Khảo sát tình hình gặp phản ứng bất lợi của thuốc điều trị tại khoa nhi bệnh viện bạch mai hà nội

BỘ YTÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN MAI HƯƠNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH GẬP PHẢN ÚNG BẤT LỢl
CỦA THUỐC ĐIỂU TRỊ TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2002 - 2007)
- Người hưóng dẫn
- Nơi thực hiện
- Thời gian thực hiện
TS. Vũ Thị Trâm
PGS. TS. Nguyễn Tiến Dũng
Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai
01/11/2006 - 30/04/2007
.'T í i ị w ệ n J*
HÀ NỘI, THÁNG 5 - 2007
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng, em xin gửi lòi cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
- TS. Vũ Thị Trâm - Chủ nhiệm bộ môn Dược lực - Trưòỉng đại học Dược
Hà Nội
- PGS. TS. Nguyễn Tiến Dũng - Phó chủ nhiệm khoa Nhi - Bệnh viện
Bạch M ai.
Là những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo và dành cho em những bài
học quí không chỉ trong nghiên cứu khoa học mà cả trong cuộc sống.
Em xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy, cô trong bộ môn Dược lực
và Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội
- Khoa Nhi, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh
viện Bạch Mai
đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khoá luận.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn của em tới gia đình và bạn bè, những ngưòi

đã luôn quan tâm và khuyến khích em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
khoá luận tốt nghiệp.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2007
Sinh viên
Nguyễn Mai Hương
MỤC LỤC
NỘI DUNG Trang
Đặt vấn đề 1
Phần 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Vài nét lịch sử về phản ứng bất lợi của thuốc 3
1.2. Định nghĩa và phân loại 4
1.3. Biểu hiện lâm sàng của phản ứng bất lợi do kháng sinh và 6
glucocorticod
1.4. Cách xử trí khi nghi ngờ xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc 11
Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13
2.1. Đối tượng nghiên cứu 13
2.2. Phương pháp nghiên cứu 13
2.3. Nội dung nghiên cứu 13
2.4. Một số qui ước trong nghiên cứu 14
2.5. Phương pháp xử lí số liệu 14
Phần 3: Kết quả nghiên cứu 15
3.1. Tỉ lệ gặp phản ứng bất lợi của thuốc 15
3.1.1. Tỉ lệ gặp ADR 15
3.1.2. Tỉ lệ gặp ADR theo giới và tuổi 15
3.1.3. Tỉ lệ gặp ADR theo bệnh điều trị 16
3.1.4. Tỉ lệ gặp ADR theo nhóm thuốc 18
3.2. Một số đặc điểm của ADR do kháng sinh và glucocorticoid 19
3 2.1. Một số đặc điểm của ADR do kháng sinh 19
3 2.2. Một số đặc điểm của ADR do glucocorticoid 26
Phần 4: Bàn luận 31

Kết luận và một số kiến nghị 35
Tài liệu tham khảo
Phu luc
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
ACTH Adrenocorticotropin hormone
Hormon hướng vỏ thượng thận
ADE Adverse drug event
Biến cố bất lợi của thuốc
ADR Adverse drug reaction
Phản ứng bất lợi của thuốc
BN Bệnh nhi
CRF Corticotropine releasing factor
Yếu tố giải phóng corticoid
FDA Food and Drug Administration
Cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm Mĩ
GC Glucocorticoid
HC Hydrocortison
HPA Hypothalamic - Pituitary - Adrenocortical System
KS Kháng sinh
MDLS Miễn dịch lâm sàng
TT Thứ tự
WHO World health organization
Tổ chức Y tế thế giới
ĐẶT VẤN ĐỂ
Nói tới vai trò của thuốc trong việc bảo vệ sức khoẻ con người, từ xa xưa
ông cha ta đã có câu ca:
Non cao cũng có đường trèo
Những bệnh hiểm nghèo có thuốc thần tiên.
Quả thật đúng là như vậy, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học và công nghệ,
con người đã phát minh ra nhiều loại dược phẩm có hiệu quả cao trong điều trị

bệnh, mang lại sức khoẻ, hạnh phúc cho hàng chục triệu người.
Tuy nhiên việc sử dụng thuốc không phải là không có rủi ro. Bên cạnh
những tác dụng có lợi, thuốc còn là nguyên nhân gây hại đến sức khoẻ con người.
Theo nghiên cứu của Trung tâm Harvard trên 4 031 bệnh nhân điều trị nội trú
cho kết quả như sau: 6% bệnh nhân gặp phải biến cố bất lợi do thuốc, trong số
những biến cố quan sát được có 1% trường hợp tử vong, 12% đe doạ tính mạng,
30% nặng [16].
ở Việt Nam, số lượng và chủng loại thuốc không ngừng tăng lên qua mỗi
năm. Điều này đã giúp rất nhiều cho công tác điều trị của người thầy thuốc.
Nhưng bên cạnh những thuận lọi, vấn đề tai biến do phản ứng bất lợi của thuốc
gây ra cũng đang ngày càng gia tăng. Đó là hệ quả của một số nguyên nhân
chính sau: trong cơ chế thị trường thuốc hiện nay, một hoạt chất có quá nhiều
biệt dược nên gây không ít lúng túng cho cả thầy thuốc và người bệnh; những tồn
tại trong vấn đề đảm bảo chất lượng thuốc dẫn tới một số ít thuốc kém phẩm
chất, quá hạn, thậm chí thuốc giả vẫn được lưu hành; hơn nữa, tình trạng mua
thuốc không cần đơn, tự chữa bệnh không cần sự hướng dẫn của thầy thuốc còn
diễn ra khá phổ biến, nhất là việc lạm dụng hai nhóm thuốc kháng sinh và
glucocorticoid. Theo báo cáo của Trung tâm theo dõi ADR quốc gia, năm 2001
có 519 báo cáo về ADR trong đó thuốc kháng sinh có 238 báo cáo chiếm tỉ lệ
49,6% và năm 2003 chỉ tính riêng miền bắc có 302 báo cáo về ADR [10,11].
Xuất phát từ thực trạng nêu trên, chúng tôi tiến hành “Khảo sát tình hình
gặp phản img bất lợi của thuốc điều trị tại khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai
Hà Nội”. Việc làm đó nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ gặp phản ứng bất lọi của thuốc tại khoa Nhi - Bệnh
viện Bạch Mai trong 2 năm từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006.
2. Phân tích một số đặc điểm của phản ứng bất lợi do kháng sinh và
glucocorticoid được sử dụng tại khoa.
PHẦN 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét lỊch sử về phản ứng bất lợi của thuốc:

Phản ứng bất lợi của thuốc không phải là vấn đề mới. Từ thời cổ xưa, các
nhà y học đã căn dặn cảnh giác với tác dụng có hại của thuốc, cân nhắc tỉ số
lợi/hại khi dùng thuốc [10].
Năm 1937, hơn 100 người chết vì suy thận do sử dụng sản phẩm
sulfanilamid không tan trong diethylene glycole của công ty Massengill [3].
Chỉ một thời gian sau khi penicilin được sử dụng rộng rãi, năm 1943
Keefer thông báo trường hợp đầu tiên dị ứng do penicilin. Năm 1946, Corina
công bố người bệnh đầu tiên bị trụy tim mạch sau khi tiêm thuốc này và
Wilinsky (1954) đã mô tả trường họfp tử vong đầu tiên do sốc phản vệ với
penicilin [7].
Đầu năm 1950, người ta mới khám phá ra phản ứng bất lợi của
cloramphenicol có thể gây ra thiếu máu do suy tuỷ, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh.
Năm 1952, cuốn sách giáo khoa đầu tiên về phản ứng bất lợi được xuất bản.
Cũng vào năm đó, lần đầu tiên người ta chính thức thành lập cơ quan nghiên cứu
tác dụng bất lợi và thu thập các bệnh về tế bào máu do thuốc gây ra. Năm 1960,
cơ quan FDA bắt đầu thu thập báo cáo về phản ứng bất lợi của thuốc và tài trợ
cho chương trình theo dõi thuốc mới tại các bệnh viện [3].
Đặc biệt năm 1962, tấn bi kịch của thời đại là việc dùng thalidomid cho
phụ nữ có thai và trẻ em sinh ra đều bị dị dạng như ở Cộng hoà liên bang Đức có
6 000 - 8 000 trưòíng hợp bị quái thai, ở Anh và liên hiệp Anh gần 1 000 và ở
Nhật Bản là 1 000 [11].
Sau sự kiện này, năm 1968, một trung tâm quốc tế của WHO theo dõi phản
ứng bất lợi của thuốc được thành lập lúc đó trụ sở đặt tại Alexandria (Mĩ). Từ
năm 1978 đến nay trung tâm này đặt tại Uppsala (Thụy Điển). Lúc đầu chỉ có 10
nước tham gia, đến năm 1994 có 43 nước tham gia và con số này lên tới 67 vào
năm 2002. Trung tâm ADR có nhiệm vụ thông báo, ghi chép và đánh giá phản
ứng bất lợi của thuốc, nhằm hai mục đích là xác định tần số, hậu quả của các
phản ứng bất lợi đã biết và phát hiện nhanh nhất các phản ứng chưa biết để đảm
bảo an toàn về thuốc. Hàng năm, trung tâm ADR nhận được khoảng 200 000 báo
cáo từ các nước thành viên [10,11].

Những nước đã có hệ thống theo dõi ADR trong nhiều năm thống kê được
khoảng 200 báo cáo ADR cho 1 000 000 dân trong một năm.
ở Mĩ, theo John A.Anderson, hàng năm ước tính có khoảng 2,2 triệu ca
ADR nặng xảy ra ở bệnh nhân điều trị nội trú trong đó có khoảng 106 000 ca tử
vong [10]. Trong số các nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở Mĩ thì ADR đứng
thứ tư đến thứ sáu. Tỉ lệ nhập viên do ADR ở Mĩ là khoảng 5% và ở một số nước
là vào khoảng hơn 10%: Na Uy 11,5%; Pháp 13,0%; Anh 16,0%.,. Ngoài ra, chi
phí để điều trị các ADR và các bệnh lí do thuốc cũng rất lớn. Một số nước phải
chi tới 15 - 20% ngân sách bệnh viện để giải quyết nhũng tai biến do thuốc [5].
ở Nga, theo Xeverova, mỗi năm có 2/1 000 000 người dân chết vì sốc
phản vệ do kháng sinh. Đan Mạch có 1 người chết sau 10 000 000 mũi tiêm
penicilin.
Tháng 12 năm 1994, Trung tâm ADR quốc gia Hà Nội được thành lập.
Theo tổng kết của trung tâm thì số báo cáo ADR từ 1995 - 2001 ở Việt Nam là
4394 báo cáo. Riêng năm 2001, trung tâm nhận được 519 báo cáo, trong đó
thuốc kháng sinh có 238 báo cáo chiếm tỉ lệ 49,6% trong tổng số ADR và thuốc
hạ sốt, giảm đau, chống viêm không steroid là 55 báo cáo chiếm 10,8% [10].
1.2. Định nghĩa và phân loại phản ứng bất lợi của thuốc:
1.2.1. Định nghĩa [5]:
Tổ chức Y tế thế giới (2002) đưa ra định nghĩa về phản ứng bất lọi của
thuốc như sau:
Phản ứng bất lợi của thuốc là một phản ứng độc hại, không được định
trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc
chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lí.
Có nhiều trường họfp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà chưa xác
định được nguyên nhân là do thuốc gây ra hoặc do các yếu tố khác như sự tiến
triển nặng thêm của bệnh hoặc do một bệnh khác mới phát sinh. Những trưòỉng
hợp như vậy gọi là biến cố bất lợi của thuốc (ADE).
1.2.2. Phân loại [5,8,17,18,22]:
Có nhiều cách phân loại ADR tùy theo những mục đích khác nhau.

1.2.2.1. Phân loại theo tác dụng dược lí:
Đây là cách phân loại được Rawlin và Thomson (1991) đưa ra. Theo như
cách phân loại này thì ADR được phân thành 2 typ là typ A và typ B. Phản ứng
typ A và typ B có các đặc điểm sau:
Bảng 1.1: Đặc điểm của phản ứng typ A và typ B.
Typ A
TypB
Liên quan đến tác dụng dược lí của
Cá biệt và tăng nhạy cảm
thuốc
Phụ thuộc liều
Không phụ thuộc liều
Tiên lượng được
Không tiên lượng được
Phổ biến
Hiếm
Thường không nghiêm trọng
Thường nặng
Phần lớn được phát hiện trước khi
Phần lớn được phát hiện sau khi
thuốc được lưu hành
thuốc được lưu hành
Tỉ lệ tử vong tương đối thấp
Tỉ lệ tử vong tương đối cao
1.2.2.2. Phân loại theo tần suất gặp:
- Thường gặp: ADR> 1/100
- ít gặp : 1/1000 < ADR < 1/100
- Hiếm gặp: ADR< 1/1000
1.2.2.3. Phân loại theo mức độ nghiêm trọng của ADR:
- Mức độ nhẹ : Không cần điều trị, không cần giải độc và không kéo dài

thời gian nằm viện.
- Mức độ vừa : Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc
kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày.
- Mức độ nặng : Có thể đe doạ tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần
chăm sóc tích cực.
- Tử vong : Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của bệnh nhân.
1.3. Biểu hiện lâm sàng của phản ứng bất lợi do kháng sinh và
glucocorticoid:
1.3.1. Biểu hiện lâm sàng của phản ứng bất lọi do kháng sinh [7,10,11]:
Tareep (1955) tiếp tục khái niệm của Arkin phân biệt 3 nhóm ADR do
kháng sinh gây ra như sau:
Nhóm 1: Các phản ứng dị ứng:
Những biểu hiện lâm sàng của dị ứng KS rất phong phú và đa dạng, trong
đó đáng lưu ý một số hội chứng thường gặp sau:
- Ban đỏ:
Là tai biến thường gặp nhất. Thương tổn là những ban đỏ giống như sởi,
có thể liên kết thành dát, mảng cách nhau bằng những mảng da lành, có thể kèm
sốt, có khi ngứa. Ban đỏ thường xuất hiện trong tuần đầu sau khi dùng thuốc.
- Mày đay:
Sau khi dùng thuốc (nhanh là 5 - 10 phút, chậm có thể sau vài ngày) ngưòi
bệnh có cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da như côn trùng đốt, rất
ngứa và ở những vùng đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng nhạt đường kính vài
mm đến vài cm thường là hình tròn, ít khi đơn độc, có khi tụ thành từng đám. Tại
những nơi có tổ chức da lỏng lẻo như cổ, mí mắt có hiện tượng phù mềm,
những nơi mà tổ chức da chắc hom như lòng bàn tay, bàn chân, đầu mày đay
rắn hơn, có khi còn có cảm giác đau nhức. Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất
hiện sófm, thường làm người bệnh mất ngủ, càng ngứa gãi mạnh càng làm sẩn
phù to nhanh hoặc xuất hiện những sẩn phù khác. Kèm theo sẩn phù ở da có khi
có khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao
- Phù Quincke:

Xuất hiện sau vài phút dùng thuốc, có khi sau vài giờ hoặc vài ngày. Trong
da và tổ chức dưới da xuất hiện từng đám sưng nề, đường kính từ 2 - 10 cm,
thường gặp ở các vùng da trên khớp, trên mình, ở mặt, đặc biệt là ở mí mắt và
môi. Ngoài ra còn thấy ở niêm mạc đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu người
bệnh mệt mỏi và khát.
- Đỏ da toàn thân:
Bệnh xuất hiện từ 2 - 3 ngày, trung bình là 6 - 7 ngày có khi 2 -3 tuần sau
khi dùng thuốc. Người bệnh sốt cao, ngứa khắp người và tiến triển nhanh thành
đỏ da toàn thân. Kẽ tay và kẽ chân có thể bị nứt và chảy nước vàng, đôi khi có
bội nhiễm.
- Hội chứng Lyell:
Bệnh xuất hiện từ một vài giờ đến một hai tuần sau khi dùng thuốc. Người
bệnh mệt mỏi rã rời, sốt cao, rét run, ngứa khắp người. Trên da xuất hiện nhiều
mảng đỏ, có những ban xuất huyết, một vài ngày sau lớp thượng bì tách khỏi da,
khẽ động vào là tuột từng mảng. Cùng với viêm loét các hốc tự nhiên là viêm
phổi, gan, thận dẫn đến nhiễm độc nặng, có khi tử vong.
- Hội chứng Stevens- Johnson:
Sau khi dùng thuốc vài giờ đến một hai tuần, người bệnh sốt cao, mệt mỏi,
ngứa khắp người, nổi ban đỏ và bọng nước trên da, có viêm loét niêm mạc mắt,
miệng có thể có tổn thưoíng gan, thận.
- Sốc phản vệ:
Sốc phản vệ là tai biến nghiêm trọng nhất dễ gây tử vong nếu không được
chẩn đoán và xử lí kịp thòd.
Triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ rất đa dạng, xảy ra ở tất cả các cơ
quan, sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 30 phút. Cụ thể :
+ Ngoài da : đỏ bừng mặt, ngứa.
+ Tuần hoàn : tim đập nhanh, loạn nhịp, tụt huyết áp.
+ Hô hấp : khó thở do co thắt phế quản, nặng có thể ngừng thở.
+ Tiêu hoá : đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hoá.
Nhóm 2: Phản ứng nhiễm độc do thuốc:

Phản ứng nhiễm độc do các thuốc kháng sinh gây ra phụ thuộc chủ yếu
vào độc tính riêng biệt của từng nhóm và từng loại thuốc kháng sinh, thời gian
dùng, liều dùng. Những cơ quan trong cơ thể hay bị nhiễm độc do kháng sinh là
thận, gan, máu, cơ, xương và thần kinh.
- Bệnh thận do thuốc:
Bệnh thận do thuốc kháng sinh hay gặp là suy thận cấp. Phổ biến là nhóm
aminoglycosid, dễ thải qua thận, tích luỹ ở ống thận, và gây suy thận cấp, dễ gặp
ở người cao tuổi, suy thận hoặc khi dùng liều cao, kéo dài. Gây suy thận cấp ở
nhóm này chiếm tỉ lệ 10 - 15%. Ngoài ra còn do các thuốc khác như:
Cephalosporin thế hệ 1, kháng sinh chống nấm như amphotericin B, sulfamid
- Viêm gan do thuốc:
Các tổn thương chính là viêm gan cấp tính, viêm gan mạn tính và xơ gan, u
gan hoặc là thoái hoá mỡ gan
Những thuốc có thể gây viêm gan là isoniazid, rifamycin, pyrazinamid,
tetracyclin, erythromycin
- Tai biến về máu:
Thuốc kháng sinh có thể gây tai biến trên hệ thống tạo máu, có thể ngay
tại nơi sinh sản (tuỷ xương) hoặc trực tiếp ngay trên các tế bào máu, nhất là hồng
cầu và huyết sắc tố.
- Nhiễm độc cơ, xương:
Tetracyclin tạo chelat với các mô xương mới (phức tetracyclin - calcium
orthophosphat); thòi gian bán thải của thuốc ở mô xương là vài tháng trong khi ở
huyết tương chỉ có vài giờ. Hiện tượng này ít ảnh hưởng ở người lớn nhưng gây
ức chế sự phát triển xương ở trẻ nhỏ cũng như gây mất màu và phá huỷ men răng.
Đối với phụ nữ có thai dùng tetracyclin nhất là sau tháng thứ 5 thì có thể giảm sự
phát triển xương dài và các mầm răng của thai nhi.
Các thuốc kháng sinh có thể làm giãn cơ vân như nhóm aminoglycosid
hoặc dùng aminoglycosid trong gây mê có thêm curare.
- Nhiễm độc về thần kinh:
Nhiều loại kháng sinh có thể gây tai biến về thần kinh như:

Nhóm aminoglycosid gây nhiễm độc tiền đình, ốc tai. Nghiêm trọng hơn
là xảy ra trong quá trình dùng thuốc với thời gian dài (ù tai rồi mất thính lực, tổn
thương không hồi phục) nhất là khi phối hợp hai thuốc cùng nhóm này hoặc
người có sẩn sự bất thường về thính giác.
Cloramphenicol gây viêm dây thần kinh thị giác, viêm dây thần kinh ngoại
biên.
Nhóm quinolon gây nhức đầu, chóng mặt, ngủ gà, ảo giác, lú lẫn, co giật.
Nhóm nitro-imidazol khi dùng liều cao dài ngày gây viêm dây thần kinh
cảm giác, vận động, bệnh não co giật.
Nhóm 3: Những tai biến do loạn khuẩn:
Tai biến này hay xảy ra sau thời gian dùng các thuốc kháng sinh có hoạt
phổ rộng, dẫn đến hệ vi khuẩn chí trong bộ máy tiêu hóa bị tiêu diệt và thay thế
bằng các vi khuẩn đã kháng lại kháng sinh nói trên như tụ cầu, trực khuẩn mủ
xanh và nấm, nhất là Candida albicans. Các vi khuẩn và nấm này sẽ gây nên một
số biểu hiện bệnh lí thuộc bộ máy tiêu hoá (tiêu chảy, đi ngoài sống phân).
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của phản ứng bất lợi do glucocorticoid [5,13,14]:
- Đái tháo đường:
GC làm tăng tạo glycogen ở gan, kích thích enzym gan tăng tạo glucose từ
protein và acid amin. Ngoài ra nó còn làm tăng tổng hợp glucagon, giảm tổng
họp insulin và đối kháng với tác dụng của insulin vì vậy làm tăng đường huyết.
Khi dùng lâu dài có thể gây đái tháo đường và làm nặng thêm bệnh đái tháo
đường.
- Teo cơ, chậm liền sẹo:
Tác dụng này là do GC ngăn cản tổng hợp protein từ các acid amin, thúc
đẩy việc chuyển các acid amin vào chu trình tổng hợp glucose, gây tăng dị hoá
protein, tăng hàm lượng nitơ thải ra theo nước tiểu.
- Phù, tăng huyết áp:
GC ảnh hưởng lên cân bằng điện giải hoặc qua tác động lên thụ thể
mineralocorticoid (có tác dụng giữ Na^ và nước, tăng bài xuất K^) hoặc qua tác
động lên thụ thể glucocorticoid (gây tăng sức lọc cầu thận, tăng cung lượng tim).

- Bồn chồn, mất ngủ, ảo giác hoặc các rối loạn về tâm thần khác.
- Xốpxưoíng:
Có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gẫy xương không có chấn thương do
dùng GC liều cao kéo dài. Cơ chế gây xốp xương là do GC tăng cường sự huỷ
xương nhưng lại ức chế quá trình tạo xương, do đó ngăn cản sự đổi mới của mô
xưomg và làm tăng quá trình tiêu xương.
- Loét dạ dày - tá tràng:
Tỉ lệ gây tai biến đường tiêu hoá tuy không nhiều (khoảng 1,8%) nhưng
nếu gặp thường rất nặng, thậm chí có thể gây thủng dạ dày hoặc tử vong. Các tai
biến loại này thường gặp nhiều ở bệnh nhân cao tuổi.
- Hội chứng giả Cushing:
Khi sử dụng GC kéo dài bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng Cushing
như khi u thượng thận: tăng cân, rối loạn phân bố mỡ (tập trung ở thân mình gây
hình ảnh 4 que tăm cắm vào củ khoai), thay đổi ở da (da mỏng do teo lớp mỡ
dưới da, da ửng đỏ, trứng cá, vết rạn da, rậm lông) sự khác nhau chỉ ở chỗ
trong Cushing tự phát thì mức HC trong máu tăng kèm theo sự tăng ACTH nhưng
trong Cushing do thuốc thì ngược lại: mức ACTH giảm, các triệu chứng rối loạn
nội tiết do thừa androgen cũng ít gặp hơn.
- Hiện tượng ức chế trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận:
Mối liên hệ giữa vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận tạo nên hệ
HPA. Sự hoạt động của hệ này theo cơ chế feedback âm tính.
Khi dùng GC, sự tiết CRF và ACTH bị ức chế. Mức độ ức chế trục HPA
phụ thuộc vào một số yếu tố: liều lượng, khoảng cách đưa thuốc, thòi điểm sử
dụng, độ dài của đợt điều trị và đường đưa thuốc.
- Teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ.
- Bội nhiễm nấm, vi khuẩn, virus.
- Đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp.
1.4. Cách xử trí khi nghi ngờ xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc [5]:
Khi có một sự cố bất lợi do thuốc xảy ra, ngoài việc can thiệp y tế tích cực
nếu cần thiết (cấp cứu, phục hồi các chức năng sống ) thầy thuốc cũng cần

đánh giá xem biến cố đó có phải là phản ứng bất lợi của thuốc hay không.
1.4.1. Sự cô bất lọi có phải do thuốc?
Nếu bệnh nhân dùng đồng thời nhiều loại thuốc thì cần phân tích các
thông tin về thuốc (lịch sử dùng thuốc, các thuốc đang dùng theo kê đofn hoặc do
tự mua ) và về tai biến trên bệnh nhân (các triệu chứng, xét nghiệm cận lâm
sàng )- Căn cứ vào các ADR đã biết của các thuốc bệnh nhân đang dùng xem
sự cố đó có thể là phản ứng bất lợi của thuốc nào để có hưófng xử trí tiếp.
1.4.2. Khi nghi ngờ là phản ứng bất lọi của thuốc:
Cần ngừng tất cả các thuốc đang điều trị cho bệnh nhân. Nếu không thể
ngừng tất cả các thuốc, cần ngừng loại thuốc nào có nhiều khả năng gây ra tai
biến đó nhất.
Có 4 vấn đề để đánh giá một tai biến do thuốc:
1. Có tác dụng dược lí đã biết nào của thuốc có thể gây ra tai biến đó
không?
2. Mối liên quan giữa thời gian bắt đầu sử dụng thuốc và các biểu hiện
của tai biến có phù hợp với các báo cáo ADR hoặc với cơ chế của ADR
hay không?
3. Tai biến có hết hoặc có cải thiện khi ngừng loại thuốc bị nghi ngờ
không?
4. Tai biến có xuất hiện trở lại khi dùng lại thuốc hay không?
Trên thực tế lâm sàng, có những trường hợp không thể giải quyết cả 4 vấn
đề trên:
- Trong trưòtig hợp phản ứng bất lợi là loại phản ứng typ B: Nếu trước đó
đã có những báo cáo về loại tai biến này đối với các thuốc thì có thể kết luận rằng
thuốc có thể là nguyên nhân gây ra tai biến dù tai biến đó không liên quan đến cơ
chế dược lí của thuốc.
- Trong trường họfp một tai biến rất nặng, không thể cho bệnh nhân dùng lại
thuốc do việc dùng lại thuốc có nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Sau khi giải quyết 4 vấn đề nêu trên, thầy thuốc sẽ đánh giá được khả năng
một biến cố bất lợi là một ADR của một thuốc dựa trên các điều kiện sau:

- Chắc chắn là một ADR: Thời gian xảy ra tai biến liên quan chặt chẽ với
việc dùng thuốc, tai biến này không thể giải thích được bằng một bệnh lí khác
hoặc các thuốc khác dùng đồng thòd. Nếu ngừng thuốc thì bệnh nhân phải có tiến
triển hợp lí và khi dùng lặp lại thuốc thì bệnh nhân có triệu chứng tương tự.
- Có khả năng là một ADR: Điều kiện như trên nhưng các thông tin về việc
dùng lại thuốc chưa đầy đủ hoặc không có.
- Có thể là ADR: Thời gian xảy ra tai biến có liên quan đến việc dùng
thuốc nhưng cũng có thể được giải thích bằng một bệnh khác mắc đồng thời hoặc
dùng một thuốc hay hoá chất khác. Các thông tin về việc ngừng thuốc có thể
thiếu hoặc không rõ ràng.
- Không chắc chắn: Mối liên quan về thời gian xảy ra tai biến với việc sử
dụng thuốc không rõ ràng, nguyên nhân do thuốc là không chắc chắn và có thể
giải thích được bằng việc sử dụng một thuốc hay hóa chất khác dùng đồng thời
hay một bệnh khác mắc kèm.
Sau khi đánh giá về khả năng gây ra tai biến, tuỳ thuộc độ nặng của tai biến
và cơ chế của phản ứng mà có thể loại bỏ thuốc đó ra khỏi chế độ điều trị của
bệnh nhân hoặc giảm liều hoặc có các biện pháp điều trị thích hợp, thưòỉng được
ghi trong các chuyên luận tham khảo về thuốc (ví dụ: dược thư quốc gia). Ngoài
ra các thầy thuốc cần báo cáo các ADR cho các cơ quan có thẩm quyền.
PHẨN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN círu
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh án của những bệnh nhi vào điều trị nội trú tại khoa Nhi - Bệnh viện
Bạch Mai trong thòi gian từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006, được các bác sĩ kếi
luận là gặp ADR.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả hồi cứu các trưòỉng hợp gặp ADR tại khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai
trong thời gian từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006.
- Lựa chọn trong số các bệnh án của khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai thời
gian từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006 những bệnh án được các bác sĩ kết luận

là gặp ADR.
- Điền các thông tin cần thu thập từ mỗi bệnh án có ADR vào phiếu điều
tra (phần phụ lục).
2.3. Nội dung nghiên cứu:
2.3.1. Xác định tỉ lệ gặp phản ứng bất lợi của thuốc:
Tỉ lệ gặp ADR.
Tỉ lệ gặp ADR theo giới và tuổi.
Tỉ lệ gặp ADR theo bệnh điều trị.
Tỉ lộ gặp ADR theo nhóm thuốc.
2.3.2. Phân tích một số đặc điểm của phản ứng bất lợi do kháng sinh và
glucocorticoid:
2.3.2.I. Một số đặc điểm của ADR do KS:
Các KS gây ADR.
Biểu hiện lâm sàng của ADR do KS.
Đường vào cơ thể bệnh nhi của KS gây dị ứng.
Tiền sử dị ứng.
Số lượng KS đã sử dụng gây dị ứng.
13
Thòi gian xuất hiện biểu hiện dị ứng.
Hướng xử trí ADR do KS của thầy thuốc.
Hiệu quả điều trị ADR do KS.
2.3.2.2. Một số đặc điểm của ADR do glucocorticoid:
Các glucocorticoid gây ADR.
Biểu hiện của ADR do glucocorticoid.
Liên quan giữa ADR và thời gian dùng thuốc.
Hướng xử trí ADR do glucocorticoid của thầy thuốc.
2.4. Một sô qui ước trong nghiên cứu:
- Thời gian xuất hiện biểu hiện dị ứng: là khoảng thời gian từ lần dùng
thuốc cuối cùng đến khi xuất hiện triệu chứng dị ứng đầu tiên.
+ Phản ứng dị ứng cấp tính: xuất hiện trong vòng 1 giờ sau khi dùng

thuốc.
+ Phản ứng dị ứng bán cấp: xuất hiện trong ngày đầu sau khi dùng thuốc.
+ Phản ứng dị ứng muộn: xuất hiện trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau
khi dùng thuốc.
- Thời gian hồi phục ADR: là khoảng thời gian tính từ lúc xuất hiện triệu
chứng đầu tiên của ADR đến khi hết hoàn toàn triệu chứng.
2.5. Phương pháp xử lí số liệu:
- Số liệu được xử lí bằng chưoỉng trình Excel for Windows.
PHẦN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu
3.1. Tỉ lệ gặp phản ứng bất lọi của thuốc tại khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai
trong 2 năm từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006:
3.1.1. Tỉ lệ gặp ADR:
Trong tổng số 4 614 bệnh nhi vào điều trị nội trú tại khoa Nhi - Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006 có 60 bệnh nhi gặp phải phản ứng
bất lợi của thuốc, chiếm tỉ lệ 1,3%.
3.1.2. Tỉ lệ gặp ADR theo giới và tuổi:
Bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu được phân thành 5 lớp tuổi: < 1 tháng, 1 -
12 tháng, > 1 -6 tuổi, >6-12 tuổi, > 12 - 15 tuổi theo như cách phân loại của
Nhi khoa. Kết quả khảo sát về tỉ lệ gặp ADR theo giới và tuổi được thể hiện ở
bảng 3.1 và biểu đồ 3.1.
Bảng 3.1: Giói và tuổi của 60 bệnh nhi gặp ADR.
Nam
Nữ
TT
Lớp tuổi
SỐBN Tỉ lệ%
SỐBN Tỉ ìệ%
SỐBN Tỉ lệ %
1 <1 tháng 1

1,7 0 0,0
1
1,7
2
1-12 tháng
11
18,3
4 6,7
7 11,6
3
>1-6 tuổi
19
31,7
15 25,0 4 6,7
4
>6-12 tuổi 12 20,0
7 11,6
5 8,4
5
>12-15 tuổi 17 28,3
8 13,3
9
15,0
Tổng
60 100,0 34
56,6 26 43,4
Tỉ lệ %
25i
/
20-

/
15-
/
10-
/
5-
/
0-
■ Nam H Nữ
Biểu đồ 3.1: Khảo sát giói và tuổi trên bệnh nhi gặp ADR.
Ghi chú:
1. < 1 tháng 3. > 1 - 6 tuổi
2. 1 - 12 tháng 4. > 6 - 12 tuổi
5. > 12 - 15 tuổi
Trong số 60 bệnh nhi gặp ADR, có 34 bệnh nhi nam chiếm tỉ lệ 56,6% và
26 bệnh nhi nữ (43,4%). ADR xảy ra ở tất cả các lớp tuổi, lớp tuổi bị ADR nhiều
nhất là > 1 - 6 tuổi (31,7%), tiếp đó là >12 - 15 tuổi (28,3%)- Tuổi bệnh nhi ít
nhất là 20 ngày.
3.1.3. Tỉ lệ gặp ADR theo bệnh điều trị:
Thống kê trên 60 bệnh nhi gặp ADR: ADR xảy ra trước khi vào viện: 8
bệnh nhi (13,3%), à bệnh viện: 52 bệnh nhi (86,7%). Trong số các ADR xảy ra ở
bệnh viện, ADR gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhiễm trùng đường hô hấp
(38,8%), tiếp đến là hội chứng thận hư (32,7%). Kết quả cụ thể được trình bày
trong bảng 3.2 và biểu đồ 3.2.
Bảng 3.2: Tỉ lệ gặp ADR theo bệnh điều trị.
TT Bệnh điều trị
SỐBN
Tỉ lệ %
1
Viêm phổi

16 31,2
2 Viêm phế quản
3 5,7
3
Hen phế quản
1
1,9
4 Hội chứng thận hư 17
32,7
5 Lupus hệ thống
4 7,6
6 Viêm, apxe cơ 3
5,7
7 Viêm não, màng não 3
5,7
8 Nhiễm trùng tiết niệu 2 3,8
9
Nhọt nhiễm trùng 1
1,9
10 Viêm bong sụn
1
1,9
11
Viêm phúc mạc
1
1,9
Tổng 52 100,0
Tỉ lệ %
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ gặp ADR theo bệnh điều trị
Ghi chú: TT tưoỉng ứng với TT tại bảng 3.2.

17
■SI'
3.1.4. Tỉ lệ gặp ADR theo nhóm thuốc:
Có 6 nhóm thuốc gây ra ADR ở 60 bệnh nhi, kháng sinh chiếm vị trí hàng
đầu (58,2%), tiếp theo là glucocorticoid (35,0%). Tỉ lệ gặp ADR ở các nhóm
thuốc khác được ghi trong bảng 3.3.
Bảng 3.3: Các nhóm thuốc gây ADR.
TT
Nhóm thuốc
SỐBN Tỉ lệ %
1
Kháng sinh
35
58,2
2
Glucocorticoid 21
35,0
3 Hạ sốt, giảm đau
1
1,7
4
Vaccin 1
1,7
5
ức chế bơm proton
1
1,7
6
Thuốc nam
1

1,7
Tổng 60 100,0
Các nhóm thuốc gây ADR được thể hiện rõ ở biểu đồ 3.3.
Tỉ lệ %
Biểu đồ 3.3: Các nhóm thuốc gây ADR.
Ghi chú: TT tương ứng với TT tại bảng 3.3.
3.2. Một sô đặc điểm của phản img bất lợi do kháng sinh và glucocorticoid:
3.2.1. Một số đặc điểm của ADR do kháng sinh:
3.2.1.1. Các kháng sinh gây ADR:
Có 35 bệnh nhi gặp ADR do KS. Dựa vào tỉ lệ gặp ADR ở các KS chúng tôi
chia thành 2 nhóm chính: nhóm (3 - lactam và nhóm các KS khác. Kết qủa thống
kê các thuốc KS gây ADR được ghi trong bảng 3.4.
Bảng 3.4: Các thuốc KS gây ADR.
Thuốc gây ADR
Tần xuất Tỉ lệ %
Nhóm ß- lactam
Cefotaxim
9
22,5
Cefazolin 8 20,0
Cefuroxim 5
12,5
Ceftriaxon
4 10,0
Amoxicilin + acid clavulanic
2 5,0
Oxacilin
2 5,0
Cefaclor
2 5,0

Amoxicilin
1
2,5
Ampicilin
1
2,5
Cefdinir
1
2,5
Cộng 35 87,5
Các KS khác
Vancomycin
3 7,5
Gentamicin
1
2,5
Metronidazol 1 2,5
Tổng 40
100,0
Kết quả trên đây cho thấy: Trong các KS gây ADR, Cefotaxim chiếm vị trí
hàng đầu (22,5%), tiếp đó là Cefazolin (20,0%), Cefuroxim (12,5%).
Tỉ lệ %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Biểu đồ 3.4: Các kháng sinh gây ADR.
Ghi chú:
1. Cefotaxim
2. Cefazolin
3. Cefuroxim
4. Ceftriaxon
5. Amoxicilin + acid clavulanic

6. Oxacilin
7. Cefaclor
Bắt đầu từ năm 2006 khoa Dược - Bệnh viện Bạch Mai có sự đổi mới trong
phưoỉng pháp quản lí nhờ vậy chúng tôi đã thu thập được dữ liệu về tổng số thuốc
được sử dụng trong năm 2006 tại khoa Nhi. Kết quả thống kê các thuốc KS gây
ADR và tỉ lệ % theo tổng số thuốc được sử dụng trong năm 2006 tại khoa Nhi
được thể hiện ở bảng 3.5 và biểu đồ 3.5.
8. Amoxicilin
9. Ampicilin
10. Cefdinir
11. Vancomycin
12. Gentamicin
13. Metronidazol
TT
Thuốc gây ADR
So lần gặp ADR
Tổng sô thuốc Tỉ lệ
1 Metronidazol 1
70 chai
1,43
2
Ceftriaxon
2
1 741 lọ
0,11
3
Cefazolin 4
3 959 lọ
0,1
4 Gentamicin

1
1 160 ống
0,09
5 Cefuroxim
1
1 395 lọ 0,07
6 Cefotaxim
3
4 259 lọ 0,07
Số lần gặp ADR
(*)Tỉlệ%=l

-100
Tổng số thuốc
Tỉ lê %
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Biểu đồ 3.5: Các thuốc KS gây ADR trong năm 2006 tại khoa Nhi.
Ghi chú: TT tương ứng vói TT tại bảng 3.5.
Trong năm 2006 metronidazol gây ra tỉ lệ gặp ADR lớn nhất (1,43%) tiếp
đó là ceftriaxon (0,11%).
3.2.I.2. Biểu hiện lâm sàng của ADR do KS;
Nghiên cứu biểu hiện của ADR do KS ở 35 bệnh nhi kết quả cho thấy có 14

loại triệu chứng khác nhau và đều là biểu hiện của phản ứng dị ứng. Ban đỏ hay
gặp nhất (23,5%) tiếp đến là ngứa (22,4%) nổi mẩn (21,2%), mày đay (9,6%).