Tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ YTẼ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ca
PHẠ M T H Ị K IM O ANH
KHẢO SÁT
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAƯ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRƯNG ƯƠNG
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ ĐẠI HỌC 1999 - 2004)
Người hướng dẫn: - PGS. TS H oàng Thị Kim Huyền
- Th.s Nguyễn Huy Tuấn
Nơi thực hiện: - Bộ môn Dược lâm sàng
- Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Thời gian thực hiện: Từ 01/02/2004 - 30/04/2004
HÀ NỘI, 05 - 2004
m u 1
lờt ŨÀM ƠH
Tôi xin trân trọng bầy tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
PGS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền - Chủ nhiệm bộ môn Dược Lâm
Sàng trường Đại học Dược - Hà Nội.
Ths. Nguyễn Huy Tuấn - Phó trưởng khoa Dược bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương.
Là những người trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban Giám đốc, các Bác sỹ, Dược sỹ, các cán bộ khoa Dược, khoa
Sản I, khoa Sản II, khoa Phụ I, khoa MỔ bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã
tận tình giúp đỡ tôi trong khi làm khoá luận tốt nghiệp này.
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, các phòng ban, bộ môn Dược
Lâm Sàng và các bộ môn khác, cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học
Dược Hà Nội, đã đào tạo, giúp đỡ tôi tronẹ suối 5 năm học tại trường.
- Xin trân (hành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè !

HÀ
\J
a£ạ *.
ĩ&i iCifi-o OtvyẬ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
cox
Enzym Cyclooxygenase
CĐMLT Chỉ định mổ lấy thai
CNTC
Chửa ngoài tử cung
GĐTƯ Thuốc giảm đau trung ương
GĐNV
Thuốc giảm đau ngoại vi
NSAID
Thuốc chống viêm phi steroid
PG Prostaglandin
TM
Tĩnh mạch
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
ƯXTC Ư xơ tử cung
UNBT u nang buồng trứng
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN Đ Ể 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN 2
1.1. Tổng quan về đau 2

1.1.1. Khái niệm về đau 2
1.1.2. Phân loại đau 2
1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đa u 2
1.1.4. Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sốn g 4
1.1.5. Khống chế đau 5
1.2. Một sô vấn đề về Sản phụ khoa

5
1.2.1. Đặc điểm cơ bản của đau đẻ và đau sau m ổ

5
1.2.2. Các chỉ định mổ lấy thai 5
1.2.3. Chửa ngoài tử cung

6
1.2.4. u xơ tử cung 6
1.2.5. u nang buồng trứng 7
1.3. Thuốc giảm đau 7
ỉ .3.1. Định nghĩa 7
1.3.2. Phân loại 7
ỉ .3.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau
7
1.3.4. Thuốc giảm đau trung ương 8
1.3.5. Thuốc giảm đau ngoại v i 9
1.4. Một sô nhóm thuốc khác 13
1.4.1. Thuốc m ê 13
1.4.2.Thuốc tê 14
1.43. Thuốc an thẩn 15
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 16
2.1. Đối tượng nghiên cứ u 16

2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN
18
3.1. Một sô đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18
3.1.1. Các chỉ định phẫu thuật 18
3.1.2. Khảo sát về tuổi của bệnh nhân trong các mẫu nghiên cứu

20
3.1.3. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật
21
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau 22
3.2.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong phẫu thuật.

22
3.2.1.1. Sử dụng thuốc trong phương gây tê tủy sống

.
22
3.2.1.2. Sự phối hợp các thuốc trong phương pháp gây tê tủy sống

24
3.2.1.3. Sử dụng thuốc trong phương pháp gây mê nội khí quản 26
3.2.1.4. Sự phối hợp thuốc trong phương pháp gây mê nội khí quản

27
3.2.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

28
3.2.2.ỉ. Tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
.

28
32.2.2. Sự phối hợp giữa các nhóm thuốc giảm đau sau phẫu thuật

30
32.2.3. Tình hình sử dụng thuốc giảm đau giữa các khoa

32
3.2.3. Hiệu quả điều trị đau của thuốc giảm đau

34
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 36
4.1. Kết luận 36
4.2.Đề xuất 38
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC1
ĐẬT VÂN ĐỂ
Khi bị bệnh, các lời than phiền nhiều nhất đến từ bệnh nhân là ĐAU!!!
Đau không chỉ liên quan đến nỗi thống khổ thể xác mà còn liên hệ với cảm
xúc và tâm thần. Đau dai dẳng triền miên gây mất ngủ, suy nhược, có thể dẫn
tới hoang mang trầm cảm. Vì vậy sử dụng thuốc giảm đau là cần thiết để làm
giảm bớt khó chịu và giảm đau cho bệnh nhân.
Hiện nay thuốc giảm đau trên thị trường rất phong phú và đa dạng cả về
hoạt chất, dạng bào chế, hàm lượng, đường dùng ,có khả năng giảm đau ở
nhiều mức độ và cơ chế khác nhau. Các thuốc giảm đau ít nhiều đều có tác
đụng không mong muốn, việc sử dụng không hợp lý sẽ rất nguy hiểm cho
bệnh nhân, ngoài ra còn ảnh hưởng đến chi phí chữa trị của bệnh nhân cũng
như của nhà nước.
Bệnh viện Phụ sản trung ương là bệnh viện đầu ngành và là tuyến chuvên
môn cao nhất của ngành Sản - Phụ khoa. Với đặc thù riêng của ngành Sản -

Phụ khoa, vấn đề sử dụng thuốc giảm đau cũng được Ban Giám đốc, các khoa
phòng và những người thầy thuốc quan tâm nghiên cứu và sử dụng trong nhiều
năm qua.Tuy nhiên với sự phát triển mạnh của ngành công nghiệp Dược thì
các dạng thuốc và thông tin về thuốc giảm đau ngày càng nhiều, khiến cho
người sử dụng cũng như thầy thuốc kê đơn lúng túng. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương " với mục tiêu:
> Khảo sát danh mục thuốc giảm đau trong và sau phẫu thuật Sản -
Phụ khoa.
'r Tun hiểu các phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị đau cho bệnh nhân Sản
- Phụ khoa.
> Có được những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả và độ an toàn trong điều
trị đau tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương.
1
PHẦN 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỂ ĐAU
/./ ./. Khái niệm vê đau [1,11]
Theo hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP): "Đau là một cảm nhận phụ thuộc
về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô
gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấv."
Đau là cơ chế tự vệ của cơ thể chống lại những kích thích có hại, cũng có
khi là triệu chứng báo trước một bệnh nào đó. Tuy nhiên có những trường hợp
đau chỉ do xúc cảm tự kỷ ám thị.
1.1.2. Phân loại đau [5,11 ]
> Theo thời gian kéo dài cảm giác đau:
- Đau cấp: đau sau chấn thương, đau sau mố, đau đẻ
- Đau mạn: đau sâu trong nội tạng, đau ung thư, đau xương khớp
> Theo cơ chế phát sinh cảm giác đau :
- Đau do kích thích quá mức ổ nhận cảm đau.
- Đau do giảm ức chế ( đau do đường vào bị cắt c ụ t)

1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau [1,5,9,10]
l .1.3.1. ô nhận cảm đau
Có 2 loại:
- Loại nhận cảm cơ học nằm chủ yếu ở da, tiếp xúc với các tận cùng của
SỢI thần kinh A delta ( Aỗ).
- Loại nhận cảm nhiểu tác nhân có ở da, cơ, thành mạch máu, ở khớp, đặc
hiệt nhất là ở tạng. Các tác nhân kích thích có thể là cơ học, nhiệt học hav hoá
học, tiếp xúc với các tận cùng cua sợi thần kinh c.
Một khi các tổ chức bị tổn thương bới các tác nhân lý. hoá .sẽ làm sản sinh
các chất sây đau: histamin, serotonin, bradykinin, H+, K+. prostaglandin góp
phần làm tăng cảm giác đau, tărm tốc độ dẫn truyền đau làm cho đau nặng hơn.
Ị. 1.3.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ổ nhận cảm đau vào tưỷ
Khi có kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các ổ nhận cảm đau đặc hiệu
và nơron thứ 1 mang xung động thần kinh truyền về sừng sau tuỷ sống theo 2
loại sợi thần kinh:
- Loại có myelin ( sợi A ) gồm 3 loại sợi A alpha, A beta, Adelta. Nhưng chỉ
có sợi Aô có đường kính D = 2- 5 micron, vận tốc dẫn truyền V = 12- 30 m/giây,
mới dẫn truyền cảm giác đau cấp, ngắn, phân định được, kết thúc khi kích thích
đau chấm dứt.
- Loại không có myeiin sợi c có đường kính D = C',4 - 1,2 micron, vận tốc dẫn
truyền V = 0,5- 2,3 m/giây, dẫn truyền cảm giác đau kinh niên, lan toả, kiểu
rát bỏng, kèm theo phản ứng tâm lý, kéo dài ngay cả khi kích thích đau đã
chấm dứt.
Ghi chú:
Cortex: vỏ não
SL: hệ Limbic
TH: đồi thị
HT: vùng dưới đồi
B: hành não
FR: cấu trúc lưới

NCL: nhân cổ bên
ME: tuỷ sống
GSP: hạch sừng sau tuy sống
Aỏvà C: các sợi thần kinh cảm ẹiác
1. Đường tuỷ sông - Đồi thị
2. Đường tuỷ sống - Cấu trúc lướỉ
3. Đường tuỷ sổng - c ổ - Đồi thi
Hình I: Đường dẫn truyền cẩm giác
3
1.1.33. Đường dẫn truyền cảm giác đau từtuỷ sống lên não
Khi các ổ nhận cảm đau bị kích thích gây đau sẽ sản xuất ra chất dẫn
truyền cảm giác đau p ( một peptiđ có 11 acid amin ) ở các synap với nưron
thứ 2 sừng sau tuỷ sống. Chất p kích thích các tế bào nhận cảm tại nơron thứ 2
dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên đồi thị, cấu trúc lưới theo các đường:
+ Đường tuỷ sống - Đồi thị
+ Đường tuỷ sống - Cấu trúc lưới
+ Đường ĩuỷ sống - cổ - Đồi thị
Cuối cùng nơron thứ 3 từ đồi thị dẫn truyền cảm giác đau lên nhiều vùng
khác nhau ở nền não và vỏ não. Trên vỏ não không có trung tâm chuyên biệt
nhận cảm đau nhưng vỏ não có vai trò đánh giá mức độ đau.
1.1.4. Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống [11]
Các nơron vùng quanh cốns
Sylvius (thuộc cầu não trên) và chất
xám vùng quanh não thất III (thuộc
não trung gian), truyền tín hiệu đến
các noron của thể Raphe khu trú ở
phần dưới cầu não và phần trên hành
não . Từ đây các tín hiệu được truvền
xuống sừng sau tuỷ sống (nơi đến của
các sợi dãn truyền cảm giác đau A5 và

C) kích thích tiết các Opiat nội sinh :
Enkephalin, Edorphin ,các Opiat nội
sinh nàv gây ức chế trước svnap do đó
ngăn chặn đường dẫn truyền cảm giác
đau ngav từ nơi tín hiệu đau vừa đựơc
dẫn truyền đến tu ỷ sống.
Hỉnh 2: Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sông
4
1.1.5. Khống chế đau
Dựa vào đường dẫn truyền cảm giác đau ta có thể khống chế đau bằng
nhiều cách:
- Loại bồ nguyên nhân gây đau ( phẫu thuật
- Nâng ngưỡng đau ở trung tâm đau trong não ( thuốc giảm đau, an
thần, thuốc m ê).
- Làm giãn cơ ( thuốc giãn cơ ).
- Ngăn chặn đường đi của cảm giác đau ( thuốc tê ).
- Cách khác: thôi miên, châm cứu, kích thích d a
- Phối hợp các biện pháp trên.
1.2. MỘT SỐ VẤN ĐỂ VỂ SẢN PHỤ KHOA
1.2.1. Đặc điểm cơ bản của đau đẻ và đau sau mổ [11 ]
12.1.1. Đau đẻ
Là loại đau nặng nề nhất mà phụ nữ phải trải qua, đây là loại đau không
thể chịu được và ỉà loại đau đặc biệt do: cường độ đau dữ dội hơn các loại đau
khác, đau có mục đích và cách kết thúc rõ ràng( sinh con), sản phụ chịu đựng
đau vì cho đây là điều tất nhiên.
Sử dụng thuốc giảm đau là quan trọng vì đau đẻ có hại cho cả sản phụ và
thai nhi.
1.2.1.2. Đau sau mổ
Là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc mê
hết hiệu lực. Nếu không điều trị tốt đau sau mổ sẽ gây ra những biến chứns

nặna: choáng; ( do stress), tâng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguv cơ huyết khối
tắc mạch, mất ngủ.
Vì vậv việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ là việc hết sức cần thiết.
1.2.2. Các chỉ định mổ lấy thai [7,8,16]
5
Mổ lấy thai là phẫu thuật sản khoa trong đó thai nhi, rau thai được lấy ra
từ đường rạch qua tử cung, thành bụng, trong trường hợp đẻ khó, cấp cứu là
cần thiết để cứu sản phụ và thai nhi.
+ Những chỉ định thuộc về người mẹ: con so lớn tuổi, khung chậu bất
thường, những khối u tiền đạo, rối loạn cơn co tử cung, bệnh lý của người mẹ (
bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật, nhiễm độc thai nghén .)•
+ Những chỉ định thuộc về thai nhi: thai to, thai suy, thai già tháng, song
thai, ngôi bất thường ( ngôi ngược, ngôi ngang .)•
+ Những chỉ định do phần phụ của thai nhi: rau tiền đạo, rau bong non, ối
vỡ sớm
1.2.3. Chửa ngoài tử cung [8,15]
1.2.3.1. Định nghĩa
Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ngoài tử cung
1.2.3.2. Biến chứng
Chỉ có tử cung mới có những điều kiện đảm bảo cho thai làm tổ và phát
triển.Vì vậy khi thai làm tổ và phát triển ở nơi khác như ( vòi trứng, buồnơ
trứng, ổ bụng ) thì thai chỉ phát triển được một thời gian ngắn rồi những biến
loạn sẽ xẩv ra: chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ vòi trứng, sẩy thai.
Các tai biến trên đều gây chẩy máu từ từ hoặc ồ ạt trong ổ bụng, dẫn đến
choáng, tụt huyết áp rất nguy hiểm đến tính mạng của sản phụ.
1.2.3.3. Xử lý
Phương pháp tốt nhất là tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối chửa càng sớm
càng tốt.
1.2.4. u xơ tử cung [8,15]
1.2.4.1. Định nghĩa

Là khối u lành tính phát sinh từ lớp cơ và lớp mô liên kết ở tử cung, hav
còn gọi là u cơ tử cung.
1.2.4.2. Biêỉì chứng
6
Nếu khối u nhỏ thì khồng gây triệu chứng gì đáng kể. Nhưng nếu các triệu
chứng thông thường của UXTC phát triển thì sẽ dẫn đến các biến chứng: chẩv
máu, chèn ép niệu quản dẫn đến đái rắt, chèn ép trực tràng gây táo bón, chèn
ép tĩnh mạch gây phù chi dưới, nhiễm khuẩn, có thể dẫn đến ung thư (ít gặp),
chậm có thai, vô sinh
ỉ.2.4.3. Xử trí
Điều trị bằng ngoại khoa: bóc tách nhân xơ, cắt tử cung hoàn toàn hoặc
bán phần.
1.2.5. u nang buồng trứng [S,Ỉ5]
12.4.1. Định nghĩa
Là u có vỏ bọc ngoài ( vỏ nang ) trong có chứa một chất dịch.
12.52. Biến chứng
Có thể gây xoắn u nang, ung thư buồng trứng, vỡ u nang, nhiễm khuẩn u
nang; nếu có thai thì kèm theo gây sẩy thai hoặc gây đẻ non
ỉ.2.5.3. Xử trí
Phẫu thuật cắt bỏ u nang, tuỳ từng trường hợp nếu bệnh nhân chưa có con
thì bóc tách nang để lại phần lành buồng trứng, nếu bệnh nhân lớn tuổi cắt bỏ
buồng trứng.
1.3. THUỐC GIẢM ĐAU
1.3.1. Định nghĩa [12]
Thuốc giảm đau là thuốc làm giảm cảm giác đau nhưng không làm rối
loạn ý thức và không làm biến đổi các cảm giác khác.
1.3.2. Phản loại [1,12]
Chia làm 2 nhóm chính:
+ Thuốc giảm đau trung ương ( các O piat)
+ Thuốc giảm đau ngoại vi ( GĐNV )

Ngoài ra còn các nhóm thuốc phụ trợ giảm đau: thuốc an thần, gây ngủ.
1.3.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau [1,11]
1
Lựa chọn thuốc giảm đau theo Tổ chức Y Tế thế giới (WHO) chia làm 3
bậc và mỗi bậc nên dùng thuốc giảm đau thích hợp:
- Bậc 1: Đau nhẹ dùng GĐNV.
- Bậc 2: Đau trung bình dùng Ooiat yếu + GĐNV.
- Bậc 3: Đau nặng dùng Opiat mạnh + GĐNV.
Hình 1.3 : Tháp đau và cách lựa chọn thuốc giảm đau theo mức độ đau
1.3.4. Thuốc giảm đau trung ương
1.3.4.1. Định nghĩa [121
Thuốc giảm đau trung ương, còn gọi là các Opiat hay thuốc giảm đau gây
ngủ, có tác dụng ức chế trung tâm đau ở thần kinh trung ương, làm giảm hoặc
mất cảm giác đau đớn. Thuốc gây sảng khoái, an thần, gây ngủ, dùng lâu có
thể gây nghiện. Ngoài ra còn ức chế trung tâm ho, trung tâm hô hấp
ỉ .3.4.2. Cơ chế[ ỉ ì '
Các Opiat liên kết với các Receptor Opiat đặc hiệu với nó để ức chê giải
phóng chất gây đau p ngăn cản dẫn truvền tín hiệu đau từ ngoại vi về trung
tâm làm hết hoặc giảm đau.
8
ỉ .3.43. Phân loại i V
Chia làm 2 nhóm:
- Thuốc giảm đau trung ương mạnh: Morphin, Fentanyl, Pethidin
- Thuốc giảm đau trung ương yếu: Codein, Dextroproxyphen
1.3.4.4.Một số tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau trung ương
- Buồn nôn, nôn.
- Táo bón.
- Suy hô hấp.
- Co thắt cơ trơn khí quản, CƯ Oddi, cơ vòng ở đường dẫn niệu
- Gây nghiện.

Ị .3.4.5.Một số thuốc giảm đau trung ương hay dùng [2,3,51
* Morphin: là thuốc giảm đau đầu bảng, dùng đường tiêm tác dụng giảm
đau xuất hiện sau 20 phút, còn dùng đường uống tác dụng giảm đau xuất hiện
sau 60 phút, thời gian giảm đau kéo dài khoảng 4 giờ.
Chỉ định:
+ Giảm đau: trong những cơn đau dữ dội cấp tính hoặc đau
không đáp ứng với thuốc giảm đau khác (đau sau chấn thương,
đau ung thư, đau sau phẫu thuật )
+ Phối hợp khi gây mê và tiền mê
* Pethidin(Dorlargan): tác dụng giảm đau kém Morphin 7-10 lần, tác
dụns giảm đau xuất hiện sau khi tiêm 10 phút. Ưu điểm ít gây nôn, táo bón,
thời gian giảm đau kéo dài khoảng 3 - 4 giờ. Chỉ định như Morphin.
* Fentanyl: tác dụng giảm đau mạnh gấp Morphin 50 - 100 lần, tác dụns
giảm đau xuất hiện nhanh sau khi tiêm 3 -5 phút, thời gian giảm đau kéo dài 1
-2 giờ.
Chỉ định:
+ Giảm đau trong và sau phẫu thuật, thường phối hợp trong gây mê.
+ Giảm đau khi thay băng các vết thương lớn như bỏng.
1.3.5. Thuốc giảm đau ngoại vỉ [1,2,3,4]
9
1.3.5.1. Định nghĩa
Là những thuốc có cơ chế tác dụng ức chế sự tiết các chất trung gian hoá
học gây đau tại ngọn sợi cảm giác ở ngoại vi, tác dụng trên trung ương vếu
hoặc không có.
Giảm đau ngoại vi có 2 phân nhóm:
+ Các thuốc chống viêm phi steroid (NSAID): các thuốc nàv có tác dụns
hạ sốt, giảm đau và chống viêm. Tác dụng chống viêm tương tự Corticoid
nhưng không có cấu trúc steroid nên gọi là các thuốc chống viêm phi steroid.
+Thuốe hạ sốt, giảm đau nhung không có tác đụng chống viêm :
Paracetamol.

1.3.5.2. Cơ ch ếi3ỉ
Khi có tác nhân gây sốt, gây viêm, gây đau kích vào cơ thể, sẽ hoạt hoá
sự tổng hợp PG (là chất trung gian gây sốt, gây viêm, gây đau) từ Acid
arachidonic qua xúc tác của enzym Cyclooxygenase (COX). Acid arachidonic
được hình thành từ phospholipid màng tế bào nhờ phospholipase A2.
* Tác dụng giảm đau: thuốc GĐNV ức chế c o x làm giảm tổng hợp PG
đặc biệt là PGE2, PGF2oc, PGI2,PGE nên làm giảm tính cảm thụ của các ngọn
dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như: bradvkinin,
histamin, serotonin.
* Tác dụng hạ sốt: thuốc GĐNV ức chế prostaglandin synthetase làm
giảm tổng hợp PG đặc biệt là PGE2, PGE| làm hạ sốt do lật> lại cân bằng trung
tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi.
*Tác dụng chống viêm: thuốc NSAID tác dụng nên hầu hết các loại viêm
không kể đến nguyên nhân, theo các cơ chế sau:
+ Tác dụng ức chế c o x làm eiảm tổne hợp PG đặc biệt PGE2, PGF,* là
những trung gian hoá học của phản ứng viêm.
+ Làm bền vững màng lysosom: nsăn cản giải phóns các enzvm phân
giải hydrolase, aldolase, colagenase ức chế quá trình viêm.
10
Kích thích
Costicosteroid
(-)
Màng tế bào
Phospholipid
PhospholipaseA2
__
(+)
Acid
arachidonic
Lipoxygenase(LOX)

5-Hydroperoxyd
GĐNV
/
(-)
/
Cyclooxygenase(COX)
Edoperoxyde
(PÒG2/H2)
/ \
( 1 )
(2) (3)
Leucotrien
PGE2,PGE,,PGI2
PGE,PGF2x
Prostacvclin
PGÍ2
t x a 2
txb2
Hình 1.4. Sơ đồ cơ chê tác dụng của thuốc giảm đau ngoại vi
TX: Tromboxan (-): ức chế
(1): Prostaglandin synthetase (+): kích thích
(2): Prostacyclin synthetase
(3): Tromboxan synthetase
11
1.3.5.3. Tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau ngoại vi
- Loét dạ dầy - tá tràng: do ức chế tổng hợp PG đặc biệt PGE2 có tác dụng
bảo vệ niêm mạc đường tiêu hoá, đặc biệt là dạ dầy.
- Làm kéo dài thời gian chẩv máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu.
- Gây hoại tử gan và viêm thận kẽ mạn tính, giảm chức phận cầu thận do
ức chế tổng hợp PG.

- Gâv cơn hen giả đo ức chế c o x làm tăng các chất chuyển hoá theo
đường Lipooxygenase( Leucotrien).
- Phụ nữ có thai: 3 tháng đầu gây quái thai, 3 tháng cuối kéo dài thời gian
mang thai.
1.3.5.4. Thuốc chống viêm phi steroid ức chế chọn lọc COX-2
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự tồn tại của 2 loại enzym COX-1 và COX-
2:
* CO X-1: là enzym cấu tạo tham gia tổng hợp các PG có tác dụng bảo vệ
sự ổn định nội môi như bảo vệ niêm mạc dạ dầy, chống ngưng kết tiểu cầu,
giữ cho hoạt động sinh lý thận được bình thường.
* COX- 2: là enzym có khả năng gây cảm ứng, nhất là trong các phản ứng
viêm. Các kích thích viêm hoạt hoá COX-2 của các bạch cầu đơn nhân, đại
thực bào, tế bào màng hoạt dịch .để tổng hợp PG gây ra triệu chứng viêm.
Từ phát hiện trên thuốc chống viêm phi steroid ức chế chọn lọc COX-2 ra
đời có những ưu điểm sau:
+ Tác dụng chống viêm mạnh do ức chế chọn lọc COX-2 , ức chế COX-1
vếu nên các tác dụng không mong muốn trên tiêu hoá, trên máu, trên thận,
cơn hen giả - ,giảm đi
+ Thời gian bán thải dài khoảng 20 giờ nên có thể dùng liều duy nhất 1
lần trong ngàv.
+ Dễ thấm vào các mô và dịch bao khớp nên có nồn2 độ thuốc cao ở các
mô bị viêm. Chí định tốt cho viêm xương khớp.
12
1.3.5.5. Phân loại thuốc giảm đau ngoại vi
Bảng 1: Phân loại các thuốc giảm đau ngoại vỉ
Nhóm
Dẫn chất
Đại diện
NSAID
Acid salicylic

Aspirin, Methylsalicylat
Pyrazolon
Phenylbutazon
Idol
Indomethacin,Sulindac, Etodolac
Acid enolic ( Oxicam)
Piroxicam, Tenoxicam
Acid propionic Ibuprofen, Ketoprofen
Acid phenylacetic
Diclophenac
Acid acetic
Ketorolac
NSAID ức chế chọn lọc
COX-2
Meloxicam,Celecoxib, Rofecoxib,
Etodolac
Hạ sốt,
giảm đau
Para aminophenon
Paracetamol
1.4. MỘT SỐ NHÓM THUỐC KHÁC
Để phục vụ cho khoá luận chúng tôi đề cập đến một số nhóm thuốc không
được xếp vào nhóm thuốc giảm đau, nhưng vẫn có tác dụng giảm đau hoặc
phối hợp với thuốc giảm đau để tăng tác dụng giảm đau: thuốc an thần; thuốc
mê; thuốc tê.
1.4.1. Thuốc mê [3,5,19]
Là thuốc làm mất hết linh cảm và mọi cảm giác (đau, đụng chạm, nóng
lạnh). Với liều điều trị, thuốc không ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp, tuần
hoàn và có thể phục hồi hoàn toàn.
p Phân loại:

+ Thuốc mê theo đường hô hấp.
+ Thuốc mê theo đường tĩnh mạch.
13
p Một số thuốc hay dùng
* Haỉothan
Là thuốc mê đường hô hấp mạnh , khởi mê nhanh êm dịu, tỉnh nhanh,
nhưng phạm vi an toàn không rộng: gây hạ huyếl áp; ức chế trung tâm hô hấp,
gây viêm gan nhiễm độc
* Thiopental
Tác dụng gây mê nhanh sau 10-20 giây đã mất ý thức, sau 40 giây mê
sâu rồi giảm dần tác đụng, tỉnh sau 20 - 30 phút. Tác dụng giảm đau, giãn cơ
yếu. Gây ức chế trung tâm hô hấp, tuần hoàn, trung tâm điều nhiệt. Vì vậv
dùng phối hợp với Atropin( thuốc huỷ phó giao cảm ), thuốc giảm đau, thuốc
giãn cơ, thuốc mê đường hô hấp.
* Etomidat
Tác dụng gây mê ngắn, không có tác dụng giảm đau, thường dùng trong
khơi mê và duy trì gây mê.
* Ketamin
Tác dụng gây mê ngắn, có tác dụng giảm đau. Chỉ định mổ nông, băng
cho vết bỏng.
*Propofol (Diprival)
Do có cấu trúc hoá học không giống thuốc mê tĩnh mạch khác , tác dụng
gây mê nhanh như Thiopental, khi tỉnh bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, có tác
dụng chống nôn, vì vậy thuốc được dùng phổ biến.
1.4.2. Thuốc tê [3,5,19]
Là thuốc làm mất cảm giác ( đau, nhiệt ) của một vùng cơ thể, tại chỗ
dùng thuốc, trong khi đó chức phận vận động không bị ảnh hưởng.
* Bupivacain (Macain)
Thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê lâu, cường độ gây tê mạnh. Chỉ
định: gây tê tùng vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh, gây tê tuỷ

sống, tê ngoài màng cứng.
14
TDKMM: gây loạn thất nặng và ức chế cơ tim do thuốc gắn mạnh vào
kênh Na+của cơ tim và ức chế cả trung tâm vận mạch.
1.4.3. Thuốc an thần [3,5]
Là thuốc làm giảm cảm giác chung, giảm sự căng thẳng về thần kinh, làm
tăng ngưỡng đau nên dùng hỗ trợ điều trị đau và an thần cho bệnh nhân trước,
trong và sau phẫu thuật.
> Một số thuốc hay dùng
* Mydazolam(Hypnovel)
Có thời gian tác dụng ngắn T/2 < 4 giờ. Có tác dụng làm dịu, an thần, khởi
mê và duy trì mê.
* Diazepam(Seduxen)
Tác dụng kéo dài T/2 > 24 giờ. Có tác dụng an thần, gây ngủ và sử dụng
trong tiền mê.
15
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Bệnh nhân: điều trị nội trú tại các khoa Sản 1, khoa Sản 2, khoa Phụ 1
BVPSTƯ có sử dụng thuốc giảm đau trong và sau phẫu thuật:
+ Mổ lấy thai
+ Mổ cắt u xơ tử cung
+ Mổ u nang buồng trứng
+ Mổ chửa ngoài tử cung
Thời gian nghiên cứu từ 01/02/2004 - 30/04/2004.
* Thuốc: với mong muốn nghiên cứu về sử dụng thuốc giảm đau trong và
sau khi phẫu thuật, trong khuôn khổ khoá luận này, chúng tôi tập trung khảo
sát các nhóm thuốc: thuốc giảm đau trung ương; thuốc giảm đau ngoại vi;
thuốc an thần; thuốc mê; thuốc tê.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
- Phỏng vấn các Bác sỹ, Dược sỹ về các vấn đề liên quan đến bệnh nhân
và thuốc giảm đau sử dụng trong điều trị.
- Ghi chép các thông tin cần thiết vào "Phiếu theo dõi lâm sàng" ( Phụ
lụcl).
> Phương pháp chọn mẫu:
+ Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân có sử dụng thuốc giảm
đau trong và sau mổ > 3 ngày.
+ Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh lý khác kèm theo,
khi mổ có biến chứng xẩv ra, các chỉ số xét nghiệm cơ bản trước
mổ bất thường.
- Cỡ mẫu dự kiến lấy khoảng > 30 bệnh nhân tại mỗi khoa.
16
- Cỡ mẫu thực tế thu được: tổng có 120 bệnh nhân, trong đó khoa Sản 1 có
30 bệnh nhân, khoa Sản 2 có 38 bệnh nhân, khoa Phụ 1 có 52 bệnh nhân.
Trong khoá luận này chúng tôi gọi chung khoa Sản 1, Sản 2 là khoa Sản; khoa
Phụ 1 là khoa Phụ.
p Nội dung nghiên cứu
a. Khảo sát các yếu tô liên quan đến sử dụng thuốc giảm đau
Tuổi, các chỉ định của phẫu thuật, phương pháp vô cảm trong phẫu thuật.
b. Khảo sát về vấn đề sử dụng thuốc giảm đau
- Khảo sát danh mục các thuốc giảm đau sử dụng trong phẫu thuật Sản -
Phụ khoa.
- Tìm hiểu sự phối hợp thuốc giảm đau trong phẫu thuật.
- Khảo sát danh mục các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật: hàm
lượng, hoạt chất, biệt dược, dạng dùng
- Tìm hiểu sự phối hợp thuốc giảm đau sau mổ.
- Đánh giá hiệu quả điều trị đau của thuốc giảm đau.
Để đánh giá hiệu quả điều trị đau của thuốc giảm đau, chúng tôi tiến hành

phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân sau mổ 1 ngày cho đến khi ra viện và chia
thành các mức độ giảm đau:
+ Khỏi : hết đau
+ Đỡ giảm : còn đau ít
+ Không khỏi : còn đau nhiều
> Phương pháp xử lý kết quả
Số liệu thu được xử lý bằng phần mềm Exel 6.0.
PHẦN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u VÀ BÀN LUẬN
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN cứ u
» Trong thời gian nghiên cứu từ 01/02/2004 - 30/04/2004 chúng tôi chọn và
theo dõi được 120 bệnh nhân trong đó bệnh nhân tại khoa Sản là 68, bệnh
nhân tại khoa Phụ là 52.
3.1.1. Các chỉ định phẫu thuật
Với những đặc điểm riêng của sản khoa và phụ khoa, qua khẳc sát 120
bệnh nhân, chúng tôi phân nhóm các nguyên nhân dẫn tới các chỉ định mổ lấy
thai trong Sản khoa và các chỉ định phẫu thuật trong Phụ khoa, kết quả được
trình bày ở bảng 3.1.
Bảng 3.1. Các chỉ định phẫu thuật gặp trong mẫu nghiên cứu
Khoa
Các chỉ định phẫu thuật
SỐBN Tỷ lệ %
SAN
Chỉ định về phía thai
19 28,0
Chỉ định về phía mẹ
40 58,8
Chỉ định do phần phụ của thai
9 13,2
Tổng

68 100
PHỤ
u xơ tử cung
25
48,1
Ưnang buồng trứng
8 15,4
Chửa ngoài tử cung
19 36,5
Tổng
52
100
18
Tỷ lệ %
48.1
Hình 3.1a: Các chỉ định mổ lấy thai
UXTC UNBT CNTC Các chỉ định
Hình 3.1b: Các chỉ định phẫu thuật phụ khoa
* Nhận xét:
Trong 68 mẫu nghiên cứu tại khoa Sản có :
+ Chỉ định về phía thai: thai to, chửa nhiều thai, ngôi thai bất thường, thai
già tháng chiếm tỷ lệ 28,0%.
+Chỉ định về phía mẹ: mổ cũ, con so lớn tuổi, mẹ bị bệnh lý chiếm tỷ lệ
lớn nhất 58,0%.
+ Chỉ định do phần phụ của thai nhi: rau tiền đạo, ối vỡ sớm .chiếm tỷ lệ
nhỏ nhất 13,2%.
Trong 52 mẫu nghiên cứu tại khoa Phụ: ƯXTC chiếm tỷ lệ lớn nhất
48,1%, tiếp theo là chửa ngoài tử cung 36,5% và u nang buồng trứng \5Ạ°/(.
19
3.1.2. Khảo sát vê tuổi của bệnh nhân trong các mẫu nghiên cứu

Chúng tôi phân các mẫu nghiên cứu thành những nhóm tuổi có liên quan
đến các chỉ định phẫu thuật trong Sản - Phụ khoa. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là
19 và lớn tuổi nhất là 67, kết quả được trình bày ở bảng 3.2.
Bảng 3.2. Tỷ lệ tuổi bệnh nhân theo nhóm tuổi
stt Nhóm tuổi
Khoa Sản
Khoa Phụ
SỐBN
Tỷ lệ % SỐBN
Tỷ lệ %
1 <20 2
2,9 0 0,0
2 21-30 37 54,4
11
21,2
3 31-40 23
33,8 14
26,9
4
41-50 6
8,9
22
42,3
5 >50 0
0,0 5 9,6
Tổng
68 100 52
100
8.9% 2.9%
Hình 3.2 a: Tỷ lệ tuổi trong Sản khoa

Hình 3.2 b: Tỷ lệ tuổi trong Phụ khoa
□ 21 -30
□ 31 -40

U41 -50
m>
50
■ <20
□ 21 -30
□ 31 -40
H41 -50
20