất bại
của gây dính màng phổi (nguy cơ tơng đối 2,4 và 3,7
với khoảng tin cậy 95% là 1,31-5,06 và 1,27-9,86).
Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới của các tác giả,
nồng độ glucose dịch màng phổi càng thấp thì khả
năng gây dính màng phổi thất bại càng cao. Các tác
giả cũng nhận thấy nồng độ glucose dịch màng phổi
thấp tơng quan với mức độ lan rộng của ung th
trong khoang màng phổi [2, 5, 8]. Sahn S.A. và cs
(2008) thấy thất bại của gây dính màng phổi phụ
thuộc chủ yếu vào sự lan rộng của ung th trong
khoang màng phổi, phổi mắc cạm, pH dịch màng
phổi [7]. Chúng tôi nhận thấy ở những bệnh nhân
TDMPAT >3 tháng cũng là yếu tố tiên lợng thấy bại
gây dính màng phổi. Điều này có thể giải thích do thời
gian mắc bệnh lâu thì mức độ lan rộng của ung th
trong khoang màng phổi càng lớn và TDMPAT lâu
cũng gây dày màng phổi làm cho phổi giảm khả năng
đàn hồi và nở ra sau khi hết dịch.
Kết luận

- Tỉ lệ thất bại của nội soi và gây dính màng phổi
là 2,96%.
- Các yếu tố tiên lợng thất bại của nội soi gây
dính màng phổi bằng talc gồm nồng độ glucose dịch
màng phổi <3,3mmol/l, thời gian tràn dịch màng phổi
ác tính >3 tháng.
Tài liệu tham khảo
1. Asamura H., Thoracoscopic procedures for
intrathoracic diseases: the present status.
Respirology 1999; 4: 9-17.
2. Boutin C., Thoracoscopy talc poudrage in
malignant pleural effusion: effective pleurodesis
despit low pleural pH, Chest 1998, 113 (4): 1007-12.
3. Crnjac A., The signifcance of thoracoscopic
chemical pleurodesis for th treatment of malignant
pleural effusion, Wien Klin Wochenschr. 2004, 116
supple 2: 28 32.
4. Diacon A.H, Bolliger C.T, Tamm M.,
Prospective randomized comparision of
thoracoscopic talc poudrage under local anesthesia
versus bleomycin instillation for pleurodesis in
malignant pleural effusion, Am. J. Respir. Crit. Care.
Med. 2001, 162 (4 pt 1): 1445 - 9.
5. GaryLee Y.C., Light R.W, Management of
malignant pleural effusions Respirology 2004, 9 (1):
148156
6. Loddenkemper R., Thoracoscopy - state of the
art. Eur Respir J 1998; 11: 213221.
7. Sahn S.A, Heffner J.E., Malignant pleural
effusion in managment of pleural disease, 7th Ed,

Eds Crapo J.D et al, Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia 2008, P 1369 1405.
8. Boutin C., Guerin JC, Thoracoscopie
medicale interventionnelle. [Interventional medical
thoracoscopy.], Rev. Mal. Respir. 1999; 16: 703-708.