Thuốc chẹn canxi có vai trò trong kiểm soát huyết áp của người bệnh thận đái tháo đuwongf

Thuốc chẹn canxi có vai trò
trong kiểm soát huyết áp
của người bệnh thận đái tháo đường?
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường



(Diabetes Care 2012;35:S11-S63)
*Because of variability in UAE, 2 or 3 specimens collected within a 3- to 6-month period should
be abnormal before considering a patient to have crossed one of these diagnostic thresholds.
Tiến triển của tổn thương thận trong đái tháo đường
Dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận trong ĐTĐ: albumin niệu vi lượng.
Sau thời gian 10-15 năm có 20-40% bệnh nhân ĐTĐ mắc albumin niệu vi lượng.
Nếu không điều trò, 80-100% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 20-40% bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 có albumin niệu vi lượng sẽ tiến triển đến albumin niệu lượng lớn.
Tiến triển của tổn thương thận trong đái tháo đường
Một khi đã có albumin niệu lượng lớn, mức lọc cầu thận sẽ giảm
khoảng 10-12 ml/phút mỗi năm.
Kiểm soát tốt HA giúp bảo tồn chức năng thận
0
-5
5
10
15
-100 -50 0 50 100
Rate of decline in GFR
(ml/min/ year)

r = 0.47

p < 0.011
delta Proteinuria
(% change from pretreatment
)
Tương quan giữa mức giảm đạm niệu do điều trò
và vận tốc giảm độ lọc cầu thận
Apperloo AJ et al; Kidney Int 1994; 45:S174-8.
Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516.
15
10
5
0
-5
-100 -50 0 50 100
r=0.73
p<.001.
Diabetes Non-Diabetes
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
(The Cochrane Library 2009, Issue 2)
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin so với thuốc chẹn canxi
trong bệnh thận đái tháo đường
 Nghiên cứu IDNT (1715 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tăng HA, có
albumin niệu lượng lớn): Irbesartan giảm 23% (p < 0,01) nguy
cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối/chết so với amlodipine.
 Nghiên cứu MARVAL (332 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin
niệu vi lượng): Valsartan giảm 44% (P < 0,001) bài xuất
albumin trong nước tiểu so với amlodipine.
TLTK:
1) N Engl J Med 2001;345:851-860
2) Circulation. 2002;106;672-678

 Khi điều trò bệnh nhân đái tháo đường không có thai có albumin
niệu vi lượng hoặc albumin niệu lượng lớn, nên dùng thuốc ức
chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin.
 Nếu bệnh nhân không dung nạp một nhóm thuốc thì chuyển
sang dùng nhóm thuốc còn lại.
 Nên theo dõi thường xuyên mức bài xuất albumin trong nước
tiểu để đánh giá đáp ứng với điều trò và sự tiến triển của bệnh.
(Diabetes Care 2012;35:S4-S10)
Treatment of Hypertension in association with
Diabetes Mellitus (CHEP 2012)
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients
If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be
substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired
Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg
Diabetes
with
Nephropathy
> 2-drug combinations
ACE Inhibitor
or ARB
without
Nephropathy
1. ACE Inhibitor or
ARB
or
2. DHP-CCB or
Thiazide diuretic
Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB
Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria
A combination of 2 first line drugs

may be considered as initial therapy
if the blood pressure is >20 mmHg
systolic or >10 mmHg diastolic
above target. Combining an ACEi
and a DHP-CCB is recommended.
Trong số các thuốc chẹn canxi,
có thuốc nào có hiệu quả bảo vệ thận
tương đương thuốc ức chế men chuyển ?
Phân loại các thuốc chẹn canxi
Nhóm hóa học Thế hệ 2 Thế hệ 3
(dạng bào chế (tác dụng kéo dài
phóng thích chậm) nội tại)
Dihydropyridine Nifedipine Nifedipine GITS Amlodipine
(ĐM > tim) Nicardipine Nicardipine SR Lercanidipine
Isradipine Isradipine CR Lacidipine
Felodipine Felodipine ER
Nitrendipine

Benzothiazepine Diltiazem Diltiazem SR
(ĐM = tim)

Phenylalkylamine Verapamil Verapamil SR
(ĐM < tim)
ER: extended release; GITS: gastrointestinal therapeutic system; SR: sustained release
Thế hệ 1
(Zanchetti 1997)
Phân loại các thuốc chẹn canxi
Nhóm hóa học Thế hệ 2 Thế hệ 3
(dạng bào chế (tác dụng kéo dài
phóng thích chậm) nội tại)

Dihydropyridine Nifedipine Nifedipine GITS Amlodipine
(ĐM > tim) Nicardipine Nicardipine SR Lercanidipine
Isradipine Isradipine CR Lacidipine
Felodipine Felodipine ER
Nitrendipine

Benzothiazepine Diltiazem Diltiazem SR
(ĐM = tim)

Phenylalkylamine Verapamil Verapamil SR
(ĐM < tim)
ER: extended release; GITS: gastrointestinal therapeutic system; SR: sustained release
Thế hệ 1
(Zanchetti 1997)
Fast membrane transport
Gradual, constant,
long-lasting effect
Ca
++
Ca
++

External layer
Internal layer
Lercanidipine
Tæ leä ñaùy/ñænh cuûa caùc DHP
Nifedipine GITS
30mg
Amlodipine 10mg
Lacidipine 4mg

Felodipine 5mg
Lercanidipine 10mg
Adults
Lercanidipine 10mg
Elderly
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0.76
0.66
0.62
0.59
0.81
0.77
Ref 1 :J Hypertens, vol 12(suppl 8):S97-S106,1994 Ref 2: Fundam Clin Pharmacol, 5:401, 1991
Ref 3: J Hypertens, vol 11(suppl 1) S21-S26, 1993 Ref:4:Plendil US prescribing information, 1/98
Ref 5: J Cardiovasc Pharmacol Vol 29, Supp 2, S21-25, 1997 Ref:6: J Molec Cell Cardiol, 1998, 30, abs. 254
Safety and tolerability profile of different CCB’s in 325 adults (35-74 ys)
hypertensive patients: the LEAD study
(Randomized, double-blind study)
Romito R et al, Am J Hypertens, 2003
P<0.05
Treatment discontinuation for
AE’s
Blood pressure
DBP SBP
Leg edema

P<0.05
P<0.05
% of patients
Lercanidipine 10-20 mg Nifedipine GITS 30-60 mg Felodipina 10-20 mg
mmHg
% of patients
Ảnh hưởng của lercanidipine trên HA và đường huyết
của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng HA



















*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Systolic BP
Diastolic BP
Fasting blood glucose
HbA
1
mmHg mmHg
mg/dL
%
(Viviani GL et al. J Cardiovasc Pharmacol 2002)

Hiệu quả giảm PĐTT của lercanidipine so với losartan
-25
-20
-15
-10
-5
0
Lercanidipine 10 mg/day
Losartan 50 mg/day
P<0.001
(Fogari R et al. J Hypertens 2000;18(suppl 2):s65)
NS
Reduction of LVM
(gr/m
2
)

SBP DBP SBP DBP
Changes in BP (mmHg)
NS
65 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng HA
và PĐTT (LVMI > 120 g/m
2
)
Nghiên cứu DIAL
(Diabete, Ipertensione, Albuminuria, Lercanidipina)
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm.
 Đối tượng: Bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tuổi 40-70, có tăng HA
nhẹ-vừa (HA tâm trương 85-109 mm Hg và HA tâm thu <
180 mm Hg) và albumin niệu vi lượng.
 Can thiệp: Lercanidipine 10-20 mg/ngày hoặc ramipril 5-10
mg/ngày (± HCTZ để đạt HA tâm trương < 85 mm Hg).
 Theo dõi: 52 tuần.
 TCĐG chính: Thay đổi mức bài xuất albumin trong nước tiểu
sau 52 tuần.
(Diab Nutr Metab 2004;17:259-266)
Nghiên cứu DIAL: Đặc điểm bệnh nhân
(n = 180)
(Diab Nutr Metab 2004;17:259-266)
Keỏt quaỷ DIAL: Thay ủoồi huyeỏt aựp
(Diab Nutr Metab 2004;17:259-266)
Lercanidipine
Ramipril
Huyeỏt aựp taõm thu Huyeỏt aựp taõm trửụng
SBP lerca -14,8 17,8 mm Hg

rami -16,2 16,1 mm Hg
DBP lerca -11,9 8,5 mm Hg
rami -12,7 7,8 mm Hg
Lercanidipine
Ramipril
(Diab Nutr Metab 2004;17:259-266)
Kết quả DIAL: Thay đổi bài xuất albumin/nước tiểu
P = NS
(Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372)
Glomerulus Bowmans
capsule
Afferent
arteriole
Efferent
arteriole
Glomerular pressure
Albumin excretion rate
Cụ cheỏ baỷo veọ thaọn cuỷa lercanidipine
RAS-blockers
Lercanidipine

Nghiên cứu ZAFRA
(Zanedip en Funcion Renal Alterada)
 Nghiên cứu can thiệp mở.
 Đối tượng: 203 người bệnh thận mạn (creatinin > 1,4 mg/dl đối với
nam và > 1,2 mg/dl đối với nữ hoặc Cl
cr
< 70 ml/min) đang điều trò
bằng ƯCMC hoặc chẹn thụ thể AT, có HA > 130/85 mm Hg.
 Can thiệp: Lercanidipine 10 mg/ngày.

 Đánh giá: Thay đổi HA, creatinin huyết thanh, lọc cầu thận sau 1
tháng, 3 tháng và 6 tháng.
(Robles NR et al. Renal Failure 2005;1:73-80)