cập nhật về điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ

CËp nhËt vÒ ®iÒu trÞ
bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé
GS. Ph¹m Gia Kh¶i
TS. T¹ M¹nh C−êng
ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam
Hà ni - 2009
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Trong thực tế, chúng ta thờng gặp:
- Cơn đau thắt ngực ổn định: cơn đau thắt vùng ngực
xảy ra sau một hoạt động nhất định mà khi đó nhu
cầu với oxy của cơ tim vợt quá khả năng cung cấp
của mạch vành do ĐMV bị hẹp lại mà nguyên nhân
chủ yếu là mảng vữa xơ ĐM.
- Mảng vữa xơ trong ĐMV trong cơn đau thắt ngực
ổn định thờng là ổn định, nghĩa là chắc chắn,
không bị nứt vỡ.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

M¶ng x¬ v÷a
æn ®Þnh
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

M¶ng x¬ v÷a
kh«ngæn®Þnh
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ): cơn
đau xảy ra bất kỳ mà thời gian xuất hiện, thời gian đau, cờng
độ đau không liên quan tới gắng sức. Nguyên nhân: mảng vữa
xơ ĐMV không ổn định, vì yếu dễ bị nứt vỡ, làm xuất hiện quá

trình đông vón tiểu cầu, co mạch, tạo nút máu đông.
CĐTNKÔĐ thờng có những loại sau:
- Angor de novo: mới mắc, phát triển nhanh, nặng.
- Angor crescendo: tăng tần suất cơn đau, thời gian, cờng độ.
Giảm đáp ứng với Trinitrine.
- Angor khi nghỉ ngơi: kéo dài 10-15 phút.
- Prinzmetal.
- Angor sau nhồi máu cơ tim hay angor redux, sau nong vành.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Đặc điểm chung về điện tim của ĐTNÔĐ và
ĐTNKÔĐ:
- ST chênh xuống trong cơn đau, trở về bình thờng khi hết
đau.
- Riêng trong cơn Prinzmetal (ĐTNKÔĐ): ST vòm khổng lồ
(điện thế 10 mv), cơn đau kéo dài nhng ST lại trở về bình
thờng sau cơn đau.
- Không có sóng Q hoại tử . Riêng đối với loại NMCT không
sóng Q, sóng Q không sâu rộng, nhng men tim tăng.
Đặc điểm chung về men tim của ĐTNÔĐ và
ĐTNKÔĐ:
men CK, SGOT, SGPT, LDH không tăng.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Bn D 43 tuổi nhập viện vì cơn đau thắt ngực khi nghỉ, nhất là về ban đêm. Qua thăm khám
và hỏi bệnh thấy cơn đau xuất hiện một vài tuần nay kèm theo hồi hộp đánh trống ngực.
Điện tim ghi đợc ngay lúc vào viện: ST chênh cao ở các chuyển đạo trớc tim, có sóng
Q nhỏ ở V1, V2, V3. Những biến đổi điện tim này mất đi ngay khi bệnh nhân hết đau.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Những biến đổi điện tim mất đi khi bệnh nhân hết đau và trở về hình ảnh
điện tâm đồ lúc bình thờng. Chẩn đoán: cơn đau thắt ngực Prinzmetal.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Nhồi máu cơ tim:
- Là tình trạng hoại tử cơ tim xẩy ra thờng do mảng
vữa xơ ĐM và huyết khối xuất phát từ mảng đó đã gây
bít hết hoặc gần hết đờng kính ĐMV.
- Trong NMCT: điện tâm đồ: có ST vòm Pardee, có
sóng Q hoại tử, có tăng men tim
.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thành dới cấp của một bệnh nhân
nam 68 tuổi. ST chênh lên kèm theo sóng vành Pardee ở DII, III, aVF. Men
CPK tăng và CPK-MB tăng chiếm tới 12% CPK toàn phần.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Điều trị cơn ĐTNÔĐ
-Cơn đau:
Ngừng mọi hoạt động có gắng sức.
Nitroglycerine.
Ngừa cơn đau:
Chẹn Bêta giao cảm.
Nitrates chậm.
Chẹn Can xi: Tildiem (Diltiazem), Isoptine(Verapamil).
Corvasal (molsidomin).
Cordarone (Amiodarone).
Aspirine.
Can thiệp: có thể , nhng không cấp bách, chụp

động mạch vành nong động mạch vành, đặt stent, làm
cầu nối chủ-vành
Statins
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Điều trị cơn ĐTNKÔĐ
Xử trí:
Nghỉ ngơi tuyệt đối.
Theo dõi: men tim, điện tâm đồ, nhiệt độ 3 ngày liền.
+Thuốc:
Chống đau: an thần.
Chống đông: Héparin, Aspirin:250-350mg/ngày, không nên
cho các loại tiêu huyết khối vì có thể gây chảy máu tại mảng
nứt vữa xơ ĐM, gây NMCT.
Nitrates, molsidomine (corvasal).
Chẹn canxi: Diltiazem (tildiem), Vérapamil (Isoptine LP)
Statins.
+ Nếu là angor crescendo hoặc nặng ngay từ đầu: chẹn beta giao
cảm, theo dõi nhịp tim (50-60c
/
phút).
+ Can thiệp mạch vành:
- Nếu theo dõi trong vòng 3 ngày vẫn còn đau ngực: nên chụp
mạch vành để tái tới máu
§iÒu trÞ
nhåi m¸u c¬ tim
ơĐiều trị NMCT
ĩ Chống đau :
- Morphin 2-4 mg ( TM ) . Nếu HA và nhịp
chậm do Morphin: Giơ chân lên cao

-Nitroglycerine
ĩ Chống đông:
- Clopigrel (Plavix 150 300 mg/ngày), aspirine 100
200 mg/ngày
- Héparine trọng lợng phân tử thấp (Fraxiparine 0,6
0,8 ml tiêm dới da/ngày, Lovenox 0,4 0,6 ml/ngày)
ĩ Tụt HA :
-Dobutamin ( agonist) (TM) 2.5 -10 àg/kg/min
- Dopamin: catecholamin với tác dụng và :
0.5 -1 àg /kg/min
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

ĩTăng HA : thuốc giảm áp
ĩ Loạn nhịp tim :
Ngoại tâm thu thất : Xylocain - Amiodarone
Nhịp nhanh thất: Sốc điện
Trong loạn nhịp thất : cho thở O
2
, theo dõi K
+
và
Mg
++
, có thể cho chẹn nếu không có tụt áp và nhịp
chậm.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Nhịp nhanh xoang kéo dài :
Theo dõi .
Chẹn nếu không có suy tim.

Chẹn Ca
++
Nhịp chậm xoang :
Nếu < 50 / phút điều trị Atropine sulfate 0.5- 1 mg ( TM),
có thể nhắc lại nếu cần
Rung nhĩ : Digoxin (TM)
Flutter nhĩ :
- Chẹn
- Verapamil/ Diltiazem
- Sốc điện
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Bloc nhĩ thất II, III
Isoproterenol. Pacemaker phải đợc chuẩn bị sẵn
sàng. Nếu cần thiết phải đặt máy tạo nhịp chờ.
Nếu bloc N-T cấp III có R hẹp: Atropine sulfate có
thể làm tăng đợc nhịp thất
Rung thất
- ấn ép tim
- Thở oxy, bóp bóng
-Sốc điện
- Adrenaline vào Tim /TM/NKQ
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

ÜSuy tim:
• Nitroglycerin( TM)
• øc chÕ men chuyÓn nÕu HA kh«ng tôt
Ü NMCT thÊt ph¶i :
• Kh«ng cho lîi tiÓu vµ Nitrate
• Cho dÞch : 1-2 l Nacl 9%0

• Dobutamine
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

ĩThiếu O
2
: Thở O
2
ĩ Đau ngực tái phát:
Nitroglycerine
Can thiệp ĐM vành
ĩBiến chứng cơ học
:
Phẫu thuật .Trớc đó : điều trị nội khoa tới
mức tối u
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

ÜHuyÕt khèi v¸ch tim :
Heparin (TM) , sau ®ã lµ kh¸ng Vitamin K trong 3-
6 th¸ng ( INR : 2-3) , hoÆc Aspirin kÐo dµi
ÜDressler
:
• Aspirin : 600-900 mg ,4-6 giê mét lÇn.
• Kh¸ng viªm: Voltaren 100 mg, Prednisolone :
20-30 mg
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

ơĐiều trị can thiệp :
Mục đích : tái tới máu cơ tim
ĩLàm tan huyết khối
:

6 giờ đầu , tốt nhất 3 giờ. Nếu không có phản chỉ định
Streptokinase : 1.5 M. đơn vị truyền trong 30 -60 phút
Alteplase: 100mg (TM) trong 90 phút: 15 mg một lúc
Rồi : 0,75 mg/kg trong 30 phút sau.
Rồi : 0.50 mg/kg trong 60 phút sau.
- Có thể kết hợp Heparin ( TM )
Heparin (TM) : 70 đơn vị / kg:
15 đơn vị /kg/giờ. Giữ cho thời gian Howell: 1.5-2 lần
chúng, cho trong 48 giờ hoặc > 48 giờ.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

ÜNong §M vµnh
ÜCÇu nèi §M vµnh
ÜNghØ t¹i gi−êng: 1-3 ngµy
XuÊt viÖn sau 5-7 ngµy nÕu kh«ng cã
biÕn chøng. 3- 6 tuÇn sau tËp nhÑ.
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

Minh hoạ đặt Stent để điều trị hẹp ĐMV
H/ả ĐMV tổn thơng Đa Stent vào ĐMV
Bơm bóng có Stent
Sau khi đặt stent
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

H×nh minh ho¹ kÕt qu¶ nong vµ ®Æt Stent
B/n nam 51 tuæi, NMCT kh«ng cã sãng Q
Tr−íc nong
HÑp 95% LCx §Æt Stent
Sau ®Æt Stent
Phm Gia Khi, T Mnh Cng

KÕt qu¶ can thiÖp §MV ë mét
bÖnh nh©n NMCT cÊp
Phm Gia Khi, T Mnh Cng