Tiêm gân và tiêm nội khớp

Bác sĩ


MAI TRUNG DŨNG










TIÊM GÂN VÀ NỘI KHỚP














Hà nội - 2015

Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
1


TIÊM GÂN VÀ NỘI KHỚP
I. Đại cương.
1. Đặc điểm giải phẫu khớp.
Các khớp thuộc tứ chi đều là khớp động, gồm có các thành phần sau:
- Diện khớp: ở đầu các xương, diện khớp bao giờ cũng có một lớp sụn dày vài
mm bao bọc, có tác dụng bảo vệ đầu xương và giảm nhẹ va chạm.
- Sụn tăng cường: gồm có sụn viền, sụn chêm.
- Bao khớp: bám vào diện khớp, sụn viền và sụn chêm; ở bao khớp còn có các
mao mạch và sợi thần kinh.
- Bao hoạt dịch: lót và dính vào mặt trong bao khớp và bám vào chung quanh
sụn khớp. Bao hoạt dịch tiết ra hoạt dịch hay chất nhờn làm trơn khớp.
- Dây chằng: tăng cường cho bao khớp.
- ổ khớp: được giới hạn bởi bao khớp và bao hoạt dịch. Bình thường áp lực
trong ổ khớp là âm tính nên các diện khớp luôn áp sát vào nhau, ổ khớp rất kín bảo vệ
khớp không bị nhiễm trùng từ bên ngoài.
- Túi thanh mạc: lót các gân cơ quanh khớp.
2. Chỉ định và chống chỉ định tiêm nội khớp.
2.1. Chỉ định.
- Để chẩn đoán xác định nguồn gốc đau tại khớp hay ngoài khớp.
- Điều trị viêm khớp khi liệu pháp thuốc chống viêm NSAID thất bại hoặc có
chống chỉ định.

- Làm giảm triệu chứng bệnh trong viêm khớp nhiễm khuẩn tự giới hạn.
- Giảm đau khớp để tạo thuận cho các liệu pháp vật lý và vận động ở khớp.
- Tiêm hyaluronic nội khớp trong viêm khớp mạn tính là một kỹ thuật mới. Là
sự bổ sung dịch nhày tác dụng giống như hoạt dịch, được chỉ định sớm trong viêm
khớp đã qua giai đoạn tiến triển.
2.2. Chống chỉ định.
- Chống chỉ định phải được cân nhắc trước khi tiêm bất kỳ khớp nào, các chống
chỉ định chung bao gồm: nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp, nhiễm khuẩn huyết,
không dễ vào về mặt giải phẫu, bệnh nhân không hợp tác, khớp không ổn định, viêm
khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô mạch, hoại tử xương, và các khớp dinh dưỡng thần
kinh.
- Tiêm steroid vào khớp Charcot (bệnh lý thoái hoá tiến triển xương và khớp)
bị chống chỉ định bởi vì steroid cục bộ không đủ làm giảm các triệu chứng kéo dài.
Hơn nữa hoại tử vô mạch trong khớp Charcot có liên quan với tiêm corticosteroid.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
2


- Tiêm vào khớp không vững chắc bị chống chỉ định trừ khi khớp đã được cố
định thích hợp bằng nẹp hoặc phẫu thuật.
- Viêm khớp thứ phát sau chấn thương gãy xương là một chống chỉ định khác
của tiêm steroid vì tác dụng hữu ích của steroid không kéo dài.
- Viêm xương nặng ở khu vực gần khớp.
- Tiêm các khớp đã đóng cứng bị chống chỉ định do dễ bị nhiễm khuẩn hơn các
khớp lành.
- Tiêm steroid vào khớp bất động thì ít giá trị do các khớp này không có túi
hoạt dịch để làm giảm viêm.

3. Biến chứng.
- Nhiễm khuẩn khớp: là biến chứng thường gặp nếu sử dụng kỹ thuật vô trùng
không thích hợp. Đây cũng là biến chứng đáng lo ngại nhất đối với tiêm nội khớp, do
vậy vấn đề vô khuẩn trong kỹ thuật này cần phải được đặc biệt chú trọng.
- Viêm sau tiêm: thường thứ phát sau viêm hoạt dịch do lắng đọng tinh thể
corticoid. Điều này thường kéo dài 4-12 giờ và có thể điều trị bằng thuốc NSAID và áp
lạnh tại chỗ. Tiêm vào trong gân lập đi lập lại có thể gây vôi hóa và đứt gãy dây chằng.
Tiêm vào sụn khớp có thể gây phá hủy sụn. Những khớp chịu lực bị viêm không tiêm
quá tần suất mỗi 3-4 tháng để hạn chế tối thiểu sự phá hủy sụn khớp và dây chằng.
Những khớp lớn không nên tiêm nhiều hơn 3-4 lần trong năm hoặc 10 lần dồn lại.
Những khớp nhỏ không nên tiêm nhiều hơn 2-3 lần trong năm hoặc 4 lần dồn lại.
- Teo mô ở khu vực tiêm xảy ra khi corticosteroid bị tiêm chệch ra ngoài
khoang khớp.
- Nếu một phần corticoid tiêm nội khớp bị hấp thu vào hệ tuần hoàn có thể gây
các tác dụng phụ toàn thân như: tăng đường máu, tăng huyết áp, biến chứng đường
tiêu hóa…
4. Kỹ thuật.
- Trước khi tiêm cần xác định vị trí tiêm và đánh dấu bằng dấu hiệu thích hợp.
Sát trùng da và để thuốc sát trùng khô trong 2 phút. Kỹ thuật vô trùng tiêu chuẩn được
yêu cầu để hạn chế tối thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn khớp. Tốt nhất là chuẩn bị các lọ
thuốc corticoid và thuốc tê liều đơn (sử dụng một lần) để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Sử dụng kim 25-27-gauge với lidocain 1% (không có adrenalin) để gây tê da.
Thông thường dùng kim 4cm, 21-25-gauge xuyên nhẹ nhàng qua da, bao khớp và
màng khớp để vào khoang khớp. Cần chú ý tránh đâm kim vào màng xương và sụn
xương trong suốt quá trình thủ thuật. Làm test hút để chắc chắn không tiêm vào mạch
máu, nếu hút được dịch khớp cho phép khẳng định kim đã ở trong khoang khớp. Việc
hút dịch khớp nhiều khi bị cản trở do tổ chức hoạt dịch, mảnh vỡ nội khớp ở đầu kim
hay dịch khớp có độ nhớt quá cao. Cũng có thể khó hút nếu đầu kim bị cản trở bởi sụn
khớp hay không nằm trong khoang khớp.

Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
3


- Đánh giá dịch khớp:
+ Nếu dịch khớp có màu vàng trong, chứng tỏ khớp không bị nhiễm khuẩn, khi
đó có thể tiêm được corticoid. Nếu dịch khớp đục thì nên gửi đi xét nghiệm phân tích
vi sinh vật và test nhạy cảm. Trong trường hợp còn nghi ngờ nhiễm khuẩn thì nên
hoãn tiêm corticoid cho đến khi có kết quả xét nghiệm vi sinh vật và test nhạy cảm.
+ Ngoài việc kiểm tra màu sắc, độ nhớt của dịch khớp cũng có thể được xác
định bằng cách nhỏ 2 giọt dịch vào giữa ngón cái và ngón trỏ đeo găng và kéo căng
ra. Dịch khớp bình thường có độ nhớt cao có thể kéo căng 2-2,5cm. Tuy nhiên nếu có
một quá trình viêm tiến triển, độ nhớt sẽ giảm đáng kể với dạng như sương mù hoặc
vẩn mây.
+ Sự phân tích dịch khớp trong labo có thể gồm cả yếu tố thấp, albumin, các
phức hợp viêm, điện di protein, glucose và số lượng tế bào. Số lượng tế bào bạch cầu
cao biểu thị một quá trình viêm tiến triển. Cấy khuẩn dịch khớp và làm test nhạy cảm
nên được gửi đi ngay tới labo bởi vì sự nhiễm khuẩn do vi khuẩn gonococcus khó sống
được lâu trong ống nghiệm.
Không nên tiêm corticoid vào một khớp cho đến khi tình trạng nhiễm khuẩn
khớp chưa được loại trừ, kể cả viêm khớp do nấm.
Các chỉ tiêu đánh giá dịch khớp được tóm tắt trong bảng sau:
Viêm
Đặc tính Bình
thường
Không
viêm
(VD: thoái

hóa, viêm
khớp chấn
thương, viêm
sụn khớp,
hoại tử vô
khuẩn)
Nhóm I
Viêm khớp
dạng thấp
Nhóm II
Viêm khớp
nhiễm khuẩn
Nhóm III
Viêm khớp
tinh thể
(guot)
Độ sáng Trong suốt Trong suốt Trong suốt
đến mờ đục,
vẩn mây
nhẹ
Mờ đục, vẩn
mây
Trong với
bông fibrin
Màu sắc Vàng nhạt Vàng hoặc
vàng rơm
Vàng Nâu/xanh/vàn
g/xám
Vàng
Độ nhớt Cao Cao Thấp

Rất thấp (có thể
cao với
staphylococcus)
Thấp
Bạch
cầu/mm
3
<150 <3000 3000-
50.000
50.000-
300.000
3000-
50.000
Tế bào
nổi bật
Mononucle
ar
(<25%PM
N)
Mononucle
ar
(<25%PMN
)
Neutrophil
(>70%PMN
)
Neutrophil
(70-
100%PMN)
Neutrophil

(>70%PM
N)



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
4


Tinh thể Không Không Không Không Có
Cấy
khuẩn
Âm tính Âm tính Âm tính
Thường dương
tính
Âm tính
Bảng: Đặc tính của dịch khớp.
- Trước khi rút kim tiêm, cần làm sạch kim bằng một bơm tiêm khác có chứa
lượng nhỏ lidocain hoặc nước muối sau đó mới rút kim ra. Nếu sử dụng corticoid có
tác dụng kéo dài có thể gây viêm hoạt dịch tinh thể 24 giờ sau khi tiêm và có thể tự
tiêu tan. Bệnh nhân phải được cảnh báo về khả năng nặng lên trong thời gian ngắn của
các triệu chứng ở khớp. Khi tiêm khớp với thuốc tê tác dụng kéo dài thì nên khuyên
bệnh nhân hạn chế hoạt động trong vòng 24 giờ sau tiêm để phòng tổn thương thứ
phát.
II. Tiêm các khớp chi trên.
1. Tiêm khớp ổ chảo cánh tay.
1.1. Chỉ định.
Tiêm khớp ổ chảo cánh tay được dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp, bệnh
khớp viêm, hoặc viêm dính bao khớp.
1.2. Đặc điểm giải phẫu.

Khớp ổ chảo cánh tay (glenohumeralis) còn gọi là khớp cánh tay hay khớp vai,
là một khớp hoạt dịch có động tác hoạt động rất linh hoạt và rộng rãi.
- Diện khớp: gồm chỏm xương cánh tay là một chỏm tương ứng với 1/3 khối
cầu; ổ chảo xương vai hình bầu dục lõm lòng chảo có diện tích chỉ bằng 1/3-1/4 diện
tích của chỏm xương cánh tay. Xung quanh ổ chảo có sụn viền là một vòng sụn bám
quanh ổ chảo, dưới sụn viền là một khuyết ở bờ trước của ổ chảo thông với một túi
cùng hoạt dịch.
- Bao khớp: là bao xơ mỏng và rộng bám quanh ổ chảo xương vai, ở dưới bám
quanh đầu trên xương cánh tay cách sụn khớp khoảng 1cm. Bao hoạt dịch lót ở mặt
trong bao xơ với đặc điểm: bọc quanh đầu dài cơ nhị đầu nên gân này ở trong bao
khớp nhưng lại nằm ngoài bao hoạt dịch; thông với túi thanh mạc của các cơ dưới vai,
cơ nhị đầu và cơ delta; qua khe hở dưới sụn viền có một túi cùng hoạt dịch liên quan
với mặt sau cơ dưới vai.
1.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi, với vai hơi xoay trong. Sờ xác định mỏm quạ, rồi lần ra
phía ngoài sẽ thấy rãnh khe khớp. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn,
dùng kim 4cm, 21-23-gauge để xuyên vào khe khớp ở phía dưới ngoài mỏm quạ bằng 1
bề rộng ngón tay. Nhẹ nhàng tiến kim vào khe khớp, xuyên qua bao khớp để vào
khoang hoạt dịch. Chú ý không hướng kim vào phía trong có thể tổn thương các cấu
trúc mạch thần kinh trong nách. Test hút được tiến hành cho đến khi kim đã vào trong
khoang khớp, khi đó có thể sẽ thấy dịch khớp trào ra. Sau khi test hút âm tính với máu,



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
5


hoặc hút được hoạt dịch không viêm (trong và nhớt) thì bơm 2-3ml hỗn dịch
Triamcinolone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê cục bộ (Hình 3.17).

1.4. Biến chứng.
- Chảy máu và tiêm vào mạch máu do rất gần các mạch nách.
- Không tiêm steroid nếu như có bất kỳ sự nghi ngờ nào về tình trạng nhiễm
khuẩn khớp. Nếu thấy dịch khớp viêm, thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo
hướng nhiễm khuẩn.
2. Tiêm bao dưới mỏm cùng vai.
2.1. Chỉ định.
Thủ thuật tiêm corticoid được chỉ định để chẩn đoán và điều trị viêm gân cơ
xoay hoặc viêm bao dưới mỏm cùng vai. Tình trạng này thường do sự kích thích
không đặc hiệu của bao dưới mỏm cùng vai, tổn thương gân xoay, viêm gân vôi hoá,
hay viêm khớp dạng thấp.
2.2. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ngồi, cánh tay xuôi sát cạnh thân ở tư thế trung gian giữa xoay trong và
xoay ngoài. Sờ xác định mỏm cùng vai, ngay phía dưới nó là 1 khe nằm ngang, dưới nữa
là đầu trên xương cánh tay (mấu động lớn) và từ đó xác định rãnh cơ nhị đầu (có thể bảo
bệnh nhân làm động tác xoay trong và xoay ngoài cánh tay để thấy rãnh nhị đầu di động
dưới ngón tay thăm khám). Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim

4cm, 21-23-gauge xuyên vào vị trí khe khớp dưới mỏm cùng vai và phía ngoài rãnh cơ nhị
đầu. Tiến kim nhẹ nhàng theo sát phía dưới mỏm cùng vai, chú ý không để kim chạm vào
màng xương. Sau khi test hút âm tính, bơm 3-5 ml hỗn dịch Triamcinolone hexacetonide
(hoặc tương đương) với thuốc tê cục bộ (Hình 3.18A).

45
0

Mỏm quạ
Hình 3.17. Tiêm khớp ổ chảo - cánh tay.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
6














2.3. Biến chứng.

- Không tiêm steroid nếu như có bất kỳ sự nghi ngờ nào về tình trạng nhiễm
khuẩn khớp. Nếu thấy dịch khớp viêm, thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo
hướng nhiễm khuẩn.
3. Tiêm khớp cùng vai đòn.
3.1. Chỉ định.
Tiêm khớp cùng vai đòn được sử dụng để điều trị viêm và đau khớp, cũng như
đau thứ phát sau sai khớp cùng vai đòn.
3.2. Đặc điểm giải phẫu.
Khớp cùng vai đòn là khớp liên kết giữa mỏm cùng xương vai và xương đòn,
có các diện khớp đều phẳng, giữa hai mặt khớp có một đĩa khớp. Phương tiện nối
khớp gồm bao khớp với màng hoạt dịch và các dây chằng vững chắc. Đây là một
khớp phẳng, chỉ có động tác trượct, biên độ hoạt động kém vì chỉ nhờ vào tính đàn hồi
của sụn khớp và các dây chằng.
3.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi. Sờ khớp cùng vai đòn bằng cách lần đầu ngón tay vào
đầu ngoài xương đòn và phía trong mỏm cùng vai. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô
trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2cm, 25-gauge xuyên vào tới bờ trong của mặt khớp. Sau
khi test hút âm tính, tiêm vào vùng quanh khớp 2ml lidocain 1%, nếu thuốc tê phân bố
làm giảm đau đáng kể thì tiêm quanh khớp hỗn dịch 2ml gồm 10mg
Methylprednisolone acetate (hoặc tương đương) với thuốc tê. Trong kỹ thuật này
không cần tiêm vào trong khớp, mà sự thấm của tổ chức quanh khớp cũng đủ để điều
trị viêm và đau khớp cùng vai đòn (Hình 3.18B).
3.4. Biến chứng.
A
B

Hình 3.18. A: Tiêm bao khớp dưới mỏm cùng vaii; B: Tiêm khớp cùng vai đòn.

Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
7


Biến chứng nghiêm trọng trong tiêm khớp cùng vai đòn thường rất ít khi xảy ra.
4. Tiêm gân nhị đầu.
4.1. Chỉ định.
Tiêm quanh gân nhị đầu được chỉ định trong chẩn đoán và điều trị viêm gân nhị
đầu.
4.2. Đặc điểm giải phẫu.
Gân nhị đầu gồm có hai đầu: đầu ngắn bám vào mỏm quạ, đầu dài bám vào củ
trên ổ chảo. Gân này chạy trong một rãnh ở phần trên mặt trước xương cánh tay (gọi
là rãnh nhị đầu), giới hạn bởi phía ngoài là củ (mấu động) lớn và mào củ lớn, phía
trong là củ bé và mào củ bé.
4.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi với cánh tay xoay ngoài, bên ngoài cạnh trong của đầu
xương cánh tay. Xác định vị trí rãnh nhị đầu và sờ gân nhị đầu để tìm và đánh dấu
điểm nhạy cảm. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm,
21-23-gauge tiêm dọc theo bờ gân nhị đầu. Dùng 6ml hỗn dịch gồm 20mg
triamcinolone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê để tiêm mỗi 2ml tại vị trí
điểm nhạy cảm và các điểm trên và dưới 1,5cm điểm này dọc theo bao gân nhị đầu
(Hình 3.19).

4.4. Biến chứng.
Trong khi tiêm không bao giờ thấy sự kháng cự khi bơm thuốc, nếu thấy sự
kháng cự thì có khả năng đầu mũi kim đang nằm trong thân gân. Tiêm corticoid vào
thân gân là điều nên tránh bởi vì có thể gây tổn thương gân.
5. Tiêm mỏm trên lồi cầu (lồi cầu ngoài) xương cánh tay.
Hình 3.1. Tiêm gân nhị đầu.




Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
8


5.1. Chỉ định.
Tiêm mỏm trên lồi cầu được dùng để chẩn đoán và điều trị viêm mỏm trên lồi
cầu (trong hội chứng khuỷu tay tennis). Là tình trạng thường xảy ra thứ phát do nghề
nghiệp, chấn thương thể thao hoặc chấn thương tiếp diễn.
5.2. Đặc điểm giải phẫu.
Mỏm trên lồi cầu (lồi cầu ngoài) xương cánh tay là điểm bám nguyên ủy của
các cơ khu sau cẳng tay gồm: cơ khuỷu (để duỗi cẳng tay), cơ duỗi chung, cơ duỗi
ngón 5, và cơ trụ sau hay cơ duỗi cổ tay trụ (các cơ này duỗi bàn và ngón tay).
5.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi, tay thả lỏng trên bàn khám, bàn tay sấp, và khuỷu gấp
45
0

. Sờ khuỷu tay tại điểm bám xương của nhóm cơ duỗi cẳng tay gần mỏm trên lồi
cầu để xác định điểm đau nhạy cảm nhất. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu
chuẩn, dùng kim 4cm, 23-gauge xuyên vào điểm đau nhạy cảm nhất. Sau test hút âm
tính, tiêm vào 5ml hỗn dịch gồm 10mg Methylprednisolone acetate (hoặc tương
đương) với thuốc tê (Hình 3.20).













5.4. Biến chứng.
Biến chứng nghiêm trọng trong tiêm mỏm trên lồi cầu thường rất ít khi xảy ra.
6. Tiêm mỏm trên ròng rọc (lồi cầu trong) xương cánh tay.
6.1 Chỉ định.
Tiêm mỏm trên ròng rọc được dùng để chẩn đoán, và điều trị viêm mỏm trên
ròng rọc (trong hội chứng khuỷu tay golf hay khuỷu bánh bắp - tortilla).
6.2. Đặc điểm giải phẫu.

Hình 3.20. Tiêm mỏm trên lồi cầu.

Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
9


Mỏm trên ròng rọc (lồi cầu trong) xương cánh tay là điểm bám nguyên ủy của
các cơ khu cẳng tay trước trong, gồm: cơ sấp tròn (gấp cẳng tay), cơ gan tay lớn hay
cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay bé hay cơ gan tay dài, và cơ trụ trước hay cơ gấp cổ tay
trụ (các cơ này để gấp bàn tay).
6.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi, tay thả lỏng trên bàn khám, lòng bàn tay ngửa, khuỷu
gấp 45
0
. Sờ khuỷu tay tại điểm bám xương của nhóm cơ gấp cẳng tay gần mỏm trên
ròng rọc để xác định điểm đau nhạy cảm nhất. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng
tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 23-gauge xuyên vào điểm đau nhạy cảm nhất. Sau test hút
âm tính, tiêm vào 5ml hỗn dịch gồm 10mg Methylprednisolone acetate (hoặc tương
đương) với thuốc tê.
6.4. Biến chứng.
Tránh tiêm vào thần kinh trụ trong rãnh sau mỏm trên ròng rọc.
7. Tiêm khớp cánh tay quay (khớp khuỷu thực thụ).
7.1. Chỉ định.
Tiêm khớp cánh tay quay được dùng để chẩn đoán và điều trị đau và sưng khớp
khuỷu do viêm khớp dạng thấp và viêm khớp không đặc hiệu.
7.2. Đặc điểm giải phẫu.
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên 2 xương cẳng tay,
thực chất gồm có 3 khớp:
- Khớp cánh tay - trụ.
- Khớp cánh tay - quay (hay khớp khuỷu thực thụ).
- Khớp quay - trụ trên (hay khớp quay trụ gần).
Bao khớp bọc chung cả 3 mặt khớp: ở trên bám vào đầu dưới xương cánh tay

cách xa chu vi các mặt khớp, ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và
xương quay nên chỏm xương quay có thể quay tự do trong bao khớp. Bao hoạt dịch
lót ở mặt trong bao khớp.
7.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi với khuỷu gấp 90
0
. Sờ xác định mỏm trên lồi cầu và
mỏm khuỷu và đầu trên xương quay. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu
chuẩn, dùng kim 4cm 21-23-gauge xuyên vào trong rãnh giới hạn bởi: phía dưới
ngoài là mỏm khuỷu, phía trên là mỏm trên lồi cầu xương cánh tay và phía dưới là
đầu trên xương quay. Nhẹ nhàng tiến kim vào trong khớp, test hút được duy trì cho
đến khi kim vào trong khoang hoạt dịch. Nếu có dịch khớp trào ra thì dừng hút. Sau
khi test hút âm tính hoặc hút được dịch khớp không viêm (trong và nhớt), tiêm vào
khớp 5ml hỗn dịch gồm 10mg Triamcinolone hexacetonide (hoặc tương đương) với
thuốc tê cục bộ (Hình 3.21).

Mỏm trên lồi cầu
Đầu trên xương quay



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
10

7.4. Biến chứng.
Không tiêm steroid nếu như có sự nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch khớp
xuất hiện nhiễm khuẩn thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm khuẩn.
8. Tiêm bao mỏm khuỷu.
8.1. Chỉ định.
Tiêm bao mỏm khuỷu được dùng để chẩn đoán và điều trị viêm bao mỏm
khuỷu, là tình trạng thứ phát sau chấn thương hoặc viêm khớp dạng thấp.
8.2. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi với bàn tay để trong lòng. Sờ mỏm khuỷu xương trụ để
xác định chỗ bao bị sưng, đánh dấu điểm nổi cao nhất. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu
vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 21-gauge để xuyên vào phần nhô cao nhất của bao
mỏm khuỷu. Test hút được duy trì cho đến khi kim đã vào trong khoang hoạt dịch.
Nếu có dịch khớp trào ra thì dừng hút. Sau khi test hút âm tính hoặc hút được dịch
không viêm (trong và nhớt) thì bơm 3ml hỗn dịch gồm 10mg Triamcinolone
hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê cục bộ (Hình 3.22).

Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
11
















8.3. Biến chứng.
Không tiêm steroid nếu như có sự nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch khớp
xuất hiện nhiễm khuẩn thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm khuẩn.
9. Tiêm đường hầm cổ tay.
9.1 Chỉ định.
Tiêm đường hầm cổ tay được dùng để điều trị viêm mô trong đường hầm dẫn
đến chèn ép thần kinh giữa.
9.2. Đặc điểm giải phẫu.
Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn phía trước bởi dây chằng

ngang trước cổ tay là một dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xương thuyền và xương
ngang đến xương đậu và xương móc, giới hạn phía sau là các xương tụ cốt bàn tay
(Hình 3.23). Đường hầm cổ tay là một không gian chật hẹp trong đó chứa các gân gấp
cổ tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa. Khi các tổ chức gân trong đường hầm bị
viêm sẽ gây nên hội chứng chèn ép thần kinh giữa.








Mỏm khuỷu

Đầu xương quay

Mỏm trên lồi cầu

Hình 3.22. Tiêm bao mỏm khuỷu.
Dây chằng ngang cổ tay
Dây thần kinh giữa
Các xương tụ cốt bàn tay

Hình 3.23. Đường hầm cổ tay.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
12

9.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi với tay đặt trên bàn khám. Bàn tay ngửa với cổ tay
được đặt trên một cái khăn. Vị trí tiêm trên nếp gấp ở mặt lòng cổ tay, giữa gan tay
dài và gân gấp cổ tay. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim
4cm, 23-gauge xuyên vào tạo với da một góc 60
0
, tiến kim nhẹ nhàng qua dây chằng
vòng cổ tay vào trong đường hầm cổ tay. ở tư thế này, đường hầm sâu 1-2cm từ da.
Sau khi test hút âm tính, tiêm vào đường hầm 1ml hỗn dịch gồm 10mg Triamcinolone
hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê cục bộ (Hình 3.24).












9.4. Biến chứng.
- Tiêm vào thần kinh giữa, bệnh nhân sẽ có cảm giác như bị điện giật khi đầu
kim chạm vào dây thần kinh giữa. Khi đó nhẹ nhàng nhích kim ra một chút rồi tiếp
tục thủ thuật.
10. Tiêm khớp cổ tay.
10.1. Chỉ định.

Tiêm khớp cổ tay được dùng để chẩn đoán và điều trị viêm do viêm khớp dạng
thấp, và các viêm khớp khác.
10.2. Đặc điểm giải phẫu.
Cổ tay có 8 xương (tính từ ngón cái trở vào) gồm có: hàng trên có 4 xương là
thuyền, nguyệt, tháp, đậu; hàng dưới có 4 xương là thang, thê, cả, móc.
ở hàng trên 3 xương thuyền, nguyệt, tháp tiếp khớp với nhau, mặt trên 2 xương
thuyền, nguyệt tiếp khớp với đầu dưỡi xương quay, xương tháp tiếp khớp với đầu
dưới xương trụ. Xương đậu rất nhỏ chỉ tiếp khớp với mặt trước xương tháp.

Hình 3.24. Tiêm đường hầm cổ tay.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
13


Bao khớp cổ tay chắc khoẻ ở hai bên nhưng mỏng ở mặt sau và trước. Bao hoạt
dịch lót phía trong bao khớp, do ở mặt mu bao khớp mỏng nên bao hoạt dịch có thể
chui qua để tạo nên các túi bịt hoạt dịch.
10.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi, tay để trên bàn khám, lòng bàn tay sấp với một chiếc
khăn cuộn kê dưới cổ tay. Vị trí tiêm ở mặt mu cổ tay, giữa đầu dưới xương trụ và
xương quay, trên mặt phía xương trụ của gân ngửa dài ngón cái. Chuẩn bị bệnh nhân
bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 23-gauge xuyên nhẹ nhàng vào tới
khoang khớp tới độ sâu khoảng 1-2cm. Test hút được duy trì cho đến khi kim vào
khoang hoạt dịch, nếu có dịch khớp trào ra thì dừng. Sau test hút âm tính hoặc hút ra
dịch khớp không viêm (trong và nhớt), thì tiêm vào khớp hỗn dịch 2-3ml gồm 20-
40mg Methylprednisolone acetone (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 3.25).

10.4. Biến chứng.
- Tiêm vào thần kinh.
- Chảy máu và tiêm vào vào mạch máu do rất gần các mạch máu.
- Không tiêm steroid nếu như có sự nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch
khớp xuất hiện nhiễm khuẩn thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm
khuẩn.
11. Tiêm khớp bàn ngón tay I.
11.1. Chỉ định.
Tiêm khớp bàn ngón tay I được dùng để điều trị đau và viêm do thoái hóa
xương khớp.
11.2. Đặc điểm giải phẫu.

Hình 3.25. Tiêm khớp cổ tay.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
14

Là khớp giữa đốt bàn ngón I (ngón cái) tiếp với xương thang, đây là khớp yên
ngựa chỉ có ở bàn tay người, nhờ đó mà ngón cái có thể đối chiếu được với các ngón
khác.
11.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi với tay thả lỏng trên bàn khám, cẳng tay ở tư thế
nửa sấp nửa ngửa, ngón cái khép và gấp về phía lòng bàn tay. Sờ khớp bàn ngón
thứ nhất dọc theo mặt mu tới khe phía đầu gần. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô
trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2,5cm tiêm vào điểm nhạy cảm nhất. Tiến kim vào
khoang khớp, test hút vẫn duy trì đến khi kim đã vào trong khoang hoạt dịch. Sau
khi test hút âm tính hoặc nếu hút được dịch khớp thì dừng hút. Nếu test hút âm tính
hoặc hút được dịch khớp không viêm (trong và nhớt) thì tiêm vào khớp1-3ml hỗn
dịch gồm triamcinolone hexacetonide (hoặc tương đương) và thuốc tê cục bộ (Hình
3.26).











11.4. Biến chứng.
- Tổn thương động mạch quay, tổn thương gân duỗi ngón cái và đau tăng trong
1-3 ngày.
- Chảy máu và tiêm vào trong mạch máu là có thể do rất gần các mạch máu.
- Không tiêm corticoid nếu có bất kỳ sự nghi ngờ về sự nhiễm khuẩn khớp.

Nếu thấy dịch khớp viêm, khi đó cần gửi đi xét nghiệm vi sinh và độ nhạy cảm và
điều trị theo hướng nhiễm khuẩn.
12. Tiêm khớp liên đốt ngón tay.
12.1. Chỉ định.
Tiêm khớp liên đốt được dùng để điều trị viêm các khớp bàn ngón và liên đốt
do viêm khớp dạng thấp và các viêm khớp khác.
12.2. Đặc điểm giải phẫu.

Hình 3.26. Tiêm khớp ngón tay I.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
15


Các khớp liên đốt ngón tay là khớp liên kết giữa các xương đốt ngón tay với
nhau. Là những khớp rất nhỏ và có hình ròng rọc và quay theo trục ngang.
12.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ngồi với tay thả lỏng trên bàn khám, bàn tay để ở tư thế sao cho
khớp duỗi và đường vào từ mặt sau hoặc mặt bên khớp với một lực kéo nhẹ tác động
vào ngón tay. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2,5cm,
27-gauge tiêm vào bờ khớp và tiến kim nhẹ nhàng vào bao khớp. Tiêm quanh bao
khớp mà không cố gắng tiêm vào bao khớp là thích hợp. Tiêm quanh khớp với 1ml
hỗn dịch gồm 10mg methylprednisolone acetate (hoặc tương đương) và thuốc tê cục
bộ (Hình 3.27).

12.4. Biến chứng.
Biến chứng nghiêm trọng ít khi xảy ra nếu chọn vị trí tiêm thích hợp.
II. Tiêm các khớp chi dưới.
1. Tiêm khớp háng.
1.1. Chỉ định.
Tiêm nội khớp háng được dùng để điều trị viêm khớp háng trong viêm khớp
dạng thấp, hoặc thoái hóa xương khớp.
1.2. Đặc điểm giải phẫu.
Khớp háng là khớp chỏm lớn nhất cơ thể, tiếp nối xương đùi với chậu hông.
- Diện khớp gồm: chỏm xương đùi chiếm 2/3 hình cầu, ổ cối thuộc xương chậu
và sụn viền xung quanh ổ cối.

Hình 3.27. Tiêm khớp liên đốt ngón tay.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
16


- Bao khớp là một bao sợi dày và chắc bọc quanh khớp bám vào chu vi ổ cối và

mặt ngoài sụn viền, ở xương đùi bám vào đường gian mấu ở phía trước và 2/3 trong
cổ xương đùi ở phía sau.
- Màng hoạt dịch là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp.
1.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với chân duỗi thẳng và xoay ngoài. Đánh dấu
điểm cách 2cm phía dưới gai chậu trước trên và 3cm phía ngoài chỗ bắt được động
mạch đùi ở cạnh trên của mấu chuyển lớn. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng
tiêu chuẩn, dùng kim 9cm 21-gauge xuyên vào điểm đã đánh dấu theo hướng sau
trong tạo với da 1 góc 60
0
. Tiến kim xuyên qua các dây chằng bọc dai đến xương rồi
nhẹ nhàng nhích ra một chút. Dưới màn huỳnh quang, thuốc cản quang được tiêm vào
để xác nhận vị trí thích hợp của kim tiêm. Test hút vẫn luôn duy trì cho đến khi kim vào
tới khoang hoạt dịch, nếu có dịch khớp trào ra thì dừng hút. Sau khi test hút âm tính hoặc
hút được dịch khớp không viêm (trong và nhớt), tiêm vào khớp 2-4ml hỗn dịch gồm
20mg triamcinilone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 3.28).












1.4. Biến chứng.
- Hoại tử vô mạch khớp háng do tiêm steroid vào khớp.

- Chảy máu và tiêm vào mạch máu do rất gần các mạch máu đùi.
- Không tiêm steroid nếu như có sự nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch
khớp xuất hiện nhiễm khuẩn thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm
khuẩn.
2. Tiêm khớp gối.
2.1. Chỉ định.

Hình 3.28. Tiêm khớp háng.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
17


Tiêm khớp gối được chỉ định để điều trị viêm vô khuẩn khớp gối trong viêm
khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, hoặc giai đoạn viêm sụn calci hóa của thoái
hóa xương khớp.
2.2. Đặc điểm giải phẫu.
Khớp gối là một khớp phức hợp, một mặt cần hoạt động dễ dàng để giúp cho
sự đi lại, mặt khác cần vững chắc để đảm bảo tư thế đứng và di chuyển. Khớp có thêm
sụn chêm để trợ giúp hoạt động nhưng khi sụn này tổn thương sẽ thành một trở ngại.
Khớp gối ở nông nên dễ bị tổn thương trong quá trình vận động và có bao hoạt dịch
rất rộng nên rất dễ bị viêm nhiễm. Khớp gối gồm có hai khớp: khớp giữa xương đùi
với xương chày; và khớp giữa xương đùi và xương bánh chè.
- Mặt khớp:
+ Đầu dưới xương đùi có 2 lồi cầu, mặt trước có rãnh ròng rọc, mặt sau có hõm
liên lồi cầu. Đầu trên xương chày hay mâm chày có hai ổ chảo, ở giữa hai mặt khớp
có hai gai chày, khi gai chày mọc dài sẽ trở thành một chướng ngại vật.
+ Xương bánh chè hình tam giác, đỉnh quay xuống dưới, mặt trong là diện

khớp tiếp với rãnh ròng rọc của xương đùi, mặt ngoài ở ngay dưới da. Gân cơ tứ đầu
đùi bao bọc xương bánh chè trừ mặt khớp, gân gồm 2 phần: phần trên bám vào nền
xương bánh chè, phần dưới từ đỉnh xương đến lồi củ trước xương chày.
+ Sụn chêm: là hay vòng sụn lót giữa hai lồi cầu và hai ổ chảo, sụn ngoài hình
chữ O, sụn trong hình chữ C.
- Bao khớp là bao xơ bọc quanh khớp: ở xương đùi bám vào một đường viền
trên diện ròng rọc, ở xương chày bám vào phía dưới hai sụn khớp, phía trước bám vào
bờ xương bánh chè. Giữa xương đùi và xương chày, bao khớp dính vào sụn chêm nên
chia khớp thành hai tầng: tầng trên sục chêm rất rộng, tầng dưới sụn chêm thì hẹp.
- Màng hoạt dịch phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp: cũng như bao
khớp chia khớp thành hai tầng, nhưng ở phía sau nếu bao khớp phủ phía sau dây
chằng chéo thì bao hoạt dịch phủ phía trước các dây chằng này; ở phía trước bao
hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi (còn gọi là túi cùng
bánh chè), có thể lên cao tới 8-10cm trước xương đùi.
2.3. Kỹ thuật.
2.3.1. Kỹ thuật tiêm qua gân bánh chè.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi với gối gấp 90
0
. Sờ xác định gân bánh chè và dánh dấu
điểm giữa của gân. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm
21-gauge xuyên thẳng góc và tiến vào khe liên lồi củ xương đùi. Test hút vẫn được duy
trì cho đến khi kim vào trong khoang khớp, nếu có dịch khớp trào ra thì dừng hút. Sau
khi test hút âm tính hoặc hút được dịch khớp không viêm (trong và nhớt), tiêm vào
khớp 2ml hỗn dịch gồm 10mg triamcinilone hexacetonide (hoặc tương đương) với
thuốc tê (Hình 3.29).

Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
18














2.3.2. Kỹ thuật tiêm túi cùng bánh chè.
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, chân duỗi. Thầy thuốc dùng ngón cái và ngón
trỏ giữ xương bánh chè và đẩy qua lại sang 2 bên để làm cho gân bánh chè thả lỏng.
Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 21-gauge để
xuyên thẳng góc vào túi cùng bánh chè ở ngang góc trên ngoài và sau xương bánh
chè, cùng lúc một lực nhỏ được ấn vào xương bánh chè để đẩy nó về phía xuyên kim
nhằm làm cho kim vào túi cùng bánh chè dễ dàng hơn. Sau khi test hút âm tính hoặc
hút được dịch khớp không viêm (trong và nhớt), tiêm vào khớp 2ml hỗn dịch gồm
10mg triamcinilone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 3.30).

2.4. Biến chứng.
- Không tiêm steroid nếu như có sự nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch
khớp có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì cần phải gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng
nhiễm khuẩn.

Xương bánh chè
Gân bánh chè
Hình 3.29. Tiêm khớp gối qua gân bánh chè.
Bờ trên xương bánh chè
Xương đùi
Xương chày

Hình 3.30. Tiêm túi cùng bánh chè.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
19


- Chống chỉ định tiêm khớp gối ở bệnh nhân ưu chảy máu trừ khi nguy cơ tiêm
mạch máu được hạn chế tối thiểu.
- Tiêm steroid vào khớp gối có thể gây ảnh hưởng đến sự phát triển bình
thường của trẻ em, gây ra sự khác nhau về độ dài của các chân.
3. Tiêm khớp sên cẳng chân.

3.1. Chỉ định.
Tiêm khớp sên cẳng chân được dùng để điều trị viêm khớp do viêm khớp dạng
thấp, thoái hóa xương khớp, hoặc đau mạn tính do không ổn định khớp. Đau thường
xuất hiện khi gấp duỗi cổ chân trong lúc bê vật nặng.
3.2. Đặc điểm giải phẫu.
Khớp sên cẳng chân là khớp liên kết giữa xương sên với đầu dưới các xương
cẳng chân. Diện khớp ròng rọc ở xương sên có 3 diện: diện trên, diện mắt cá trong và
diện mắt cá ngoài. Phía các xương cẳng chân có: diện khớp dưới xương chày (tiếp với
diện trên của ròng rọc xương sên), diện khớp mắt cá (ở ngoài mắt cá trong xương
chày, tiếp với diện mắt cá trong xương sên), và diện khớp mặt trong mắt cá ngoài
xương mác (tiếp với diện mắt cá ngoài xương sên). Bao khớp bám vào chu vi các diện
khớp ở hai bên dày lên thành các dây chằng.
3.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, bàn
chân duỗi ở ngoài bàn khám. Sờ xác định
và đánh dấu điểm ngay trước mắt cá trong
ở chỗ nối khớp giữa xương chày và xương
sên. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô
trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 21-gauge
xuyên thẳng góc với da tại điểm đánh dấu.
Nhẹ nhàng tiến kim chếch ra ngoài và
xuyên qua bao khớp. Đầu kim đi vào khớp
chày sên ở độ sâu khoảng 2-3cm. Test hút
vẫn được duy trì cho đến khi kim vào
trong khoang khớp, nếu có dịch khớp trào
ra thì dừng hút. Sau khi test hút âm tính
hoặc hút được dịch khớp không viêm
(trong và nhớt), tiêm vào khớp 2ml hỗn
dịch gồm 10mg triamcinilone
hexacetonide (hoặc tương đương) với

thuốc tê (Hình 3.31).




Hình 3.31. Tiêm khớp sên cẳng chân.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
20


3.4. Biến chứng.
- Không tiêm steroid nếu như có sự nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch
khớp có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì cần phải gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng
nhiễm khuẩn.
4. Tiêm khớp sên gót.
4.1. Chỉ định.
Tiêm khớp sên gót được chỉ định để điều trị viêm khớp thứ phát sau viêm khớp
dạng thấp, và sau các chấn thương cổ chân (trong múa ballet) các viêm khớp khác.
Không có chỉ định tiêm khớp viêm do Gout.
4.2. Đặc điểm giải phẫu.
Khớp sên gót ở giữa xương sên và mặt trên xương gót, mặt dưới xương sên có
hai diện khớp, tiếp với các diện khớp sau ngoài của 2 xương có một khe, trong có dây
chằng hàng rào.
4.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp với bàn chân
thả lỏng ra ngoài cạnh của bàn khám, với bàn
chân gấp 90

0
. Sờ và đánh dấu khớp sên gót ở vị
trí cách phía dưới mắt cá ngoài khoảng 1-2cm
và phía sau khoang xương tụ cốt bàn chân.
Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu
chuẩn, dùng kim 4cm 21-gauge xuyên thẳng góc
với da tại điểm đánh dấu nhẹ nhàng tiến kim
vào trong khớp sên gót. Test hút vẫn được duy
trì cho đến khi kim vào trong khoang khớp, nếu
có dịch khớp trào ra thì dừng hút. Sau khi test
hút âm tính hoặc hút được dịch khớp không
viêm (trong và nhớt), tiêm vào khớp 2ml hỗn
dịch gồm 10mg triamcinilone hexacetonide
(hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 3.32).
4.4. Biến chứng.
- Không tiêm steroid nếu như có sự nghi
ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch khớp có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì cần phải gửi đi
xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm khuẩn.
5. Tiêm bao hoạt dịch sau gót.
5.1. Chỉ định.
Tiêm bao hoạt dịch sau gót được chỉ định trong trường hợp viêm bao thứ phát
sau các rối loạn hay tái phát quá mức của viêm khớp dạng thấp. Rối loạn này có thể
thấy ở những người chạy gắng sức hoặc do đôi giày chạy không thích hợp.
Mắt cá ngoài
Khoang xương tụ cốt

Hình 3.32. Tiêm khớp sên gót.

Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
21


5.2. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, sờ tìm mắt cá ngoài và gân Achilles. Chuẩn
bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 23-25 gauge xuyên thẳng
góc với da giữa mắt cá ngoài và gân Achilles. Tiến kim nhẹ nhàng một khoảng bằng
nửa độ dày của bề ngang gân gót. Sau khi test hút âm tính, tiêm vào bao 2ml hỗn dịch
gồm 20mg methylprednisolone acetate (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 3.33).













5.3. Biến chứng.
- Không tiêm steroid nếu như có sự nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch hút
có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì cần phải gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm
khuẩn.
6. Tiêm cân gan chân.
6.1. Chỉ định.
Tiêm cân gan chân được chỉ định để điều trị viêm tại bờ viền của dây chằng

gan chân dài ở mặt trước của xương gót
6.2. Đặc điểm giải phẫu.
Gan chân có 2 cân: cân nông che phủ cơ, mạch và cân sâu che phủ xương và các
cơ gian cốt.
- Cân nông: bám từ củ xương gót chạy ra trước chẽ ra thành 5 dải cho 5 ngón
chân. Hai rãnh dọc trước sau chia cân nông thành 3 phần: Phần trong mỏng ở sau, dày
ở trước; Phần ngoài trái lại dày ở sau mỏng ỏ trước; Phần giữa rất dày và chắc, toả từ
sau ra trước thành 5 dải thớ dọc chạy đến các ngón chân.
- Cân gan chân, các vách gian cơ ngoài và trong chia gan bàn chân thành 3 ô: ô
trong, ô giữa và ô ngoài.
Gân gót Achilles
Bao hoạt dịch sau gót

Hình 3.33. Tiêm bao hoạt dịch sau gót.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
22


6.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp với bàn chân thả lỏng ra ngoài cạnh bàn khám. Sờ
mặt gan gót trong vùng bao phủ của cân gan chân tới xương gót để xác định và đánh
dấu điểm đau nhạy cảm nhất. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn,
dùng kim 4cm 23-25 gauge xuyên thẳng góc với da tại điểm đã đánh dấu trên mặt gan
của gót.Tiến kim nhẹ nhàng đến khi đầu kim chạm vào gầm xương thì nhích kim ra
khoảng 2mm. Sau test hút âm tính, tiến hành tiêm 2ml hỗn dịch gồm 20-40mg
methylprednisolone (hoặc tương đương) với thuốc tê. Nếu sờ xác định điểm nhạy cảm
đau khó khăn thì tiến hành tiêm một nửa hốn dịch thuốc tê - corticoid vào vùng vùng

nhạy cảm đau và phân còn còn lại tiêm theo kiểu hình quạt quanh chỗ vào cân bàn
chân (Hình 3.34-A).
Đây là thủ thuật gây rất đau ngay cả khi có hay không có gây tê bề mặt. Sau khi
tiêm bệnh nhân không nên đi lại nhiều cho đến khi thuốc tê phân tán hết, và được
khuyến khích dùng một cái đệm gót lót bên trong giày.










6.4. Biến chứng.
Không có biến chứng nghiêm trọng trong thủ thuật tiêm này.
7. Tiêm khớp đốt bàn - ngón chân.
7.1. Chỉ định.
Tiêm khớp đốt bàn - ngón chân được chỉ định để điều trị viêm khớp thứ phát
sau viêm khớp dạng thấp.
7.2. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế thuận lợi nhất cho đường vào ở mặt mu bàn chân. Sờ khớp
đốt bàn ngón chân xác định chỗ sưng và đau. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng
tiêu chuẩn, đồng thời kéo nhẹ ngón chân có khớp tiêm. Dùng kim 1,5-2,5cm 25 gauge
xuyên vuông góc với da thẳng vàp trong khoang khớp. Test hút vẫn được duy trì cho
đến khi vào trong khoang hoạt dịch. Nếu có dịch khớp trào ra thì dừng hút. Sau khi
test hút âm tính với mãu hoặc hút ra dịch khớp không viêm (trong và nhớt), tiêm vào
A
B

A
B

Hình 3.34. A: Tiêm cân gan chân; B: Tiêm khớp bàn ngón I.



Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng
23


khớp 0,5ml gồm 5mg triamconolone acetate (hoặc tương đương) và thuốc tê (Hình
3.34-B).
Các khớp này thường chỉ giới hạn tới 0,5ml dịch. Khớp đốt bàn I có thể được
bộc lộ từ mặt trong bằng cách tiến kim ngay dưới gân duỗi.
7.3. Biến chứng.
- Không tiêm steroid nếu như có sự nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn. Nếu dịch hút
có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì cần phải gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm
khuẩn.
8. Tiêm khớp ngón chân.
8.1. Chỉ định.
Kỹ thuật này được chỉ định để chẩn đoán và điều trị chứng đau xương khớp
ngón chân Morton và chứng u thần kinh Morton.
8.2. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế thuận lợi nhất cho đường vào ở mặt mu bàn chân. Sờ các
khoang gian đốt ngón chân để xác định chỗ sưng và điểm đau. Chuẩn bị bệnh nhân
bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2cm 25 gauge xuyên thẳng góc với da tại vị
trí điểm đau nhạy cảm nhất, rồi tiến kim khoảng 1cm. Sau khi test hút âm tính, tiêm
2ml hỗn dịch gồm 20mg methylprednisolone acetate (hoặc tương đương) và thuốc tê

(Hình 3.35).
Chứng đau xương khớp Morton thường liên quan đến khoang liên đốt I và II.
Chứng u thần kinh Morton là viêm các dây thần kinh gian đốt giữa các đầu khớp ngón
chân III và IV, và đôi khi là dây thần kinh giữa đầu khớp ngón chân II và III. Thủ
thuật này được dùng để điều trị đau sẹo thường là sau phẫu thuật u thần kinh Morton.











8.3. Biến chứng.
Không có biến chứng nghiêm trọng trong thủ thuật tiêm này.

Hình 3.35. Tiêm khớp ngón chân.