XN Dịch Chọc Dò Ổ Bụng

TiẾP CẬN BN BÁNG BỤNG
CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ
PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG
BS CKII HUỲNH THỊ KIỂU
NGUN NHÂN GÂY BÁNG
THEO XUẤT ĐỘ THƯỜNG GẶP
Báng bụng là sự tích tụ dòch b t th ng ( > 25ml ) ấ ườ
trong khoang màng bụng .
Nguyên nhân thường gặp :
-Xơ gan 75 - 80%
-K màng bụng 10-12% .
-Suy tim 3-5% .
-Lao MB 2-3%
Khoảng 5% BN có hơn 1 nguyên nhân gây báng :
-Xơ gan + Suy tim
-Xơ gan + K màng bụng hoặc lao màng bụng .
Phân loại theo sinh bệnh học
1.Báng do tăng áp cửa/ xoang : Xơ gan, viêm gan
rượu, suy tim, HC Budd-Chiari, viêm màng ngoài
tim co thắt.
2. Báng do giảm protein máu : HC thận hư, mất
protein qua ống tiêu hóa, suy dinh dưỡng .
3. Báng do bệnh lý tại màng bụng :
- Báng ác tính
- Lao màng bụng
- VPM do thẩm phân phúc mạc .
4. Nguyên nhân khác : Báng dưỡng trấp, Báng do
tụy, báng trong suy giáp .
LÝ DO VÀO VIỆN
-Bụng ngày càng to .
-Bụng to - đau –sốt .

-Bụng to kèm phù chân…
Đặc điểm báng bụng phụ thuộc ngun nhân
gây báng
BỆNH SỬ
1.Bụng bắt đầu to ra bao lâu rồi ?Mới khởi phát /tái lại nhiều lần ?
-
Mới khởi phát vài ngày : Xơ gan mất bù đột ngột ( có yếu tố thúc đẩy
suy gan )
-
Bụng to vài tháng kèm sụt cân nhanh: Bệnh lý ác tính
2.Đặc điểm bụng to:
-Khởi phát đột ngột : Ch n th ng b ng kín.ấ ươ ụ
HC Budd-Chiari c pấ
- Khởi phát từ từ : Xơ gan mất bù tự nhiên ,lao màng bụng .
- Bụng to có kèm đau không ? Có ( VPM,Lao,K,Viêm tụy )
Những triệu chứng đi kèm : Triệu chứng cơ năng của xơ gan mất bù, suy
tim, của K dạ dày, K đại tràng ,lao màng bụng…
3.BN đã được chẩn đoán và điều trò gì ? kết quả ra sau ? có rút dòch báng
chưa , nếu có thì dòch màu gì ?sau rút có thành lập nhanh không ?
4.Hiện tại tình trạng bụng to diễn tiến như thế nào so với lúc vừa phát
hiện
TIỀN CĂN
1.Cá nhân :
-Bệnh nội khoa : HCTH, viêm gan mãn,suy tim, xơ gan,
lao phổi, lao hạch .
Đái tháo đường , sử dụng corticoides kéo dài
Truyền máu ,Xâm mình ;AIDS
-Bệnh phụ khoa :U buồng trứng, u tử cung ,u vú
U tiền liệt tuyến , u tinh hòan
-Bệnh ngoại khoa : Mổ khối u vùng bụng,

-Nghiện : rượu , xì ke .
2.Gia đình : -Lao , viêm gan siêu vi B, C
LƯC QUA CÁC CƠ QUAN

Tim mạch : đau ngực,khó thở trong lao đa màng

Hô hấp : Ho khan , khó thở khi có tràn dòch màng phổi .

Tiêu hoá –gan mật :Triệu chứng cơ năng của u nguyên
phát thuộc tiêu hoá gan mật.

Tiết niệu : Triệu chứng cơ năng của suy thận ,HCTH,
ViêmVCTC

Thần kinh

Xương khớp
KHÁM LÂM SÀNG
1.Tổng trạng :
Tri giác: Hôn mê gan
Thể trạng : Gầy sụt cân
Sinh hiệu : Sốt , M, HA, HH ?
- Shock ?
- HC đáp ứng viêm tồn thân ?
Da niêm : Nhợt, vàng ,xạm đen , xanh tím ,phù…
KHÁM LÂM SÀNG
2.Khám vùng :
a.Đầu mặt cổ : Hạch ,TM cổ nổi ở tư thế 45 độ , TM cổ đập trong hở 3 lá cơ
năng .
b.Ngực :- Tim : Tràn dòch màng tim , suy tim phải,

Viêm màng ngoài tim co th t ?ắ
- Phổi : TDMP, lao phổi .Rales ứ đọng do sung huyết phổi
c.Bụng :
Nhìn :
-Độ cong của thành bụng => Có thể phân biệt chướng cục bộ hay toàn thể .
Bụng dãn căng,bè hai bên , rốn lồi  Báng .
-Tuần hoàn bàng hệ => Tăng áp lực TM cửa
-U hạ sườn phải di động theo nhòp thở  K gan di căn màngbụng .
-Nổi gò ở thượng vò di chuyển theo nhu động từ trái sang phải  Hẹp môn vò
do K dạ dày di căn màng bụng .
KHÁM LÂM SÀNG
Nghe :
+Nhu động ruột tăng có tiếng réo ruột trong bán tắc
ruột do lao
Nhu động ruột giảm :Nhiễm trùng dòch báng .
+ Trên gan to ,có âm thổi ĐM ,tiếng cọ bao gan
K gan di căn màngbụng.
+ Tiếng thổi TM trong tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ
 Xơ gan .
KHÁM LÂM SÀNG
Sờ và gõ :
Gõ vùng đục trước gan mất ( gõû theo đường trung
đòn và đường nách giữa) : Hoại tử gan nặng
( gan teo ), có hơi tự do trong ổ bụng (thủng
tạng rỗng )
Bụng báng căng ,sờ rất khó ,chỉ có thể xác đònh
gan lách to bằng dấu chạm cục nước đá.
Sờ gan đập theo nhòp tim + báng + TM cảnh đập:
Hở van 3 lá .
Khám xác đònh báng toàn thể

1. Bụng to bè ra hai bên ( Bụng mở + cơ thành bụng yếu cũng cho dấu hiệu
nầy )
2. Gõ có dấu vùng đục di chuy n dương tính ( có trên 1500ml dòch ) ể Là dấu
hi u có ệ độ nhạy cao nhất trong chẩn đoán lâm sàng báng bụng
Khi không có dấu vùng đục di chuy n => Loại trừ chẩn đoán với độ chính ể
xác 90%
3. Gõ vang ở đỉnh ,đục xung quanh.
4. Dấu sóng vỗ ( Có độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán lâm sàng báng
bụng )
Bốn dấu hiệu trên không xác đònh được khi lượng dòch báng < 500 ml
5. Dấu vũng nước ( Tư thế gối-tay / gối ngực )phát hiện # 120ml-500ml dòch
( Siêu âm bụng phát hiện được dòch ổ bụng # 100 ml)
Dấu chạm cục nước đá ( khi có khối u trong ổ bụng hay gan to lách to /
báng bụng).
PHÂN ĐỘ BÁNG BỤNG
Báng toàn thể được chia làm 3 mức độ :
+Độ 1 :lâm sàng khó xác đònh ,chẩn đoán + siêu âm
+Độ 2 : Dấu vùng đ c di chuy n (+)ụ ể
+Độ 3 : Bụng báng to ,c ng . Dấu sóng vỗ(+)ă
Ho c chia làm 4 + ặ :
1+ : lâm sàng khó xác đònh ,chẩn đoán + siêu âm
2+ : Dấu vùng đ c di chuy n (+)ụ ể
3+ : Bụng báng to, nh ng ch a c ng ư ư ă l mắ .
Có thể có cả hai :Dấu sóng vỗ(+) và
Dấu vùng đục di chuyển (+) .
4+: Bụng báng căng ,thường kèm thoát vò rốn .
Dấu sóng vỗ(+)
Dấu vùng đục di chuy n (-) .ể
Th ng ườ gõ đục kh p b ng .ắ ụ

Báng khu trú :
gặp trong lao màng bụng ,gõ đục bàn cờ . Thường có dày
dính màng bụng ,ruột quánh khối  đau bụng nhiều với
HC bán tắc
Chẩn đoán phân biệt u nang bồng trứng lớn và báng trung
bình
Có 3 dấu hiệu để nhận ra u nang buồng trứng lớn :
(1)Bụng chướng 2 đỉnh ( Đỉnh trên là ruột , đỉnh dưới là
u nang buồng trứng )
(2) Dấu hiệu cây thước ( +).
(3) Gõ đục vùng đỉnh của bụng, gõ vang xung quanh
Ranh giới gõ đục hạ vò có đường cong đỉnh quay lên trên.

KHM C XNG KHP V THN KINH
-Cụ xửụng khụựp :
+Lao xửụng khụựp .
+ K di caờn xửụng .
+ teo cụ trong xụ gan .
-Than kinh :Lao maứng naừo
TÓM TẮT BỆNH ÁN -ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt vấn đề :
Báng bụng đơn thuần ,hoặc kèm ít nhatá một trong
những hội chứng sau :
-HC nhiễm trùng
-HC nhiễm lao chung
-HC bán tắc ruột
-HC suy tế bào gan
-HC tăng áp lực TM cửa.
-HC suy tim
-Gan to…

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng
1.Báng bụng đơn thuần ( chỉ có báng bụng ):
-Lao màng bụng : Thường gặp phụ nữ trẻ ,trong thời kỳ hậu
sản với HC nhiễm lao chung + HC bán tắc ruột…
Nếu kèm TDMP ,TDMT = Lao đa màng
-K màng bụng :BN lớn tuổi , sụt cân nhanh ,sốt , đau bụng ,
dòch báng thành lập nhanh ,có u nguyên phát
( nếu là K di căn)
-Báng bụng dưỡng trấp :Lymphoma, K di căn, chấn thương
ngực/ bụng .
-Viêm phúc mạc do vi trùng :Báng bụng + Dấu kích thích
PM+ HC nhiễm trùng

2.Báng bụng kèm HC suy tế bào gan :
Xơ gan mất bù giai đoạn đầu
( chưa phù chân )
3.Báøng bụng kèm gan to :
-K gan di căn màng bụng.
-Tắc nghẽn TM trên gan :HC Budd- Chiari( khởi phát
nhanh với báng không kiểm sóat được ) , huyết khối
TM chủ dưới .
-Tăng áp lực TM trung tâm :
+Suy thất phải do bất kỳ nguyên nhanâ nào.
+ viêm màng ngoài tim co thắt.
+ Hẹp van 3 lá .

4.Báng bụng + gan to đau + lách to + phù chân :
HC Budd-Chiari
5.Báng bụng + u hạ vò + Tràn dòch màng phổi :

-HC Meigs ( U hạ vò là adenoma buồng trứng )
-K buồng trứng di căn màng bụng – màng phổi .
6.Báng bụng kèm phù toàn thân :
HC thận hư, Suy dinh dưỡng .
7.Báng bụng kèm phù 2 chi dưới :
- Xơ gan mất bù giai đoạn sau.
- Xơ gan mất bù giai đoạn đ u kèm suy dinh dưỡngầ
- K màng bụng nguyên phát/ thứ phát gây huyết khối TM
chủ dưới.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BÁNG BỤNG
LÂM SÀNG :- Hỏi bệnh sử và tiền căn
- Khám :Vùng đục di chuyển (+)
CẬN LÂM SÀNG : Siêu âm bụng

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG
Kết hợp LÂM SÀNG
Và CẬN LÂM SÀNG :
1. Sieâu aâm buïng
2. Chọc dò và XN dịch báng .
3. XN khác …
CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ PHÂN
TÍCH DỊCH BÁNG
CHỈ ĐỊNH
1.T t c BN ấ ả báng bụng mới thành lập : Để xác đònh nguyên nhân
2. Ở thời điểm mỗi lần nhập viện đối với BN xơ gan : để chẩn đốn biến chứng và
nguy cơ VPMNKNP .
3. Ở BN xơ gan báng bụng bị XHTH
4. Khi BN xơ gan có ít nhất 1 trong những biểu hiện sau : Biến chứng VPMNKNP
- Sốt
- Đau bụng .Phản ứng thành bụng.

- Thay đổi tri giác .
- Liệt ruột
- Hạ HA.
5.Khi có bất thường CLS nghi ngờ nhiễm trùng : Biến chứng VPMNKNP
-Tăng BC ở máu ngoại biên
- Toan máu
- Diễn tiến chức năng thận xấu đi
6.Điều trò :giải áp.
7.Theo dõi đáp ứng điều trị
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
CC TUY T IĐ Ệ ĐỐ :
1. RLĐM: DIC
(TC < 40.000/mm3 ; PT < 40%)
CC TU NG IĐ Ơ ĐỐ :
1. Mang thai, bàng quang căng ,chướng ruột
,dính ruột ,tắc ruột.
2.Tránh chọc vào cơ thẳng bụng 2 bên(vì có ĐM
thượng vò dưới),sẹo mổ cũ,THBH,vùng da bò
viêm nhiễm.
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
-Găng vô trùng ,champ có lổ
-Cồn iode ,Bông gòn
-Ống tiêm 10cc, kim 20G để chọc hút .Ống tiêm
5cc –kim 23- 25 G để gây tê
-Một catheter 18G -7 ½, một chạc ba , ống tiêm
60cc
-Thuốc tê : Lidocain 2% 2ml -2 ống
-Dây truyền dòch ,chai chứa dòch , 3 lọ đựng dòch
làm XN ,băng keocuộn, gạc vô trùng