ĐÁNH gía CHỨC NĂNG và câu TRÚC nội mạc MẠCH máu ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG

U TRÚC NI MC MCH MÁU
 BNG

Nguyễn Hải Thủy
 

SUMMARY
Endothelial dysfunction may play a pathophysiological role in the development of
atherosclerosis. Endothelial dysfunction develops early and

has been shown to predict the
development of clinical complications

of atherosclerosis in type 2 diabetic patients
Currently, endothelial dysfunction can be detected using simple, inexpensive, and
noninterventional methods. Particularly, easily accessible localization of the brachial artery is
ideal for the evaluation of endothelial dysfunction. Flow-mediated dilation method (FMD;
endothelial-dependent vasodilation), which can be carried out noninvasively with ultrasonography on
the brachial artery, is a frequently used method for the assessment of endothelial dysfunction. To
evaluate ultrasonographically determined intima-media thickness as a

measure of early
atherosclerosis. Ultrasound

measurements of intima-media thickness in the carotid artery were
directly

validated by comparing the same thickness measured by light microscopy. The
relationship between early

endothelial dysfunction and the progression of arterial disease

in the
diabetic population was more closely related to carotid artery intima media thickness (cIMT) and
Flow-mediated dilatation (FMD).

I MC MCH
Ni mc mch máu (vascular endothelium) là mt lp t bào nm  gia lòng mch máu và
lp t ch máu. V n chuyn hoá lp ni mc hong và sn xut
mt s chn vn mt nitric oxide (NO) dn xut t t bào
ni mc là chn trong duy trì s hnh ni môi mch máu.
Ni mc mch máu là mn ni tit ln, nó tit ra nhiu yu t u 
lc mch máu, giúp phát trin ca t a bch cu và tiu cc tính sinh
ng nhn cng ca ni mi vi vô s các kích thích bên ngoài và bên
trong thông qua các phc hp th th màng t bào và nhng  truyn ti tín hiu, dn
s tng hp và phóng thích các cht hot mch, các yu t phát tri
Vai trò ca ni mc mch máu trong bnh lý  i g m nghiên cu
ca các nhà khoa hc. Suy gim chc i mc có liên quan vi mt s tình trng b
ng, ri loi lon chi mc là mt trong
nhng du hiu chính và sm ca ba mch, d báo nhng mch.
Các cht t ni tit và cn ni tit phóng thích t ni mô
Tác dng
Các cht t ni tit và cn ni tit
Giãn mch

NO, prostacyclin, yu t   cc dn xut ni mô, bradykinin,
adrenomedulin, yu t li niu C
Co mch
ET-1, angiotensin II, thromboxane A2, gc oxy hoá, prostaglandin H2.
Chng tân sinh
NO, prostacyclin, yu tó phát trin chuyn giao ß, heparin sulphate.

Tin tân sinh
ET-1, angiotensin II, gc oxy hoá, yu t phát trin dn xut t tiu cu,
yu t phát trin nguyên bào sn, yu t phát trin ging insulin,
interleukin
Chng huyt khi

NO, prostacyclin, hot hoá plasminogen, protein C, yu t c ch t chc,
yu t von Willebrand.
Tin huyt khi
ET-1, gc oxy hoá, PAI-1, thromboxane A2, fibrinogen, yu t t chc
CAMs (P và E-selectin, ICAM,VCAM) chemokine, yu t -B
Ch m viêm
Th th cho sn phng hoá bc cao (AGEP).
Tính thm
Tân sinh mch
Yu t phát trin ni mc mch
ng hong t bào ni mc mch làm gic mch máu, hn ch s kt
dính bch cn ng viêm trong các thành mch, duy trì tính thm mch máu
i vi chng, hormone, các cht trng phân t ln khác, bch cu, c ch kt
p tiu cu bng cách sn xut prostacyclin và NO, hn ch hong ca quá
   i thrombomodulin/protein C, heparan sulfate/antithrombin và yu t t
chc ch ng yu t t chu hoà tiêu si huyt bng sn xut t-PA và
cht c ch PAI-1 ca chúng.
Mt trong các phân t quan trc tng hp ti t bào ni mc là NO có tác dng gây
giãn mch, chp tiu cu, chng tân sinh, gim tính thm và thuc tính kháng viêm.
Cht NO c ch kt dính bch cu và liên quan trình din cht VCAM-1(vascular cell adhesion
molecule-1) do cytokine và cht MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1), các hu qu mà có ít
nht mt phn tham gia c ch sao chép yu t NF-
Ti mc có th gây ri lon chi mc biu hin khi thuc tính b
i theo chin hoc sau khi kích thích. Ri

lon chi mc có vai trò quan trng không nhng trong khng mch mà
còn trong tin trin và hu qu lâm sàng.
g cholesterol máu, ri lon lipid máu, hút thuu
n hot hoá ni mc và ri lon chi mc. Vì th hot hoá ni mc
chp nh chuyi (transducer) ca các yu t a. Các yu t 
ng làm cho NO ni mc gim sút hoc là do gim sn xut ho
hoá Ví d n     n xut sn phm oxy phn ng ROS (reactive oxygen
species) và các NO dn d       a NOS (NO synthetase) và
caveolin-1 cht làm gim sn xut NO. Chch
máu, sn xut superoxide và NO thu d gim hiu lc NO. Các tin trình trên giãn
n hot hoá ni mc biu hin bn các phân t kt dính.

I LON CHA NI MC MCH
Bi lon chi mc  i

Gii thích v t
Ri lon giãn mch ph thuc ni mc
Gim sn xut cht giãn m   n
xut cht co mch
  thoát qua màng mao mch ca
u phóng x ch,
microalbumin niu và sCD146
m vi cht có phân t ln



-PA và PAI-1
-selectin và sVCAM-1
-1
 bào và collagen loi IV

n xut cht co mch
t tin huyt khi và ti
Gim hot ch
Gim hot tin tiêu si huyt
i vi bch cu
Hot hoá phn ng viêm
Ri lon tng ht ngoi bào
Chi mc không th c tip  i ri lon chc
i mc có th c gián tip bch ph thuc ni mc, n
huyu hoà dn cht t ni mc và có th qua microalbumine niu. Mt vài
thuc tính mng mch và dày lp ni trung mng mch cnh có
l mt phn ph thuc ni mc.
Nhiu nghiên cu ngang ghi nhn ri lon giãn mch ph thuc ni mc và n cao ca
u hoà giãn cht ni mc  các bnh nhân có các bn ti
ma-huyt khi, tin sn git và viêm mng cá nhân có các
a-huyt khi.
Ngoài ra nhng bnh nhân có ri lon giãn mch ph thuc ni mc, n  ca các
u hoà dn cht ni mc hoc microalbumin niu có d hu xu v tim mch.
Trong bi lon chi mc:
- ch ph thuc ni mng ca
các cht giãn mch ni mF (endothelium derived hyperpolarizing
factor) và có th nhm ri lon ch ch máu.
- Chp nhn n cao trong huya các cht trung gian dn cht ni mc phn
nh ri lon chi mc trong các bnh mch máu (mch vành, mch ci:
+ Các loi t bào khác không là ngun quan trng.
+ Tng hi tr phi cht sau ph thuc ni mc.
+ Chi mc trong vi m ch máu ln, thành
phn này, do s vic là h thng ni mc vi mch vi din rng và kh ng hp, là quan
trng khnh n huya các cht trung gian dn xut ni m-1
không nhng có th sn xut t t bào ni mc mà còn t bào gan, t bào m và t 

mch máu.
- T l xuyên màng cc khnh không nhng bi ni mc mà li còn bi
thuc tính hoá hc ct ngoi bào và bi áp lc huyng d liu g
cht hoà tan CD146 thành phn globulin min dn kim soát liên kt t bào và t
bào (cell-cell cohesion) và tính thm ni mc, cung cp nhiu thông tin liên quan ca ni mc
vi tính thm mch máu.
Tóm tu kin phi hp ri lon chi mc, chic can thip ri lon
chi mc và cht ch i lon chi mc.
u kin phi
hp vi ri lon
chi mc
  ng m      m HDL.C,
          
homocystein, tui, viêm mch máu, tin sn git, hi chng chuyn hoá,
t ngc không ng, hút thuc lá ch ng và
th i máu sau thing mch, bypass tim phi,
mãn kinh, bnh Kawasaki, bnh Chagas, tin s nh mch vành,
nhim khun, trm cm, ít hong, béo phì, suy th
tim sung huyi th
Can thip nhm ci
thin chi
mc
c ch enzym chuyn, c ch th th angiotensin, c ch endothelin,
statin, tetrahydrobiopterin, folate, tp th d  y insulin, gim
-arginine, desferoxamine, glutathione,
gim homocystein, gim CRP, gim FFA
Các cht ch m
hoà tan ca ri lon
chi mc
CAMs, yu t       symetric)

dimethylarginine, CRP, tPA, fibrinogen, amyloid A









                 


 


hình thành.
     ch qua trung gian dòng chy (FMD: Flow Mediated
Vasodilation)


 


FMD.


 



ra FMD 



Trong thp niên 90, vi siêu âm tn s cao khng m  giãn
mch qua trung gian dòng chy (Flow Mediated Dilation) ph thuc ni m
là mt k thui mc. K thut này kích thích phóng thích nitric oxide
(NO), gây ra giãn mch. M giãn mch có th t ch s ca ch
vn mp ca k thut cho phép lp li nhiu
l nghiên cu hiu qu ca nhng can thip khác nhau có nh ng lên s lành ln ca
mch máu. Mc dù không phi là tiêu chu i mc hin h
FMD  ng mch cánh tay hong mu
dùng nhiu nht trên lâm sàng.
3.1.1.Phương pháp đo FMD


              







 



 





 D1)/D1* 100 (%)











và (B) m 
-265

Cn b
Sau khi
tháo ép ra
45-50 giây
Sau khi dùng
nitroglycerin
4 phút



Corretti, M. C. et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:257-265

3.1.2.Nghiên cứu FMD trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
  



                 




6,9 ± 0,9%, p < 0,01).


Simova II và CS (2008


± 5,3%, p < 0,05). 










Shechter M và CS 2007 ghi nhn  nhóm có bnh mch vành FMD gii nhóm
chng khe mnh (9,5 ± 8,0% so vi 13,5 ± 8,0%, p = 0,012). Có s liên quan nghch gia FMD
vi s ng yu t ch truyn thng  c nhóm bnh và nhóm chng. Theo dõi
trong 15 tháng thì nhóm có FMD < 6% có t l m bc cng mha
Th gian sau khi ã tháo bng ép (giây)

kính

m
cánh
tay
(mm)
so vi nhóm có FMD > 6% (33,3% so vy FMD có th là mt thông
ng quan tri vi các bin c mch vành.
Hiroyoshi Komai (2008) ghi nhn nhóm bnh nhân có bnh mch máu ngoa
có FMD thi nhóm chng (5,4 ± 0,7% so vi 12,8± 2,2%, p<0,001).












= - - 0,41), triglycerit (r = - -
0,45).


3.2.1. Kỹ thuật đo IMT
Sng ni mc qua trung gian dòng chy, t
vng mch có th phát b dày lp ni trung mch (IMT) bng siêu âm 2D vu
 ly ging mng mch cng mch ch,
ng mng mc Pignoli P.
(1986) l xut.
V n hình nh siêu âm, h thng mch máu chia làm 2 nhóm bao gm nhóm A
 i th lòng mng hoc có gii m (fatty streak) và nhóm B
ng mch.
ch máu biu hii hình ng hi âm song song
c phân cách nhau bi mt khong gim hi âm hoc không có hi
âm (hypoechogenic or anechoic space). Bi mt c ng
  ng bên trong (phía lòng m  u dn, mm mi và m  i
ng bên ngoài.
i các hình này vi mu tiêu bn lc chp nhn vng bên trong
là ni mng gim hi âm là trung mng hi âm bên ngoài là ngoi mc. Vì vy
ng cách t ng h  n khong phân gii (interface) ging
gim hng hi âm th hai gi là b dày ni trung mc (IMT) ca thành mch.



Hình 4 và 5. 


Hình 6 và 7. 
3.2.2. Các nghiên cứu bề dày lớp nội trung mạc (IMT) trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2






-


 






0,27mm, 


0,18mm.
Lê nguyn Thanh Hng và Nguyn Hi Thu (2005) kho sát bng
type 2 có bnh mch vành phi hp vi ma  ng mch cnh không gây triu chng
là 72,73%. B dày lp IMT  nhóm bnh nhân có mng mch cnh kèm theo là
1,16

0,74mm lu so vi nhóm bnh nhân không có ma kèm theo. Ngoài ra
còn ghi nhn IMT  nhóm b  tui t 40-60 là 0,81

0,21mm thi
nhóm bnh nhân > 60 tui là 1,19

0,76 mm. IMT  a
thng kê (p < 0,05).
3.3. Nghiên cu FMD và IMT trên b

Tsuchiya K và CS (2007) nghiên cu 101 bng típ 2 không có bnh
mch máu ln, kt qu ch vng mch cnh. FMD th
ngha  ng có t 3 yu t ch tr lên so vi 3 yu
t  ng có mc king huy
ch vi n  s HOMA-IR. Nghiên cu này gi ý vic
u t n ri lon chi mc  bnh nhân
 kháng insulin có th có vai trò bnh sinh trong s phát trin ca ri lon
chi mc
Juonala và CS (2004) trong mt nghiên cu vi khe mnh tui t n 39
 ng mch cánh tng mch cnh bng siêu âm. Kt qu
ch vu chnh tui, gii,
ng mch cánh tay và mt s bit qu nghiên cu gi ý rng ri
lon chi mc là mt bin c sm cng mch.
Nair BM và CS (2004) trong mt nghiên cu c i không
n chn chng thn và
bnh võng mc. Kt qu u chnh tui, giá tr FMD  nhóm bi
nhóm chng (8,9 ± 5% so vi 18,8 ± 7,5%; p< 0,0001). Không có s khác bit v FMD gia 2
n chng. Không có s khác bit FMD v gii  c 
nhóm chn nghch vi IMT (r = - 0,23, p<0,05).
Ifrim S và Vasilescu R (2004) nghiên cu FMD và IMT  ng.
Kt qu m FMD so vi nhóm chng (5,56 ± 1.42% so vi 7,11 ± 1,01%, p =
ng giãn mch không ph thuc ni mc bng ngi không
có s khác bit gia 2 nhóm (15,4 ± 2,01% so va 
i nhóm chng (0,87 ± 0,07mm so vi 0,77 ± 0,06mm, p = 0,0022).(24).
Yan RT và CS (2005) tin hành nghiên ci tuc bit
có bnh tim mch. Kt qu ng mch ci tui, huyt áp tâm thu, BMI,
n, LDL-C và vm Framingham (p<0,001).
c lng mch cánh tay liên quan vi huy
Không có s liên quan gia IMT và FMD  toàn b mu thun tu
phân tng theo yu t n thng và phân theo chu 1/4 ca IMT và FMD.

Malecki MT và CS (2008) n

          





-
-




 

 hình thái 




c


TÀI LIU THAM KHO
1. Bots ML, Westerink J, Rabelink TJ, de Koning EJ. Assessment of flow-mediated
vasodilatation (FMD) of the brachial artery: effects of technical aspects of the FMD
measurement on the FMD respond. Eur Heart J. 2005;26(4):363-8.
2. Casper G. Schalkwijk, Coen D.A. Stehouwer. Vascular complications in diabetes
mellitus: the role of endothelial dysfunction. Clinical Science. 2005. 109: 143-159.

3. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Charbonnaeu F et al. Guidelines
for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the
brachial artery. J Am Coll Cardiol, 2002;39:257-265.
4. Hiroyoshi Komai, Yayoi Higami, Hisaharu Tanaka et al. Impaired flow-mediated
endothelium-dependent and endothelium-independent vasodilation of the brachial artery
in patients with artherosclerotic peripheral vascular disease. Angiology, 2008. Vol 59,
No1:52-56.
5. Ifrim S, Vasilescu R. Early detection of atherosclerosis in type 2 diabetic patients by
endothelial dysfunction and intima-media thickness.Rom J Intern Med. 2004;42(2):343-
54.
6. Malecki MT, Osmenda G, Walus-Miarka M, Skupien J et al. Retinopathy in type 2
diabetes mellitus is associated with increased intima-media thickness and endothelial
dysfunction. Eur J Clin Invest. 2008 Dec;38(12):925-30.
7. McVeigh GE, Brennan GM, Jonhston GD. Et al. Impaired endothelium-dependent and
independent vasodilation in patiemts with type 2 (non-insulin-dependent) diabetes
mellitus. Diabetologia. 1992 Aug;35(8):771-6.
8. Meyer MF, Lieps D, Schatz H, Pfohl M. Impaired flow-mediated vasodilation in type 2
diabetes: lack of relation to microvascular dysfunction. Microvasc Res. 2008
May;76(1):61-5.
9. 9.Michael T. Johnstone and Eli Gelfand. Nitric oxide and its role in diabetes mellitus
10. Diabetes and Cardiovascular Disease, second edition. Humana Press.2005: 201-225
11. Nair BM, Viswanathan V, Snehalatha C, Mohan RS, Ramachandran A. Flow mediated
dilatation and carotid intimal thickness in South Indian type 2 diabetic subjects. Diabetes
Res Clin Pract. 2004Jul;65(1):13-9.
12. Nicholas Tentolouris, Christina Arapostathi, Despoina Perrea et al. Differential effects of
two isoenergietic meals rich in saturated or monounsaturated fat on endothelial function
in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2008 Dec;31(12):2276-8.
13. Oshima T, Yano Y, Nakajima H, Oishi T, Kambe M et al. Establishment of a clinical
method for evaluating flow-mediated vasodilation (FMD) in brachial artery. Rinsho
Byori. 2004 Feb;51(2):158-61.

14. 13 Title LM, Lonn E, Charbonneau F, Fung M, Mather KJ et al. Relationship between
brachial artery flow-mediated dilatation, hyperemic shear stress, and the metabolic
syndrome. Vasc Med. 2008 Nov;13(4):263-70.
15. 14. Tsuchiya K, Nakayama C, Iwashima F, Sakai H, Izumiyama H, Doi M, Hirata Y.
Advanced endothelial dysfunction in diabetic patients with multiple risk factors;
importance of insulin resistance. J Atheroscler Thromb. 2007 Dec;14(6):303-9.
16. 15 Yan RT, Anderson TJ, Charbonneau F, Title L, Verma S, Lonn E. Relationship
between carotid artery intima-thickness and brachial artery flow-mediated dilation in
middle-aged healthy men. J Am Coll Cardiol. 2005 Jun 21;45(12):1980-6.
17. 16. Yeboah J, Burke GL, Crouse JR, Herrington DM. Relationship between brachial
flow-mediated dilation and carotid intima-media thickness in an elderly cohort: the
Cardiovascular Healthy Study. Atherosclerosis. 2008 Apr;197(2):840-5.
18. 17. Yilmaz MI, Saglam M, Qureshi AR, Carrero JJ, Caglar K et al. Endothelial
dysfunction in type 2 diabetes with early diabetic nephropathy is associated with low
circulating adiponectin. Nephrol Dial Transplant. 2008 May;23(5):1621-7.