NGHIÊN cứu ĐÁNH gía HIỆU QUẢ mô HÌNH QUẢN lý, THEO dõi và điều TRỊ có KIỂM SOÁT BỆNH TĂNG HUYẾT áp ở hà NAM

NGHIÊN CU QU MÔ HÌNH QUN LÝ, THEO DÕI
U TR CÓ KIM SOÁT BT ÁP  HÀ NAM

Phan Anh Phong, Lê Quang Minh
Bnh vinh Hà Nam


Mục tiêu: đánh giá kết quả quản lý và hiệu quả kiểm soát huyết áp của mô hình quản lý,
theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh THA ở Hà Nam.
Phương pháp nghiên cứu: theo dõi dọc.
Kết quả: chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu và triển khai mô hình quản lý, theo dõi và điều
trị có kiểm soát bệnh THA ở Hà Nam, từ 05/2009-11/2010 đã đưa 1487 bệnh nhân có tuổi
trung bình: 61,2 ± 10,34; THA độ II, III chiếm 75,7 %; nguy cơ tim mạch: thấp: 18,4%, trung
bình: 50,1%, cao: 21,3%, rất cao: 10,2% vào chương trình quản lý kết quả như sau: tỷ lệ kiểm
soát huyết áp đạt mục tiêu: 74,9%; tỷ lệ không kiểm soát được huyết áp: 9,8%; tỷ lệ bỏ điều trị:
15,3% chủ yếu do nhận thức kém, trở ngại về bảo hiểm y tế, điều kiện kinh tế, đi lại khó khăn;
Tỷ lệ biến chứng 10,2% hay gặp là tai biến mạch não, hen tim phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim,
các tác dụng không mong muốn của thuốc; Tỷ lệ nhập viện 5,7% do các biến chứng của bệnh:
tai biến mạch não, hen tim phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim; do tác dụng không mong muốn của
thuốc: hạ huyết áp tư thế hoặc do các bệnh lý cấp tính ngẫu nhiên khác.
Kết luận: mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh THA ở Hà Nam có hiệu
quả trong việc quản lý, theo dõi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nâng cao được tỷ lệ kiểm soát
tốt huyết áp và các yếu tố nguy cơ cho người bệnh, giảm thiểu được những tai biến chứng. Mô
hình này có thể triển khai đến trung tâm y tế huyện, thành phố, trạm y tế xã, các phòng khám tư
nhân.

SUMMARY

REVIEW EFFECTIVENESS A MODEL OF MANAGEMENT, OBSERVATION
AND CONTROLLED TREATMENT APPLIED FOR HYPERTENSION IN HANAM

Objective: To evaluate the results and efficient management of the model of management,
monitoring and treatment of hypertensive disease control in Hanam.
Methods: corhot study.
Results: We have conducted research and development of the model management,
monitoring and controlled treatment of 1487 hypertension patient in Hanam hospital from
05/2009 to 11/2010 with the average age of patients: 61.2 ± 10.34; hypertension levels II and III
accounted for 75.7%, cardiovascular risk: low: 18.4%, average: 50.1%, higher: 21.3%, very
high: 10.2% on results management program as follows: blood pressure control rate reached the
target: 74.9%, rate of uncontrolled hypertension: 9.8% drop out rates for treatment: 15.3%
mainly due to poor awareness, barriers to health insurance, economic conditions, transportation
difficulties, complications rate was 10.2%, or having cerebral vascular accident, asthma, cardiac
pulmonary edema levels, stuffedheart, the unwanted effects of medicines; 5.7% rate of
hospitalization due to complications of the disease: cerebral vascular accident, cardiac asthma for
pulmonary edema, myocardial infarction, due to unwanted effects of drugs: postural hypotension
or acute illness due to other random.
Conclusion: The model of management, monitoring and treatment of hypertensive disease
control in Henan are effective in managing and monitoring the treatment of patients with
hypertension, raising the rate of blood pressure control and the risk factors for the disease, reduce
complications of ear. This model can be deployed to the medical center district, commune health
centers, private clinics.

I. 
THA là bnh ph bin vi t l mc khong 10-15% dân s  c phát trin; ti M có
khong 50 trii THA, Pháp có 8 triu.  Vit Nam t l mc THA theo Tr Trinh là
11,7% dân s [5]; Phm T  qi [1]. Gu tra ca
Vin Tim mch t l THA trong cng là 24,5% [2].
u tr hiu qu THA là kim soát con s HA và gim thin và bin chng,
không phu tr tt mà ph u tr, kim soát c cui. Bnh nhân
không ch dùng thuu chnh HA mà còn cn phi kt hp kim soát loi b các yu t nguy

ng huyt, m máu, bnh mch vành, suy th
Hin nay  Hà Nam s hiu bit ca bnh nhân v  i bit mình b
THA còn thp, nhi b THA thì lu tr hou tr .
Phn ln bc quu tr n bin chng ca bc
bit là TBMMN còn rt cao. Vì vy cn thit phi có mô hình qun lý, u tr THA
 có th kim soát bnh này mt cách hiu qu nhm gim t l bin chng, t 
tàn ph ca bn hành nghiên cu và trin khai mô hình qun lý, theo
u tr có kim soát bnh THA  Hà Nam t    c hin
chúng tôi thc hin nghiên cu này nht qu qun lý và hiu qu kim soát huyt
áp ca mô hình quu tr có kim soát bnh THA  Hà Nam.


2.1. ng nghiên cu
Tiêu chuẩn lựa chọn: bnh theo tiêu chun JNC VI vi bt k  THA nào
Tiêu chuẩn loại trừ: Nhng bng ý tham gia nghiên cc các
bn trin
ên cu: theo dõi dc

Sơ đồ 2.1. Môđiềểệnh THA ở
Phân t

-
-

-
--

Tái khám:
-
-
-

H
-
-



-
-
-

-
--
-
--SA tim
-X-
-
-
B
-
-
Mỗi bệnh nhân được:
-
-
-
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. Thời gian: từ 09/2009 đến 12/2010
III. KT QU NGHIÊN CU
Từ tháng 09/2009 đến tháng 12/2010 đã khám 15863 lượt bệnh nhân, trung bình 37 bệnh
nhân/ ngày. Đưa vào quản lý theo dõi 1487 bệnh nhân, kết quả như sau:

Biểu đồ 3.1. Số bệnh nhân tham gia chương trình quản lý
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân được theo dõi quản lý.
Tổng số bệnh nhân
1487
Tuổi (M±SD)

61,2 ± 10,34
<50
89 (5,99%)
50-59
431 (28,98%)
60-69
691 (46,47%)
>70
276 (18,56%)
Giới tính (nam)
812 (54,61%)
Nghề nghiệp

Hành chính
217 (14,59%)
Hưu trí
848 (43,58%)
Công nhân
52 (3,5%)
Nông dân
321 (21,59%)
Khác
249 (16,75%)
Nhận xét: bệnh nhân phần lớn ở lứa tuổi trên 60, chủ yếu là người nghỉ hưu.
Bảng 3.2. Mức độ THA của nhóm bệnh nhân theo dõi
Mức độ THA
n
%
Độ I
361

24,3
Độ II
547
36,8
Độ III
579
39,9
Tổng
1487
100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp độ II-III
Bảng 3.3. Một số yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân theo dõi
Các yếu tố nguy cơ
n
%
ĐTĐ
87
5,9
Bệnh thận
5
0,3
Rối loạn Lipid máu
186
12,5
Béo phì
267
17,9
Ăn mặn
387
26

Hút thuốc lá
256
17,2
Uống rượu
162
10,9
Tổng
1487
100
Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp là: Ăn mặn, béo phì, hút thuốc lá, rối loạn Lipid
máu, uống rượu và đái tháo đường.
Bảng 3.4. Phân tầng yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân theo dõi
Phân tầng nguy cơ
n
%
Nguy cơ thấp
273
18,4
Nguy cơ trung bình
745
50,1
Nguy cơ cao
317
21,3
Nguy cơ rất cao
152
10,2
Tổng
1487
100

Nhận xét: 50,1% bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch trung bình, 21,3% nguy cơ cao và
10,2% nguy cơ rất cao.
Bảng 3.5. Kết hợp thuốc kiểm soát huyết áp
Số nhóm thuốc
n
%
1 nhóm
269
18,1
CMC, ƯCTT
142
9,5
Chẹn kênh Canxi
76
5,1
Chẹn bê ta giao cảm
48
3,2
2 nhóm
658
44,3
ƯCMC, ƯCTT + lợi tiểu
361
24,3
Chẹn kênh Canxi + Lợi tiểu
214
14,4
ƯCMC, ƯCTT + Chẹn bê ta giao cảm
83
5,6

3 nhóm
429
28,9
ƯCMC, ƯCTT + Chẹn kênh canxi + lợi tiểu
235
15,8
ƯCMC, ƯCTT + Chẹn bê ta giao cảm + lợi tiểu
194
13
4 nhóm
131
8,8
ƯCMC, ƯCTT + Chẹn bê ta giao cảm + chẹn kênh canxi + lợi tiểu
131
8,8
Tổng
1487
100

Biểu đồ 3.1. Kết quả điều trị theo mức độ THA
Nhận xét: Để kiểm soát huyết áp các bệnh nhân thường phải kết hợp ít nhất 2 loại thuốc.
Bệnh nhân THA độ I dễ kiểm soát được HA nhưng bỏ điều trị nhiều.
Bảng 3.6. Kết quả kiểm soát huyết áp
Kết quả kiểm soát huyết áp
n
%
Kiểm soát được HA
1114
74,9
Không kiểm soát

145
9,8
Bỏ điều trị
228
15,3
Tai biến, biến chứng
152
10,2
Nhập viện
85
5,7
Tổng
1487
100
Nhận xét: Tỷ lệ kiểm soát được huyết áp khá cao 74,9%. Tỷ lệ tai biến biến chứng theo dõi
dọc là 10,2%. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện là 5,7%
Bảng 3.7. Lý do bỏ điều trị
Lý do bỏ điều trị
Số lượng (n=1487)
%
Không nhận thức được bệnh
102
6,9
Đi lại khó khăn
82
5,5
Trở ngại về BHYT
34
2,3
Điều trị không hiệu quả

28
1,9
Khác
16
1,1
Tổng số
228
15,3
Nhận xét: Vẫn có 6,9% BN chưa nhận thức được mức độ nguy hiểm của bệnh nên bỏ điều
trị.
Bảng 3.8. Các nguyên nhân nhập viện
Nguyên nhân nhập viện
Số lượng (n=1487)
%
TBMMN
32
2,2
Nhồi máu cơ tim
7
0,5
Hen tim-Phù phổi cấp
12
0,8
Hạ HA tư thế
4
0,3
Bệnh lý khác
30
2
Tổng số

85
5,7
Nhận xét: Bệnh nhân nhập viện ngoài do tai biến của bệnh (3,7%) còn vì do các bệnh lý
ngẫu nhiên khác (2%).
Bảng 3.9. Các biến chứng thường gặp
Biến chứng thường gặp
Số lượng (=1487)
Tỷ lệ %
TBMMN
32
2,2
Nhồi máu cơ tim
7
0,5
Hen tim-Phù phổi cấp
12
0,8
Hạ HA tư thế
26
1,7
Ho
74
5
Dị ứng thuốc
1
0,1
Tổng số
152
10,2
Nhận xét: Biến chứng hay gặp là TBMMN, hen tim-phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim. Tai

biến do dùng thuốc: ho, hạ huyết áp tư thế, dị ứng thuốc.


Tổng số 1487 bệnh nhân được tư vấn đưa vào chương trình quản lý, theo dõi điều trị THA
có tuổi trung bình là 61,2 ± 10,34. Nhóm tuổi từ 60-69% chiếm tỷ lệ 46,47%, đây cũng là nhóm
tuổi có tỷ lệ THA cao trong cộng đồng, lại là lứa tuổi đã nghỉ hưu, nên có điều kiện theo dõi,
khám bệnh thường xuyên. Quá trình theo dõi điều trị có 228 bệnh nhân(15,3%) bỏ không tiếp
tục tham gia vào chương trình. Hiện có 1259 bệnh nhân đang được quản lý, theo dõi và điều trị
theo chương trình (Biểu đồ 4.1).
Các bệnh nhân tham gia vào chương trình theo dõi quản lý và điều trị THA có 43,58% là
đối tượng hưu trí, 21,59% là nông dân, 14,59% là người làm công việc hành chính, chỉ có 3,5%
là công nhân và 16,75% là lao động tự do (bảng 4.8). Phần lớn bệnh nhân là đối tượng hưu trí,
cán bộ hành chính nên nhận thức cũng như có điều kiện chăm lo, quan tâm đến sức khỏe nên
tham gia nhiều hơn.
Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào chương trình theo dõi điều trị và quản lý THA độ III
(nghĩa là HA tâm thu trên mức 180mmHg và/hoặc HA tâm trương trên 110mgHg) chiếm tới
39,9% (Bảng 4.9). Đây là mức HA mà nguy cơ TBMMN rất cao, như nghiên cứu của chúng tôi
thì THA độ III có nguy cơ TBMMN gấp 2,09 lần người THA độ I và II (OR=2,09;
1,55<OR<2,83 với p<0,001).
Các bệnh nhân tham gia vào chương trình theo dõi điều trị và quản lý THA đều được tầm
soát các yếu tố nguy cơ, chúng tôi thấy có: 5,9% bị đái tháo đường, 0,3% bị suy thận, 12,5% có
rối loạn lipid máu, 17,9% bệnh nhân béo phì; 26% bệnh nhân có thói quen ăn mặn; 17,2% bệnh
nhân hút thuốc lá và 10,9% uống rượu thường xuyên (Bảng 4.10). Trên cơ sở mức độ THA và
các yếu tố nguy cơ chúng tôi phân tầng nguy cơ tim mạch với từng bệnh nhân để quyết định kế
hoạch, mục tiêu điều trị cụ thể.
Căn cứ vào bảng phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch chúng tôi thấy chỉ có 18,4% bệnh
nhân ở mức nguy cơ thấp, 50,1% ở mức nguy cơ trung bình, 21,3% là nguy cơ cao đặc biệt
10,2% bệnh nhân có mức nguy cơ rất cao (Bảng 4.11). Các đối tượng nguy cơ cao và rất cao
được cho thuốc điều trị hạ áp, kết hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tư vấn thay đổi lối sống:
ăn nhạt, bỏ thuốc lá, bỏ rượu, vận động nhẹ nhàng, đi bộ, tránh bị lạnh đột ngột. Đồng thời

được theo dõi HA định kỳ 15 ngày/1 lần. Những người mà HA khó kiểm soát được theo dõi
HA liên tục 24h bằng Holter HA, dựa vào kết quả đo Holter HA chúng tôi có cơ sở tin cậy hơn
để điều chỉnh thuốc hạ áp.
Bảng 4.14 cho thấy, trong 1487 bệnh nhân tham gia chương trình quản lý theo dõi điều trị
THA có 228 bệnh nhân (15,3%) bỏ chương trình gữa chừng, 1259 bệnh nhân còn lại có 1114
bệnh nhân (74,9%) được kiểm soát tốt huyết áp. Nếu so với tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục
tiêu ở Mỹ 75%, Canada 29%, Anh 16%, Trung Quốc 8%, Ấn Độ 9%, Bangladet 11% [6,7,8] thì
rõ ràng mô hình đã đạt hiệu quả cao. Viên Văn Đoan và cộng sự triển khai chương trình quản
lý, theo dõi điều trị có kiểm soát bệnh THA ở bệnh viện Bạch Mai và 5 bệnh viện khác là: Viện
Lão Khoa, Thanh Nhàn, Phú Thọ, Lạng Sơn cho kết quả kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu từ
52,3% đến 78,2% [2]. Những bệnh nhân điều trị huyết áp không đạt mục tiêu (9,8%) là những
bệnh nhân mắc nhiều bệnh phối hợp như là ĐTĐ, TBMMN, thiểu năng vành và thường
không tuân thủ chế độ điều trị, hay quên uống thuốc, đến khám không đúng hẹn những bệnh
nhân này và thân nhân của họ cần phải được tư vấn, giúp đỡ thêm để bệnh nhân tuân thủ chế
độ điều trị, kiểm soát loại bỏ các yếu tố nguy cơ, uống thuốc đều đặn, tái khám đúng hẹn.
Chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân THA độ I mặc dù dễ kiểm soát HA (chỉ có 3,3%
không đạt mục tiêu-Biểu đồ 4.2) nhưng tỷ lệ bỏ điều trị ở nhóm này lại cao (51%). Những
bệnh nhân này THA mức độ nhẹ còn chưa có tổn thương cơ quan đích, nên không hề thấy có
triệu chứng gì, vì vậy cảm thấy “khỏe” , kết hợp thêm một số khó khăn, vướng mắc: thủ tục
bảo hiểm, đi lại xa, điều kiện kinh tế nên không tham gia vào theo dõi điều trị nữa. Các bệnh
nhân THA độ II, độ III mặc dù kiểm soát HA khó khăn hơn, nhưng tỷ lệ bỏ điều trị ít hơn:
những bệnh nhân này THA mức độ nặng hơn, đa phần đã có tổn thương cơ quan đích nên bỏ
điều trị thường xuất hiện những triệu chứng khó chịu: đau đầu, chóng mặt, nên tuân thủ chế độ
điều trị tốt hơn.
Về điều trị: nếu là bệnh nhân THA mới (chưa từng điều trị) hoặc THA độ I chúng tôi khởi
đầu bằng 1 loại thuốc (thông thường là ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi hoặc chẹn bê-ta
giao cảm); nếu không đạt mục tiêu thì kết hợp thêm lợi tiểu. Các bệnh nhân THA độ II, III
thường phải kết hợp 2-3 loại thuốc hạ áp để đưa HA về mức mục tiêu < 140/90 mmHg, thậm
chí có những bệnh nhân phải kết hợp 4 loại thuốc (Bảng 4.13). Cách kết hợp thường dùng nhất
là: ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể Angiotensin I) + lợi tiểu hoặc chẹn kênh canxi + lợi

tiểu; nếu chưa đạt chúng tôi bổ xung thêm chẹn kênh canxi (công thức 1) hoặc ức chế men
chuyển (công thức 2). Tỷ lệ không đạt được mục tiêu là thấp: 9,8% (THA độ I 3,3%, độ II
10,1%, độ III 13,5%), mặc dù những bệnh nhân này không đạt được mục tiêu nhưng mức THA
cũng giảm.
Quá trình theo dõi quản lý và điều trị chúng tôi thấy tỷ lệ biến chứng là 10,2%: bao gồm
các biến chứng của bệnh: TBMMN 2,2%, nhồi máu cơ tim 0,5%, hen tim phù phổi cấp 0,8%;
các biến chứng do dùng thuốc hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc là: hạ HA tư thế
(1,7%), ho, dị ứng thuốc (bảng 4.15). Hạ HA tư thế là sau uống thuốc khi thay đổi tư thế đột
ngột: ngồi chuyển sang đứng hoặc nằm chuyển sang đứng người bệnh thấy choáng váng,
chóng mặt thậm chí mất ý thức trong thời gian ngắn (đã có 4 trường hợp phải nhập viện vì biến
chứng này). Khi bệnh nhân gặp biến chứng này chúng tôi kiểm tra lại liều dùng, cách dùng
thuốc, nếu cần thiết thì đổi thuốc, khuyên bệnh nhân nên thay đổi tư thế một cách từ từ. Chúng
tôi không gặp các biến chứng: nhịp chậm, rối loạn điện giải nặng, suy thận cấp
Tỷ lệ nhập viện là 5,7% (Bảng 4.16): một phần là do tai biến của bệnh: TBMMN, nhồi máu
cơ tim, hen tim-phù phổi cấp, hạ HA tư thế; một phần do các bệnh lý ngẫu nhiên khác: viêm
phổi, viêm loét dạ dày, sốt virus, ngộ độc thực phẩm Các bệnh nhân này đa phần sau khi ra
viện lại tiếp tục tham gia chương trình.
V. KT LUN
Quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát 1487 bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Hà Nam từ 05/2009-11/2010 chúng tôi thấy:
- Tuổi trung bình: 61,2 ± 10,34
- THA độ II,III chiếm 75,7 %
- Phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch: 18,4% nguy cơ thấp, 50,1% nguy cơ trung bình,
21,3% nguy cơ cao, 10,2% nguy cơ rất cao
- Tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu: 74,9%
- Tỷ lệ không kiểm soát được huyết áp: 9,8%
- Tỷ lệ bỏ điều trị: 15,3% chủ yếu do nhận thức kém, trở ngại về bảo hiểm y tế, điều kiện
kinh tế, đi lại khó khăn
- Tỷ lệ biến chứng 10,2% hay gặp là tai biến mạch não, hen tim phù phổi cấp, nhồi máu cơ
tim, các tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Tỷ lệ nhập viện 5,7% do các biến chứng của bệnh: tai biến mạch não, hen tim phù phổi
cấp, nhồi máu cơ tim; do tác dụng không mong muốn của thuốc: hạ huyết áp tư thế hoặc do các
bệnh lý cấp tính ngẫu nhiên khác.


1. Phm T Bệnh tăng huyết áp, Nhà xut bn y hc Hà Ni.
2. Viên Văn Đoan, Đồng Văn Thành, Nguyễn Thị Hồng Vân và cộng sự (2010), Một số kết
quả ban đầu của mô hình quản lý, theo dõi điều trị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp tại
bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện địa phương, Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện
Bạch Mai, số chuyên đề hội nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần thứ 28, trang 82-88.
3. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn và cộng sự (2003), Tần suất tăng
huyết áp và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam năm 2001-2002, Tạp chí
Tim mạch học Việt Nam, số 22, trang 9-15.
4. Lê Văn Tri (1997), Tai biên mạch máu não, cách phòng ngừa và điều trị, Nhà xuất bản
y học Hà Nội, trang 31 - 47.
5. Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1999), Tóm tắt báo cáo tổng kết công trình điều tra dịch tễ
học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 18, trang 18-
32.
6. Katharia W.M, Richard S.C, et al (2003), Hypertension treatment and control in five
Europea countries, Canada and the United State, Hypertension; 42; pp 1206-1252.
7. Paul Muntner, Jiang He, Edward J. Roccella and Paul K. Whelton (2002), The Impact of
JNC-VI Guidelines on Treatment Recommendations in the US Population, Hypertension;
39; pp 897-902.
8. Gu D, Reynolds K, Wu X, Chen J, Duan X, Muntner P, Huang G, Reynolds RF, Su
S, Whelton PK, He J; InterASIA Collaborative Group. The International Collaborative
Study of Cardiovascular Disease in ASIA. (2002), Prevalence, awareness, treatment and
control of hypertension in China, Hypertension, 40, pp 920-927.