Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng biến chứng, tử vong trong chấn thương và vết thương tá tràng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực
hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ngƣời thực hiện luận văn

Trần Hiếu Trung


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ LƢU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG .................................................... 4
1.1.1. VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI .................................................... 4
1.1.2. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG ......................... 6
1.1.3. LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY ................................... 8
1.1.4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG .. 8
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG ...................................................... 10
1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG .... 11
1.3.1. VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG ....................................................... 11
1.3.2. CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG .................................................... 11
1.3.3. PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG THEO HIỆP HỘI PHẪU

THUẬT CHẤN THƢƠNG HOA KỲ (AAST) ...................................... 17
1.3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG
SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............. 17
1.4. XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG .................................................. 19
1.4.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÔNG PHẪU THUẬT ........................ 19


1.4.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ....................................... 19
1.5. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT.................................................... 26
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 30
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 30
2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................... 30
2.2.2. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...................................... 30
2.2.3. NHỮNG BIẾN SỐ CẦN THU THẬP.......................................... 30
2.2.4. CÁC ĐỊNH NGHĨA SỬ DỤNG................................................... 34
2.2.5. PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU ...................................... 35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 36
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ ........................................................................... 36
3.1.1. GIỚI TÍNH................................................................................... 36
3.1.2. TUỔI ............................................................................................ 37
3.2. LÂM SÀNG .......................................................................................... 37
3.2.1. NGUYÊN NHÂN TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ......................... 37
3.2.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ..................................................... 38
3.2.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ....................................................... 38
3.3. CẬN LÂM SÀNG ................................................................................. 39
3.3.1. X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN .................................... 39
3.3.2. SIÊU ÂM BỤNG ......................................................................... 39
3.3.3. CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN .................................................... 40
3.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ ................................................................. 41

3.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................ 41
3.5.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG THEO CHIỀU DÀI TÁ TRÀNG ........... 41
3.5.2. SỐ VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TRÊN THÀNH TÁ TRÀNG ........... 42


3.5.3. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG
VATER ................................................................................................. 42
3.5.4. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC
HOẶC SAU TÁ TRÀNG....................................................................... 43
3.5.5. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 43
3.6. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ................................................. 43
3.7. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP ................................................................... 44
3.7.1. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP TRONG Ổ BỤNG ............................ 44
3.7.2. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP NGOÀI Ổ BỤNG ............................. 45
3.8. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............... 45
3.8.1. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................................ 45
3.8.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................................... 47
3.9. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG ...... 50
3.9.1. TUỔI ............................................................................................ 50
3.9.2. NGUYÊN NHÂN ........................................................................ 51
3.9.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ....................................................... 51
3.9.4. SỐC.............................................................................................. 52
3.9.5. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC
HOẶC SAU TÁ TRÀNG....................................................................... 53
3.9.6. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG
VATER .................................................................................................. 54
3.9.7. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ........................................ 55
3.9.8. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 56
3.9.9. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP .......................................................... 57
3.9.10. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT .............................................. 59

Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 61
4.1. DỊCH TỂ ............................................................................................... 61


4.1.1. GIỚI TÍNH................................................................................... 61
4.1.2. TUỔI ............................................................................................ 62
4.2. NGUYÊN NHÂN.................................................................................. 63
4.3. SỐC....................................................................................................... 64
4.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ ................................................................. 65
4.5. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ................................................................ 66
4.6. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................ 69
4.6.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ........................................... 69
4.6.2. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN ............................................................. 71
4.6.3. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG ........................................................... 74
4.7. CÁC TỔN THƢƠNG KẾT HỢP .......................................................... 75
4.8. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................................ 79
4.9. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 80
4.9.1. BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG QUA CÁC LẦN PHẪU THUẬT
............................................................................................................... 80
4.9.2. TỈ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG ......................................... 81
KẾT LUẬN ................................................................................................. 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

BN

Bệnh nhân

PT

Phẫu thuật

TH

Trƣờng hợp

AAST

CDC

CT scan
Duodenum

The American Association for

Hiệp hội phẫu thuật chấn

the Surgery of Trauma

thƣơng Hoa Kỳ

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm soát và

Prevention

phòng ngừa dịch bệnh

Computed Tomography Scan

Chụp cắt lớp điện toán
Tá tràng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST ....................................... 17
Bảng 1.2. Các yếu tố quyết định độ nặng theo Snyder .................................. 18
Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ................................................. 37
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 38
Bảng 3.3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật .................................................... 38
Bảng 3.4. Các dấu hiệu trên phim X quang bụng không sửa soạn................. 39
Bảng 3.5. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng .................................................... 39
Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp điện toán ............................. 40
Bảng 3.7. Chẩn đoán trƣớc mổ ..................................................................... 41
Bảng 3.8. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng ....................................... 41
Bảng 3.9. Số vị trí tổn thƣơng trên tá tràng ................................................... 42
Bảng 3.10. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mốc bóng Vater ...................... 42
Bảng 3.11. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng ..... 43
Bảng 3.12. Mức độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST ..................................... 43
Bảng 3.13. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng .......................................................... 44
Bảng 3.14. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ............................................... 44
Bảng 3.15. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ............................................... 45
Bảng 3.16. Biến chứng và tử vong của các phƣơng pháp phẫu thuật theo độ
nặng tổn thƣơng tá tràng ............................................................................... 46
Bảng 3.17. Các biến chứng sau mổ............................................................... 47

Bảng 3.18. Thời điểm mổ lại ........................................................................ 48
Bảng 3.19. Kết quả điều trị ........................................................................... 50
Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi với biến chứng và tử vong........................... 50


Bảng 3.21. Liên quan giữa nguyên nhân gây tổn thƣơng tá tràng với biến
chứng và tử vong .......................................................................................... 51
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời điểm can thiệp phẫu thuật với biến chứng và
tử vong ......................................................................................................... 51
Bảng 3.23. Liên quan giữa thời điểm mổ lại với biến chứng và tử vong ....... 52
Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sốc .................................................... 52
Bảng 3.25. Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong ........................... 53
Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
với biến chứng và tử vong ............................................................................ 53
Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
với thời điểm phẫu thuật ............................................................................... 54
Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng trên hoặc dƣới bóng Vater với
biến chứng và tử vong .................................................................................. 54
Bảng 3.29. Liên quan giữa bỏ sót thƣơng tổn tá tràng với biến chứng và tử
vong ............................................................................................................. 55
Bảng 3.30. Bỏ sót thƣơng tổn tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng ... 56
Bảng 3.31. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở bệnh viện Chợ Rẫy và tuyến trƣớc . 56
Bảng 3.32. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong ... 56
Bảng 3.33. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng
và tử vong .................................................................................................... 57
Bảng 3.34. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với biến chứng và
tử vong ......................................................................................................... 57
Bảng 3.35. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót thƣơng
tổn tá tràng ................................................................................................... 58
Bảng 3.36. Liên quan giữa các tổn thƣơng kết hợp với biến chứng .............. 58

Bảng 3.37. Liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật theo mức độ tổn thƣơng
với biến chứng và tử vong ............................................................................ 59


Bảng 4.1. Tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu trong nƣớc ..................... 61
Bảng 4.2. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo giới qua các nghiên cứu ........... 62
Bảng 4.3. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu .................. 63
Bảng 4.4. Chẩn đoán đúng vỡ tá tràng qua các nghiên cứu ........................... 66
Bảng 4.5. Thời điểm can thiệp phẫu thuật qua các nghiên cứu ..................... 67
Bảng 4.6. Thời điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu....... 68
Bảng 4.7. Vị trí tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ............................... 69
Bảng 4.8. Mức độ tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ........................... 74
Bảng 4.9. Tỉ lệ tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu ........... 76
Bảng 4.10. Tỉ lệ biến chứng và tử vong qua các lần phẫu thuật .................... 80
Bảng 4.11. Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu .......................................... 81
Bảng 4.12. Tỉ lệ các yếu tố làm gia tăng biến chứng trong nghiên cứu của
chúng tôi so với Nguyễn Tấn Cƣờng ............................................................ 82
Bảng 4.13. Tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu ................................................ 83


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ LƢU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ................................................... 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi............................................... 37
Lƣu đồ 3.1. Diễn biến qua các lần phẫu thuật. .............................................. 49


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình thể ngoài tá tràng và liên quan................................................ 4

Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc .................................................................... 6
Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng .................................................... 8
Hình 1.4. Dấu hiệu tổn thƣơng tá tràng trên phim CT scan ........................... 16
Hình 1.5. Khâu tá tràng đơn thuần ................................................................ 20
Hình 1.6. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng ................................ 20
Hình 1.7. Dùng miếng ghép hỗng tràng ........................................................ 21
Hình 1.8. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y ................................ 21
Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng ........................................................ 22
Hình 1.10. Túi thừa hóa tá tràng ................................................................... 23
Hình 1.11. Loại trừ môn vị ........................................................................... 24
Hình 1.12. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị. ............. 25
Hình 3.1. Dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải trên phim
X quang (A) và CT scan (B) ......................................................................... 40
Hình 3.2. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 2/3 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá
- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ........................................................................ 47
Hình 3.3. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater, 2/3 khẩu kính (độ III)
..................................................................................................................... 55
Hình 3.4. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 1/2 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá
- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ........................................................................ 60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thƣơng tá tràng ít gặp trong chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng
thấu bụng, chiếm khoảng 3 – 5% [30], [48], [53], [57]. Tuy nhiên, theo các
báo cáo trong và ngoài nƣớc thì tỉ lệ tổn thƣơng tá tràng đang có chiều hƣớng
gia tăng [4], [11], [17], [41], [55], [69].
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh đặc biệt là khâu xử trí ban đầu còn gặp
nhiều khó khăn. Tá tràng nằm sau phúc mạc, vắt ngang cột sống nên lực làm

vỡ tá tràng phải rất lớn hoặc vết thƣơng phải đủ sâu, vì vậy tổn thƣơng tá
tràng thƣờng đi kèm với tổn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Chính triệu
chứng của các tổn thƣơng đi kèm tại bụng hoặc ngoài bụng làm che lấp triệu
chứng của tổn thƣơng tá tràng nhƣ viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng, chấn
thƣơng sọ não… ngay cả khi tổn thƣơng tá tràng đơn độc có khi cũng phải
mất nhiều thời gian để dịch tá tràng chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì
triệu chứng mới rõ ràng. Với những lý do trên khiến cho tổn thƣơng tá tràng
thƣờng chỉ đƣợc phát hiện trong lúc mổ, thậm chí có thể bỏ sót tổn thƣơng
trong mổ. Về mặt sinh lý, áp lực trong lòng tá tràng cao hơn các đoạn khác
của ruột non khiến vết khâu dễ bị bục. Bên cạnh đó, dịch qua tá tràng bao
gồm dịch vị, dịch mật, dịch tụy có chứa một lƣợng lớn men tiêu hóa có khả
năng phân hủy protein, ăn mòn tổ chức mô học: đây là những yếu tố bất lợi
cho sự lành của những đƣờng khâu và miệng nối tá tràng.
Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị cùng với đặc điểm giải
phẫu, sinh lý của tá tràng dẫn đến biến chứng và tử vong trong tổn thƣơng tá
tràng luôn ở mức cao [3], [17], [41], [48]. Asensio và cộng sự [30] tổng kết
15 báo cáo từ năm 1968 đến năm 1990 với 1408 trƣờng hợp tổn thƣơng tá
tràng, trung bình 6,6% trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ, 10,9% – 18,4% áp xe


2

tồn lƣu, 2,5% – 14,9% viêm tụy, 1,1% – 1,8% tắc tá tràng, 1,3% rò mật và với
17 báo cáo cũng trong thời gian này, tỉ lệ tử vong dao động từ 5% – 30%
(trung bình 17%). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Tấn Cƣờng [4] tổng kết
195 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm (1980 –
2006), kết quả điều trị với tỉ lệ biến chứng là 40,7% và tử vong 19,5%.
Nguyễn Minh Hải [10] đƣa ra một số kinh nghiệm điều trị 28 trƣờng hợp rò tá
tràng sau mổ chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 3 năm (2005 – 2007).
Mặc dù trong gian gần đây, nhờ tuân thủ các nguyên tắc thăm khám

lâm sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh và thám
sát thƣơng tổn đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thƣơng tá tràng
mang lại kết quả khả quan hơn nhƣng vẫn còn nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến
biến chứng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. Theo Snyder [67] tác nhân, kích
thƣớc, vị trí thƣơng tổn, thời gian trƣớc mổ và tổn thƣơng kế cận là các yếu tố
ảnh hƣởng đến độ nặng thƣơng tổn tá tràng.
Bên cạnh đó, tình hình tai nạn giao thông xảy ra thƣờng xuyên nhƣ
hiện nay đã làm gia tăng các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín nói chung và
tổn thƣơng tá tràng nói riêng. Số bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện
Chợ Rẫy do tổn thƣơng tá tràng ngày càng nhiều [4], [17]. Trong khi đó, từ
năm 2008 đến nay chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện thêm tại bệnh viện
Chợ rẫy. Câu hỏi đặt ra là tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng
và vết thƣơng tá tràng thời gian gần đây là bao nhiêu? Những yếu tố nào làm
gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BIẾN
CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ
TRÀNG”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Xác định tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng và vết
thƣơng tá tràng.
2/ Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, sốc, thời điểm phẫu thuật, vị
trí tổn thƣơng (trên hoặc dƣới bóng Vater, mặt trƣớc hay mặt sau tá tràng), độ
tổn thƣơng (theo AAST), bỏ sót tổn thƣơng tá tràng, các tổn thƣơng kết hợp,
áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật đơn giản hay phức tạp với biến chứng và tử
vong sau mổ.

4

1. Chƣơng

1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG
1.1.1. VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI

Hình 1.1. Hình thể ngoài tá tràng và liên quan
(Nguồn: Richard L. Drake, 2014) [65]
Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng
tràng, nằm sát thành bụng sau, trƣớc cột sống và các mạch máu trƣớc cột
sống. Tá tràng có hình chữ C ôm lấy đầu tụy, chiều dài khoảng 25 – 28 cm,
đƣờng kính 3 – 4 cm giảm dần từ trên xuống dƣới và đƣợc chia thành 4 phần:
Phần trên (D1) tiếp nối môn vị, dài khoảng 5 cm, 2/3 đầu phình to và
có thể di động đƣợc tạo thành hành tá tràng. Phần trên nằm ngang hơi chếch


5

ra sau và sang phải ngang đốt sống thắt lƣng I, ngay dƣới gan. Phần trên tá
tràng liên quan phía trƣớc với thùy vuông của gan và túi mật; phía sau trên
với lỗ mạc nối; phía sau với động mạch vị tá tràng, ống mật chủ, tĩnh mạch
cửa; phía sau dƣới với đầu và cổ tụy; tĩnh mạch chủ dƣới cũng ở phía sau
nhƣng cách tá tràng bởi lớp mô liên kết lỏng lẻo. Hành tá tràng đƣợc phủ
trong 2 lá phúc mạc liên tục với phúc mạc tạng của dạ dày, bờ trên có dây
chằng gan tá tràng của mạc nối nhỏ bám. Phần còn lại của phần trên tá tràng
(phần cố định) phúc mạc chỉ phủ ở mặt trƣớc.

Phần xuống (D2) nối tiếp phần trên dài khoảng 7 – 8 cm, tạo với phần
trên một góc gọi là gối trên tá tràng. Phần này đi từ cổ túi mật, dọc bờ phải cột
sống từ đốt sống thắt lƣng I đến đốt sống thắt lƣng III hoặc bờ trên đốt thắt
lƣng IV. Mặt trƣớc phần xuống tá tràng có một đoạn kết tràng ngang nằm vắt
ngang qua và chúng dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo, đoạn còn lại thì
có phúc mạc phủ. Ngoài ra mặt trƣớc còn liên quan với gan, rễ mạc treo kết
tràng ngang, hỗng tràng. Ở phía sau có thận phải, tĩnh mạch chủ dƣới, cơ thắt
lƣng lớn. Phía trong là đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài là góc kết tràng
phải.
Phần ngang (D3) thƣờng dài nhất khoảng 10 cm, tiếp với phần xuống
và tạo với phần xuống gối dƣới tá tràng. Phần ngang nằm vắt ngang cột sống
từ phải sang trái, giữa đốt sống thắt lƣng III và IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới
và động mạch chủ bụng. Phía trƣớc phần ngang đƣợc phúc mạc phủ trừ phần
giữa 2 lá của rễ mạc treo ruột non. Phía sau liên quan với niệu quản phải, cơ
thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dƣới, động
mạch chủ bụng (tại nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dƣới). Phía trên
nó là đầu tụy và dƣới là các quai hỗng tràng. Vì phần ngang tá tràng nằm
ngang trƣớc cột sống, trong những trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín, phần


6

ngang chịu tác động bởi lực chấn thƣơng từ phía trƣớc và cột sống từ phía sau
nên dễ tổn thƣơng [20], [25].
Phần lên (D4) là phần ngắn nhất khoảng 2 – 3 cm, liên tiếp với phần
ngang chạy lên trên hơi chếch sang trái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang
bờ trên đốt sống thắt lƣng II và nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng.
Phần lên tá tràng nằm trƣớc thân giao cảm trái, cơ thắt lƣng lớn bên trái, bó
mạch thận trái, bó mạch sinh dục trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Bên
phải phần lên tá tràng có phần trên của rễ mạc treo ruột non bám, bên trái là

thận và niệu quản trái, phía trên là thân tụy, trƣớc là kết tràng ngang và mạc
treo kết tràng ngang.
1.1.2. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG

Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc
(Nguồn: Frank H. Netter, 2007) [9]


7

Cũng nhƣ các đoạn của ống tiêu hóa khác, tá tràng gồm 5 lớp [20], [25]
từ ngoài vào trong gồm:
– Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng. Ở đoạn di động có
phúc mạc che phủ đủ hai mặt tá tràng. Ở đoạn cố định mặt sau phúc mạc dính
vào lá thành bụng sau và trở thành mạc dính tá tụy.
– Tấm dƣới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa lớp thanh mạc và lớp
cơ.
– Lớp cơ: bao gồm lớp thớ cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu.
– Tấm dƣới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều
mạch máu, thần kinh.
– Lớp niêm mạc: màu hồng mịn gồm có
+ Mao tràng là niêm mạc dài ra nhƣ các sợi lông nhũ phủ lên lòng tá
tràng.
+ Nếp vòng là các nếp ngang của niêm mạc, có ở phần dƣới nhú tá lớn
để tăng diện tích hấp thụ.
+ Nếp dọc là những nếp niêm mạc thấy ở thành sau phần xuống tá
tràng và tận hết ở nhú tá lớn.
+ Các tuyến tá tràng có nhiều ở nhú tá lớn tiết ra dịch tá tràng.
– Nhú tá tràng: phần xuống tá tràng có 2 nhú tá tràng
+ Nhú tá lớn hình nón nằm ở thành trong phần xuống, hơi chếch về

phía sau của thành trong, cách lỗ môn vị khoảng 8 – 10 cm. 50% nhú tá lớn
rỗng ở giữa gọi là bóng gan tụy (bóng Vater), là nơi đổ vào của ống mật chủ
và ống tụy chính. Tận cùng bóng Vater là một lỗ nằm trên thành tá tràng đƣợc
bao bọc bởi cơ vòng Oddi, hoạt động đóng mở của cơ vòng cho phép sự lƣu
thông của dịch tụy và dịch mật vào lòng ruột.
+ Nhú tá bé nằm phía trên nhú tá lớn khoảng 3 cm và hơi về phía trƣớc
so với nhú tá lớn. Tại nhú tá bé có lỗ đổ của ống tụy phụ.


8

1.1.3. LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY
Tá tràng quây quanh đầu tụy
– Phần trên tá tràng: đoạn di động và môn vị nằm ngay trƣớc tụy, đoạn
cố định của phần trên xẻ đầu tụy thành một rãnh, trƣớc rãnh là củ trƣớc và sau
rãnh là củ mạc nối nằm phía sau mạc nối nhỏ.
– Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, khúc này dính chặt
vào đầu tụy bởi các ống tụy chính và phụ từ tụy đổ vào tá tràng.
– Phần ngang: ôm lấy mỏm móc của tụy nhƣng không dính vào nhau.
– Phần lên: xa dần đầu tụy.
1.1.4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG
ĐỘNG MẠCH

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng
(Nguồn: Richard L. Drake, 2014) [65]


9

Động mạch cung cấp máu cho tá tràng từ 2 nguồn:

– Động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung, sau khi
xuất phát động mạch vị tá tràng cho động mạch trên tá tràng và động mạch tá
tụy trên sau để cung cấp máu cho phần trên tá tràng. Động mạch vị tá tràng
tiếp tục đi xuống đến giữa tá tràng và đầu tụy rồi cho hai nhánh tận là động
mạch tá tụy trên trƣớc và động mạch vị mạc nối phải. Cả hai nhánh tận này
cũng cho nhiều nhánh nhỏ đến nuôi dƣỡng phần trên tá tràng.
– Động mạch tá tụy dƣới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
cho các nhánh là động mạch tá tụy dƣới trƣớc và động mạch tá tụy dƣới sau.
Động mạch tá tụy dƣới trƣớc hợp với động mạch tá tụy trên trƣớc ở bờ dƣới
đầu tụy tạo thành cung trƣớc. Tƣơng tự, cung sau đƣợc tạo thành bởi động
mạch tá tụy trên sau và động mạch tá tụy dƣới sau. Ba phần còn lại của tá
tràng đƣợc cung cấp máu từ các nhánh của hai cung động mạch này.
TĨNH MẠCH
Các tĩnh mạch tá tràng đi song song và nông hơn động mạch, đổ trực
tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa:
– Mạch máu tĩnh mạch phần trên tá tràng theo tĩnh mạch môn vị hoặc
dƣới môn vị. Tĩnh mạch trên môn vị nhận máu từ các tĩnh mạch ở nửa trên
phần trên tá tràng rồi đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch tá tụy trên
sau. Tĩnh mạch dƣới môn vị nhận máu từ các tĩnh mạch ở nửa dƣới phần trên
tá tràng rồi đổ về tĩnh mạch vị mạc nối phải. Có những tĩnh mạch thông nối
giữa tĩnh mạch trên và dƣới môn vị, trong đó đáng chú ý là tĩnh mạch trƣớc
môn vị đánh dấu vị trí lỗ môn vị.
– Tĩnh mạch các phần còn lại của tá tràng cũng hình thành hai cung
tĩnh mạch trƣớc và sau đầu tụy. Tĩnh mạch tá tụy trên trƣớc, tĩnh mạch tá tụy
dƣới trƣớc, tĩnh mạch tá tụy dƣới sau đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên;
tĩnh mạch tá tụy trên sau đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch cửa.


10

THẦN KINH
Thần kinh tự chủ của tá tràng tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo
tràng trên.
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG
Trong suốt ống tiêu hóa, tá tràng là nơi trực tiếp nhận nhiều loại dịch
nhất bao gồm: dịch dạ dày, dịch tụy, dịch mật, và bản thân tá tràng cũng có
nhiều dịch nhầy và dịch kiềm đƣợc tiết ra từ các tuyến Brunner’s ở giữa môn
vị và bóng Vater giúp bảo vệ niêm mạc tá tràng.
Lƣợng dịch lƣu thông qua tá tràng hàng ngày rất lớn, 5 – 6 lít dịch bao
gồm: khoảng 2500 ml dịch và thức ăn từ dạ dày, 800 – 1000 ml từ dịch tụy,
1000 ml dịch mật và 800 ml nƣớc bọt. Đặc biệt trong dịch tụy có chứa các
men tiêu hóa mạnh thủy phân protein nhƣ là trypsin, chymotrypsin và
carboxypolypeptidase; các men tiêu hóa mỡ, acid béo là phospholipase,
lipase, cholesterol esterase thủy phân cholesterol este; ngoài ra dịch tụy còn
chứa amylase là enzym thủy phân tinh bột, glycogen và các carbonhydrat
khác (trừ cellulose). Các men tiêu hóa này ở trạng thái hoạt động khi đƣợc bài
tiết vào lòng ruột, trong điều kiện bình thƣờng chúng không phá hủy niêm
mạc tá tràng. Tuy nhiên, khi tá tràng bị tổn thƣơng làm mất đi lớp màng nhầy
bảo vệ, chúng sẽ tiêu hủy lớp niêm mạc và cơ tại nơi tổn thƣơng.
Bên cạnh đó, cơ môn vị đóng mở liên tục làm cho khung tá tràng bị bịt
kín giữa môn vị và góc Treitz cùng với sự co bóp của tá tràng nhanh hơn phần
còn lại của ruột non (12 lần so với 8 lần/phút), do đó áp lực trong lòng tá
tràng luôn lớn hơn những đoạn khác của ruột non.
Tất cả những yếu tố trên làm cho vết khâu tổn thƣơng ở tá tràng khó
lành và nguy cơ bục, rò cao hơn so với các vết khâu ở dạ dày và các đoạn ruột
non khác. Khi tổn thƣơng tá tràng để dịch chảy từ lòng ruột vào ổ bụng, các
men tiêu hóa đã đƣợc kích hoạt sẽ khơi dậy một quá trình phân hủy rất dữ dội


11

đến các mô mà dịch lan tới, ngoài ra còn làm giảm hoặc mất hấp thu của tá
tràng, làm thất thoát một lƣợng lớn chất dinh dƣỡng và điện giải gây nên
những hậu quả nặng nề dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc và tử
vong. Do đó, điều quan trọng trong xử lý tổn thƣơng tá tràng là giải áp lòng tá
tràng, tạo điều kiện cho vết khâu dễ lành và giảm nguy cơ bục, rò.
1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG
1.3.1. VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG
CƠ CHẾ
Vết thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp vết thƣơng xuyên thấu do đạn
bắn, dao đâm, vật nhọn chọc thủng…cơ chế thƣơng tổn đơn giản là xé rách,
làm thủng thành tá tràng do dao hoặc vật nhọn làm tổn thƣơng. Còn khi do
đạn bắn tổn thƣơng ta tràng sẽ nhiều và phức tạp hơn do năng lƣợng động học
của viên đạn gây ra thêm.
CHẨN ĐOÁN
Trƣớc đây, chẩn đoán vết thƣơng tá tràng thƣờng đƣợc thực hiện trong
mổ. Bởi vì một vết thƣơng thấu bụng các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
thƣờng ít đem lại kết quả, nên trƣớc đây các trƣờng hợp này đều đƣợc mổ
thám sát ổ bụng. Hiện nay, tại các bệnh viện lớn chỉ định mổ thám sát đƣợc
cân nhắc, lựa chọn sau khi đã tiến hành nhiều khám xét lâm sàng và cận lâm
sàng. Chỉ định bao gồm: xuất huyết nội, viêm phúc mạc, có hơi tự do ổ bụng,
lòi tạng qua vết thƣơng, tiểu máu, chọc rửa ổ bụng chẩn đoán dƣơng tính.
Trƣờng hợp do đạn bắn thấu bụng, mổ thám sát đƣợc chỉ định rộng rãi [1].
1.3.2. CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG
CƠ CHẾ
Chấn thƣơng vỡ tá tràng do tai nạn giao thông, té cao, bị lực tác động
mạnh vào bụng… Cơ chế chấn thƣơng phức tạp hơn do tá tràng nằm vắt


12

ngang cột sống và đƣợc cố định vào chỗ đổ vào của ống mật và dây chằng
Treitz. Thƣơng tổn tá tràng có thể là đụng dập, giật đứt, nổ vỡ. Thƣơng tổn
đụng dập khi thành bụng giãn mềm, lực chấn thƣơng tác động trực tiếp lên
thành tá tràng. Thƣơng tổn giật xé xảy ra khi lực chấn thƣơng gia tốc và giảm
tốc tác động lên phần di dộng của tá tràng. Thƣơng tổn nổ vỡ xảy ra khi lực
tác động khu trú lên tá tràng đang chứa đầy hơi và gặp lúc cả môn vị và góc tá
hỗng tràng đóng kín.
LÂM SÀNG
Chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng
kín thƣờng khó khăn hơn vết thƣơng thấu bụng. Điều này dẫn đến sự chậm trễ
trong chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng ngay ở các bệnh viện lớn với các phẫu
thuật viên nhiều kinh nghiệm. Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng thƣờng
không rõ ràng, khó chẩn đoán dựa trên cơ chế chấn thƣơng và khám lâm sàng.
Các lý do đƣợc đƣa ra đó là: tá tràng nằm sau phúc mạc, khi thăm khám sớm
tổn thƣơng còn khu trú ở khoang sau phúc mạc nên chƣa có các dấu hiệu phúc
mạc điển hình; số lƣợng vi khuẩn ở tá tràng thấp hơn các vị trí ruột khác nên
diễn tiến viêm phúc mạc sẽ chậm hơn; chức năng của tá tràng và tụy là trung
hòa dịch dƣỡng trấp từ dạ dày có tính axít, nên vỡ tá tràng trong giai đoạn
sớm dịch tá tràng thƣờng la trung tính sẽ không gây tình trạng viêm phúc mạc
hóa học. Bên cạnh đó, trong chấn thƣơng bụng kín có tổn thƣơng tá tràng
thƣờng kèm theo tổn thƣơng các cơ quan, nội tạng khác làm lu mờ triệu
chứng, nhất là các trƣờng hợp bệnh nhân đa thƣơng, bệnh nhân giảm tri giác
khó tiếp xúc (có thể do chấn thƣơng sọ não, uống rƣợu, lạm dụng thuốc…).
Trong giai đoạn sớm, có thể chỉ đau mơ hồ ở vùng thƣợng vị, hạ sƣờn
phải hay hố chậu phải. Đau có thể lan đến vùng hông lƣng, hoặc lan xuống
bìu phải hay vùng cổ. Nôn ói nhiều sau chấn thƣơng bụng là gợi ý của tụ máu
quanh tá tràng, vết bầm máu vùng hông phải hay ống thông dạ dày có máu

13

nghĩ đến tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc. Tiểu ra máu gợi ý đến thƣơng tổn
nặng vùng sau phúc mạc nhƣng không đặc hiệu cho chẩn đoán vỡ tá tràng.
Sau vài giờ hay vài ngày, triệu chứng rõ ràng hơn mặc dù thƣơng tổn còn khu
trú vùng sau phúc mạc. Rõ ràng nhất là khi tá tràng vỡ vào trong xoang phúc
mạc gây viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể khiến diễn tiến lâm sàng thay
đổi đột ngột [1].
CẬN LÂM SÀNG
Amylase máu
Khoảng 50% bệnh nhân chấn thƣơng tá tràng có amylase máu tăng, tuy
nhiên đây là xét nghiệm không đặc hiệu do khi vỡ các nơi khác của đƣờng
tiêu hóa cũng có thể làm tăng amylase máu. Khi amylase máu tăng ngay khi
nhập viện hay tăng kéo dài sau nhiều lần xét nghiệm kết hợp với cơ chế chấn
thƣơng và triệu chứng đau bụng, có thể giúp nghĩ đến tổn thƣơng tá tràng và
làm thêm các phƣơng pháp khác xác định chẩn đoán. Ngƣợc lại, xét nghiệm
này âm tính cũng không loại trừ khả năng tổn thƣơng tá tràng.
X quang bụng không sửa soạn
Dấu hiệu điển hình của vỡ tá tràng trên phim X quang bụng không sửa
soạn là hình ảnh hơi tự do khoang trong khoang phúc mạc thƣờng hiếm gặp,
Hay gặp hơn là hình ảnh viền hơi quanh tá tràng, dọc cơ psoas phải, vùng
quanh thận phải, lan rộng sau phúc mạc thậm chí vào trung thất. Những hình
ảnh gợi ý nhƣ vẹo cột sống lõm sang phải, mất bóng cơ psoas phải. Tuy
nhiên, tần suất gặp các hình ảnh này không cao: Theo báo cáo của Cocke
[38], 17/48 trƣờng hợp (35,4%) và 2/11 trƣờng hợp (18,2%) trong nghiên cứu
của Stone [68] có dấu hiệu hơi sau phúc mạc. Vì vậy, cần chụp lặp lại phim
bụng trong những giờ sau.
Trong trƣờng hợp máu tụ trong thành tá tràng gây tắc nghẽn lòng tá
tràng, có thể thấy hình ảnh dạ dày dãn, mực nƣớc hơi ở tá tràng hay mất bóng

14

cơ psoas bên phải. Đặc biệt trƣờng hợp này nếu chụp X quang có cản quang
tan trong nƣớc cho hình ảnh cuộn lò xo đặc trƣng hay hình ảnh tắc nghẽn tá
tràng. Tuy nhiên chụp X quang có cản quang hiếm khi đƣợc chỉ định vì nếu tá
tràng đã vỡ, thuốc có thể thoát ra khỏi lòng ruột làm nặng thêm tình trạng
viêm nhiễm sau phúc mạc gây khó khăn cho phẫu thuật [1]. Máu tụ thành tá
tràng là trƣờng hợp duy nhất không cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên cần
lƣu ý không loại trừ khả năng vỡ tá tràng ở vị trí khác kết hợp.
Siêu âm bụng
Siêu âm bụng là phƣơng pháp không xâm lấn, dễ thực hiện có thể ngay
tại phòng cấp cứu, đồng thời với các xử trí cấp cứu. Siêu âm phát hiện dịch tự
do hoặc tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng sau chấn thƣơng bụng kín với độ
nhạy 81 – 90%, độ chuyên 96 – 98% [28]. Tuy nhiên siêu âm không đặc hiệu
trong chẩn đoán vỡ tá tràng. Theo nghiên cứu của Trần Văn Đức [7], các dấu
ghi nhận đƣợc trên siêu âm: tụ máu trong thành tá tràng 6,6%, dịch tự do ổ
bụng 6,7% và nhiều nhất là dịch quanh thận phải 26,6%.
Chọc rửa ổ bụng
Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán không đáng tin cậy trong chẩn đoán thƣơng
tổn tá tràng đơn độc hay các thƣơng tổn sau phúc mạc nhƣng lại có ích vì
trong nhiều báo cáo, 40 – 70% các trƣờng hợp vỡ tá tràng có thƣơng tổn trong
ổ bụng kết hợp cho kết quả chọc rửa ổ bụng dƣơng tính [46], [70].
Chọc rửa ổ bụng không nên thực hiện ở bệnh nhân đã có chỉ định phẫu
thuật. Chống chỉ định tƣơng đối các trƣờng hợp: bệnh nhân có tiền sử phẫu
thuật bụng, bệnh nhân xơ gan tiến triển, rối loạn đông máu, béo phì, thai kỳ
giai đoạn cuối.
Thực hiện chọc rửa ổ bụng qua đƣờng rạch da vào ổ bụng theo phƣơng
pháp kín Seldinger hay mở Hansen. Gây tê tại chỗ rồi rạch da khoảng 1,5 cm
dƣới rốn, tách các lớp cân cơ và luồn một ống thông xuống túi cùng Douglas.