Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI





VŨ TUÂN


PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TRUNG ƢƠNG QUẢNG NAM
NĂM 2013





LUẬN ÁN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II







HÀ NỘI, NĂM 2015

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI




VŨ TUÂN


PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG QUẢNG NAM NĂM 2013


LUẬN ÁN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
Mã số : CKII 62720412
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thái Hằng

HÀ NỘI, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Thái Hằng. Các kết quả số liệu trong luận
án là trung thực chưa được công bố trong các công trình khác.


Hà Nội, tháng 4 năm 2015
Học viên


Vũ Tuân

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý nhiệt tình của quý thầy cô trường Đại học Dược
Hà Nội.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành
nhất đến PGS.TS. Nguyễn Thị Thái Hằng, nguyên chủ nhiệm bộ môn Quản lý
kinh tế Dược, đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn tôi nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Ban giám hiệu, Bộ môn Quản lý
kinh tế Dược, Phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và triển khai luận án.
Cảm ơn quí thầy cô giáo đã đóng góp ý kiến quý báu cho luận án.
Xin cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng
tài chính kế toán bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam, đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để viết luận án.
Tôi xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, các bạn bè đồng nghiệp đã chía sẻ, động
viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn tất cả mọi người.
Hà Nội, tháng 4 năm 2015
Học viên

Vũ Tuân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


ADR
Adverse Drug Reaction
Phản ứng có hại của thuốc
ABC
Activity based costing
Hoạt động dựa trên chi phí
BHYT
Bảo hiểm y tế

BS
Bác sĩ

CICR
Độ thanh lọc creatinin

DS
Dƣợc sĩ đại học

DSTH
Dƣợc sĩ trung học

DLS
Dƣợc lâm sàng

DDD
Liều xác định trong ngày

GSP
Good Storage Practice
Thực hành tốt tồn trữ thuốc
HĐT& ĐT
Hội đồng thuốc và điều trị

HSBA
Hồ sơ bệnh án

ICD
Internaional Classification of
Diseases
Phân loại bệnh quốc tế
KOICA
Korea International
Cooperation Agency
Cơ quan hợp tác Quốc tế
Hàn Quốc
MHBT
Mô hình bệnh tật

TTT
Thông tin thuốc

TCYTTG
Tổ chức Y tế thế giới

TTY
Thuốc thiết yếu

VEN
Vital Essential Non Essential
Tối cần, cần thiết, không
cần thiết
GSP
Good Storage Practice
Thực hành tốt tồn trữ thuốc









MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng
1
TỔNG QUAN
3
1.1
Khái quát về phân loại kháng sinh
3
1.2.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
5
1.3
Thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh.
14
1.4
Tổng quan về công tác Dƣợc bệnh viện.
16
1.4.1
Chức năng nhiệm vụ của khoa Dƣợc
16
1.4.2
Hội đồng thuốc và điều trị và vai trò trong quản lý sử dụng
thuốc bệnh viện
18
1.5
Quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện
21
1.5.1
Quá trình sử dụng và quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện
21
1.5.2
Khái niệm về cung ứng thuốc
22
1.6
Tổng quan các đề tài đã nghiên cứu trong quản lý sử dụng
thuốc và sử dụng thuốc kháng sinh tại các bệnh viện và hƣớng
nghiên cứu của đề tài.
22
1.7

Khái quát về Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam.
24
1.7.1
Một vài nét về Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam.
24
1.7.2
Vài nét về khoa dƣợc - Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Quảng
Nam.
25
1.7.3
Mô hình bệnh tật bệnh viện
27
Chƣơng
2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
28
2.1
Đối tƣợng nghiên cứu
28
2.2
Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu.
28
2.3
Phƣơng pháp nghiên cứu
28
2.4
Các chỉ tiêu nghiên cứu
31
2.5
Xử lý và phân tích dữ liệu

32
Chƣơng
3
KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU
35
3.1
Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú
Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam giai đoạn 2013
35
3.1.1
Phân tích Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại Bệnh viện
theo nhóm tác tác dụng dƣợc lý .
35
3.1.2
Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh điều trị nội trú
Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm 2013
36
3.1.2.1
Cơ cấu danh mục kháng sinh Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng
Quảng Nam năm 2013
36
3.1.2.2
Phân tích cơ cấu kháng sinh sử dụng trong điều trị nội trú năm
2013
38
3.1.2.3
Cơ cấu kháng sinh nhóm β- lactam và phân nhóm
cephalosporin sử dụng trong điều trị nội trú năm 2013
40
3.1.2.4

Phân tích chi phí kháng sinh so với tổng tiền thuốc sử dụng
trong điều trị nội trú năm 2013
44
3.1.2.5
Phân tích cơ cấu kháng sinh xếp theo dạng bào chế và theo
nƣớc sản xuất.
44
3.1.3
Phân tích ABC các thuốc KS sử dụng điều trị nội trú trong
năm 2013
46
3.1.3.1
Phân tích ABC các thuốc KS sử dụng trong năm 2013 theo
hoạt chất, nồng độ, hàm lƣợng
46
3.1.3.2
Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ trong nhóm A
49
3.1.4
Đánh giá tính hợp lý của danh mục kháng sinh
50
3.2
Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh thông qua hồ
sơ bệnh án điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng
Quảng Nam giai đoạn 2013
52
3.2.1
Cơ cấu các loại thuốc kháng sinh và chi phí sử dụng trong
bệnh án nghiên cứu
52

3.2.2
Lựa chọn và sử dụng kháng sinh của 400 bệnh án điều trị nội
trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm 2013
53
3.2.2,1
Phân tích chi phí và tỷ lệ hoạt chất các nhóm thuốc kháng sinh
sử dụng trong mẫu nghiên cứu
53
3.2.2.2
Thời gian điều trị trung bình của mẫu bệnh án nghiên cứu
55
3.2.2.3
Thời gian điều trị kháng sinh trung bình của mẫu bệnh án
nghiên cứu
56
3.2.2.4
Khoảng cách đƣa liều của các kháng sinh trong bệnh án
nghiên cứu
56
3.2.2.5
Liều dùng kháng sinh sử dụng trong bệnh án nghiên cứu:
58
3.2.2.6
Tƣơng tác thuốc trong các mẫu nghiên cứu
58
3.2.2.7
Tỷ lệ bệnh án đƣợc làm kháng sinh đồ trong mẫu nghiên cứu
60
3.2.2.8
Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị

62
3.2.2.9
Các phát đồ kết hợp kháng sinh trong bệnh án nghiên cứu
62
3.2.2.10
Khảo sát một số bệnh án nghiên cứu có làm kháng sinh đồ và
có số ngày điều trị kéo dài.
62
3.3
Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị
nội trú tại bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm
2013.
64
3.3.1
Thực hiện các quy chế kê đơn khi sử dụng thuốc kháng sinh
64
3.3.2
Quy trình cấp phát thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú
64
3.3.3
Hoạt động quản lý thông tin thuốc, dƣợc lâm sàng và cảnh
giác dƣợc trong quản lý sử dụng kháng sinh
67
Chƣơng
4
BÀN LUẬN
72
4.1
Bàn luận về cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng trong danh
mục thuốc bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm

2013
72
4.2
Bàn luận về hoạt động sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên
cứu
74
4.3
Bàn luận về các hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam.
76

KẾT LUẬN
82

KIẾN NGHỊ
85

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các kháng sinh nhóm β-lactam ………………….…… ………… 3
Bảng 1.2. Các kháng sinh nhóm Quinolon…… ………….……………… … 4
Bảng 1.3.Cơ cấu nhân lực của bệnh viện đa khoa TW Quảng Nam… ……….25
Bảng 1.4.Nhân lực khoa dƣợc bệnh viện đa khoa TW Quảng Nam……… ….26
Bảng 2.5. Phân bố cở mẫu nghiên cứu ………………………………… 31
Bảng 3.6: Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện theo nhóm
tác dụng dƣợc lý 35
Bảng 3.7 : Cơ cấu danh mục nhóm kháng sinh điều trị nội trú trong
danh mục kháng sinh bệnh viện đƣợc phê duyệt năm 2013 ……….…… ……37
Bảng 3.8: Cơ cấu danh mục nhóm kháng sinh sử dụng điều trị nội trú
tại bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm 2013 …………… …… 39

Bảng 3.9. Cơ cấu các kháng sinh β-lactam trong điều trị nội trú bệnh
viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm 2013…………… 41
Bảng 3.10. Cơ cấu các kháng sinh trong phân nhóm Cephalosporin sử dụng điều
trị nội trú năm 2013……………………………………… ……………….… 42
Bảng 3.11: Tỷ lệ kinh phí KS / tổng tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú……….44
Bảng 3.12: Cơ cấu danh mục kháng sinh bệnh viện năm 2013 theo dạng bào
chế và theo nƣớc sản xuất ………………………….….…….……………… 44
Bảng 3.13: Cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng điều trị nội trú trong
năm 2013 (theo dạng bào chế và theo nƣớc sản xuất )…………… ………….45
Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo phân tích ABC
(theo hoạt chất, nồng độ, hàm lƣợng)……………………………… ……… 47
Bảng 3.15: Cơ cấu thuốc KS tiêu thụ trong nhóm A………… …………… 49
Bảng 3.16. Mô hình bệnh tật tại BVĐK TW Quảng Nam năm 2013…… … 50
Bảng 3.17: Tỷ lệ tiền KS sử dụng / tổng tiền thuốc (400 bệnh án nghiên cứu) 52
Bảng 3.18: Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
( theo nguồn gốc sản xuất )…………………………………………………… 53
Bảng 3.19: Tỷ lệ % hoạt chất các nhóm thuốc KS sử dụng điều trị
trong mẫu nghiên cứu…………………………………………….…………….54
Bảng 3.20: Thời gian điều trị trung bình ………… …………………………55
Bảng 3.21 : Thời gian điều trị KS trung bình ………………… …………… 56
Bảng 3.22 : Đánh giá về khoảng cách đƣa liều…………………… ……… 57
Bảng 3.23: Đánh giá về liều dùng …………………………………… …… 58
Bảng 3.24: Mức độ tƣơng tác giữa các kháng sinh phối hợp……………… 59
Bảng 3.25: tỷ lệ bệnh án tƣơng tác giữa các kháng sinh phối hợp………… 60
Bảng 3.26: Tỷ lệ bệnh án đƣợc làm kháng sinh đồ ………………… …… …61
Bảng 3.27. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị………… ……… 61
Bảng 3.28: Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ………… …… 62
Bảng 3.29. Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ……………………… ….63
Bảng 3.30. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài………………… ….…63
Bảng 3.31. Thực hiện các quy chế khi sử dụng thuốc kháng sinh……… … 64

Bảng 3.32. Sai sót trong quá trình cấp phát năm 2013 67
Bảng 3.33. Bảng phân công nhiệm vụ thực hiện DLS năm 2013……… …….69
Bảng 3.34. Kết quả một số hoạt động thông tin thuốc năm 2013 71

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Quá trình sử dụng thuốc ………………………………………… 21
Hình 1.2. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện ……………………….…22
Hình 1.3. Mô hình tổ chức của bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng
Nam………………………………………………………………….…… 24
Hình 1.4 Hình ảnh bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam………… … 25
Hình 1.5. Cơ cấu tổ chức khoa Dƣợc 26
Hình 3.6: Biểu đồ so sánh cơ cấu các nhóm kháng sinh trong danh mục điều trị
nội trú trong năm 2013 ……………………………………………….…… ….38
Hình 3.7. Biểu đồ so sánh cơ cấu kinh phí các nhóm KS sử dụng điều trị nội trú
năm 2013……………………………………………… 40
Hình 3.8. Biểu đồ so sánh cơ cấu nhóm KS đã sử dụng điều trị nội trú năm 2013,
so với cơ cấu kinh phí nhóm KS danh mục bệnh viện………………………….40

Hình 3.9. Biểu đồ so sánh % chi phí các kháng sinh trong phân nhóm
Cephalosporin sử dụng điều trị nội trú năm 2013 …………………… ……….43
Hình 3.10 : Biểu đồ so sánh kinh phí thuốc kháng sinh tiêm với dạng dùng khác
giữa thuốc nội và thuốc ngoại nhập sử dụng điều trị nội trú năm 2013……… 46
Hình 3.11. Biểu đồ so sánh chi phí kháng sinh sản xuất trong nƣớc và kháng sinh
ngoại nhập sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu………….……………… 55
Hình 3.12. Quy trình cấp phát thuốc kháng sinh nội trú tại Bệnh viện đa khoa
trung ƣơng Quảng Nam………………………………………….….………….65

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con ngƣời và của toàn xã hội, chăm sóc
sức khỏe cho toàn dân là chiến lƣợc y tế hàng đầu của mỗi quốc gia, là mối quan
tâm lớn của Đảng và nhà nƣớc ta. Sử dụng thuốc trong phòng và chữa bệnh với
mục đích cải thiện về chất lƣợng cuốc sống cho bệnh nhân là công việc hết sức
quan trọng của ngƣời thầy thuốc, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp
lý là một vấn đề có phạm vi ảnh hƣởng rộng ở khắp mọi cấp độ chăm sóc y tế,
đặc biệt điều trị bằng kháng sinh không hợp lý không chỉ gây tăng chi phí mà
còn làm tăng sự đề kháng kháng sinh trong cộng đồng. Sử dụng kháng sinh hợp
lý đã và đang là mối quan tâm lớn của ngành Y tế nƣớc ta. Trong những nǎm gần
đây, nhiều chƣơng trình cấp quốc gia phục vụ cho mục tiêu này đã đƣợc tiến
hành. Vấn đề vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng, thực trạng kháng
kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nƣớc đang phát triển.
Các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp, các bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục và
nhiễm khuẩn bệnh viện, là các nguyên nhân hàng đầu có tỷ lệ mắc phải và tử
vong cao ở các nƣớc đang phát triển. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và
đang chịu tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng
sinh của vi khuẩn [19], [21], [29].
Việt Nam là nƣớc đang phát triển, các bệnh nhiễm khuẩn là bệnh mắc phải
nhiều nhất, có nhiều yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn nhƣ sự đô
thị hóa, sự thay đổi và ô nhiễm môi trƣờng…việc sử dụng Kháng sinh để điều trị
các bệnh nhiễm khuẩn này là hết sức cần thiết. Hàng năm Việt Nam đã chi hàng
tỷ USD cho dƣợc phẩm, theo số liệu thống kê năm 2009 Việt Nam đã chi khoảng
1,2 tỷ USD. Dự kiến năm 2016, chi phí này sẽ tăng lên trên 2 tỷ USD, trong
những năm 2009, 2010 kháng sinh luôn chiếm từ 37% đến 38% trên tổng tiền
thuốc sử dụng tại các bệnh viện trên cả nƣớc, trong 12.588 số đăng ký thuốc tân
dƣợc, kháng sinh có 2.691 số (chiếm 21,4%) [24]. Việc sử dụng kháng sinh
không hợp lý và việc lạm dụng kháng sinh đã làm tăng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng

2

với kháng sinh, vi khuẩn càng phơi nhiễm nhiều với kháng sinh thì sức ép về
việc nghiên cứu tìm ra kháng sinh mới càng lớn, nhƣng trên thực tế 10 năm gần
đây việc nghiên cứu đầu tƣ phát triển thuốc kháng sinh mới gần nhƣ bất động.
Trƣớc tình hình khan hiếm các loại kháng sinh mới trên thị trƣờng, kháng sinh
cũ thì không ngừng bị vi khuẩn đề kháng và làm mất hiệu lực, việc sử dụng
kháng sinh hợp lý là một trong những biện pháp tối ƣu nhằm bảo vệ hiệu lực
của các kháng sinh hiện có. Việc giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý luôn là một
trong những mục tiêu quan trọng trong công tác quản lý sử dụng thuốc tại các
bệnh viện.
Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam là bệnh viện đa khoa phục vụ
các bệnh nhân khu vực miền trung và Tây nguyên, thƣờng xuyên tiếp nhận các
bệnh nặng, nhiều bệnh nhân nhiễm trùng, nên thuốc dùng điều trị tại bệnh viện
đa số chỉ định kháng sinh, tỷ lệ dùng kháng sinh trung bình chiếm khoảng 40%
trên tổng chi phí thuốc điều trị nội trú. Vì vậy nghiên cứu quản lý sử dụng kháng
sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện là vấn đề cấp bách. Đề tài “ Phân tích
hoạt động sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh viện Đa
khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm 2013” đƣợc tiến hành với các mục tiêu cụ thể
sau:
1. Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện
Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm 2013
2. Khảo sát hoạt động kê đơn và sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội
trú của Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam năm 2013.
Từ đó đề xuất một số kiến nghị với mong muốn góp phần nâng cao công
tác quản lý sử dụng kháng sinh tốt hơn tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Quảng
Nam.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về phân loại kháng sinh
Kháng sinh là những chất chuyển hóa vi sinh vật hay chất tƣơng đồng bán
tổng hợp, tổng hợp; hoặc chất tổng hợp không liên quan đến những chất thiên
nhiên; ở liều nhỏ các chất này ức chế sự phát triển và sống sót của vi sinh vật mà
không có độc tính trầm trọng trên ký chủ.[25]
Lịch sử thuốc kháng sinh đƣợc nhiều tác giả đề cập đến, nhƣ chất kháng
khuẩn tổng hợp hiệu quả thật sự đầu tiên xuất hiện từ những năm 1930 (các
sulfamid). Nhƣng phát minh y học có tiếng vang nhất là sự ra đời của penicillin.
Lịch sử thuốc kháng sinh có thể chia thành ba giai đoạn: giai đoạn tiền
penicilllin, giai đoạn penicilllin, giai đoạn hậu penicilllin.[15]
Các nhóm kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng [10]
1.1.1 Nhóm Betalactam
Bảng 1.1 Các kháng sinh nhóm β-lactam

β-
lactam
Phân nhóm
Penicillin
Penicillin nhóm 1
Penicillin G
Benzathin-penicillin
Penicillin V
Penicillin kháng
penicillinase
Oxacillin, Methicillin
Aminobenzylpenicillin
Ampicillin, Amoxycillin

Carboxypenicillin
Carbenicillin, Ticarcillin
Ureidopenicillin
Azlocillin, Piperacillin
Carbapenem
Imipenem, Meropenem
Phân nhóm
Cephalosporin
Thế hệ 1
Cefazolin, Cefacetrile, Cefadroxil
Cefalotin, Cefradine
Thế hệ 2
Cefaclor, Cefamandole, Cefotiam,
Cefuroxime
Thế hệ 3
Cefixime, Ceftriaxone,Ceftazidime
Cefoperazone, Cefcapene, Cefdinir
Cefditoren, Cefotaxime
Thế hệ 4, 5
Cefepime, Cefozopran, Cefpirome,

1.1.2. Nhóm Aminoglycosid: Gồm các kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng nhƣ:
4

Amikacin, Gentamicin, Kanamicin, Neomicin, Netilmicin, Streptomicin,
Tobramicin…
1.1.3. Nhóm Phenicol:
Cloramphenicol, Thiamphenicol
1.1.4. Nhóm Macrolid:
Erythromycin, Azithomycin, Spiramycin, Clarithromycin, Roxithromycin,

Fosamycin…
1.1.5. Nhóm Lincosamid:
Lincomycin, Clindamycin.
1.1.6. Nhóm Cyclin
Tetracyclin, Clortetracyclin, Doxycyclin, Metacyclin, Oxytetracyclin.
1.1.7. Nhóm Quinolon
Bảng 1.2. Các kháng sinh nhóm Quinolon
Quinolon
Thế hệ 1
Nalidicic acid, Oxolinic acid, Piromidic acid….
Fluoroquinolon
Thế hệ 2
Ciprofloxacin, Enoxacin,
Lomefloxacin, Ofloxacin,
Norfloxacin
Thế hệ 3
Gatifloxacin, Levofloxacin,
Moxifloxacin, Sparfloxacin,
Levofloxacin
Thế hệ 4
Alatrofloxacin, Trovafloxacin,
Gemifloxacin, Moxifloxacin,
Gatifloxacin, Sitafloxacin
1.1.8. Nhóm Glycopeptid:
Vancomycin, Teicoplamin
1.1.9. Nhóm Polypeptid:
Polymycin B, Polymycin E (colistin).
5

1.1.10. Nhóm Nitroimidazol

Metronidazol, Tinidazol, Sernidazol…
1.1.11. Nhóm Sulphamid: Đƣợc chia làm nhiều phân nhóm
Phân nhóm thải nhanh : Sulfafurazol, Sulfamethizol
Phân nhóm thải hơi chậm: Sufadiazin, Sulfamethoxazol
Phân nhóm thải chậm: Sulfadimetoxin, Sulpamethoxypyridazin
Phân nhóm thải rất chậm: Sulfadoxin
Phân nhóm ít hấp thu qua đƣờng tiêu hóa: Sulfaguanidin, Phtalylsulfathiazol.
1.1.12 Nhóm kháng sinh chống nấm
Nystatin, Ketoconazol, Clotrimazol, Fluconazol, Amphotericin B, Natamycin…
Ngoài ra còn có các nhóm kháng Lao, nhóm chống bệnh phong, các thuốc
không thuộc nhóm nào nhƣ các dẫn chất của Nitrofuran, Oxyquinolein…
1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Sử dụng thuốc an toàn hợp lý là nguyên tắc tối cao trong chăm sóc dƣợc,
riêng với kháng sinh là thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lƣu ý. Bởi
vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ đƣa đến tác hại rất lớn. Thứ nhất
chính thuốc kháng sinh sẽ gây tai biến cho cơ thể ta nhƣ dị ứng, nhiễm độc các
cơ quan, loạn khuẩn đƣờng ruột làm tiêu chảy đôi khi rất trầm trọng. Tác hại thứ
hai nghiêm trọng hơn nhiều là nếu sử dụng thuốc kháng sinh không đúng nguyên
tắc và lạm dụng kháng sinh sẽ gây hiện tƣợng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh.
Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh:
1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn [9].
Việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn vừa dẫn đến thất bại
trong trị liệu ,gây tốn kém, vừa có thể mang lại các tác dụng có hại cho ngƣời
6

bệnh .Về mặt vi sinh học việc lạm dụng kháng sinh còn có thể góp phần làm tăng
các chủng đề kháng thuốc .
Để quyết định việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành:
a/ Thăm khám lâm sàng: Là bƣớc quan trọng nhất và cần thực hiện trong mọi
trƣờng hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân.

b/ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm công thức máu, X-quang và
đo các chỉ số sinh hóa, sẽ góp phần khẳng định sự chẩn đoán của ngƣời thầy
thuốc.
c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phƣơng pháp chính xác nhất để xác định nguyên
nhân gây bệnh.Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian và
phƣơng tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực hiện ngay từ đầu.Việc xác
định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trong các trƣờng hợp nhiễm trùng nặng
nhƣ: nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện…
1.2.2. Phải chọn đúng kháng sinh và đƣờng đƣa thuốc thích hợp:
1.2.2.1 Lựa chọn kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố: Độ nhạy cảm của vi khuẩn
với kháng sinh, vị trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh nhân
a/ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng [9]:
Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lƣu ý đến khả năng
xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng .
Ví dụ :
- Điều trị viêm màng não: chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào dịnh
não tủy nhƣ: Cephalosporin III, fosfomycin .
7

- Muốn điều trị viêm xƣơng-khớp, cần chọn kháng sinh có khả năng xâm
nhập tốt vào mô xƣơng nhƣ: Quinolon II, rifampicin, Lincosamid, a.fusidic,
fosfomycin
b/ Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng:
Khi đã dự đoán đƣợc loại vi khuẩn gây bệnh nhƣng chƣa hay không thực
hiện đƣợc kháng sinh đồ, thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ
tác dụng lý thuyết của kháng sinh. Khi lựa chọn, cần lƣu ý đến mức độ nhạy cảm
của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phƣơng, cơ sở trị liệu để phòng
ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý
thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh. [22]

c/ Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân :
Dƣợc động học của các thuốc nói chung và của kháng sinh nói riêng đều
có thể bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố sinh lý hay bệnh lý. Do đó, cơ địa của bệnh
nhân là yếu tố rất quan trọng đối với việc chọn lựa kháng sinh sử dụng
Tình trạng sinh lý và bệnh lý là những điều cần lƣu ý khi chọn lựa kháng
sinh
* Kháng sinh trị liệu ở trẻ em
Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhƣng hầu hết
đều phải chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
* Kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai
Nói chung, không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai, tuy
nhiên các kháng sinh có độc tính cao nhƣng có thể thay thế bằng kháng sinh
khác thì nên tránh tuyệt đối ví dụ nhƣ: cloramphenicol, Tetracyclin…
* Kháng sinh trị liệu ở ngƣời cao tuổi
8

Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho ngƣời cao tuổi không khác nhiều
so với ngƣời bình thƣờng, trừ một số điểm cần lƣu ý nhƣ: suy giảm chức năng
gan, chức năng thận…
* Kháng sinh trị liệu ở ngƣời suy thận
Phần lớn các kháng sinh đƣợc thải trừ chủ yếu qua thận, nên cần hiệu
chỉnh liều dùng ở ngƣời suy thận.Với các kháng sinh thải trừ chủ yếu qua mật thì
không cần phải hiệu chỉnh liều.
Các kháng sinh chính có độc tính trực tiếp trên thận gồm :
Aminoglycosid; Cefaloridin; Cyclin thế hệ I; Vancomycin; Sulfamid; Colistin
Khi sử dụng các kháng sinh này cho ngƣời suy thận, phải hết sức thận
trọng (giảm liều, đo nồng độ thuốc trong máu nếu có thể) hay thay thế bằng
thuốc khác không hay ít có độc tính trên thận .
Các kháng sinh đƣợc thải trừ qua thận và một phần qua mật có thể đƣợc
dùng cho ngƣời suy thận nhƣng cần dựa trên độ thanh lọc creatinin (ClCR) của

ngƣời bệnh. Nếu ClCR > 30ml/phút thì có thể sử dụng kháng sinh bình thƣờng,
nếu ClCR < 30ml/phút phải hiệu chỉnh liều dùng thích hợp .
* Kháng sinh trị liệu ở ngƣời suy gan
Đối với bệnh nhân suy gan, nên tôn trọng các nguyên tắc trong kháng sinh
trị liệu, tránh dùng các kháng sinh có dộc tính cao với gan và tránh các phối hợp
có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan.
1.2.2.2. Đƣờng đƣa thuốc kháng sinh.
Đƣờng cho thuốc kháng sinh tùy thuộc nhiều yếu tố nhƣ :
- Tính khẩn cấp trong trị liệu .
- Vị trí nhiễm khuẩn .
- Tình trạng mạch máu bệnh nhân .
9

- Khả năng dùng bằng đƣờng uống của bệnh nhân .
- Đặc tính hấp thu của kháng sinh .
* Đƣờng uống :
Ngoại trừ trƣờng hợp khẩn cấp trị liệu, sự kém hấp thu bằng đƣờng tiêu
hóa, sự tƣơng tác với các thuốc khác ở dạ dày, thì đây là đƣờng ƣu tiên đƣợc
chọn nếu có thể đƣợc, vì ít tốn kém, giữ nguyên đƣợc mạch máu và tránh đƣợc
các tác dụng có hại do tiêm chích nhƣ: viêm tĩnh mạch huyết khối, bội nhiễm do
catheter. Nên nhớ khi dùng đƣờng uống cần lƣu ý đến các yếu tố ảnh hƣởng đến
sự hấp thu của thuốc.
* Đƣờng tiêm chích:
Ƣu tiên cho các trƣờng hợp nhiễm trùng nặng hay nhiễm trùng ở các vị trí
đặc biệt : màng não, tim mạch, xƣơng, hay khi đƣờng uống không thể thực hiện.
* Dùng kháng sinh tại chỗ:
Chủ yếu dùng trong nhiễm trùng mắt, tai, da và âm đạo. Kháng sinh dùng
ngoài da ít đƣợc chỉ định vì hiệu quả kém và có thể gây bội nhiễm hay đề kháng
thuốc. Tốt hơn nên dùng chất sát khuẩn ngoài da nhƣ Iod hữu cơ, sulfadiazin Ag,
chlorhexidin. Các kháng sinh dùng tại chỗ thƣờng là: nhóm Macrolid,

Lincosamid, Colistin, a. fusidic. [9]
1.2.3. Sử dụng kháng sinh đúng liều lƣợng :
Việc áp dụng kháng sinh trị liệu đƣợc thực hiện trên bệnh nhân chứ không
chỉ nhằm vào bệnh nhiễm trùng, và không có một liều lƣợng chuẩn duy nhất cho
tất cả đối tƣợng. Sự quyết định liều lƣợng kháng sinh dựa trên nhiều yếu tố :
. Mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh .
. Dƣợc động của kháng sinh .
. Vị trí của ổ nhiễm trùng.
10

. Cơ địa bệnh nhân .
. Sự dùng phối hợp kháng sinh .
- Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng của kháng sinh
nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định. Đó là các liều đƣợc qui định cho
ngƣời trƣởng thành (50 - 70Kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa tuổi hay trọng
lƣợng .
- Trong một số trƣờng hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lƣợng cho thích hợp với
tình trạng sinh lý hay bệnh lý nhƣ :
+ Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý) .
+ Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng .
Liều sử dụng cũng có thể đƣợc gia tăng trong các trƣờng hợp :
- Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm.
- Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh.
- Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
+ Trong viêm nội mạc tim, do kháng sinh rất khó tác dụng đến các vi
khuẩn ẩn nấp trong các mảng sùi ở van tim, do đó cần phải tăng liều sử dụng
- Liều dùng kháng sinh còn liên quan đến thời gian đƣa thuốc trong 24h, nếu
khoảng cách đƣa liều không đảm bảo có thể ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Để
cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đƣa liều các kháng sinh trong

điều trị và quá trình nghiên cứu, ta tra cứu vào tài liệu The Sanfort Guide hoặc
Antibiotic Essentials. [30],[31]
1.2.4. Dùng kháng sinh đúng thời gian qui định :
Đến nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần
dựa trên kinh nghiệm. Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng
11

ngƣời ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh
nhiễm trùng. Trong thực tế, với các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị
thƣờng kéo dài từ 7 - 10 ngày. Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác,
thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh.
Ví dụ :
- Viêm phổi do phế cầu khuẩn (S.pneumoniae) : 10 ngày .
- Viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N.meningitidis) : 5 - 7 ngày .
- Viêm amidan do Streptococcus : 10 ngày .
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng : 30 - 40 ngày .
- Viêm bể thận cấp : 14 ngày
1.2.5. Các nguyên tắc về phối hợp kháng sinh:
Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng
sinh khác nhau mà đòi hỏi ngƣời thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc
nhất định .
1.2.5.1 Mục đích của phối hợp kháng sinh :
* Mở rộng phổ kháng khuẩn
* Tăng cƣờng hiệu lực diệt khuẩn
* Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc [9]
1.2.5.2. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh :
* Chọn kháng sinh phối hợp để có sự hiệp đồng tác động:
Đƣợc gọi là phối hợp đồng vận (hay hiệp đồng) khi hai kháng sinh có tác
dụng tƣơng hỗ nhau, hiệu lực diệt khuẩn của phối hợp cao hơn nhiều so với hiệu
lực của từng kháng sinh riêng lẻ. Cần tránh một phối hợp đối kháng vì hiệu quả

của một hoặc cả hai kháng sinh bị giảm do sự hiện diện của kháng sinh kia. Hiệu
12

ứng hiệp đồng tác động của hai kháng sinh có thể chứng minh in vitro và in vivo;
tuy nhiên không phải lúc nào hai kết quả này cũng phù hợp nhau.
* Khi phối hợp cần lƣu ý đến khả năng xâm nhập của các kháng sinh vào
vị trí nhiễm trùng, nếu chỉ một trong hai có thể xâm nhập thì chỉ là đơn trị và
phối hợp xem nhƣ thất bại
* Cần lƣu ý đến các tƣơng tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh :
Tƣơng tác làm tăng độc tính :
Ví dụ : Aminoglycosid + các kháng sinh độc với thận khác nhƣ
cephaloridin, amphotericin B, vancomycin
Tƣơng tác làm giảm hay mất tác dụng :
- Phối hợp 2 betalactam đều nhạy cảm với betalactamase.
- Betalactam - Imipenem (kháng sinh gây cảm ứng men ở vi khuẩn) .
- Phối hợp đối kháng : kết hợp kháng sinh trong nhóm diệt khuẩn với kháng sinh
trong nhóm kiềm khuẩn sẽ có tác dụng đối kháng (Kháng sinh có tác dụng kiềm
khuẩn gồm: Tetracyclin, Cloramphenicol, Macrolid, Lincomycin; Kháng sinh có
tác dụng diệt khuẩn gồm Betalactam, Aminoglycosid, Vancomycin) [27]
Khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc, hoặc sử dụng kháng sinh với một
số loại thuốc khác có thể xảy ra tƣơng tác bất lợi, làm tăng độc tính của thuốc và
có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Những phối hợp đƣợc xem là chống chỉ
định, nhƣng trong trƣờng hợp bắt buộc phải phối hợp thì thầy thuốc phải có
những biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời.
Để nắm rõ các mức độ tƣơng tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ
định thuốc, ta tra cứu vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” hoặc phần
mềm tƣơng tác thuốc Drug Interaction, có 5 mức độ tƣơng tác nhƣ sau:
13

* Mức độ 5: Tƣơng tác có thể đe dọa đến tính mạng hoặc tạo ra những tƣơng tác

nặng tiềm ẩn. Những hậu quả tƣơng tác này đã đƣợc đoán trƣớc và xác dịnh
trong các nghiên cứu trƣớc đó. Tƣơng tác mức độ 5 chống chỉ định phối hợp trên
lâm sàng
* Mức độ 4: Tƣơng tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho ngƣời bệnh.
Nhƣng hậu quả tƣơng tác này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên cứu
trƣớc đó.
* Mức độ 3: Tƣơng tác có thể gây những hậu quả nhỏ. Nhƣng hậu quả tƣơng tác
này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên cứu trƣớc đó.
* Mức độ 2 : Sự tƣơng tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại
thuốc điều trị phối hợp. Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc
vào sự kết hợp của các loại thuốc.
* Mức độ 1: Tƣơng tác có thể xảy ra, nhƣng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng
[15]
1.2.6. Dùng kháng sinh dự phòng:
Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý. Chỉ có những trƣờng
hợp đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa.
Ví dụ: dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm
khuẩn hậu phẫu, hoặc ngƣời bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng
kháng sinh để ngừa tái nhiễm
Ngoài các nguyên tắc chủ yếu trên, khi tiến hành kháng sinh trị liệu cũng
cần :
+ Nắm vững các chống chỉ định của kháng sinh.
+ Theo dõi không chỉ hiệu quả trị liệu mà còn các tác dụng phụ của kháng
sinh.
14

+ Biết rõ độc tính của kháng sinh sử dụng để có thể sử trí đúng khi có tai
biến do kháng sinh gây ra.
1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh.
Kháng sinh là nhóm thuốc đƣợc sử dụng có giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất

trong các nhóm thuốc sử dụng điều trị, Theo thống kê của Bộ Y tế năm 2009 thu
thập các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện, kháng sinh chiếm
khoảng 36% tổng chi phí cho thuốc và hoá chất.[21]
Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hƣơng và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh
viện đa khoa (7 bệnh viện tuyến Trung ƣơng, 14 bệnh viện tuyến tỉnh, 17 bệnh
viện tuyến quận/ huyện) cho kết quả trung bình là 32,5 % , trong đó cao nhất là
các bệnh viện đa khoa tuyến huyện với tỷ lệ trung bình là 43,1%, thấp nhất là
tuyến trung ƣơng với tỷ lệ là 25,7% [18]
Theo số liệu của Bộ Y tế thu thập các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc
kháng sinh trên toàn quốc năm 2009, thì các bệnh viện đa khoa tuyến Trung ƣơng
có tỷ lệ sử dụng kháng sinh trung bình là 26 %, đa khoa tuyến tỉnh có tỷ lệ sử
dụng kháng sinh cao hơn là 43 % [21]
Kháng kháng sinh là hiện tƣợng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh
mà trƣớc đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh,
thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân
khác. Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong
trƣờng hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có
gen kháng thuốc. Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính
toàn cầu. Mặc dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới đƣợc phát
hiện nhƣng trong 30 năm trở lại đây việc nghiên cứu phát triển kháng sinh mới
gần nhƣ bất động. Điều này có nghĩa là, tốc độ phát minh kháng sinh mới có dấu
hiệu tụt lùi so với sự phát triển bất thƣờng của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia
tăng tất yếu của đề kháng kháng sinh và nguy cơ không còn kháng sinh để điều
trị nhiễm khuẩn trong tƣơng lai. Nguy cơ này đã đƣợc ghi nhận tại nhiều nơi
trên thế giới. Gần đây, đã có thông tin về xuất hiện chủng vi khuẩn kháng