Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa điều trị tích cực bệnh viện bạch mai

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợ c HÀ NỘI
ĩoẼQlc«
LÊ THỊ HẢI LINH
J>
ĐÁNH GIÁ VIỆC LựA CHỌN KHÁNG SINH BAN ĐẦU
TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA
ĐIỂU TRỊ TÍCH CựC-BỆNH VIỆN BẠCH MAI
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ K H Ó 420a2-|00 7 )
Người hướng dẩn : Th.s. NGƯYỄN t h ị l i ê n h ư ơ n g
Th.s. NGUYỄN THỊ HỔNG THỦY
Nơi thực hiện : BỆNH VIỆN BẠCH MAI.
Thời gian thực hiện: 28/2/2007-22/5/2007.
m
HÀ NỘI, 05-2007
m
LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
• Th.s. Nguyễn Thị Liên Hương
• Th.s. Nguyễn Thị Hồng Thủy
NhữtiỊỊ người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn,
chỉ hảo giúp đỡ tôi trong suốt quá trĩnh học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của: TS Nguyễn Gia Bình -
ừưởng khoa ĐTTC - BV Bạch Mai, Th.s. Ngô Minh Biên, cùng các Y-Bác sỹ khoa
Điều trị tích cực đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban lãnh đạo và các cán bộ khoa Dược — Bệnh viện Bạch Mai
- Ban lãnh đạo và các cán hộ phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai
đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá ừình thực hiện đề tài
Tôi xin hày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo hộ môn Dược lâm sàng - Trường
Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi ữong quá trình

học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, những nguờỉ đã luôn quan
tâm, động viên và giúp đâ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập.
Xin trăn trọng cảm ffnì
Hà Nội, ngày 22 thảng 5 năm 2007
Sinh viên
Lê Thị Hải Linh
Trang số
ĐẶ T VẤN ĐỀ
Chương 1. Tổng quan
1.1. Khái quát về nhiễm trùng bệnh viện
1.1.1 Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện
1.1.2 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện trên thế giới
1.1.3 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện tại Việt Nam
1.2 Viêm phổi bệnh viện
l .2.1 Khái niệm viêm phổi bệnh viện
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
1.2.3 Căn nguyên vi khuẩn
1.2.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
1.3 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới và tại Việt Nam
1.4 Điều trị viêm phổi bệnh viện
1.4.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi bệnh viện
1.4.2 Liệu pháp kháng sinh ban đầu
Chương 2: Đổi tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.3 Phương pháp xử lý số liệu
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan tới viêm phổi bệnh viện
3.1.3 Kết quả điều trị chung
1
3
3
3
4
5
6
6
6
9
10
11
13
13
13
16
16
16
18
19
19
19
20
20
3.2 Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện 21
3.2.1 Các loại tác nhân gây viêm phổi bệnh viện 21
3.2.2 Số lượng tác nhân gây viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân 22
3.2.3 Liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh và thời điểm xảy ra viêm phổi 22

bệnh viện
3.3 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn 23
3.4 Tình hình lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi bệnh viện 27
3.4.1 Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu 27
3.4.2 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên kết quả kháng 30
sinh đồ
3.4.3 Căn nguyên vi khuân và hậu quả của việc sử dụng kháng sinh ban 32
đầu không phù hợp
Chương 4:Bàn luận 34
4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34
4.2 Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện 35
4.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện 37
4.3.1 Các vi khuẩn Gram âm 37
4.3.2 5’to/7/2j/ococcw5 và các vi khuẩn Gram dương khác 44
4.4 Kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi bệnh viện 45
4.4.1 Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu 45
4.4.2 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên kết quả kháng 46
sinh đồ
4.4.3 Căn nguyên vi khuẩn và hậu quả của việc sử dụng kháng sinh ban 48
đầu không phù hợp
Kết luân và đề xuất 50
CÁ C C H Ữ V IẾT TẮ T
BAL
BN
BV
ESBL
COPD
ĐTĐ
ĐTTC
KS

KSBĐ
MRSA
MSSA
NKBV
NNIS
NTBV
PSB
TKNT
VK
VP
VPBV
VPLQTM
VRE
Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh.
{Acute physiology and chronic health evaluation).
Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (bronchoaỉveolar lavage).
Bệnh nhân.
Bệnh viện.
Ị3-lamtamase phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase).
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
{Chronic Obstructive Pulmonary Disease).
Bệnh đái tháo đưòng.
Điều trị tích cực.
Kháng sinh.
Kháng sinh ban đầu.
Tụ cầu vàng kháng methicillin
{Methicillin-resistant Staphylococcus aureus).
Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin
{Methiciỉlin-sentive Staphylococcus aureus).
Nhiễm khuẩn bệnh viện

Hệ thống quốc gia về giám sát nhiễm trùng bệnh viện
{National Nosocomial Infections Surveillance System).
Nhiễm trùng bệnh viện .
Kỹ thuật dùng chổi quét có bảo vệ {Protected Specimen Brush).
Thông khí nhân tạo.
Vi khuẩn.
Viêm phổi.
Viêm phổi bệnh viện.
Viêm phổi liên quan đến thở máy.
Enterococci kháng vancomycin
(Vancomycin-Resistant Enterococcỉ).
ĐẬT VÁN ĐÈ
•
Nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) là nhiễm trùng mắc phải xẩy ra trong bệnh
viện mà không có dấu hiệu ủ bệnh hay triệu chứng lâm sàng biểu hiện ở thời điểm
nhập viện. Hiện nay NTBV đang là một vấn đề được quan tâm rộng khắp bởi các ảnh
hưởng gây kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị và là nguyên nhân hàng đầu
dẫn đến tử vong. Tại các khoa Điều trị tích cực (ĐTTC) tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
(NKBV) nói chung cũng như viêm phổi bệnh viện (VPBV) nói riêng đều cao hơn các
khoa khác bởi đa phần điều trị tại các khoa này là những bệnh nhân (BN) nặng, chịu
nhiều thủ thuật xâm lấn, vi khuẩn (VK) có tính kháng kháng sinh cao.
VPBV là loại NTBV thường gặp nhất, trong đó những BN thở máy có nguy cơ
mắc VPBV cao với tiên lượng tử vong lớn. Viêm phổi liên quan đến thở máy
(VPLQTM) đóng vai trò quan trọng trên cả phương diện lâm sàng và kinh tế trong các
bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện, với tỷ lệ mắc phải gia tăng từ 8% năm 1982 lên đến
28% năm 2002, và chi phí điều trị với mỗi bệnh nhân tới hơn 40.000USD [34, 67]. Tỷ
lệ tử vong ở những bệnh nhân VPLQTM ở các khoa ĐTTC cao hơn từ 2 tới 10 lần so
với các trường hợp không bị viêm phổi, chiếm khoảng 24 đến 76% [67] .
Tác nhân gây VPBV có thể là VK ngoại sinh như tụ cầu kháng methicillin, A.
baumanii hoặc VK nội sinh như s. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacter,

Klebsiella hay đặc biệt nguy hiểm như trực khuẩn mủ xanh. Các nghiên cứu đều cho
thấy trực khuẩn Gram âm là những VK gây VPBV thường gặp nhất, trong đó những
BN nhiễm VK nguy hiểm như
p.aeruginosa hay Acinetobacter spp. có tỷ lệ tử vong
lớn hơn 40% [46]. Kruger và cộng sự đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh từ 42,2% mẫu
thử máy thở, 22,2% mẫu thử máy làm ẩm không khí và 17,7% dung dịch làm ẩm. ở
Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu, tỷ lệ máy thở và dung dịch làm ẩm
bị nhiễm khuẩn là 86,8% và 84,2% trong đó trực khuẩn mủ xanh chiếm 23,7% và
27,9%[8]. Nghiên cứu của Giang Thục Anh tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai cũng
cho thấy tỷ lệ trực khuẩn mủ xanh đứng hàng thứ hai trong các vi khuẩn gây
VPBVvới tỷ lệ 20,5 - 20,6 % sau A. baumanii (41,2 - 46,2%) [ r .
Việc nghiên cứu về tình hình NKBV nói chung cũng như VPBV nói riêng là vô
cùng cần thiết trong công tác phòng và điều trị tại các cơ sở y tế. Bên cạnh đó, sử
dụng kháng sinh (KS) không hợp lý cũng là một trong những yếu tố góp phần làm
tăng nguy cơ kháng thuốc, thất bại trong điều trị và đặt BN vào những tình trạng bất
lợi. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu (KSBĐ) phù hợp đóng vai trò quan trọng nâng
cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ kháng thuốc, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian
điều trị và tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NKBV và đã có một
số nghiên cứu đề cập đến vấn đề sử dụng KSBĐ không hợp lý. ở Việt Nam, cho đến
nay vẫn chưa có một cơ quan chuyên trách nào đảm nhiệm vấn đề theo dõi NTBV một
cách thường xuyên. Bên cạnh đó vấn đề VPBV tại các đơn vị ĐTTC cũng như việc
lựa chọn KSBĐ vẫn là một trong những vấn đề cần nghiên cứu và bàn luận. Chính vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:
1. Xác định các chủng vi khuẩn gây VPBV và mức độ kháng KS của chúng
tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát về tình hình lựa chọn KSBĐ điều trị VPBV.
3. Đánh giá sự phù hợp và không phù hợp của liệu pháp KSBĐ với kết quả
kháng sinh đồ.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÁI QUÁT VÈ NHIẺM TRÙNG BỆNH VIỆN
1.1.1. Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện
Ngay từ xa xưa người ta đã nhận thấy rằng có những căn bệnh giống nhau cùng
xuất hiện tại một thời điểm trong những hoàn cảnh cụ thể tương tự nhau. Đến thời
Hypocrat, đã có nhiều cuốn sách được xuất bản mô tả về những dịch bệnh này. Đó là
những căn bệnh thường xuất hiện ở nơi tập trung dân cư đông đúc cùng với điều kiện
vệ sinh thiếu thốn như nhà tù, trại tế bần, nơi chăm sóc người già yếu Vào thời đó
những hiện tượng này được gọi dưới cái tên chung là “hội chứng nosokomeion” theo
tiếng La Mã, hay “hội chứng hospitalism” [82].
Đen năm 1847, người được coi là tiên phong trong lĩnh vực chống NTBV
Iganz Philipp Semmelwei, một bác sĩ sản khoa người Hungary đã nhận thấy có những
đợt dịch sốt hậu sản ở phụ nữ sau khi sinh, ông còn quan sát thấy ràng tỷ lệ tử vong
do sốt hậu sản ở phòng đẻ do sinh viên y khoa phụ trách (13 -18%) cao hơn nhiều so
với tỷ lệ này ở những phòng do hộ lý chuyên trách đảm nhiệm (2%). Nguyên nhân là
do bàn tay của sinh viên y khoa bị nhiễm bẩn từ phòng thực tập giải phẫu trước khi
tiến hành chăm sóc cho sản phụ. Nghiên cứu của Semmelwei đã chứng minh tỷ lệ tử
vong do sốt hậu sản giảm hẳn xuống còn 2% khi sinh viên y khoa được sát trùng bàn
tay trước khi tới buồng đẻ (bằng với tỷ lệ này ở những phòng có hộ lý chuyên trách),
và tỷ lệ đó còn giảm xuống dưới 1% khi các dụng cụ y tế được sát trùng [30], Tiếp sau
đó Joseph Lester đã chứng minh việc sát trùng vết mổ trước phẫu thuật và sử dụng
găng tay cao su trong quá trình phẫu thuật làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng [78].
Tuy vậy những hiểu biết về vi khuẩn gây nhiễm trùng chỉ thực sự được bắt đầu từ
những phát minh của Louis Paster và Robert Koch. Đó chính là những tiền đề quan
trọng trong công tác phòng chống những căn bệnh nhiễm trùng nói chung và NTBV
sau này [24],
NTBV là loại nhiễm trùng BN mắc phải trong thời gian điều trị tại BV mà
không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Căn nguyên gây NTBV có thể do
VK, virus, nấm hoặc ký sinh trùng. NTBV với căn nguyên gây bệnh là VK còn được
gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) [51
NTBV đặc biệt dễ phát triển trên đối tượng BN mà sức chống đỡ đã suy yếu

như những BN ung thư, chấn thương, bỏng hay BN là người cao tuổi. Bên cạnh đó
việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, thuốc điều trị ung thư, corticoid cũng làm
tăng nguy cơ gây NTBV ở bệnh nhân. Do đó, BN điều trị tại các khoa ĐTTC chính là
đối tượng có nguy cơ cao nhất mắc NTBV, chiếm 25% tổng số trường hợp NTBV và
cao gấp 5 - 10 lần so với các khoa điều trị khác [86].
1.1.2. Tính hình nhiễm trùng bệnh trên thế giới
NTBV hiện đang tiếp tục diễn biến ngày càng nghiêm trọng và phức tạp về mặt
lâm sàng, với tỷ lệ mắc ngày càng gia tăng. Tại Mỹ theo thống kê của hệ thống quốc
gia về giám sát NTBV (NNIS) thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC -
Centre For Disease Control), năm 1985 có khoảng 5,7% BN nội trú bị NTBV và tiêu
tốn khoảng 1 tỷ đô la. Gần đây, tỷ lệ NTBV tại Mỹ dao động trong khoảng 6% nhưng
chi phí đã tăng lên tới 5-10 tỷ đô la [92]. Mỗi năm có khoảng 80 000 người tử vong có
liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới NTBV, thường gặp nhất ở khoa ĐTTC và khoa
Ngoại [19].
Cũng theo thống kê của NNIS trong số 498 998 bệnh nhân NTBV tại Mỹ thì
trên BN thở máy có tới 83% mắc VPBV, trên BN có đặt ống thông tiểu có 97% mắc
nhiễm khuẩn tiết niệu và 87 % các trường hợp nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở BN có đặt
ống thông tĩnh mạch trung tâm [80].
Nghiên cứu tại 17 nước Tây Âu (1995) cho thấy tỷ lệ NTBV tại khoa ĐTTC là
20,6 % trong đó VPBV chiếm tỷ lệ 46,9%, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới 17,8%,
nhiễm khuẩn tiết niệu 17,6% và nhiễm khuẩn huyết là 12% [91].
VPLQTM đóng vai trò quan trọng trên cả phương diện lâm sàng và kinh tế
trong các bệnh NKBV, với tỷ lệ mắc phải gia tăng từ 8% năm 1982 lên đến 28% năm
2002 và chi phí điều trị hơn 40.000USD đối với mỗi BN [34, 74],Theo nhiều nghiên
cứu, tỷ lệ VPBV trong các đơn vị ĐTTC chiếm từ 8 đến 20%, tỷ lệ này cao hơn nhiều
lần so với các báo cáo hằng năm về nhiễm trùng đường hô hấp dưới [52, 53] .
Theo kết quả của rất nhiều nghiên cứu độc lập, đối với những bệnh nhân
VPLQTM ở các đơn vị ĐTTC, tỷ lệ tử vong cao hơn từ 2 tới 10 lần so với các trường
hợp không bị viêm phổi, vào khoảng 24 đến 76% [34, 39, 46, 91]. Năm 1974, tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân VPTM là 50%, so với 4% trên các đối tượng không viêm phổi [83].

Các nghiên cứu khác từ năm 1986 đến năm 2001 cũng cho những kết quả tương tự,
với tỷ lệ tử vong ở các đối tượng VPLQTM và không viêm phổi lần lượt là 55% và
25% [37], 71% so với 28%[44], 38% với 9%[62] và 44% so với 19%[84] .
Tỷ lệ tử vong trên các đối tượng VPLQTM liên quan tới tác nhân gây bệnh.
Khi tác nhân gây bệnh là p. aeruginosa hoặc Acinetobacter, tỷ lệ tử vong đặc biệt cao,
khoảng 70 đến 80% [32, 44, 83], có nghiên cứu lên đến 87% [44], Tương tự, khảo sát
của Koller và cộng sự [63], tỷ lệ tử vong của VPTM khi các tác nhân gây bệnh là p.
aeruginosa, Acỉnetobacter spp. và Stenotrophomonas maltophilia là 65%, cao hơn hăn
khi tác nhân gây bệnh là các vi khuẩn khác.
L U . Tmh hình N TBV tại Việt Nam
ở Việt Nam, vấn đề NTBV đã được quan tâm tuy nhiên vẫn chưa được hệ
thống hóa và theo dõi một cách quy mô, chưa có một cơ quan hay hệ thống theo dõi
NTBV một cách chuyên nghiệp. Điều kiện vệ sinh cũng như việc tuân thủ các quy
định về vệ sinh vẫn còn nhiều hạn chế. Đó chính là những điều kiện thuận lợi cho
NTBV phát triển. Theo thống kê hàng năm có tới 40-50% tổng giá trị thuốc bán trên
thị trường thuộc về KS để điều trị NTBV [19].
Trong Ngoại khoa, một số nghiên cứu tại BV Việt Đức cho thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ là 13,38% [4]. Khảo sát ở 12 BV năm 1998, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
là 12% (dao động từ 0 -38 %) [9]. Nghiên cứu của Vương Hùng và cộng sự tại khoa
Ngoại và khoa Sản BV Bạch Mai cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo đánh giá
lâm sàng là 9,6% và có xu hướng tăng theo tuổi [10],
ở BV Chợ Rầy tỷ lệ nhiễm trùng đường niệu dưới sau 7 ngày đặt Ống thông
niệu đạo là 100% [18] . Tại BV Đa khoa Trung ương Huế, tỷ lệ nhiễm trùng do đặt
sonde niệu quản 48 giờ là 50,6%[16]. Theo Nguyễn Duy Cường, tỷ lệ nhiễm trùng
đường niệu chung tại BV Bạch Mai là 64% [5].
Trong nhi khoa, theo nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và Nguyễn Hoài Phong
tỷ lệ NTBV tại BV Nhi Đồng I (5/2003-1/2004) là 19,6% trong đó VPBV chiếm
62,3%, nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter mạch máu 18%, nhiễm khuẩn huyết là 16%
[13].
Tại BV Quân y 103, nghiên cứu cho thấy VK gây nhiễm trùng cơ hội cho BN

bỏng theo từng giai đoạn có khác nhau. Năm 1991, Lê Thế Trung nhận xét rằng trong
3 -5 ngày đầu, VK gây nhiễm khuẩn vết bỏng chủ yếu là cầu khuẩn Gram dương,
trong đó S.aureus chiếm 44-48%; từ ngày thứ 8 - 1 2 chủ yếu là VK Gram âm [15].
Tình hình NKBV tại các khoa ĐTTC trong nước, tại BV Quân y 108 tỷ lệ
nhiễm khuẩn tiết niệu là 20,4%, nhiễm khuẩn huyết là 12,45% và viêm phổi phế quản
là 12,45 %. Các VK thường gặp là Gram âm hiếu khí Pseudomomas, Klebsielỉa,
Enterococcus .chiếm 61,3 %, Gram dương đứng thứ hai trong đó đa số là S.aureus,
S.epidermidis với tỷ lệ 30,99 % [2], Nghiên cứu của Giang Thục Anh tại khoa ĐTTC
BV Bạch Mai (2004) cho thấy tỷ lệ NKBV năm 2003 - 2004 là 20,3 - 21,5%, trong
đó phổ biến nhất là VPBV (62,8% - 65,9%), sau đó là nhiễm khuẩn tiết niệu (19,1% -
17,1%), nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm (8,6% - 11,9%), nhiễm khuẩn
huyết (9,5% - 3,7%) [1]. Một nghiên cứu cắt dọc tại khoa Săn sóc đặc biệt BV Chợ
Rầy cho thấy tỷ lệ của 4 loại NKBV là: VPBV chiếm 27,8%, nhiễm khuẩn vết mổ
17,1%, nhiễm khuẩn huyết tiên phát 11,9%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 9,8 % [14],
1.2. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.2.1. Khải niệm VPBV
VPBV hay viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là những viêm phổi xuất hiện sau
48 giờ và không có dấu hiệu ủ bệnh lúc nhập viện [21'.
VPLQTM là viêm phổi tiến triển ở bệnh nhân đã được thông khí nhân tạo,
trước lúc đặt nội khí quản BN không viêm phối và không có ủ bệnh [74]. Như vậy
VPLQTM được coi là VPBV ở BN đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có thở máy
trên 48 giờ.
1.2.2. Cơ chế bệnh sình và các yếu tố nguy cơ
Thông thường đường hô hấp của cơ thể có một hệ thống tự bảo vệ để chống lại
mầm bệnh xâm nhập. Hệ thống này bao gồm các hàng rào cơ học của đường hô hấp
trên, phản xạ ho, hệ thống miễn dịch của cơ thể trong đó bao gồm cả vai trò của đại
thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính. Sự suy yếu của hệ thống bảo vệ tự nhiên sẽ
tạo điều kiện thuận lợi cho mầm bệnh xâm nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh [66],
Có hai cơ chế chính dẫn đến VPBV, một là VK xâm nhập vào phế quản - phổi do BN
hít phải tác nhân gây bệnh từ đường hô hấp trên hoặc do sặc dịch đường tiêu hóa , hai

là do BN hít phải những hạt khí dung đã nhiễm khuẩn, các trường hợp VPBV lây
truyền từ ổ nhiễm khuẩn khác qua đường máu tới phổi thường hiếm gặp hơn [38].
VPB V do vi khuẩn xăm nhập từ đường hô hấp trên hoặc từ đường tiêu hóa
Sự xâm nhập của VK từ đường hô hấp trên đóng vai trò trung tâm trong
nguyên nhân gây VPBV [27, 33, 38, 52, 56, 80]. Hệ thống bảo vệ của cơ thể luôn luôn
đảm bảo cho sự vô khuẩn của đường hô hấp dưới, tuy nhiên đối với BN nặng, đặc biệt
là BN thuộc các đơn vị ĐTTC thường có sự thay đổi hệ vi khuẩn chí bình thường ở
đường hô hấp trên. Việc sử dụng KS trước đó cũng góp phần làm gia tăng sự có mặt
của các trực khuẩn Gram âm và Staphylococcus [81]. Một nghiên cứu trên trên 213
BN vào khoa ĐTTC cho thấy có 45% BN có sự xâm nhập của trực khuẩn Gram âm
trong vòng 1 tuần sau khi nhập viên, trong đó có 95 trường hợp (chiếm 23%) phát
triển thành viêm phổi. Chỉ có 4 trường hợp phát triển thành viêm phổi trong tổng số
118 trường hợp có không có sự xâm nhập của vi khuẩn Gram âm ban đầu [61],
Thông khí nhân tạo (TKNT) là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến
VPBV. Một nghiên cứu cho thấy BN thông khí nhân tạo có nguy cơ mắc VPBV cao
gấp 21 lần so với những BN khác [54], Việc đặt nội khí quản làm làm ảnh hưởng đến
cơ chế bảo vệ tự nhiên của đường hô hấp như phản xạ nuốt, ho, nôn, hay nhu động của
hệ lông chuyển trong khí quản, ống nội khí quản làm nắp thanh môn luôn mở tăng
làm nguy cơ hít phải các hít sặc nhỏ (microaspiration) [56]. Đây cũng là nơi ẩn náu an
toàn cho vi khuẩn chống lại sự tấn công của kháng sinh cũng như cơ chế bảo vệ của
vật chủ. Chúng định cư ở đây và tạo thành mảng vi khuẩn, mảng vi khuẩn này rất có
thể bị bong ra do hít, ho, hay do dịch chuyển ống .làm tăng nguy cơ gây nhiễm khuẩn
bộ máy hô hấp [58], Ngoài ra, bóng nội khí quản (endotracheal tube cuff) đôi khi trở
thành nguồn dự trữ VK, mầm bệnh từ miệng hầu hay từ đường tiêu hóa có thể di cư
xuống đây và qua lỗ thủng của bóng đi vào khí quản. Việc thường xuyên theo dõi áp
lực của bóng nội khí quản hay sử dụng bóng nội khí quản silicon cũng góp phần trong
việc giảm nguy cơ dẫn đến viêm phế quản phổi [55, 93]. Bên cạnh đó việc hút đờm
thường xuyên cũng cho thấy có vai trò trong việc ngăn ngừa VP ở bệnh nhân TKNT
[55],
Hiện tượng VPBV đặc biệt là VPLQTM liên quan đến VK Gram âm của đường

tiêu hóa rất thường gặp [85]. Môi trường pH dưới 4 trong đường tiêu hóa góp phần
ngăn ngừa sự phát triển của VK gây bệnh. Việc sử dụng các thuốc ức chế tiết acid dạ
dày, sử dụng các antacid sẽ làm tăng pH của bộ máy tiêu hóa và làm ảnh hưởng tới hệ
VK chí bình thường ở đây. Một số nghiên cứu đã cho thấy có sự gia tăng các VK
Gram âm hiếu khí trong bộ máy tiêu hóa ở những BN nằm viện có sử dụng thuốc ức
chế tiết acid dịch vị để dự phòng loét dạ dày do stress [26, 41, 85], Tư thế nằm ngửa,
dạ dày đầy, dinh dưỡng trong ruột hay việc đặt ống xông qua mũi đến dạ dày làm tăng
nguy cơ trào ngược dịch dạ dày ở những bệnh nhân TKNT. Khi đó một lượng lớn các
VK di chuyển lên vùng hầu - họng và cuối cùng định cư ở đường hô hấp [53], [85^
VPBV do hừ phải tác nhăn gây bệnh
Vi khuẩn có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân thông qua các
hạt aerosol bị nhiễm khuẩn. Các thiết bị khí dung thường tạo ra các hạt aerosol ở kích
thước nhỏ hơn 4|j.m, khi nguồn nước hay các thiết bị tạo khí dung bị nhiễm khuẩn sẽ
idiiến cho các hạt aerosol mang mầm bệnh, ở kích thước nhỏ này chúng dễ dàng xâm
nhập vào đường hô hấp dưới của BN có đặt nội khí quản [53].
Các yếu tố nguy cơ liên quan tới VPBV được trình bày trong bảng 1-1 sau:
Bảng 1-1. Các yếu tố nguy cơ Hên quan tới VPB V [34].
Yếu tố vât chủ
Yếu tố can thiệp
- Nồng độ albumin huyết tương <2,2g/dl.
- Dùng các thuốc điều trị hoặc
- Tuổi >60.
dự phòng loét dạ dày.
- ARDS.
- TKNT >2ngày.
- COPD, các bệnh phổi.
- Đặt lại nội khí quản hoặc mở
- Các bệnh lý thần kinh trung ương.
khí quản.
- Bỏng, chấn thương.

- Tư thế nằm.
- Suy tạng.
- Nuôi dưỡng đường ruột.
- Tình trạng bệnh nặng, suy giảm miễn
- Sử dụng KS trước viêm phổi.
dịch.
- Sử dụng thuốc ức chế miễn
- Phẫu thuật ngực bụng.
dịch.
- Sặc dịch đường tiêu hóa.
1.2.3. Căn nguyên vì khuẩn
VK gây VPBV không giống nhau theo từng giai đoạn tùy thuộc vào thời điểm
VPBV đặc biệt là với bệnh nhân TKNT. Thông thường nguyên nhân gây VPLQTM
giai đoạn sớm (thường trong vòng 4 ngày kể từ khi bắt đầu thở máy) là do BN hít sặc,
VK gây bệnh thường có sự liên quan đến hệ VK cư trú ở vùng hầu - họng, những VK
vẫn còn nhạy cảm với KS như tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (MSSA), s.
pneumoniae, H. influenzae [87]. VK gây bệnh ở những bệnh nhân VPLQTM giai đoạn
muộn thường là VK ngoại sinh, những VK đã kháng KS như tụ cầu kháng methicillin
(MRSA), p. aeruginosa, Enterobacter spp., A. baumannii, hay Stenotrophomonas
maltophilia [27], [39], [87].
Mặc dù VK kị khí thuộc hệ VK bình thường ở vùng hầu họng tuy nhiên vai trò
của chúng trong VPLQTM rất ít được đề cập. Nghiên cứu của Dore cho thấy tỷ lệ vi
khuẩn kỵ khí phân lập được trên mẫu bệnh phẩm là 23%, trong đó chỉ có 4 trường hợp
cho thấy có sự tương đồng với vi khuẩn kỵ khí thuộc vùng hầu - họng [40],
Nấm cũng là một trong những nguyên nhân gây VPBV trong đó hay gặp nhất
là Candida. Nghiên cứu trên bệnh phẩm sinh thiết phổi tử thi bệnh nhân VPBV của
EL Ebrary cho thấy sự có mặt của Candida khá cao (40%), tuy nhiên tỷ lệ Candida
gây viêm phổi chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 8%. Chính vì vậy theo tác giả này việc có mặt của
Candida trong bệnh phẩm đường hô hấp không có nghĩa là bệnh nhân mắc viêm phổi
do nấm [43].

Tại khoa Hồi sức cấp cứu BV Bạch Mai, Phạm Văn Hiển (1996) cho thấy trên
BN thở máy, tỷ lệ trực khuẩn Gram âm là 89%, trong đó p. aeruginosa chiếm 42,8%
[7]. Đến năm 2002 ở khoa ĐTTC, Nguyễn Văn Hiếu nghiên cứu đánh giá căn nguyên
gây bệnh trên BN viêm phổi đã xác định tỷ lệ các VK gây bệnh khi phân tích dịch phế
quản BN, chủ yếu là
p. aeruginosa, s. aureus, Enterobacter spp. ,Acỉnetobacter spp.

với tỷ lệ lần lượt là 57,3%, 10,7%, 7J% và 6,8%[8].
Năm 2005, tác giả Phan Thị Diệu Huyền nghiên cứu ở Đà Nằng về các tác
nhân gây VPBV cho thấy vi khuẩn Gram âm cũng chiếm đa số trong các tác nhân,
trong đó
p. aeruginosa chiếm 21,15%, A. baumaniỉ chiếm 13,46%, Enterobacter spp.
9,62%, Klebsiella 7,69% và s. aureus là 15,38% [11].
ở Thành phố Hồ Chí Minh, nhiều nghiên cứu cũng đưa ra các kết quả tương tự.
Khảo sát ở BV Thống Nhất từ 1/2004 đến tháng 6/2005, tác giả Lê Thị Kim Nhung
cho thấy các tác nhân hay gặp nhất trên bệnh phẩm bệnh nhân VPBV là p. aeruginosa,
K. pneumoniae, Acỉnetobacter spp. và s. aureus với tỷ lệ lần lượt là 55,44%, 55,44%,
14,58% và 15,84% [17],
1.2.4. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
Chẩn đoán lãm sàns
Tiêu chuẩn lâm sàng thường quy chẩn đoán VPBV bao gồm xuất hiện đám
thâm nhiễm mới tồn tại ít nhất 48 giờ trên hình ảnh X-quang lồng ngực kèm theo ít
nhất 2 trong số các dấu hiệu sau: nhiệt độ trên 38,5"c hay dưới 35°c, bạch cầu tăng
(trên 10 000/mm ) hoặc giảm (dưới 4000/mm ) và thay đổi tính chất đờm mủ [57],
Các xét n2hiêm vi khuẩn hoe
• Các phương pháp có dùng nội soi phế quản:
Mầu bệnh phẩm được lấy từ đường hô hấp dưới qua một ống catherte đưa vào
nhờ nội soi. Có hai phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm được áp dụng là dùng chổi quét
có bảo vệ ( protected specimen brush - PSB) và phương pháp rửa phế quản phế nang
(bronchial aleveolar lavage - BAL). Mầu xét nghiệm được cấy theo phương pháp định

lượng, tuy nhiên độ nhậy cảm của các test này có thể giảm nếu bệnh nhân đã được
điều trị bằng kháng sinh trước đó.
Phương pháp BAL: kết quả được coi là dương tính khi vi sinh vật phát triển với
số lượng lớn hơn hoặc bằng lO'^ khuẩn lạc/ml.
Phương pháp PSP: kết quả được coi là dương tính khi vi sinh vật phát triển với
số lượng lớn hơn hoặc bằng 10^ khuẩn lạc/ml.
Các phương pháp có dùng nội soi có tính đặc hiệu và tính nhạy cảm khá cao.
Sử dụng phương pháp BAL cho độ nhạy 80 - 100% và độ đặc hiệu 75 - 100 %, còn
phương pháp PSB cho độ nhạy 65 - 100% và độ đặc hiệu 60 - 100% [66],
Tuy nhiên việc áp dụng các phương pháp PSB và BAL này tốn kém, đòi hỏi
phải có phương tiện thiết bị đặc biệt và có nhân viên thành thạo thủ thuật để tiến hành.
Bên cạnh đó việc sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm có xâm lấn có nguy cơ dẫn đến một
số biến chứng như giảm oxy không khí thở vào, chảy máu, tràn khí màng phổi, ảnh
hưởng đến huyết động hay loạn nhịp tim [45] [66] [88].
• Các phương pháp không dùng nội soi:
Các phương pháp không dùng nội soi bao gồm kỹ thuật “mù” của BAL và PSB
trong đó mẫu xét nghiệm được lấy thông qua ống nội khí quản sử dụng một đầu bàn
chải hoặc dùng một ống hút đặc biệt. Phương pháp này cho độ nhạy cảm cao, lấy mẫu
đơn giản hơn và kinh tế hơn so với kỹ thuật có sử dụng nội soi. Nhược điểm của
phương pháp là tính đặc hiệu thấp, tỷ lệ dương tính giả cao.
Kỹ thuật cấy định ỉượng dịch qua hút nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản có
thể khắc phục được tính đặc hiệu thấp của xét nghiệm định tính. Theo Mentec (2004)
và cộng sự, việc sử dung phương pháp này cho độ nhạy cảm đạt 84 - 86% và độ đặc
hiệu tới 90 - 100 % [76]. Một nghiên cứu khác của Brun-Buisson (2005) cũng cho
thấy phương pháp cấy định lượng dịch hút qua nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản
đạt độ nhạy cảm ở mức 77% và đạt độ đặc hiệu cao 97% [31]. Đồng thời các tác giả
này cũng khuyến cáo nên sử dụng phương pháp định lượng hoặc bán định lượng vi
khuẩn từ dịch phế quản, phương pháp này không cần sử dụng kỹ thuật nội soi, giá
thành rẻ, ít biến chứng và thuận lợi trong khi tiến hành hơn so với phương pháp BAL
và PSB.

1.3. Sự KHÁNG KS CỦA VI KHUẢN TRÊN THÉ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
Vi khuẩn đề kháng KS chủ yếu bắt gặp trong bệnh viện hay các cơ sở chăm sóc
sức khỏe. Năm 1997 ở Anh, Archibald và cộng sự đã nghiên cứu khảo sát thực trạng
VK đề kháng KS trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Kết quả cho thấy hầu hết các
trường hợp, VK phân lập được trên bệnh nhân nội trú đề kháng mạnh hơn với KS so
với trên bệnh nhân ngoại trú [29]. Đến năm 2001, báo cáo của Fridkin đã cảnh báo
tình trạng VK đề kháng KS cao ở các khoa ĐTTC, theo đó tỷ lệ kháng trung bình của
p. aeruginosa đối với imipenem, các cephalosporin thế hệ 3 và các fluoroquinolon lần
lượt là 17,7%, 26,4% và 27,3%; của K. pneumoniae và Enterobacter spp. đối với các
cephalosporin thế hệ 3 là 11,2% và 34,9% [48].
ở Hoa Kỳ, năm 2000, theo báo cáo của NNIS, tỷ lệ kháng KS của các cặp
VK/KS lần lượt là: Enterococci/\MiComycm\ 25,2%, s. aureus/m&úúcwwn: 52,3%, K.
jơ«ewwon/ứể/cephalosporin thể hệ 3: 10%, p. aeruginosaAm\ỹQX\Qm\ 21,4%, p.
aeruginosa/(\\x\no\on\ 23,2% và cặp Enterobacter 5/?p/cephalosporin thế hệ 3 là 34,0%
[21].
Dịch tễ của VK đề kháng KS diễn ra ngày càng nguy hiểm. Khảo sát tình hình
VK kháng KS phân lập được tại các đơn vị ĐTTC Hoa Kỷ từ năm 1998 - 2002 so với
năm 2003 cho thấy, tỷ lệ vi khuẩn đề kháng KS ngày càng gia tăng [38]:
Bảng 1-2: Tinh hình VK kháng KSphân lập được tại các đơn vị ĐTTC Hoa Kỳ từ
năm 1998 - 2002 so với năm 2003
Vi khuẩn/Kháng sinh
Tỷ lệ % đề
kháng năm
1998-2002
Tỷ lệ % đề
kháng năm
2003
Chênh lệch
(%)
EnterococciNsincomycm 25,4 28,5 12

s. awrew^'/Methicillin 53,6 59,5 11
K. pneumoniae/Cephaìosporin thế hệ 3
14
20,6 47
p. aeruginosa/ỉmipenem
18,3 21,1
15
p. aeruginosa/ĩìouroquionon 27 29,5 9
p. aemginosa/Cephalosponn thế hệ 3
26,6 31,9 20
Đa số những thay đổi dịch tễ của nhiễm khuẩn trong các khoa ĐTTC đều tập
trung quanh các VK đa kháng thuốc nguy hiểm như MRSA, VRE, và phế cầu đa
kháng KS (Multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae), p. aeruginosa , K.
Pneumoniae, A. baumanii đa kháng, Candida albicans [39‘.
Ở Việt Nam, báo cáo hoạt động “Theo dõi sự đề kháng KS của vi khuẩn gây
bệnh thường gặp ở Việt Nam” năm 2006 (Antibiotic Susceptibility Test Surveillance -
ASTS) [22] thực hiện trên 8 cơ sở điều trị lớn của cả nước cho thấy, tỷ lệ tụ cầu vàng
kháng oxacillin ở mức cao 41,17%, cao hơn so với năm 2004 (38,1%). Tỷ lệ kháng
vancomycin rất thấp (1,8%) hoặc chưa thấy xuất hiện ở một số BV như Chợ Rầy, đa
khoa Bình Định. Với Acinetobacter spp. các kháng sinh ceftazidime, cefotaxim,
cefipim, amikacin, gentamicin, ciprofloxacin đều đã bị kháng ở mức cao >60%. Tỷ lệ
kháng imipenem cũng gia tăng giữa các năm 2004-2005-2006 ( 10,0% - 18,3% -
20,9%). p.seudomonas đã bị đề kháng ở mức cao, so với các năm 2004 và 2005 thì
giữ nguyên mức >55% với ceftazidim, và khoảng 65% với gentamycin. Riêng tỷ lệ
kháng imipenem đã gia tăng mạnh qua các năm (2004-2005-2006) là 15,5% - 18,4% -
20,7%.
1.4. ĐIÈU TRỊ VIÊM PHỎI BỆNH VIỆN
1.4.1. Nguyên tắc điều trị VPBV
Hiện nay, mặc dù đã có nhiều liệu pháp KS mới được đưa ra tuy nhiên việc
đánh giá liệu pháp KS điều trị VPBV vẫn còn là một vấn đề khó khăn, phức tạp và

còn nhiều tranh luận bởi những lý do sau;
Một là, rất khó phân biệt các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng với các VK gây
VPBV, chính vì vậy việc lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu thông thường đều căn cứ
vào các tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng. Tuy nhiên các tiêu chuẩn này thường cho
độ nhạy cảm cao nhưng độ đặc hiệu thấp nên dễ dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị KS
không cần thiết cho những bệnh nhân thực tế không mắc viêm phổi.
Hai là, đa số các trường hợp tác nhân gây bệnh thường được phân lập từ đờm
của bệnh nhân nhưng thực tế rằng trong đường hô hấp trên của bệnh nhân thông khí
nhân tạo có sự có mặt của rất nhiều các vi khuẩn cư trú nên sẽ gây nhiễu trong việc
nhận định đâu là tác nhân gây viêm phổi để từ đó có phác đồ điều trị phù hợp. [34],
Một số nguyên tắc chung trong điều trị VPBV [56]:
• KS cần được sử đưa vào sử dụng ngay khi bệnh nhân có nghi ngờ VPBV,
việc chậm trễ trong chẩn đoán và sử dụng KSBĐ làm bệnh tiến triển trầm
trọng hơn, tăng nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn.
• Việc lựa chọn KSBĐ cần căn cứ vào mức độ nhạy cảm của vi khuẩn tại từng
khu vực và căn cứ vào khả năng phân bố vào tổ chức của KS.
• KSBĐ có thể được điều chỉnh căn cứ vào kết quả vi khuẩn phân lập được và
mức độ kháng KS của chúng.
• Thời gian điều trị KS cần được theo dõi, việc kéo dài thời gian sử dụng KS
không làm giảm nguy cơ tái nhiễm trên bệnh nhân.
1.4.2. Liệu pháp kháng sinh ban đầu:
Kháng sinh ban đầu phù hợp được định nghĩa khi KS được dùng nhạy in vitro
với tất cả các mầm bệnh phân lập được. Nếu VK là p.aeruginosa việc điều trị phải
phối hợp KS và ít nhất 2 trong số các KS đó nhạy cảm in vitro với p.aeruginosa [33].
Vai trò của KSBĐ tron2 điều trị VPB V:
KSBĐ đóng vai trò quan trọng trong điều trị những bệnh NKBV nói chung
cũng như VPBV nói riêng. Ket quả phân lập VK và kháng sinh đồ chỉ có được sau vài
ngày kể từ ngày gửi mẫu bệnh phẩm, trong khoảng thời gian đó tình trạng BN tiến
triển tốt hơn hay xấu đi phụ thuộc nhiều vào liệu pháp KSBĐ. Hầu hết các nghiên cứu
đều chỉ ra ràng việc sử dụng KSBĐ không hợp lý góp phần làm trầm trọng thêm tình

trạng bệnh, làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị và làm tăng chi phí điều
trị [64, 65, 75, 77]. Bên cạnh đó, nghiên cứu của Luna và cộng sự đã chứng tỏ rằng
việc thay đổi KS khi liệu pháp KSBĐ không phù hợp không làm giảm nguy cơ dẫn
đến tử vong trên bệnh nhân VPLQTM [72].
Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm BN được điều trị
KSBĐ phù hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm được dùng KSBĐ không phù hợp,
chính vì vậy việc cân nhắc lựa chọn KSBĐ là một việc làm rất quan trọng trong quá
trình điều trị VPB V :
Băng 1-3: Tỷ lệ BN có nguy cơ tử vong giữa nhóm sử dụng KSBĐ phù hợp và
không phù hợp trong một số nghiên cửu
Tác giả, TLTK
Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ tử vong
p
Sử dụng KSBĐ
không phù hợp
Sử dụng KSBĐ phù
hợp
Luna, [71]
92,2 % (n=34)
37,5 %(n=15)
<0,001
Leroy, [68]
62%(n-80)
40 %(n=52)
0,04
Kollef, [65]
60,8% (n=51)
26,6 % (n=79)
0,001
Việc sử dụng KSBĐ phù hợp cũng góp phần làm giảm thời gian điều trị tại các

đơn vị ĐTTC, giảm thời gian thở máy của bệnh nhân. Nghiên cứu của Dupont và cộng
sự cho thấy tỷ thời gian điều trị tại khoa ĐTTC của nhóm bệnh nhân sử dụng KSBĐ
phù hợp (12 +/- 11 ngày) ngắn hơn của nhóm bệnh nhân sử dụng KSBĐ không phù
hợp (20 +/- 24 ngày) với p= 0,01 [42],
Cơ sở để lưa chon KSBĐ:
Tình trạng BN, đặc thù của các BV hay các đơn vị ĐTTC chính là những yếu
tố đầu tiên để dự đoán vi khuẩn gây bệnh [27]. Những BN có tiền sử COPD sẽ có
nguy cơ cao nhiễm H. influenzae, trong khi những BN xơ cứng màng phổi có nhiều
nguy cơ nhiễm phải p .aeruginosa hay s.aureus. Mặt khác, đối với những BN chấn
thương, BN đã tiến hành phẫu thuật não là những đối tượng có nguy cơ cao nhiễm
s.aureus
[34].
Thời điểm xảy ra VPBV cũng là căn cứ quan trọng để lựa chọn KSBĐ. Một
nghiên cứu ở Pháp trên 135 bệnh nhân VPLQTM sử dụng phương pháp chẩn đoán có
xâm nhập cho thấy có sự liên quan giữa VK gây bệnh với thời gian thở máy và KS sử
dụng trước khi nhiễm khuẩn [87]. Trong khi căn nguyên gây VPBV sớm ở những BN
chưa sử dụng KS thường là Enterobacter spp., Haemophilus spp., MSSA hay
s.pneumoniae thì ở những BN đã sử dụng KS thường xuyên trước đó thì VK gây bệnh
thường là trực khuẩn Gram âm không lên men như p.aeruginosa thêm vào đó là một
số chủng Streptococci và Haemophilus spp. Mặt khác, trong trường hợp VPLQTM
muộn ở những BN không sử dụng KS trước khi nhiễm khuẩn thì VK gây bệnh phân
lập được thường là Streptococci, MSS A, Enterobacter hay một số trực khuẩn Gram âm
tiết cephalosporinase. ở những bệnh nhân VPBV muộn và đã sử dụng KS trước đó,
VK gây bệnh thường là những chủng VK đa kháng thuốc như p. aeruginosa,
A .baumanii hay MRS A [34],
Liệu pháp KSBĐ cần thiết phải có phổ rộng để bao quát cả những VK có sức
đề kháng cao như p.aeruginosa, các VK tiết men ESBL, Serratia marcescens hay
Enterobacter cloacea. Chính vì vậy, liệu pháp KSBĐ thường là sự kết hợp một KS
nhóm cephalosporin với một KS nhóm aminoglycosid và/hoặc một KS glycopeptid,
hoặc sử dụng liệu pháp KS đơn độc dùng các KS có phổ rộng (ví dụ như nhóm

carbapenem) cũng cho thấy đạt hiệu quả tốt [34, 35].
Bên cạnh việc lựa chọn KS hợp lý, các yếu tố khác cũng cần phải quan tâm
xem xét trong quá trình điều trị bao gồm: liều lượng thuốc và nhịp đưa thuốc, khả
năng xâm nhập vào mô, độc tính và nguy cơ kháng KS[65].
Hướn2 dẫn lưa chon KSBĐ trons điều tri VPBV theo hiệp hôi lồns n2ưc Hoa Kỳ
Í28I (phu ỉuc 1)
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC từ tháng 02/2005 đến tháng
01/2007 đạt các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC trên 48 giờ và được chẩn đoán viêm phổi
bệnh viện.
- Kết quả phân lập vi khuẩn dương tính và có kết quả kháng sinh đồ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm phổi trước khi nhập khoa
ĐTTC.
- Bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ sau khi được chẩn đoán VPBV.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả hồi cứu
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
Thông tin được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân lưu tại phòng Kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện Bạch Mai. Các thông tin được thu thập theo một phiếu thu bệnh án
thống nhất (phụ lục 2)
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân:
Các đặc điểm chung:
• Tuổi, giới.
• Chẩn đoán ban đầu.

• Điểm APACHE II.
• Thời điểm VPBV.
• Thời điểm thông khí nhân tạo và thời gian thở máy.
• Thời gian nằm viện.
• Kết quả điều trị: sống, tử vong, nặng xin về.
Các yếu tổ nguy cơ liên liên quan tới VPBV:
• Các thuốc sử dụng: corticoid, thuốc dự phòng loét dạ dày (kháng H2, ức chế
bơm proton, bọc niêm mạc dạ dày).
• Kháng sinh sử dụng trước VPBV.
• Đặt nội khí quản, mở khí quản.
2.2.3.2. Vi khuẩn gây bệnh và khả năng đề kháng KS:
• Thống kê vi khuẩn gây VPBV.
• Thống kê tình trạng kháng KS của vi khuẩn gây VPBV căn cứ trên kết quả
kháng sinh đồ.
2.2.3.3. Lựa chọn KSBĐ trong điều trị:
Khảo sát đợt viêm phổi bệnh viện đầu tiên trên từng bệnh nhân:
• Những loại kháng sinh sử dụng.
• Sự phối hợp kháng sinh.
• Đối chiểu kháng sinh sử dụng với kết quả kháng sinh đồ.
2.2.4. Một số khái niệm trong nghiên cứu
- Kháng sinh sử dụng trước VPBV: các kháng sinh đường tĩnh mạch dùng trên 24
giờ trong vòng 7 ngày trước khi NKBV.
VPBVsớm: khi thời gian điều trị tại khoa trước khi mắc VPBV <5 ngày
VPBVmuộn: khi thời gian điều trị tại khoa trước khi mắc VPBV >5 ngày.
- Vi khuẩn Gram âm đa khảng: các vi khuẩn Gram âm đề kháng với trên 1 nhóm
kháng sinh trên kết quả KSĐ.
Vi khuẩn có nguy cơ cao: bao gồm các vi khuẩn Gram âm đa kháng và tụ cầu
kháng methicillin.
- Kháng sinh ban phù hợp: khi KS được dùng nhạy với tất cả các mầm bệnh
phân lập được. Nếu vi khuẩn là

p.aeruginosa,
điều trị phải phối họp KS và ít
nhất 2 trong số các KS đó nhạy cảm in vitro với p. aerugỉnosa
/■ậ ■ sị-
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ s ố LIỆU
Số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 11.5.
• Kết quả được mô tả theo;
- Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân phối chuẩn.
- Giá trị trung vị - các giá trị giới hạn (cao nhất - thấp nhất): với các biến
định lượng không phân phối chuẩn.
- Tỷ lệ: với các biến phân loại.
• Sử dụng các phép kiểm định 2 chiều: so sánh trung bình với các biến định
lượng: kiểm định về tính độc lập giữa các biến phân loại bàng test chi-bình phương
hoặc Fisher’s exact test.
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. ĐẬC ĐIÉM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN cứ u
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhàn VPBVnăm 2005-2007
Từ tháng 02/2005 đến tháng 01/2007 có tổng cộng 112 BN điều trị tại khoa ĐTTC
bệnh viện Bạch Mai có chẩn đoán VPBV được đưa vào nghiên cứu. Tần suất xuất
hiện VPBV là 43/1000 (BN/ngày điều trị).
Bảng 3-1: Đặc điểm chung của bệnh nhân VPB Vnăm 2005-2007
Tông sô 112 BN
Tuổi, năm (x ± SD)
54,6 ± 19,9
Nam, n (%)
71 (63,4)
Chân đoán khi vào khoa
Bệnh lý thân kinh trung ương, n (%)
44 (39,2%)
Bệnh hệ hô hâp, n (%)

25 (22,3%)
Bệnh hệ tuân hoàn, n (%)
10(8,9%)
Bệnh lý thân kinh - cơ, n (%)
7 (6,3%)
Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng, n (%)
7 (6,3 %)
Bệnh hệ tiêt niệu, n (%)
6 (5,4 %)
Bệnh hệ tiêu hóa, n (%)
5 (4,5%)
Bệnh khác, n (%)
8(7,1%)
Tỷ lệ VPLQTM, n (%)
93 (82,0%)
APACHE II (x ± SD)
17,7 ±6,1
Sô ngày thông khí nhân tạo trước VPLQTM, trung
vị (gi nhỏ nhất - lớn nhất)
5 (2-45)
Thời gian nằm điều trị khoa ĐTTC, ngày (x ± SD)
27,3 ± 18,5
Nhận xét:
VPBV thường gặp nhất ở những BN có bệnh lý thần kinh trung ương (39,2%),
tiếp đó là nhóm bệnh nhân có bệnh lý hệ hô hấp (22,3%) và bệnh lý hệ tuần hoàn
(8,9%).
Trong tổng số các trường hợp VPBV, VPLQTM chiếm tỷ lệ chủ yếu (82,0%).
Tại thời điểm nhập khoa, điểm APACHE II trung bình là 17,7 ±6,1.
3.3.2. Các yếu tổ nguy cơ liên quan tới VPBV
Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới VPBV được trình bày trong bảng 3-2 sau;

Bảng 3-2: Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới VPBV
Các yếu tố nguy cơ
Số lượng(N) Tỷ lệ (%)
Tiên sử bệnh
• COPD 18 16,1
• ĐTĐ
13 11,6
Mở khí quản/đặt lại nội khí quản
86 76,8
Sử dụng kháng sinh trước VPBV
44 39,3
Sử dụng corticoid
40 35,7
Dự phòng loét dạ dày do stress
103 92,0
Nhận xét:
Các tiền sử bệnh thường gặp là COPD và ĐTĐ chiếm tỷ lệ lần lượt là 16,1 %
và 11,6%. Tỷ lệ BN được tiến hành các thủ thuật xâm lấn như mở khí quản hay đặt lại
nội khí quản khá cao (76,8%). Tỷ lệ BN sử dụng KS trước VPBV và sử dụng corticoid
trong quá trình điều trị khá cao. Đa số các bệnh nhân được dự phòng loét dạ dày do
stress (92%).
3.3.3. Kết quả điều trị chung
Tử vong 7,1%
Nặng xin về,
25,0%
Sống, 67,9%
Biểu đồ 3-1: Tỷ lệ tử vong
Nhận xét:
Tỷ lệ BN tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,1 %
Tỷ lệ bệnh nhân nặng, không còn khả năng sống gia đình xin về trong nghiên

cứu là 25,0%.