Các dấu ấn sinh học của tim (cardiac biomarkers) trong hội chứng mạch vành cấp

Các dấu ấn sinh học của tim
Các dấu ấn sinh học của tim
(cardiac biomarkers)
(cardiac biomarkers)
trong hội chứng mạch vành
trong hội chứng mạch vành
cấp
cấp
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
ThS. BS. Lương Quốc Việt

Dàn bài
Dàn bài
•
Hội chứng mạch vành cấp.
Hội chứng mạch vành cấp.
•
Tiêu chuẩn WHO.
Tiêu chuẩn WHO.
•
Các dấu ấn tim lý tưởng.
Các dấu ấn tim lý tưởng.
•
Các dấu ấn tim.
Các dấu ấn tim.
•
Sử dụng lâm sàng các dấu ấn tim.
Sử dụng lâm sàng các dấu ấn tim.
•
Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán hội chứng mạch vành

Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán hội chứng mạch vành
cấp.
cấp.
•
Tóm tắt.
Tóm tắt.

Hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp
•
Đau thắt ngực không ổn định.
Đau thắt ngực không ổn định.
•
Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên.
Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên.
•
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.

Tiêu chuẩn WHO cải tiến 1979
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp dựa vào ít nhất 2 trong 3
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp dựa vào ít nhất 2 trong 3
tiêu chuẩn sau:
tiêu chuẩn sau:
•
Đau ngực kiểu thiếu máu cơ tim điển hình kéo dài.
Đau ngực kiểu thiếu máu cơ tim điển hình kéo dài.
•
Biến đổi điện tim điển hình (thường là sự xuất hiện
Biến đổi điện tim điển hình (thường là sự xuất hiện

sóng Q).
sóng Q).
•
Biến đổi điển hình men tim (dựa vào CK, CKMB).
Biến đổi điển hình men tim (dựa vào CK, CKMB).

Các dấu ấn tim
Các dấu ấn tim


Sự hoại tử làm tổn thương
Sự hoại tử làm tổn thương
sự toàn vẹn màng tế bào
sự toàn vẹn màng tế bào
cơ tim,
cơ tim,
các đại phân tử
các đại phân tử
(các dấu ấn tim)
(các dấu ấn tim)
khuyết
khuyết
tán vào mô kẽ, hệ bạch
tán vào mô kẽ, hệ bạch
huyết và mạch máu nhỏ.
huyết và mạch máu nhỏ.
•


CK (CPK)

CK (CPK)
•


CK-MB
CK-MB
•


Troponin-I/T
Troponin-I/T
•


LD (LDH)
LD (LDH)
•


Myoglobin
Myoglobin
•


ALT/AST
ALT/AST


Các dấu ấn tim lý tưởng
Các dấu ấn tim lý tưởng

•
Độ nhạy cao: nhiều trong mô tim.
Độ nhạy cao: nhiều trong mô tim.
•
Độ đặc hiệu cao: không có trong mô ngoài tim khác.
Độ đặc hiệu cao: không có trong mô ngoài tim khác.
•
Mô hình phóng thích: nhanh, bán đời sống trong máu
Mô hình phóng thích: nhanh, bán đời sống trong máu
kéo dài.
kéo dài.
•
Có ích về mặt lâm sàng: ảnh hưởng đến điều trị.
Có ích về mặt lâm sàng: ảnh hưởng đến điều trị.
•
Thực hiện phân tích: tự động.
Thực hiện phân tích: tự động.

Các dấu ấn tim
Các dấu ấn tim





Lactat dehydrogenase (LDH), alanin transaminase
Lactat dehydrogenase (LDH), alanin transaminase
(ALT), và aspartam transaminase (AST) là các dấu ấn
(ALT), và aspartam transaminase (AST) là các dấu ấn
hoại tử cơ tim

hoại tử cơ tim
không đặc hiệu
không đặc hiệu
và
và
không nên sử dụng.
không nên sử dụng.



Các dấu ấn tim được sử dụng phổ biến nhất là
Các dấu ấn tim được sử dụng phổ biến nhất là
troponin,
troponin,
CK-MB và myoglobin.
CK-MB và myoglobin.



Các dấu ấn tim
Các dấu ấn tim
•
Dấu ấn tim nên thực hiện ở tất cả bệnh nhân
Dấu ấn tim nên thực hiện ở tất cả bệnh nhân
đau ngực gợi ý hội chứng mạch vành cấp.
đau ngực gợi ý hội chứng mạch vành cấp.
•
Cần thiết để chẩn đoán đau thắt ngực không ổn
Cần thiết để chẩn đoán đau thắt ngực không ổn
định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.
•
Bệnh nhân có men tim âm tính trong vòng 6 giờ
Bệnh nhân có men tim âm tính trong vòng 6 giờ
khởi phát của đau ngực. Mẫu thứ hai nên lấy
khởi phát của đau ngực. Mẫu thứ hai nên lấy
trong vòng 6 -12 giờ.
trong vòng 6 -12 giờ.

Creatin kinases (CK)
Creatin kinases (CK)
CK được tạo thành bởi 2 bán đơn vị, B và M, nên có
CK được tạo thành bởi 2 bán đơn vị, B và M, nên có
3 đồng dạng của CK (MM, BB, và MB)
3 đồng dạng của CK (MM, BB, và MB)



Não và thận có chứa chủ yếu là CK-BB.
Não và thận có chứa chủ yếu là CK-BB.



Cơ xương chứa chủ yếu CK-MM nhưng có chứa một số
Cơ xương chứa chủ yếu CK-MM nhưng có chứa một số
CK-MB (1-3%).
CK-MB (1-3%).


Cơ tim chứa cả CK-MM và CK-MB.
Cơ tim chứa cả CK-MM và CK-MB.
CK-MB chiếm phần nhiều ở cơ tim
CK-MB chiếm phần nhiều ở cơ tim
: #45% của CK
: #45% của CK
toàn phần của cơ tim
toàn phần của cơ tim
CK cần tăng > 2 lần kèm tăng đồng thời CK-MB mới
CK cần tăng > 2 lần kèm tăng đồng thời CK-MB mới
chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
chẩn đoán nhồi máu cơ tim.



Creatin kinase (CK)
Creatin kinase (CK)
Kết quả dương tính giả gặp trong
Kết quả dương tính giả gặp trong
:
:

Bệnh lý cơ.
Bệnh lý cơ.

Ngộ độc rượu.
Ngộ độc rượu.

Đái tháo đường.
Đái tháo đường.


Chấn thương cơ xương.
Chấn thương cơ xương.

Hoạt động thể lực nặng.
Hoạt động thể lực nặng.

Động kinh.
Động kinh.

Tiêm bắp.
Tiêm bắp.

Hội chứng đường ra ngực.
Hội chứng đường ra ngực.

Thuyên tắc phổi.
Thuyên tắc phổi.

CK-MB:
CK-MB:
Tăng trong các bệnh tim
Tăng trong các bệnh tim
•


sau chuyển nhịp
sau chuyển nhịp
•

phẩu thuật tim
phẩu thuật tim
•


viêm màng ngoài tim
viêm màng ngoài tim
•


viêm cơ tim
viêm cơ tim
•


sau can thiệp mạch vành qua da
sau can thiệp mạch vành qua da
•


nhồi máu cơ tim cấp
nhồi máu cơ tim cấp

CK-MB
CK-MB
: tăng trong các bệnh
: tăng trong các bệnh
không tim
không tim

•
Tổn thương cơ xương.
Tổn thương cơ xương.
•
Bệnh cơ xương: viêm da cơ, viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ.
Bệnh cơ xương: viêm da cơ, viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ.
•
Nhược giáp
Nhược giáp
•
Suy thận mạn.
Suy thận mạn.
•
Sinh đẻ và thời kỳ chu sinh
Sinh đẻ và thời kỳ chu sinh
•
Khối u: ung thư phổi.
Khối u: ung thư phổi.

CK-MB
CK-MB


MB-CK cũng có mặt với số lượng nhỏ trong ruột non,
MB-CK cũng có mặt với số lượng nhỏ trong ruột non,
lưỡi, cơ hoành, tử cung, tuyến tiền liệt.
lưỡi, cơ hoành, tử cung, tuyến tiền liệt.


Hoạt động thể lực nặng, đặc biệt là trong đào tạo vận

Hoạt động thể lực nặng, đặc biệt là trong đào tạo vận
động viên điền kinh hoặc vận động viên chuyên nghiệp,
động viên điền kinh hoặc vận động viên chuyên nghiệp,
có thể gây ra tăng cả hai CK và CK-MB.
có thể gây ra tăng cả hai CK và CK-MB.



CK-MB
CK-MB
•
CK-MB là xét nghiệm có ích giúp phát hiện thiếu
CK-MB là xét nghiệm có ích giúp phát hiện thiếu
máu cục bộ sau nhồi máu. Khi mức men tim
máu cục bộ sau nhồi máu. Khi mức men tim
giảm và tăng lên sau đó gợi ý nhồi máu tái phát.
giảm và tăng lên sau đó gợi ý nhồi máu tái phát.
•
Tương tự, mức CK-MB dùng để theo dõi sau tái
Tương tự, mức CK-MB dùng để theo dõi sau tái
lưu thông mạch vành qua da.
lưu thông mạch vành qua da.
–


Sự tăng nhẹ của CK-MB thường biểu hiện cho
Sự tăng nhẹ của CK-MB thường biểu hiện cho
thuyên tắc nhẹ ở vùng xa.
thuyên tắc nhẹ ở vùng xa.
–

Trong khi sự tăng cao gợi ý các biến chứng quan
Trong khi sự tăng cao gợi ý các biến chứng quan
trọng hơn như huyết khối trong stent cấp.
trọng hơn như huyết khối trong stent cấp.

CK-MB
CK-MB
•
CK-MB là dấu ấn hoại tử cơ tim có thể chấp nhận được,
CK-MB là dấu ấn hoại tử cơ tim có thể chấp nhận được,
nhưng kém đặc hiệu do nó hiện diện cả tế bào cơ tim và
nhưng kém đặc hiệu do nó hiện diện cả tế bào cơ tim và
cơ xương.
cơ xương.
•
Độ đặc hiệu có thể cải thiện bởi sử dụng
Độ đặc hiệu có thể cải thiện bởi sử dụng
phân suất CK-
phân suất CK-
MB/CK toàn phần.
MB/CK toàn phần.
Phân suất CK-MB >2,5%
Phân suất CK-MB >2,5%
gợi ý tổn
gợi ý tổn
thương cơ tim.
thương cơ tim.

Troponin
Troponin
Phức hợp troponin bao gồm 3 tiểu đơn vị điều hoà
Phức hợp troponin bao gồm 3 tiểu đơn vị điều hoà
quá trình co cơ vân qua trung gian canxi.
quá trình co cơ vân qua trung gian canxi.
•
Troponin C liên kết với Ca
Troponin C liên kết với Ca
2+
2+
.
.
•
Troponin I (TnI) liên kết với actin và ức chế sự
Troponin I (TnI) liên kết với actin và ức chế sự
tương tác actin-myosin.
tương tác actin-myosin.
•
Troponin T (TnT) liên kết với tropomyosin, qua
Troponin T (TnT) liên kết với tropomyosin, qua
đó gắn phức hợp troponin vào sợi cơ mỏng.
đó gắn phức hợp troponin vào sợi cơ mỏng.



Troponin
Troponin
•
Troponin là men tim được chọn và nên xét

Troponin là men tim được chọn và nên xét
nghiệm ở tất cả bệnh nhân.
nghiệm ở tất cả bệnh nhân.
•
Troponin T và I là dấu ấn hoại tử cơ tim có độ
Troponin T và I là dấu ấn hoại tử cơ tim có độ
nhạy cảm và độ đặc hiệu cao.
nhạy cảm và độ đặc hiệu cao.
•
Mức troponin huyết thanh thường không phát
Mức troponin huyết thanh thường không phát
hiện được ở người bình thường, và bất kỳ sự
hiện được ở người bình thường, và bất kỳ sự
tăng được xem là bất thường.
tăng được xem là bất thường.
•
Kích thước nhồi máu và nguy cơ tử vong do tim
Kích thước nhồi máu và nguy cơ tử vong do tim
sau đó tỉ lệ trực tiếp tới sự tăng troponin đặc
sau đó tỉ lệ trực tiếp tới sự tăng troponin đặc
hiệu cho tim.
hiệu cho tim.

Myoglobin
Myoglobin
1.
1.
Protein chính cung cấp oxy cho cơ vân.
Protein chính cung cấp oxy cho cơ vân.
2.

2.
Phóng thích nhanh hơn CK-MB, troponin T hoặc I sau
Phóng thích nhanh hơn CK-MB, troponin T hoặc I sau
tổn thương cơ tim (1 giờ).
tổn thương cơ tim (1 giờ).
3.
3.
Phát hiện sớm, có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu
Phát hiện sớm, có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu
cho tim.
cho tim.
4.
4.
Có giá trị tiên đoán âm cao.
Có giá trị tiên đoán âm cao.

Chất đánh dấu sinh học của tim
Chất đánh dấu sinh học của tim


Thời gian
Thời gian
Men tim
Men tim
Có thể
Có thể
phát hiện
phát hiện
Đỉnh
Đỉnh

Trở về bình
Trở về bình
thường
thường
Troponin I
Troponin I
Troponin T
Troponin T
3-6 giờ
3-6 giờ
24-36 giờ
24-36 giờ
5-14 ngày
5-14 ngày
CK-MB
CK-MB
2-6 giờ
2-6 giờ
12-18 giờ
12-18 giờ
24-48 giờ
24-48 giờ
Myoglobin
Myoglobin
1-2 giờ
1-2 giờ
6-8 giờ
6-8 giờ
12-24 giờ
12-24 giờ

Chất đánh dấu sinh học của tim
Chất đánh dấu sinh học của tim

Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
theo
theo


ESC, ACC , AHA (American Heart Association) và WHF
ESC, ACC , AHA (American Heart Association) và WHF
(World health Federation) năm 2007
(World health Federation) năm 2007
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
khi có sự tăng và/
khi có sự tăng và/
hoặc giảm các dấu ấn của tim (thường là
hoặc giảm các dấu ấn của tim (thường là
troponin)
troponin)
với ít nhất 1 trị số trên 99% giới hạn
với ít nhất 1 trị số trên 99% giới hạn
trên của ngưỡng bình thường cộng 1 trong
trên của ngưỡng bình thường cộng 1 trong
những dấu hiệu sau:
những dấu hiệu sau:
•
Triệu chứng thiếu máu cơ tim điển hình.

Triệu chứng thiếu máu cơ tim điển hình.
•
Biến đổi trên điện tim về thiếu máu cơ tim mới (biến đổi
Biến đổi trên điện tim về thiếu máu cơ tim mới (biến đổi
ST-T hay xuất hiện blốc nhánh trái mới).
ST-T hay xuất hiện blốc nhánh trái mới).
•
Hình thành sóng Q bệnh lý trên ECG.
Hình thành sóng Q bệnh lý trên ECG.
•
Bằng chứng hình ảnh mới mất sự sống còn cơ tim (vô
Bằng chứng hình ảnh mới mất sự sống còn cơ tim (vô
động) hay rối loạn vận động vùng mới.
động) hay rối loạn vận động vùng mới.



CK (U/L) Normal Range: 0-215
CKMB (ng/mL)
Trị số tương đối: RI (%MB/CK)
•
CKMB <7 and RI <4% : Âm tính
•
CKMB <7 and RI >4% :Equivocal
•
CKMB >=7 and RI <4% :Equivocal
•
CKMB >=7 and RI >4% : Dương tính
TROPONIN I
•

< 0.07 NG/ML: Âm tính
•
0.07 - 0.5 NG/ML: có thể
•
>0.5 NG/ML: Tổn thương tim, tăng nguy cơ lâm sàng,
nhồi máu cơ tim cấp.
UH Laboratory (tham khảo)



Thực hành
Thực hành


TH1
TH1
: bệnh nhân nhập viện vì đau ngực đã
: bệnh nhân nhập viện vì đau ngực đã
20 phút.
20 phút.

TH1
TH1
: bệnh nhân nhập viện vì đau ngực đã
: bệnh nhân nhập viện vì đau ngực đã
20 phút.
20 phút.
Dấu ấn tim nào dưới đây là sớm, lý tưởng?
Dấu ấn tim nào dưới đây là sớm, lý tưởng?
1.

1.
Myoglobin
Myoglobin
2.
2.
CK
CK
3.
3.
CK-MB
CK-MB
4.
4.
Troponin
Troponin