Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
TRẦN THẾ QUANG
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ
TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG
BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI
FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
TRN TH QUANG
NGHIÊN CứU ảNH HƯởNG CủA Vị TRí GÂY TÊ
Và TƯ THế SảN PHụ TRONG GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO PHốI HợP
VớI FENTANYL TRONG Mổ LấY THAI
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s : 62.72.01.22
LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS. Nguyn Th
2. TS. Nguyn Minh Lý
H NI - 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số
liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý
số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả
Trần Thế Quang

LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin
bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
- GS. Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu
trưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ
nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng dẫn, quan tâm,
động viên giúp đỡ tôi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà Nội đến khi tôi
hoàn thành bản luận án này.
- TS. Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp
cứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây
mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ
dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án này.
- GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng - Chủ nhiệm Bộ môn GMHS
Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
- PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp
cứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi sức
cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn,
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
- TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy - Giám đốc bệnh viện Phụ sản
Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội, chủ
nhiệm bộ môn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nôi, người đã tận tình chỉ dẫn,
động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc và
trong thực hiện luận án này.
- TS. Nguyễn Quang Chung, chủ nhiệm Khoa Sau đại học Viện Nghiên
cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức
Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội, Học
viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những

ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã
đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn tới:
- Ban Giám đốc, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức
Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã nhiệt tình dạy bảo và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa
Đẻ, khoa Sơ sinh và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực
hiện luận án.
- Xin được cảm ơn đến các sản phụ, người nhà sản phụ đã tham gia và
giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
- Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con, bạn bè đã luôn động
viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng như
trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2015
Trần Thế Quang
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 3
1.1.1. Cột sống 3
1.1.2. Hệ thống dây chằng 5
1.1.3. Khoang ngoài màng cứng 5
1.1.4. Dịch não tủy 6
1.1.5. Tủy sống 7
1.1.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 9

1.1.7. Hệ thần kinh thực vật 11
1.2. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ NỮ
CÓ THAI 14
1.2.1. Thay đổi về hô hấp 14
1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học 15
1.2.3. Thay đổi hệ thần kinh 16
1.2.4. Thay đổi về nội tiết 20
1.2.5. Thay đổi hệ tiêu hoá 20
1.2.6. Tuần hoàn tử cung - rau 20
1.2.7. Các phương pháp đánh giá đau 21
1.3. GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI 23
1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống 23
1.3.2. Gây tê tủy sống 24
1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống 25
1.3.4. Thuốc tê bupivacain 28
1.3.5. Fentanyl 31
1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống 34
1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế
giới 40
1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam 45
1.3.9. Cơ sở khoa học của việc lựa chọn liều thuốc tê và vị trí, tư thế bệnh nhân
khi gây tê 46
CHƯƠNG 2 48
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 48
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 48
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 49
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 49

2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 49
Thời gian nghiên cứu từ 12/2011 - 6/2014 49
Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 49
2.2.3. Cỡ mẫu 49
2.2.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 50
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu 50
2.2.6. Nội dung nghiên cứu 51
2.2.7. Kỹ thuật tiến hành 53
2.2.8. Theo dõi các biến số 55
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 65
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 66
chương 3 67
kết quả nghiên cứu 67
3.1. Đặc điểm chung 67
3.1.1. Các chỉ số chung 67
3.1.2. Phân độ ASA 68
3.1.3. Tỉ lệ con so, con rạ 69
3.1.4. Chẩn đoán trước mổ 69
3.1.5. Tuổi thai 70
3.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng
trong mổ 71
3.1.7. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 72
3.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72
3.2. Đánh giá hiệu quả vô cảm 74
3.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 74
3.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 77
3.3. CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRÊN SẢN PHỤ 83
3.4. CÁC THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH 101
chương 4 102
bàn luận 102

4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 103
4.1.1. Các chỉ số chung 103
4.1.2. Phân độ ASA 104
4.1.3. Tỷ lệ con so, con rạ 104
4.1.4. Chẩn đoán trước mổ 104
4.1.5. Tuổi thai 104
4.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng
trong mổ 104
4.1.7. Thời gian các thì phẫu thuật 106
4.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh 108
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ VẬN ĐỘNG 108
4.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 108
4.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 113
4.3. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ CÁC TÁC
DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 117
4.3.1. Thay đổi tần số tim trong và sau mổ 117
4.3.2. Thay đổi huyết áp tâm thu trong và sau mổ 119
4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương trong và sau mổ 122
4.3.4. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong và sau mổ 123
4.3.5. Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 124
4.3.6. Thay đổi độ bão hòa oxy máu (SpO2) trong mổ và sau mổ 125
4.3.7. Một số tác dụng không mong muốn 126
4.3.8. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 131
4.3.9. Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ 132
4.4. BÀN VỀ LIỀU LƯỢNG THUỐC, VỊ TRÍ CHỌC KIM, TƯ THẾ SẢN PHỤ
TRONG VÀ SAU GÂY TÊ 132
4.5. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH 137
4.5.1. Cân nặng sơ sinh 137
4.5.2. Đánh giá chỉ số Apgar 138
4.5.3. Đánh giá các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 139

KẾT LUẬN 140
KIẾN NGHỊ 142
các công trình nghiên cỨu khoa hỌc đã đưỢc công bỐ có liên quan đẾn luẬn
án 143
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ
ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiology)
BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)
CK : Chu kỳ
CS : Cột sống
L : Đốt sống thắt lưng (Lombes)
DNT : Dịch não tủy
G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm
GMHS : Gây mê hồi sức
HA : Huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
HATB : Huyết áp động mạch trung bình
Max : Tối đa
Min : Tối thiểu
n : Số sản phụ
NKQ : Nội khí quản
SaO
2
: Độ bão hòa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen)
SP : Sản phụ

SpO
2
: Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen)
T : Đốt sống ngực (Thoracic)
TNMC : Tê ngoài màng cứng
TTS, GTTS : Tê tủy sống, gây tê tủy sống
VAS : Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới
nhện [23], [27] 38
Bảng 2.1. Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ 62
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ 63
Bảng 2.3. Chỉ số Apgar [3] 64
Bảng 2.4. Giá trị bình thường của khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh [35], [74] 64
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 67
Bảng 3.2. Tỉ lệ con so, con rạ 69
Bảng 3.3. Lượng dịch truyền (ringerlactat) và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết
áp sử dụng trong mổ 71
Bảng 3.4. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 72
Bảng 3.5. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72
Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại T12, T10, T6 và T4 74
Bảng 3.7. Mức ức chế cảm giác đau cao nhất 75
Bảng 3.8. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau theo chiều cao 75
Bảng 3.9. Thời gian ức chế cảm giác đau 76
Bảng 3.10. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t3 76
(sau thời điểm gây tê 3 phút) 77
Bảng 3.11. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t5 77
(sau thời điểm gây tê 5 phút) 77
Bảng 3.12. Thời gian khởi phát ức chế vận động 77
Bảng 3.13. Mức ức chế vận động cao nhất sau gây tê 5 phút 79

Bảng 3.14. Thời gian ức chế vận động ở các mức 79
Bảng 3.15. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ 80
Bảng 3.16. Đánh giá điểm VAS trong mổ 80
Bảng 3.17. Tỷ lệ sản phụ phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau trong mổ
(Midazolam + fentanyl) 80
Bảng 3.18. Lượng thuốc giảm đau paracetamol sử dụng sau mổ 82
Bảng 3.19. Thay đổi tần số tim trong mổ 83
Bảng 3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 86
88
Bảng 3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 89
Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ 92
Bảng 3.23. Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động 95
Bảng 3.24. Trên trẻ sơ sinh 101
Bảng 3.25. Các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 102
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 68
Biểu đồ 3.2. Phân độ ASA 68
Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán trước mổ 69
Biểu đồ 3.4. Tuổi thai 70
Biểu đồ 3.5. Chất lượng vô cảm 76
Biểu đồ 3.6. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau 81
Biểu đồ 3.7. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau 82
Biểu đồ 3.8. Thay đổi tần số tim trong mổ 84
Biểu đồ 3.9. Thay đổi tần số tim sau mổ 85
Biểu đồ 3.10. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 87
Biểu đồ 3.11. Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 88
Biểu đồ 3.12. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 90
Biểu đồ 3.13. Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ 91
Biểu đồ 3.14. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong mổ 93
Biểu đồ 3.15. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình sau mổ 94

Biểu đồ 3.16. Thay đổi tần số thở trong mổ 96
Biểu đồ 3.17. Thay đổi SpO2 trong mổ 96
Biểu đồ 3.18. Thay đổi SpO2 sau mổ 97
Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ nôn và buồn nôn 97
Biểu đồ 3.20. Các tác dụng không mong muốn 98
Biểu đồ 3.21. Đánh giá của phẫu thuật viên 99
Biểu đồ 3.22. Đánh giá độ hài lòng của sản phụ 100
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [26] 4
Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [26] 10
Hình 1.3: Giao cảm cạnh sống [26] 12
Hình 1.4: Chi phối giao cảm cho tuần hoàn [26] 12
Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng [26] 13
Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục [26] 18
Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [26] 19
Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê 29
Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain [23], [27] 30
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ
gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy sống
(GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới, cũng
như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95%. Gây
tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng
phẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [15],
[27], [29]. Đặc biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toàn
thân với các nguy cơ như đặt nội khí quản khó, nôn, trào ngược dịch dạ dày
vào phổi …, phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh [52], [54], [96],
[97], [108], [129].
Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này

có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp
có thể lên tới 90%. Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, để
hạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp được áp
dụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc tê
với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và trong
gây tê, sử dụng các thuốc co mạch ….
Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất trên
thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với
fentanyl.
Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều lượng, thể
tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnh
nhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm
[15], [27], [29], [35].
Đã có nhiều nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong GTTS,
nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí gây tê, tư thế
sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với
2
fentanyl để mổ lấy thai. Trong khi vị trí gây tê và tư thế sản phụ có ảnh hưởng
rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực vật. Khi gây
tê cao trên L
2-3
có thể gây tổn thương tủy sống, khi gây tê thấp dưới L
3-4
không
đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai.
Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp các
trường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy. Lúc này cần phải lấy thai
rất nhanh mà không muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê toàn thân,
vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh, trong khi
không thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm nặng lên

tình trạng thiếu oxy trong thai suy.
Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L
2-3
hoặc gây tê L
3-4
phối hợp với
để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn thời gian
khởi tê trong các trường hợp này được không. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến
hành đề tài:
"Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê
tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ
lấy thai", với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở
L
2-3
tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L
3-4
tư thế đầu thấp
trong mổ lấy thai.
2. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô hấp
của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác.
3. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apgar, pH
máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ
THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.1.1. Cột sống
Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới xương

chẩm đến hết xương cụt. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống. Cột sống có từ
33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống
cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng. Năm đốt sống tiếp dưới dính lại tạo
thành xương cùng và 4 - 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thành
xương cụt [25], [26], [27].
Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùng xương
cùng. Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng, cột sống xuất hiện thêm hai
chỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân
đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Khuyết sống dưới của đốt
sống phía trên cùng với khuyết sống trên của đốt sống phía dưới tạo nên lỗ
gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua. Lỗ đốt
sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống chồng lên
nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống.
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T
4
- T
5
, đốt sống cao nhất là L
2
-

L
3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước, làm cho khe
giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai, làm giảm
khoảng cách giữa các gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặp
khó khăn và ảnh hưởng đến phân bố của thuốc tê; tổ chức dưới da vùng lưng
thường dày lên do tích nước nên việc xác định mốc chọc kim cũng khó khăn
4

hơn người bình thường, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L
4
. Do vậy, ở tư thế
nằm ngửa, điểm L
4
tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan
toả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [29], [35], [36]. Ở phụ nữ có
thai, xương chậu thường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở tư thế
nằm nghiêng thì cột sống sẽ dốc về phía đầu [35], [36].
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [26]
5
1.1.2. Hệ thống dây chằng
Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai:
- Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai.
- Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc
- Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía truớc thân sống
- Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền, dày
3 - 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim [25],
[27].
1.1.3. Khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang kín. Giới hạn trên là lỗ
chẩm, giới hạn dưới là khoang xương cùng và tận cùng là màng cùng cụt. Ở
lỗ chẩm, màng cứng nối liền với màng xương chẩm nên khoang NMC không
thông với hộp sọ, trong vùng xương cùng, túi màng cứng dừng lại ở đốt sống
cùng thứ 2. Mặt trước khoang NMC được giới hạn bởi dây chằng dọc sau,
mặt sau là dây chằng vàng, hai bên là lỗ liên hợp nơi 31 đôi rễ thần kinh từ
tủy sống đi ra. Phần trước, bên phải, bên trái của khoang NMC rất hẹp, chỉ có
phần sau là rộng, ở cổ rộng khoảng 3 mm, ở lưng khoảng 3 - 5 mm, ở thắt
lưng khoảng 5 - 6 mm. Trong khoang NMC có:
- Mô liên kết lỏng lẻo: mô mỡ, mạch bạch huyết.

- Các mạch máu: động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson.
Tĩnh mạch NMC là đường hồi lưu của tủy sống và màng não nối với tuần
hoàn toàn thân bằng tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch liên sườn, tĩnh mạch cột
sống và tĩnh mạch đơn. Tĩnh mạch NMC phân bố phần lớn ở hai bên khoang
NMC, không có van và truyền vào khoang NMC các dao động áp lực từ
khoang ổ bụng và lồng ngực.
Bình thường khoang NMC có áp lực từ - 1 đến - 2 mmHg, ở vùng lưng
chịu áp lực khoang NMC có thể dương khi bệnh nhân ho, rặn. Vùng thắt lưng
6
có áp lực âm cao nhất.
Thể tích khoang NMC khoảng 80 - 150 ml. Theo nghiên cứu ở người
Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê tiêm vào khoang NMC
có thể lan tỏa một đốt sống. Tại các lỗ liên hợp, khoang NMC có thể thông
với khoang sau phúc mạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám
sát vào thân thần kinh là nơi để thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh
và dịch não tủy [172], [174].
Khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các rễ thần kinh này
ngập trong thuốc tê, từ đó thuốc tê sẽ ngấm vào dây thần kinh và gây ra hiệu
quả tê [18], [25], [29].
1.1.4. Dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ dịch não
tủy được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi
mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn dịch
não tủy rất chậm vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch
tán trong dịch não tủy là chủ yếu. Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 - 140 ml
tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Tốc độ trao đổi
dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 giờ.
Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003 -
1,009 ở nhiệt độ 37

0
C. Thành phần: glucose 50 - 80 mg/l, Cl
-
120 - 130 mEq/l,
Na
+
140 - 150 mEq/l, bicarbonat 25 - 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 -
30%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5.
Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:
Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân bằng
7
lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao
của màng nhện.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên
hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liều
thuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai.
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thay đổi tư
thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực …, tuần hoàn của dịch não
tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS bằng
morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có khả năng
thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanh chóng
[3], [12], [18], [25].
1.1.5. Tủy sống
Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g,
dài 42 - 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống. Phía trên được giới hạn bởi
hành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L
2
), nối tiếp bằng những sợi
thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh
từ tủy sống đi ra.

Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:
- Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ
bọc quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua.
- Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt với
màng cứng bằng khoang dưới màng cứng.
- Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được gắn
chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát quanh
8
tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống luôn
đứng giữa trong ống sống.
- Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong
màng nhện. Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răng
cưa liên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy. Khoang dưới màng
nhện thông với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng
nhện không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào.
Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thần
kinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảm
giác từ ngoại biên về não bộ. Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sống
trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Tủy sống có 31 đôi dây thần kinh: 8
đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng, 5 đôi cùng và 1 đôi cụt.
Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một khoanh nhất
định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi
giao cảm qua đám rối chậu đến T
11
, T
12
, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và
phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S
2
- S

4
, các sợi cảm
giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua
thần kinh thẹn đến S
2
- S
4
. Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê
tối thiểu tới T
6
.
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao nên gây ảnh hưởng
tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì
mức phong bế cảm giác phải cao hơn, khi phong bế cảm giác cao sẽ ảnh
hưởng tới tuần hoàn, hô hấp nhiều hơn.
Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâm
của nhiều phản xạ. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời
9
cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo
điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [3], [15], [18], [25], [32].
1.1.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Các mốc thần kinh cơ bản:
- Vùng vai do các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay chi phối.
- Cơ hoành do các nhánh từ T
4
chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do nhánh từ T
8
chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T

10
chi phối.
- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T
12
chi phối.
- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối.
- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối.
Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự chủ chi
phối, trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau.
- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T
1
–T
4
.
- Các nhánh thần kinh chi phối cho thận ở mức T
5
- T
6
.
Các sợi thần kinh tự chủ có kích thước nhỏ là các sợi đầu tiên bị thuốc tê
ức chế [25], [27].
10
Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [26]
11
1.1.7. Hệ thần kinh thực vật
Hệ thần kinh thực vật gồm hai hệ là hệ thần kinh giao cảm và hệ thần
kinh phó giao cảm.
Hệ thần kinh giao cảm, sợi tiền hạch bắt nguồn từ neuron sừng bên tủy
sống từ T
1

- L
2
theo đường đi của rễ sau, tiếp xúc với các neuron của sợi hậu
hạch tại chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống, sợi hậu hạch đi đến chi phối các
tạng, trong đó có tim, mạch, phổi, nên khi hệ này bị ức chế, các rối loạn về hô
hấp, huyết động sẽ xảy ra. Trong GTTS để mổ lấy thai cần ức chế cảm giác
đến T
4
nên cũng ức chế gần như hoàn toàn hệ thống thần kinh giao cảm do đó
gây giãn mạch và tụt huyết áp.
Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuron
nằm trong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từ
cùng 2 đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạch
tại các hạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối [25], [27], [29].
Ức chế giao cảm cao hơn ức chế cảm giác 2 - 6 khoanh tủy, ức chế cảm
giác cao hơn ức chế vận động 2 - 3 khoanh tủy. Ức chế giao cảm gây giãn tĩnh
mạch và giãn động mạch.
Sợi giao cảm nhỏ (mỏng), dẫn truyền chậm nên dễ ức chế nhất. Sợi giao
cảm tiền hạch B nhạy nhất với thuốc tê gấp 3 lần sợi C hậu hạch. Sợi vận động
lớn (dày), dẫn truyền nhanh nên khó ức chế hơn. Vì vậy khi ức chế sẽ theo thứ
tự: giao cảm, cảm giác, vận động. Khi phục hồi theo thứ tự ngược lại, giao cảm
phục hồi chậm nhất. Khi thuốc tác dụng lên cao gây ức chế đến T
1
-T
4
tác động
lên sợi gia tốc tim dẫn đến mạch chậm, vô tâm thu.