Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện hương sơn tỉnh hà tĩnh năm 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯƠNG
SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯƠNG
SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương

Thời gian thực hiện: 18/07/2016 - 18/11/2016

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Thanh Hương - Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường Đại học
Dược Hà Nội là người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn Quản lý và kinh
tế dược, trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ sửa chữa và hoàn thiện luận
văn.
Tôi trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo trường Đại học
Dược Hà Nội, các thầy cô giáo đã truyền đạt cho tôi những kiến thức bổ ích
trong thời gian học tập tại trường.
Tôi cũng vô cùng biết ơn các cán bộ nhân viên Bệnh viện đa khoa huyện
Hương Sơn, tỉnh Hà Tĩnh đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi
trong quá trình thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã
luôn bên cạnh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
khóa luận.
Trân trọng cảm ơn.
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Sinh viên

TRẦN THỊ ANH


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ...........................................
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ....................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 8
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 10
1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú ...................... 10
1.1.1. Khái niệm đơn thuốc .................................................................... 10
1.1.2. Kê đơn thuốc ................................................................................ 10
1.1.3. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú............................ 11
1.1.4. Các chỉ số đánh giá việc kê đơn thuốc ......................................... 12
1.1.5. Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam ... 12
1.2. Kháng sinh và nguyên tắc sử dụng kháng sinh .................................. 14
1.2.1. Khái niệm kháng sinh................................................................... 15
1.2.2. Phân loại kháng sinh .................................................................... 15
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ................................................... 17
1.2.4. Chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú 25
1.2.5. Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú ................ 26
1.3. Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn .......................... 28
1.3.1. Giới thiệu chung ........................................................................... 28
1.3.2. Mô hình tổ chức của bệnh viện .................................................... 29
1.3.3. Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện ..................................... 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 31
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 31


2.3.1. Biến số nghiên cứu ....................................................................... 31
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu ............................................. 33
2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu..................................... 33

2.3.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................... 33
2.3.3.2. Phương pháp thu thập số liệu .................................................... 34
3. Phương pháp phân tích, xử lý số liệu ................................................. 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
3.1. Khảo sát thực trạng thực hiện quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú
tại bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015 ............................................. 38
3.1.1. Khảo sát việc thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn ..... 38
3.1.2. Số thuốc trung bình trong một đơn .............................................. 39
3.1.3. Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc ................................................. 40
3.1.4. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước được kê ..................................... 41
3.1.5. Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú ................... 41
3.1.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ...................................................... 42
3.1.7. Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid .................................................... 43
3.1.8. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ......................................... 44
3.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú
tại bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015. ............................................ 45
3.2.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú ........................ 45
3.2.2. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kháng sinh trong đơn . 46
3.2.3. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh ............................................. 47
3.2.4. Số kháng sinh được kê trong đơn ................................................. 49
3.2.5. Tương tác thuốc kháng sinh ......................................................... 50
3.2.6. Thuốc kháng sinh được kê theo liều khuyến cáo ......................... 52
3.2.7. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh ....................................................... 53
3.2.8. Chi phí kháng sinh trung bình cho một đơn ................................. 54
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 56


KẾT LUẬN .................................................................................................... 66
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y Tế

C1G

Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3

CK

Chuyên khoa

DĐH

Dược động học

KS

Kháng sinh

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitory Concentration)

MBC

Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (Minimal Bactericidal
Concentration)

NK

Nhiễm khuẩn

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKN

Nhiễm khuẩn nặng

TP

Thành phố

SYT

Sở y tế

VK

Vi khuẩn

VSV

Vi sinh vật

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn ............ 16
Bảng 1.2: Một số kháng sinh ưu tiên với các nhóm bệnh nhiễm khuẩn ......... 19
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu ......................................................................... 31
Bảng 2.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo bệnh nhiễm khuẩn ....................... 34
Bảng 2.3: Danh mục các bệnh mắc kèm ......................................................... 35
Bảng 2.4: Chỉ số nghiên cứu và cách tính....................................................... 35
Bảng 3.1: Thủ tục hành chính trong kê đơn ngoại trú .................................... 38
Bảng 3.2: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú ........... 39
Bảng 3.3: Tỷ lệ thuốc kê tên gốc .................................................................... 40
Bảng 3.4: Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước ..................................................... 41
Bảng 3.5: Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú ...................... 41
Bảng 3.6: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin trong điều trị ngoại trú ................... 42

Bảng 3.7: Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid trong điều trị ngoại trú................. 43
Bảng 3.8: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ............................................ 44
Bảng 3.9: Thời gian kê đơn sử dụng kháng sinh ............................................ 46
Bảng 3.10: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng .................................... 47
Bảng 3.11: Số kháng sinh trong một đơn thuốc .............................................. 49
Bảng 3.12: Số lượng và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc ........................... 50
Bảng 3.13: Một số tương tác gặp phải trong mẫu nghiên cứu ........................ 51
Bảng 3.14: Tỷ lệ thuốc kháng sinh được kê theo liều khuyến cáo ................. 52
Bảng 3.15: Danh mục thuốc kháng sinh kê đơn không theo liều khuyến cáo 53
Bảng 3.16: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo đường dùng ................................. 54
Bảng 3.17: Chi phí kháng sinh trung bình cho đơn thuốc điều trị ngoại trú .. 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện .................................................................. 29
Hình 3.1: Phân bố số thuốc trong một đơn điều trị ngoại trú ......................... 40
Hình 3.2: Tỷ lệ phân bố các nhóm kháng sinh được sử dụng ......................... 48


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của kháng sinh năm 1928 do Alexander Fleming phát hiện đầu
tiên đã đánh mốc kỷ nguyên phát triển của ngành y học. Sau đó, tỷ lệ tử vong
của bệnh nhân trong các bệnh nhiễm khuẩn giảm đi đáng kể. Trong thời gian
gần một thế kỷ, hàng trăm loại kháng sinh khác tương tự đã được tìm ra và
đưa vào sử dụng, giúp con người chữa khỏi nhiều bệnh hiểm nghèo do vi
khuẩn gây ra.
Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đem lại của kháng sinh thì việc lạm
dụng và sử dụng kháng sinh kéo dài cũng đang là một vấn nạn đối với nhân
loại. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 70% bệnh
nhân có sử dụng kháng sinh và có tới 2/3 lượng thuốc kháng sinh trên toàn

cầu được bán, sử dụng không theo đơn [18]. Điều nay dẫn tới làm cho các vi
sinh vật nhanh chóng thích nghi với thuốc và trở nên kháng thuốc, làm cho
thuốc giảm hiệu quả trên những bệnh nhiễm khuẩn thông thường.
Kháng kháng sinh là một hệ quả tất yếu không tránh khỏi, song, căn
nguyên của vấn đề này lại bắt nguồn từ hành vi kê đơn không hợp lý của các
bác sỹ. Kê đơn không hợp lý là một trong những nhân tố quan trọng thúc đẩy
tình trạng kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu, bao
trùm hết các quốc gia và lãnh thổ [30]. WHO đã phải có những cảnh báo về
việc xuất hiện những vi khuẩn Siêu kháng thuốc.
Tại Việt Nam tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng báo
động. Theo nhiều báo cáo điều tra cho thấy, việc kê đơn kháng sinh tại nhiều
cơ sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, ít quan tâm hoặc không có điều kiện
làm các xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức độ nhạy cảm
với kháng sinh (kháng sinh đồ). Thêm vào đó, các bác sỹ có tâm lý chọn
kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, đặc biệt có thói quen sử dụng các
kháng sinh mới hoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị. Do vậy, tỷ lệ
8


bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế khá cao và thậm chí
nhiều kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn [22].
Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn là một trong số các bệnh viện có
quy mô tại tỉnh Hà Tĩnh. Theo thống kê của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân điều
trị tại bệnh viện có nguyên nhân do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao. Chi phí tiền
thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị tại bệnh viện chiếm tới hơn 30% tổng
chi phí tiền thuốc hàng năm của bệnh viện. Thêm vào đó, bệnh viện hiện chưa
có phòng vi sinh giúp phân lập chính xác vi khuẩn. Do vậy, việc lựa chọn
kháng sinh, lựa chọn đường dùng và liều của bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm lâm sàng của bác sỹ hoặc các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ban
hành. Vì vậy, dùng kháng sinh một cách hợp lý được coi như là một trong

những mục tiêu quan trọng trong quá trình nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh của bệnh viện.
Trong những năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa huyện Hương Sơn
thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an
toàn, hợp lý. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ tập trung vào việc kê đơn
điều trị cho bệnh nhân nội trú, do vậy thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh
nhân ngoại trú vẫn chưa được thống kê một cách rõ ràng. Nhằm đánh giá tình
hình kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa
huyện Hương Sơn và đề xuất các giải pháp can thiệp nếu cần, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị
ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn tỉnh Hà Tĩnh năm
2015” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng thực hiện quy định kê đơn trong điều trị ngoại
trú tại bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015.
2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại
trú tại bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015.

9


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú
1.1.1. Khái niệm đơn thuốc
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là
căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân thuốc theo
đơn và sử dụng thuốc [4],[38].
1.1.2. Kê đơn thuốc
Kê đơn thuốc là hoạt động của bác sỹ nhằm xác định cho người bệnh cần
sử dụng thuốc gì, liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp căn cứ trên tình
trạng bệnh và tiền sử của bệnh nhân. [38]

Luật khám chữa bệnh có quy định: Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với
chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh. Việc kê đơn tốt phải cân
bằng được các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa
chọn của bệnh nhân.
Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người bác sỹ cần phải tuân thủ quá trình
thực hiện kê đơn bao gồm các bước cụ thể sau:
- Xác định tình trạng bệnh của bệnh nhân
- Xác định mục tiêu điều trị căn cứ trên tình trạng của bệnh nhân
- Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị: An toàn và hiệu quả
- Tiến hành điều trị
- Thông tin cho bệnh nhân về các hướng dẫn và cảnh báo
- Theo dõi (hoặc dừng) điều trị.
Kê đơn hợp lý không chỉ giúp cải thiện tình trạng bệnh và tăng cường
sức khỏe cho bệnh nhân mà bên cạnh đó, kê đơn hợp lý cũng góp phần làm
giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt là đối với các bệnh nhân trong
diện khó khăn.
Trái lại, kê đơn không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn

10


cả về mặt sức khỏe bệnh nhân cũng như về mặt kinh tế của người bệnh:
- Giảm hiệu quả điều trị của thuốc.
- Kéo dài thời gian điều trị, tăng nguy cơ tử vong
- Tăng tác dụng không mong muốn, và khả năng tương tác giữa các
thuốc, ảnh hưởng đến tính mạng và sức khỏe của người bệnh.
- Gia tăng tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là với thuốc kháng sinh.
Ngoài những hậu quả liên quan đến người bệnh, việc kê đơn không hợp
lý còn tạo gánh nặng và lãng phí lên nguồn lực dành cho công tác chăm sóc
sức khỏe của quốc gia.

1.1.3. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Theo điều 7 chương II của " Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú" của
Bộ Y tế Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng
02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế [4].
1) Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này;
2) Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác;
3) Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn,
xã;
4) Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ;
5) Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu
ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp
thuốc có nhiều hoạt chất);
6) Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi
thuốc;
7) Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa;
8) Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết
thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;
9) Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;
10) Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên

11


người kê đơn.
11) Người kê đơn thuốc có trách nhiệm thông báo với cơ quan y tế có
thẩm quyền về những dấu hiệu không bình thường của người sử dụng thuốc.
12) Người kê đơn thuốc phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc đã kê.
1.1.4. Các chỉ số đánh giá việc kê đơn thuốc
- Số thuốc trung bình kê trong một đơn.
- Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN).

- Tỷ lệ đơn thuốc kê có kháng sinh.
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có thuốc tiêm.
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có vitamin.
- Tỷ lệ thuốc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban
hành.
- Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc.
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có tương tác thuốc.
- Tỷ lệ mức độ nguy hiểm của tương tác trong các đơn thuốc.
1.1.5. Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam
Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm
ngặt nhất đối với thầy thuốc. Tuy nhiên, trong thực tế, một trong những lỗi
thường gặp nhất ở thầy thuốc lại vẫn liên quan đến vấn đề kê đơn thuốc.
Việc kê đơn thuốc không đúng yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề
nghiệp là một hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc.
Tại Việt Nam, đi cùng với sự phát triển về kinh tế, chất lượng cuộc sống
của người dân ngày một được cải thiện. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày
càng gia tăng, kéo theo đó là nhu cần sử dụng thuốc và các sản phẩm chăm
sóc sức khỏe cũng ngày một tăng lên. Căn cứ theo báo cáo của Cục Quản lý
dược, tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ mức 13,39 USD/năm/người
(2007) lên mức 33 USD/năm/người (2014). Trong đó, chi phí cho thuốc theo
thống kê có thể lên tới 60-80%. Con số này là rất cao so với khuyến cáo của

12


WHO là 25-30% [11].
Tuy nhiên, đi cùng với sự tăng lên của chi phí chăm sóc sức khỏe thì tình
trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam lại nảy sinh những tồn tại và bất
cập mang tính tiêu cực như: Kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng
kháng sinh, lạm dụng sử dụng các thuốc tiêm, lạm dụng sử dụng vitamin,

corticoid hay nhưng kê đơn thuốc hầu hết theo tên biệt dược,…
Trong một nghiên cứu khác ở bệnh viện tuyến huyện cho thấy trung bình
một đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và 62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng
sinh và chỉ có 38% số thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu [19].
Nhiều đơn thuốc kê dài tới 9-10 thuốc. Có thuốc hoạt chất trùng nhau
nhưng tên biệt dược khác nhau cũng kê cùng. Thuốc kháng sinh mới, tác dụng
mạnh kê cả cho trẻ em và nhiều người bệnh khác mà không cần phải thử
kháng sinh đồ [25].
Trong kê đơn, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ còn xảy ra phổ biến.
Theo nghiên cứu tại bệnh viện tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ
35% tổng số đơn [12]. Các vitamin được kê đơn nhiều nhất là vitamin C
(46,6%), B1 (18,7%), vitamin kết hợp (17,3%) [8]. Thầy thuốc kê đơn
vitamin nhưng là một liệu pháp nhằm bổ trợ tăng cường sức khỏe cho bệnh
nhân.
Về sử dụng thuốc theo đường tiêm, một nghiên cứu tại bệnh viện Bạch
Mai cho thấy: Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7% thấp
hơn nhiều so với tỷ lệ điều trị nội trú (84%). Việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi
kèm những rủi ro nghiêm trọng [20].
Cùng đó, một nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh
tại Phòng quân y - Bộ tổng tham mưu - Cơ quan Bộ quốc phòng, tỷ lệ số đơn
thuốc kê chưa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chưa đúng liều là 7%,
thuốc an thần chiếm 35% [10].
Cũng theo Nguyễn Thị Thu tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương thì có tới

13


34% số đơn có tương tác thuốc. Nghiên cứu cũng chỉ ra trong đó chiếm chủ
yếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%); 6,8% ở mức độ
nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốc

này cùng nhau. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này là cho thấy sự yếu
kém trong công tác quản lý chuyên môn về dược lâm sàng của đội ngũ y bác
sỹ. Các cán bộ y tế hoàn toàn thiếu những thông tin mang tính cập nhật về
việc sử dụng thuốc [23].
Những tồn tại này gây ảnh hưởng không nhỏ đến mục tiêu sử dụng thuốc
an toàn, hợp lý và hiệu quả mà Bộ Y tế đã đề ra.
Cùng với sự phát triển của kinh tế, mô hình bệnh tật tại Việt Nam đang
có nhiều sự dịch chuyển. Ngày càng có hiều các bệnh liên quan đến xã hội
hiện đại như: Béo phì, tim mạch, tiểu đường, ung thư,… Việc xuất hiện các
bệnh nguy hiểm này đòi hỏi người thầy thuốc phải ngày càng nâng cao trình
độ chuyên môn và y đức nhằm đảm bảo hướng dẫn bệnh nhân lựa chọn và sử
dụng thuốc một cách hợp lý và an toàn nhất.
1.2. Kháng sinh và nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc được sử dụng lâu và mang
lại những hiệu quả to lớn đối với nền y học hiện đại. Nhờ có sự ra đời của
kháng sinh, nhân loại đã kiểm soát được tỷ lệ tử vong trong các bệnh nhiễm
khuẩn giúp cứu sống hàng triệu người.
Bộ y tế đã ban hành là Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015
hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Trong quyết định này, Bộ y tế đã đưa ra
những hướng dẫn cụ thể về những nguyên tắc cũng như các khuyến cáo ưu
tiên trong điều trị kháng sinh. Nội dung của quyết định tập trung sâu vào vấn
đề điều trị nội trú và những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp trong quá trình điều
trị. Căn cứ trên quyết định 708 và áp dụng vào định hướng nghiên cứu của
luận văn, chúng tôi trích lục ra một số các nguyên tắc liên quan đến sử dụng
kháng sinh ngoại trú.

14


1.2.1. Khái niệm kháng sinh

Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là
những chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…) tạo ra, có khả năng
ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác.
Ngày nay, kháng sinh không những được tạo ra bởi các vi sinh vật mà
còn được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, do đó
định nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định nghĩa
như sau:
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp
hoặc tổng hợp hóa học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi
sinh vật gây bệnh. [9]
1.2.2. Phân loại kháng sinh
1.2.2.1. Phân loại theo cấu trúc hóa học
Kháng sinh có rất nhiều loại. Căn cứ vào cấu trúc hóa học, kháng sinh
được chia thành các nhóm sau [3]:
- Nhóm β-lactam:
Nhóm β-lactam được phân chia ra thành các phân nhóm nhỏ, bao
gồm:
 Các

Penicilin:

Penicilin

G

(Bezylpenicillin),

Penicilin

V,

Methicillin, Oxacillin,…
 Các Cephalosporin: Cefazolin, Cephalexin, Cefixim, Cefuroxim,…
 Các β-lactam khác (Carbapenem và Monobactam)
 Chất ức chế β-lactamase: Acid clavulanic, sulbactam và
tazobactam.
- Nhóm

aminoglycosid

(aminosid):

Streptomycin,

gentamicin,

tobramycin, kanamycin, neltimicin, amikacin.
- Nhóm macrolid: Erythromycin, Azithromycin, Spiramycin,…

15


- Nhóm lincosamid: Lincomycin, clindamycin.
- Nhóm phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol.
- Nhóm tetracyclin: Tetracyclin, Doxycyclin,…
- Nhóm peptid: Vancomycin, Polymyxin B
- Nhóm quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Levofloxacin…
- Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid (sulfamethoxazol +
trimethoprim dưới dạng kết hợp Co-trimoxazol), Oxazolidinon (Linezolid),
nhóm 5-nitro-imidazol (Metronidazol, tinidazol, ornidazol, …)

1.2.2.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng
sinh thành 2 nhóm chính: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn [3]
Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn
Kháng sinh kìm khuẩn

Kháng sinh diệt khuẩn

Nhóm macrolid

Nhóm beta – lactam

Nhóm sulfamid

Nhóm quinolon

Nhóm tetracyclin

Nhóm aminoglycosid

Nhóm lincosamid

Nhóm nitroimidazol

Nhóm phenicol

Nhóm peptid

Ethambutol

Pyrazinamid

Nitrofuran

Isoniazid

1.2.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm [3]:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin
và fosfomycin.
- Thuốc gây rối loạn chức năng màng bào tương: Polymyxin B,
colistin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:

16


Cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid,
tetracyclin, erythromycin, cloramphenicol, clindamycin.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nucleic: Các quinolon, Rifampicin,
Sulfamid và trimethoprim.
1.2.2.4. Theo mục đích điều trị
- Các kháng sinh không kháng lao.
- Các kháng sinh kháng lao: Rifampicin.
- Các kháng sinh kháng nấm: Nystatin.
- Các kháng sinh chống khối u: Bleomycin.
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Để tránh tình trạng kháng sinh kháng vi khuẩn và tiết kiệm nguồn kháng
sinh khi sử dụng. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 708/QĐ-BYT ngày
02/3/2015, có 6 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị như sau [9]:

1.2.3.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Một trong những nguyên tắc đầu tiên cần phải xét đến trong vấn đề sử
dụng kháng sinh đó là chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng
sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có
tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinh
khi có nhiễm khuẩn.
- Để có thế xác định xem bệnh nhân có mắc các bệnh nhiễm khuẩn, các
bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao gồm:
 Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng
vấn và khám bệnh. Đây là bước quan trọng nhất mà phải làm với mọi trường
hợp. Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp
phần quan trọng để khảng định nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường gây
tăng thân nhiệt trên 390C trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 3838,50C.

17


Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ, bệnh nhân có nhiễm
khuẩn nhưng lại không có những biểu hiện như thông thường, ví dụ:
 Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá
già yếu,... có thể chỉ sốt nhẹ.
 Trái lại nhiễm virus như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết,
bại liệt,... có thể tăng thân nhiệt tới 390C.
 Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: Bao gồm công thức máu, Xquang và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy
thuốc.
 Tìm vi khuẩn gây bệnh: Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra
tác nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong
trường hợp rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn,…
khi mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng hoặc do

nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không
có sốt hay chỉ sốt nhẹ.
Trong điều trị ngoại trú, vấn đề chỉ định kháng sinh là chủ yếu dựa
vào kinh nghiệm trong điều trị. Thêm vào đó, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh
việc thực hiện kháng sinh đồ không hề dễ dàng khiến cho việc xác định chính
xác bệnh nhiễm khuẩn không phải lúc nào cũng chính xác.
1.2.3.2. Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý và đường đưa thuốc thích hợp
Khi lựa chọn kháng sinh phải xem xét vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh
và phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn cho nên vấn đề lựa chọn đường dùng
kháng sinh cũng là một nguyên tắc cơ bản trong quá trình sử dụng.


Lựa chọn kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố: Vi khuẩn gây bệnh,

vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa bệnh nhân.

 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh

18


- Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc có thể dự đoán khả năng
nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích
hợp. Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: Tốt nhất là dựa vào
kháng sinh đồ.
- Tuy nhiên, trong trường hợp sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi
cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm),
hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm

sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn thì phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp gần nhất với hầu hết các tác nhân gây bệnh
hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được
cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu. Nếu không có bằng
chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi
quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
- Do vậy, trong quá trình điều trị, cần thường xuyên cập nhật tình hình
dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng
sinh phù hợp.

 Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
- Để có thể phát huy hết các tác dụng của kháng sinh trong điều trị thì
kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc
phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được
kháng sinh thích hợp.
Bảng 1.2: Một số kháng sinh ưu tiên với các nhóm bệnh nhiễm khuẩn
Bệnh nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn hô hấp

Kháng sinh ưu tiên
Amoxicillin, Amoxicillin + Acid clavulanic,
Erythromycin, Co-trimoxazol

19


Bệnh nhiễm khuẩn

Kháng sinh ưu tiên

Nhiễm khuẩn tiêu hóa

Ampicilin, Cefotaxim, Gentamicin, cephalexin,
metronidazol,…

Nhiễm khuẩn tiết niệu,
sinh dục

Trimethoprim, cephalexin, metronidazol,
ciproxacin, ceftriaxon,…

Mắt

Flucloxacillin, ceftriaxon, neomycin, tobramycin,…

 Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai,...
đều có ảnh hưởng đến DĐH của kháng sinh. Những thay đổi bệnh lý như suy
giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài
xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới
ngộ độc và tăng tác dụng phụ. Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị
bệnh nhược cơ, thiếu men G6PD,... đều có thể làm nặng thêm các tai biến và
tác dụng phụ của thuốc. Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 cũng quy
định rất rõ những lưu ý cần thiết khi sử dụng kháng sinh cho các đối tượng
đặc biệt, cụ thể như sau:
- Kháng sinh với trẻ em:
Khi sử dụng kháng sinh cho trẻ em cần phải hiệu chỉnh lại liều theo
lứa tuổi. Cần kiểm tra và cập nhật thông tin về những kháng sinh chống chỉ
định với trẻ em trước khi tiến hành kê đơn.

Một số kháng sinh cần lưu ý khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh:
Nhóm aminosid (gentamicin, amikacin...), nhóm glycopeptid (vancomycin),
nhóm polypeptid (colistin) do các kháng sinh này có khả năng phân bố nhiều
trong pha nước tăng hấp thu và phân bố rộng trong cơ thể trẻ.
- Kháng sinh với người cao tuổi:
Ở người cao tuổi, việc suy giảm chức năng gan-thận dẫn đến làm giảm
khả năng chuyển hoá và bài xuất thuốc. Do vậy, khi kê đơn, bác sỹ cần hiệu

20


chỉnh lại liều đối với những kháng sinh chuyển hóa nhiều tại gan hoặc bài tiết
qua thận ở dạng còn hoạt tính.
Theo thống kê nhận thấy, tỷ lệ dị ứng với kháng sinh ở người cao tuổi
cao hơn bình thường. Do đó, cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh đặc biệt với
những kháng sinh sử dụng qua đường tiêm.
Người cao tuổi thường hay mắc nhiều loại bệnh cùng một lúc nên
cùng một thời điểm sẽ sử dụng nhiều loại thuốc. Do đó, khả năng gặp tương
tác thuốc là không tránh khỏi. Vì vậy cần tránh sử dụng kháng sinh có thể gây
tương tác làm tăng độc tính hoặc phát sinh những tác dụng không mong muốn
nghiêm trọng.
- Kháng sinh với phụ nữ có thai:
Khi sử dụng kháng sinh cho phụ nữ có thai, cần kiểm tra lại thông tin
lâm sàng về việc chống chỉ định cho đối tượng này hay không. Trong trường
hợp bắt buộc sử dụng hoặc có liên quan đến tính mạng của mẹ và thai nhi thì
cần cân nhắn ưu tiên cho người mẹ.
Với những kháng sinh có độc tính cao, nếu có thể thay thế được thì
nên tránh sử dụng. Ví dụ: Cloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol...
- Kháng sinh với bệnh nhân suy thận:
Với những kháng sinh có tỷ lệ bài tiết qua thận cao dưới dạng có độc

tính thì nên hạn chế sử dụng đối với bệnh nhân suy thận. Trong trường hợp
này, có thể lựa chọn các kháng sinh chuyển hoá chủ yếu qua gan; nếu không
thực hiện được mà phải sử dụng kháng sinh độc với thận thì cần phải hiệu
chỉnh liều.
- Kháng sinh với người suy giảm chức năng gan:
Những kháng sinh chuyển hoá > 70% là những kháng sinh có độc tính
cao với cơ quan này. Cần hiệu chỉnh liều hoặc lựa chọn kháng sinh kháng nếu
có thể.
- Kháng sinh với cơ địa dị ứng:

21


Tỷ lệ dị ứng với kháng sinh không cao và chủ yếu liên quan đến độ
tinh khiết của kháng sinh.
Các kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp ít dị ứng hơn
so với các kháng sinh được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật.
Một trường hợp dị ứng hay gặp trên lâm sàng là dị ứng chéo giữa các
nhóm kháng sinh có cấu trúc hóa học tương tự nhau. Ví dụ: tỷ lệ dị ứng chéo
giữa penicillin và cephalosporin từ 5 đến 15%. Do vậy, đối với trường hợp
bệnh nhân đã dị ứng với một kháng sinh nào đó thì tốt hơn hết nên thay bằng
một kháng sinh khác họ. Trong trường hợp bắt buộc phải dùng thì cần phải
theo dõi, giám sát bệnh nhân chặt chẽ để kịp thời xử lý các tai biến có thể xảy
ra.


Đường đưa thuốc kháng sinh
Đường đưa thuốc kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Tính khẩn

cấp trong trị liệu, vị trí nhiễm khuẩn, tình trạng mạch máu của bệnh nhân, khả

năng dùng bằng đường uống của bệnh nhân và đặc tính hấp thu của kháng
sinh.
Đối với điều trị ngoại trú, đường đưa thuốc kháng sinh ưu tiên lựa chọn
là đường uống hoặc sử dụng tại chỗ do tính an toàn của nó.
1.2.3.3. Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng
Mỗi bệnh nhân khác nhau thì tình trạng bệnh lý và độ nhạy cảm khác
nhau đối với một kháng sinh. Do vậy, không có một liều lượng chuẩn duy
nhất cho tất cả các bệnh nhân. Khi tiến hành kê đơn, bác sỹ cần căn cứ vào
tình trạng hiện tại của bệnh nhân và kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng để kê đơn với liều lượng phù hợp.
- Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng của
kháng sinh nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định. Đó là các liều được
quy định cho người trưởng thành (50 - 70kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa
tuổi hay trọng lượng (liều khuyến cáo).

22


- Trong một số trường hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích
hợp với tình trạng sinh lý hay bệnh lý như :
 Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý) .
 Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng .
- Liều sử dụng cũng có thể được gia tăng trong các trường hợp :
 Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm.
 Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh.
 Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận.
 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
 Trong viêm nội mạc tim, do kháng sinh rất khó tác dụng đến các vi
khuẩn ẩn nấp trong các mảng sùi ở van tim, do đó cần phải tăng liều sử dụng.
- Liều dùng kháng sinh còn liên quan đến thời gian đưa thuốc trong

24h, nếu khoảng cách đưa liều không đảm bảo có thể ảnh hưởng đến kết quả
điều trị. Để cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đưa liều các
kháng sinh trong điều trị và quá trình nghiên cứu, bác sỹ cần tra cứu vào tài
liệu The Sanfort Guide hoặc Antibiotic Essentials.
1.2.3.4. Dùng kháng sinh đúng thời gian quy định
Hiện nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần
dựa trên kinh nghiệm. Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng
người ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh
nhiễm trùng. Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị
thường kéo dài từ 7 - 10 ngày. Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác,
thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca
bệnh.
Ví dụ :
- Viêm phổi do phế cầu khuẩn (S.pneumoniae): 10 ngày .
- Viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N.meningitidis): 5 - 7 ngày .

23