ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH pptx

ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG
MẠCH VÀNH

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định kết quả sớm việc sử dụng động mạch (ĐM) quay trong
phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại phân khoa Phẫu thuật tim mạch, bệnh viện
Đại học Y Dược.
Phương pháp: Sử dụng ĐM quay để làm cầu nối ĐM vành được
Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971, việc sử dụng đoạn ĐM này bị
gián đoạn kể từ năm 1976 cho đến năm 1989. Từ tháng 11/2006 – 01/2007, Phòng
Khám Ngoại Tim mạch– BV Đại học Y Dược TP.HCM đã tiến hành 5 trường hợp
mổ bắc cầu mạch vành có sử dụng ĐM quay làm đoạn ghép. Một số cải tiến về kỹ
thuật và sử dụng thuốc chống co thắt mạch nổi bật là ức chế kênh canxi sau mổ.
Kết quả: Tuổi trung bình 57,4 ± 9,5 (49- 70). Yếu tố nguy cơ: cao huyết áp
60%, tiểu đường 20%, tăng Lipid/máu 60%. Phân suất tống máu trước mổ 63 ± 13
(43 – 77,8). Chỉ số Euroscore 1,84 ± 0,5 (1,32- 2,64). Chỉ định phẫu thuật: 20%
đau thắt ngực kem hẹp 3 nhánh động mạch vành và 80% đau thắt ngực không ổn
định. Số lượng cầu nối trung bình là 3,4/ bệnh nhân. Ngay sau mổ, tái khám sau 1
tuần và sau 1 tháng, tỉ lệ khỏi đau ngực 100%; biểu hiện trên ECG, ST bình
thường, không chênh 80%. Phân suất tống máu sau mổ 65± 15 (43,3- 79). Không
trường hợp nào tử vong, không có nhồi máu cơ tim cấp, không trường hợp nào
phải mổ lại. Triệu chứng suy tim sung huyết, sau mổ đều được cải thiện rõ rệt.
Kết luận: Sử dụng ĐM quay làm cầu nối mạch vành bước đầu cho thấy
khả thi về mặt kỹ thuật, tỉ lệ co thắt trong giới hạn cho phép và đáp ứng tốt sau khi
kết hợp điều trị nội khoa, chưa có biến chứng trong thời gian chu phẫu và hậu
phẫu gần. Số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít và thời gian theo dõi ngắn.
Cần có một nghiên cứu tiền cứu số lượng lớn hơn để kết quả thuyết phục hơn.
ABSTRACT
Methods: the use of the radial artery (RA) for coronary artery bypass
grafting was first introduced by Carpentier in 1971. Between Nov 2006 - Jan
2007, 5 patients underwent coronary artery bypass grafting with the RA.

Results: the mean age was 57.4 ± 9.5 years (49 to 70 years). The high risk
factors were noted: systemic hypertension (60%), diabetes mellitus (20%), and
hyperlipidemia (60%). Pre-op EF 63 ± 13 (43- 77.8). Euro score 1.84 ± 0.5 (1.32-
2.64). Operated indications: 20% stable angina pectoris + 3 branches Stenotic
atherosclerotic coronary artery disease, 80% unstable angina pectoris. Early
results: freedom of angina pectoris 100%, ST-ECG normal 80%. Post- op EF 65 ±
15 (43.3-79). Without mortality. Without acute myocardial infarction. Pre-op
severe heart failure improves clearly.
Conclusion: the use of the radial artery for coronary artery bypass grafting
has good early results, persuasive technicality, and the acceptable spasm.
However, need a larger number of patients and long- term will result in more
convincible results.
TỔNG QUAN
Bệnh hẹp các nhánh động mạch vành do xơ vữa động mạch vành gây ra.
Bệnh tiến triển thành nhồi máu cơ tim, suy tim và có tỷ lệ tử vong cao nếu không
được điều trị. Bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất
mạnh ở các nước đang phát triển. Năm 1990 trên thế giới có 6,3 triệu người tử
vong do bệnh hẹp các nhánh mạch vành. Ở Việt Nam
1
, chúng ta chưa có số liệu
dịch tễ học cụ thể về bệnh mạch vành, nhưng số bệnh nhân thiếu máu cơ tim và
nhồi máu cơ tim ngày càng nhiều. Nguyên nhân có thể do sự thay đổi các điều
kiện kinh tế - xã hội dẫn đến các thay đổi về thói quen ăn uống, hạn chế hoạt động
thể lực và gia tăng của các bệnh rối loạn chuyển hóa lipid và tiểu đường type II.
Phẫu thuật cầu nối mạch vành (PTCNMV) điều trị bệnh hẹp các nhánh
mạch vành được thực hiện trên thế giới từ những năm 1950– 1960. Tài liệu
“Hướng dẫn cập nhật về PTCNMV năm 2004” của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ
3

(ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) đã

mô tả chi tiết các kết quả ngắn hạn và dài hạn của PTCNMV so sánh với điều trị
nội khoa và can thiệp nội mạch (CTNM), các yếu tố tiên lượng nguy cơ, đưa ra
các chỉ định và các chiến lược điều trị.
Chất liệu sử dụng làm cầu nối
Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá
kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu
làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch ngực trong trái, động
mạch (ĐM) quay và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối. Sử
dụng ĐM quay để làm cầu nối ĐM vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên
vào năm 1971. Khi đó, nghiên cứu này còn hạn chế về số lượng bệnh nhân.Một số
trường hợp chụp ĐM kiểm tra sau mổ cho thấy tỉ lệ co thắt cầu nối ĐM quay sau
mổ cao nên việc sử dụng đoạn ĐM này không sử dụng nữa kể từ năm 1976. Tuy
nhiên, nhiều trường hợp dùng ĐM quay làm cầu nối mạch vành tái khám sau 15
năm vẫn tưới máu tốt, và vào năm 1981 Christophe Acar, Carpentier và cộng sự
bắt đầu thực hiện một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân. Một số cải tiến so với
kỹ thuật ban đầu đã được áp dụng trong lúc mổ lấy ĐM quay và sử dụng thêm các
thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ.
Kết quả lâm sàng và chụp ĐM vành sớm sau mổ cho thấy kết quả rất tốt, với tỉ lệ
hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm. Nghiên cứu của các tác giả khác
cũng cho kết quả tương tự. Tuy nhiên, kết quả dài hạn chính xác của cầu nối ĐM
quay vẫn chưa được xác định.
PTCNMV được triển khai ở nước ta từ năm 2000. Hiện nay PTCNMV
được thực hiện một cách thường quy tại các trung tâm phẫu thuật tim trên cả nước.
Chỉ định, các kết quả ngắn hạn và dài hạn của PTCNMV gồm tỷ lệ các tai biến và
tử vong trong và sau mổ, tỷ lệ thông suốt của các cầu nối, mức độ cải thiện các
triệu chứng đau ngực và suy tim sau mổ cũng như tỷ lệ sống còn cần được xác
định một cách hệ thống trên các bệnh nhân Việt Nam. Sử dụng động mạch quay
không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong so với tĩnh mạch hiển, nghiên cứu này
được thực hiện nhằm mục tiêu khảo sát kết quả sớm trên lâm sàng và cận lâm sàng
cầu nối ĐM quay.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành bằng cầu nối động
mạch quay để điều trị bệnh hẹp các nhánh mạch vành tại phân khoa Phẫu thuật tim
mạch, bệnh viện Đại học Y Dược.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là công trình tiền cứu được thiết kế theo thể loại “thử nghiệm lâm
sàng”. Kết quả nghiên cứu được đánh giá dựa vào kết quả điều trị chung của
nghiên cứu so với y văn, cụ thể là tài liệu “Hướng dẫn cập nhật về PTCNMV năm
2004” của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ.
Chọn mẫu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nhập viện vào phân khoa Phẫu thuật tim mạch, bệnh
viện Đại học Y Dược trong khoảng thời gian nghiên cứu, có đủ các tiêu chuẩn
chọn bệnh, không có tiêu chuẩn loại trừ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có hẹp nhánh mũ thuộc ĐM vành trái, có chỉ định can thiệp
PTCNMV.
Tiêu chuẩn loại trừ: mổ cấp cứu do
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Các biến chứng của nhồi máu cấp: phình thất, hở hai lá, thông liên thất
- Nguyên nhân khác: CTNM thất bại
Kỹ thuật phẫu tích động mạch quay
Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng và bàn tay để ngửa. Rạch da ở giữa mặt trước
cẳng tay dọc theo đường đi của ĐM quay. Qua khối lớp mỡ dưới da và cân cơ, sẽ
thấy ĐM quay. Khi phẫu tích ĐM, không cặp nhíp hay kéo căng động mạch quá mức,
không cặp clip lên thành mạch để tránh gây tổn thương không hồi phục. Tránh đốt
các nhánh gần clip vì sẽ làm bỏng động mạch. Cần cắt các nhánh bằng kéo hay đốt xa
các clip, tránh để đọan ĐM quay bị lạnh.
Trước khi chạy máy tim phổi nhân tạo, cần bơm xịt papaverin lên cuống mạch

và mở đầu xa để xác định lưu lượng dòng chảy của cuống mạch. Nếu máu đầu xa
không chảy, phải nối lại, tránh làm tổn thương bàn tay do thiếu máu.
Kỹ thuật làm CNMV
Mở ngực đường giữa xương ức. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể. Đặt ống
hút máu từ thất trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Nhiệt độ cơ thể có thể giữ ở
37
o
C hay hạ nhẹ xuống 32
o
C. Bảo vệ cơ tim bằng cách truyền dung dịch liệt tim
có máu. Làm lạnh bề mặt tim bằng đá nhuyễn.
Khi tim ngưng đập, Bộc lộ các nhánh trái trước, nhánh chéo và nhánh trung
gian bằng cách đặt một miếng gạc lớn lạnh sau thất trái. Bộc lộ động mạch vành
phải bằng cách lật bờ sắc của tim lên, đỉnh tim hướng về phía vai phải của bệnh
nhân và chỉnh bàn mổ ở tư thế Trendelenbourg. Bộc lộ động mạch mũ và các
nhánh bờ tù bằng cách hạ thấp bàn và quay bàn sang phải, người phụ dùng tay
nâng nhẹ và quay nhẹ tim sang phải.
Mở động mạch vành sau chỗ hẹp hay tắc bằng dao Beaver Mini-Blade
A6400, mở rộng từ 5– 7 mm bằng kéo Potts. Chỗ mở phải ở giữa động mạch.
Tránh mở động mạch ở vị trí mảng xơ vữa. Dùng que thăm dò nhẹ nhàng lòng
mạch, tránh gây tổn thương lớp nội mạc. Đầu xa của cầu nối được phẫu tích sạch
và cắt vát hình vợt sao cho chu vi đầu xa lớn hơn chu vi chỗ mở trên động mạch
vành 25%.
Làm miệng nối xa giữa ĐMNTT với nhánh trái trước. Làm miệng nối xa
giữa ĐM quay với nhánh mũ thuộc ĐM vành trái. Làm miệng nối xa giữa tĩnh
mạch hiển và các nhánh còn lại bằng chỉ prolene 7.0 hai kim, kỹ thuật tương tự.
Miệng nối xa khi hoàn thành phải chụp phồng lên chỗ mở động mạch như hình
đầu rắn hổ (cobra). Nếu miệng nối bị căng dẹp xuống do móc chỉ quá xa trên
thành cầu nối, miệng nối sẽ càng hẹp khi tim đầy làm giảm lưu lượng cầu nối. Sau
khi thực hiện xong các miệng nối xa, cho tim đập lại.

Chọn vị trí làm miệng nối gần trên gốc động mạch chủ sao cho cầu nối
không bị xoắn vặn, gập hay bị động mạch phổi khi đầy lên làm gập góc. Xác định
chiều dài cầu nối bằng cách cho đầy tim. Cầu nối quá ngắn sẽ bị căng và hẹp hay
bung cầu nối. Cầu nối quá dài bị gập góc làm giảm lưu lượng. Cầu nối bị xoắn vặn
sẽ hẹp và tắc. Khâu miệng nối gần bằng prolene 6.0 hai kim mũi liên tục.
Khi tim co bóp tốt và đều, huyết áp động mạch tốt, ST không còn chênh,
các miệng nối không chảy máu, cai máy từ từ. Kiểm tra cầm máu, dẫn lưu, đặt các
điện cực tạo nhịp tạm thời và đóng ngực.
Thu thập và xử lý số liệu
Thu thập số liệu qua các bệnh án nghiên cứu cho từng bệnh nhân.
- Các biến chứng trong mổ: chảy máu, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, suy
bơm, viêm phổi, suy thận, rối loạn đông máu, viêm trung thất, tai biến thần kinh.
- Mổ lại trong thời gian chu phẫu
- Tử vong trong mổ và trong thời gian chu phẫu.
- ECG và men tim (CK-MB) sau mổ và tại thời điểm xuất viện.
- Phân suất tống máu và đường kính thất trái cuối tâm trương, đánh giá
bằng siêu âm tại thời điểm xuất viện.
- Chụp mạch vành kiểm tra hoặc chụp cắt lớp đa lớp cắt kiểm tra sự thông
suốt của cầu nối tại thời điểm 6 tháng sau mổ.
- Số liệu được ghi nhận và xử lý trên chương trình SPSS.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Từ tháng 11/2006 – 01/2007, tại PK Ngoại Tim mạch– BV Đại học Y
Dược TP.HCM đã tiến hành 5 trường hợp mổ bắc cầu mạch vành trong đó có sử
dụng ĐM quay làm đoạn ghép. Tuổi trung bình 57,4 ± 9,5 (49 - 70). Các yếu tố
nguy cơ được ghi nhận: cao huyết áp 60%, tiểu đường 20%, tăng Lipid/máu 60%.
Phân suất tống máu trước mổ 63 ± 13 (43 – 77,8). Chỉ số Euroscore 1,84 ± 0,5
(1,32 – 2,64). Chỉ định phẫu thuật gồm 20% đau thắt ngực ổn định kèm hẹp 3
nhánh động mạch vành trái và 80% đau thắt ngực không ổn định. Số lượng cầu nối
trung bình là 3,4/ mỗi bệnh nhân (3-4). Tổng số 5 đoạn ghép ĐM quay đã được sử
dụng, trong đó:

ĐM
vành
ĐM
quay (%)
ĐM
ngực
trong (T)
(%)
TM
hiền (%)
Nhánh
trái trước
0 100

0
Nhánh
mũ
100

0 0
Trung
gian
0 0 40
Phải 0 0 80
Trong số 5 bệnh nhân được mổ và dùng ĐM quay làm đoạn ghép, không
bệnh nhân nào bị chống chỉ định sử dụng ĐM quay. Test Allen (-) đồng thời kiểm
tra lại ĐM trụ bằng SA Doppler cho kết quả bình thường trong tất cả trường hợp.
Sau mổ, không có biểu hiện của thiếu máu bàn tay, không có biến chứng.
Y văn
(4)

ghi nhận một số trường hợp có dị cảm ngón tay cái, nguyên nhân
có lẽ do tổn thương nhánh nông chi phoi ngón tay cái. Các tác giả
(3,11)
kiểm tra
ĐM quay trong mổ cho thấy một số trường hợp ĐM quay không dùng được vì
những lý do sau: Calci hoá thành mạch do tiểu đường hoặc do xơ vữa mạch máu
và bóc tách thành mạch do đặt đường truyền trước mổ.
Kết quả ngay sau mổ, tái khám sau 1 tuần và sau 1 tháng, tỉ lệ khỏi đau thắt
ngực là 100%; biểu hiện trên ECG, ST bình thường, không chênh, men tim về
bình thường là 80%. Phân suất tống máu sau mổ có cải thiện rõ rệt so với trước
mổ: 65 ± 15 (43,3 - 79). Thời gian nằm tại CCU 4,4 ± 1,6 ngày (3 - 7). Không có
trường hợp nào tử vong. Không có trường hợp nào nhồi máu cơ tim cấp do hẹp
mảnh ghép ĐM quay. Không có trường hợp nào phaỉ mổ lại để bắc cầu mạch
vành. Triệu chứng suy tim sung huyết được ghi nhận ở 3 bệnh nhân trước mổ, sau
mổ đều được cải thiện rõ rệt. Có 1 trường hợp (20%) sau mổ 24 giờ, không còn
cơn đau thắt ngực nhưng ST đột ngột chênh lên và men tim còn cao, sau đó được
sử dụng thuốc ức chế canci và thuốc dãn mạch vành, ST và men tim giảm về bình
thường sau 42 giờ. Theo các tác giả
(2,7,9)
, tần suất co thắt đoạn ghép khá cao đặc
biệt đối với ĐM quay. ĐM quay có lớp áo giữa chứa rất nhiều tế bào cơ trơn, kèm
với kích thước nhỏ nên khi co thắt sẽ làm giảm đáng kể khẩu kính lòng mạch. ĐM
ngực trong trái ít tế bào cơ trơn hơn và tĩnh mạch hiển có kích thước lớn hơn ĐM
quay nên bị co thắt ít hơn. Do đó, khi mổ lấy đoạn ĐM quay cũng như khi nối cần
hết sức cẩn thận, cần thao tác nhẹ nhàng, tưới papaverine lên thành mạch, luồn
catheter vào lòng mạch và bơm rửa bởi nước muối sinh lý pha với máu. Chưa có 1
nghiên cứu nào chứng minh vai trò của thuốc ức chế Canxi, tuy nhiên dường như
có mối liên hệ giữa việc sử dụng thuốc này để ngừa co thắt đoạn ghép.
Theo y văn
(4,5,6)

, tỉ lệ tử vong sau PTCNMV đơn thuần vào khoảng 2,8%,
thay đổi từ dưới 1% ở những bệnh nhân ít nguy cơ đến 5% ở những bệnh nhân lớn
tuổi hay nhiều bệnh kèm theo. Tử vong có thể lên đến 15 – 30% ở những trường
hợp choáng tim, mổ lại mạch vành, PTCNMV kết hợp với các phẫu thuật tim
khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có TH nào tai biến lấp mạch não,
choáng ngất, suy thận, nhồi máu cơ tim chu phẫu, không có chảy máu sau mổ,
không có nhiễm trùng xương ức và vết mổ. Theo y văn
(8)
, tỷ lệ nhồi máu cơ tim
chu phẫu khoảng 2 – 5%. Dung dịch liệt tim có máu giúp giảm tai biến này. Chảy
máu sau mổ do nhiều yếu tố: lớn tuổi, dung tích hồng cầu thấp, dùng aspirin hay
thuốc chống tiểu cầu trước mổ, chạy máy kéo dài, điều trị tan huyết, tiền căn phẫu
thuật tim, rối loạn đông máu trước mổ. Aprotinin giúp giảm lượng máu cần truyền
mà không làm tăng nguy cơ tắc cầu nối cấp. Theo các tác giả
4,6,7,8
, nhiễm trùng
xương ức sâu xảy ra từ 1 – 4%, tử vong 10 – 30%, yếu tố nguy cơ gồm béo phì,
mổ lại, sử dụng hai động mạch ngực trong, tiểu đường, phẫu thuật kéo dài. Điều trị
gồm cắt lọc tích cực, dẫn lưu. Phòng ngừa gồm tôn trọng triệt để vô trùng phòng
mổ, chuẩn bị da với thuốc sát trùng tại chỗ, giảm di chuyển trong phòng mổ, thông
khí một chiều, giảm thời gian mổ, hạn chế đốt điện, sáp bôi xương, mang 2 găng
tay, tránh truyền máu, sử dụng kháng sinh trước mổ. Các tác giả ghi nhận suy thận
sau mổ chiếm 8% các trường hợp. 18% cần lọc thận. Yếu tố nguy cơ gồm tuổi
cao, tiền căn suy tim ứ huyết nặng hay trung bình, tiền căn PTCNMV, tiểu đường
type II, bệnh thận có sẵn. Cần cố gắng duy trì huyết động sau mổ ổn định để
phòng ngừa tai biến này.
Ngày nay các tác giả
(10,11,12)
báo cáo tỷ lệ còn thông nối của ĐM quay và

ĐMNTT về lâu dài cao hơn nhiều so với tĩnh mạch hiển. Sau 5 năm, theo tác giả
Christophe Acar và cs
(11)
, tỷ lệ còn thông nối của cầu nối ĐM quay là 83%,
ĐMNTT 84% và của TM hiển là 55%. Có sự khác biệt lớn như thế giữa ĐM và
TM là do khẩu kính của 2 ĐM này gần bằng với khẩu kính ĐM vành, trong khi
khẩu kính của TM hiển quá lớn so với ĐM vành, có trường hợp lớn gấp 5 lần. Các
ĐM không có van, trong khi tĩnh mạch hiển có van. Tỉ lệ thông nối sau 5 năm của
cầu nối ĐM ngực trong trái hơi cao hơn ĐM quay, nhưng vị trí nối của ĐM quay
thường là nhánh mũ và nhánh vành phải, trong khi đó, ĐMNTT hầu như tất cả
được nối vào nhánh ĐM vành trái trước. Do đó, sự khác nhau này có thể có liên
quan đến vị trí mạch vành được ghép.
Sử dụng ĐM quay làm cầu nối mạch vành đã được áp dụng tại bệnh viện
ĐH Y Dược, bước đầu cho thấy khả thi về mặt kỹ thuật, tỉ lệ co thắt trong giới hạn
cho phép và đáp ứng tốt sau khi kết hợp điều trị nội khoa, chưa có biến chứng
trong thời gian chu phẫu và hậu phẫu gần. Các tác giả đã có những nghiên cứu
trung hạn và dài hạn đã có khuyến cáo sử dụng thường qui đoạn ghép này. Tuy
nhiên để đánh giá tính vượt trội của đoạn ghép ĐM quay so với tĩnh mạch hiển,
cần có nghiên cứu số lượng lớn hơn và theo dõi lâu dài.