Bài thuyết trình ảnh hưởng của các yếu tố về mạch máu và huyết động lên tình trạng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt thực quản

9/24/151
ĐẶNG Trần Khiêm, Guillaume LUC, Magali CABAU,
Laurence CHICHE & Denis COLLET
ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ VỀ MẠCH MÁU
VÀ HUYẾT ĐỘNG LÊN TÌNH TRẠNG XÌ MIỆNG
NỐI SAU PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN
Báo cáo HNKHKT ĐH Y Dược TPHCM 01/2015
9/24/152
Dàn bài

Giới thiệu

Mục tiêu

Tổng quan

Đối tượng và phương pháp NC

Kết quả và bàn luận

Kết luận
9/24/153
GIỚI THIỆU

Ung thư thực quản: một trong những ung thư tiêu hóa
phổ biến nhất

Điều trị: chủ yếu vẫn là phẫu thuật

Phẫu thuật cắt thực quản: phẫu thuật nặng nề, nhiều
biến chứng


Xì rò miệng nối: biến chứng nặng và thường gặp

Yếu tố nguy cơ xì rò: tuổi, sụt cân nhanh, hút thuốc lá,
đái tháo đường, bệnh lý xơ vữa, chảy máu trong mổ
v.v.
9/24/154
MỤC TIÊU
1. Xác định đặc điểm của những bệnh nhân cắt thực quản
có bệnh lý về mạch máu và huyết động
2. Nghiên cứu tác động của những yếu tố nguy cơ liên
quan đến tưới máu miệng nối thực quản và xì rò miệng
nối
9/24/155
TỔNG QUAN TÀI LiỆU
Ung thư thực quản:

Xếp hàng thứ 3 trong những ung thư tiêu hóa trên thế giới

Phân bố: châu Á, Đông nam Phi châu…
ở Pháp (một trong 3 quốc gia có số lượng ung thư TQ nhiều nhất châu Âu)

Tỷ lệ Nam : Nữ # 8 : 1 đến 10 : 1

Tuổi trung bình: 65 (Pháp)

Tử suất nằm viện: từ 5% đến 10%

Ung thư tế bào gai > ung thư tế bào tuyến

9/24/15 6
PHÂN BỐ TỶ SUẤT MỚI MẮC UNG THƯ
THỰC QUẢN TRÊN THẾ GIỚI
Vùng Trung
Quốc
Iran-Irak Nam Phi Nam Mỹ Pháp
Tỷ suất hiện
mắc
19,3 51,6 11,9 11,0 > 9,5
Tỷ suất mới mắc hàng năm trên TG (trên 100.000 dân) của K TQ ở nam giới
Nguồn: World Cancer Report, OMS 2003
9/24/15
7
ĐIỀU TRỊ

Điều trị đa mô thức: hóa trị, xạ trị và phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ và nạo hạch: phẫu thuật triệt căn

Nhiều cách thức phẫu thuật: cắt thực quản nạo hạch
(Ivor-Lewis, Akiyama), cắt thực quản không mở ngực,
cắt thực quản toàn bộ kèm cắt thanh khí quản
9/24/158
Điều trị phẫu thuật
Cắt thực quản và tạo hình bằng
ống dạ dày
Tái lập lưu thông tiêu hóa bằng đại
tràng
9/24/15
9

Tưới máu của ống dạ dày
Đại đa số trường hợp: động mạch vị mạc nối phải
I: tạo ống dạ dày thuận chiều nhu
động tưới máu bằng động mạch vị
mạc nối phải
II: ống dạ dày kiểu Yamagishi, ống dạ dày biệt lập
tưới máu bởi động mạch vị mạc nối phải
9/24/15
10
YẾU TỐ NGUY CƠ XÌ RÒ MIỆNG NỐI
THỰC QUẢN

Nhiều yếu tố đã được xác định với kết quả còn dao động
(Wright 2009, Cooke 2009, Whooley 2001, Aminian 2011, Michelet 2005)
Yếu tố nguy cơ thường gặp:

Tuổi, sụt cân nhanh, điều trị tân hỗ trợ (Briel et al, 2004)

Bệnh xơ vữa, hút thuốc lá, đái tháo đường (Wright et al,2009);
tăng huyết áp (Aminian et al,2011); mất máu (Michelet et al,2005); sử
dụng thuốc vận mạch (Whooley et al,2001)

Kiểu khâu nối (khâu tay hoặc nối máy), vị trí miệng nối
(Lee et al,1994)
9/24/1511
ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
9/24/15
12
ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản nạo hạch do ung thư thực quản
và tâm vị

Bệnh nhân mổ bởi ê-kíp của Khoa phẫu thuật tiêu hóa (Maison de
Haut-Lévêque - GS. Collet)

Nghiên cứu hồi cứu-phân tích hàng loạt ca

Dân số: bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản do ung thư tại bệnh viện
Haut-Lévêque từ 1997 đến 2012
Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có hồ sơ không hoàn chỉnh (thất lạc, không tìm được hồ sơ
giấy)

Bệnh nhân lập lại lưu thông tiêu hóa bằng tạo hình đại tràng hay ruột non

9/24/15
13
ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NC
thu thập và phân tích dữ liệu

Yếu tố về tiền sử: tiền sử bệnh mạch vành, tiền sử bệnh ĐM cảnh, bệnh
mạch máu ngoại biên, hút thuốc lá, đái tháo đường

Hemoglobin trước mổ, máu mất trong mổ, truyền máu trong mổ, sử dụng
thuốc vận mạch (trong mổ và sau mổ)


Kiểu khâu nối: tận-bên hoặc tận-tận
Phân tích dữ liệu: 2 bước

Phân tích đơn biến những yếu tố nguy cơ và tình trạng xì rò

Phân tích đa biến những yếu tố được xem như yếu tố thuận lợi cho sự
xuất hiện xì rò

KẾT QUẢ và THẢO LUẬN
9/24/15
9/24/15
15
KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhân phù hợp đưa vào NC: 173 trường hợp

Tuổi trung bình: 64 ± 9 tuổi

Trung vị: 65 tuổi

Tỷ lệ Nam : Nữ # 4 : 1
Đặc điểm dân số
Nam giới chiếm ưu thế so với nữ

9/24/1516
Đặc điểm N* Tất cả BN Xì miệng nối Không xì miệng nối p**
Tuổi (năm) 173 64 ± 9 67,3 ± 6,3 63,4 ± 9,2 0,09
Giới 173 (100)
Nam 143 (82.7) 13 (81,3) 130 (82,8)
0,88
Nữ 30 (17.3) 3 (18,7) 27 (17,2)

ASA 161
1 31 0 (0) 31 (21)
0,0432 101 8 (61,5) 93 (62,8)
3 29 5 (38,5) 24 (16,2)
* : số lượng BN được đánh giá **: p<0.05: có ý nghĩa thống kê; phân tích biến định tính bằng phép kiểm Pearson χ2 test hoặc Fisher chính xác nếu số trường hợp <5
Biến định tính được trình bày dưới dạng n (%); biến định lượng được trình bày dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số
9/24/15
17
KẾT QUẢ
Số lượng vị trí bị xơ vữa
Tiền sử của BN
Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm bệnh
Tiền căn Có bệnh (%) Không có bệnh (%) Tổng cộng
(%)
Bệnh mạch vành 18 (10,4) 155 (89,6) 173
Bệnh động mạch cảnh 15 (8,7) 158 (91,3) 173
Bệnh mạch máu ngoại biên 22 (12,7) 151 (87,3) 173
Đái tháo đường 21 (12,1) 152 (87,9) 173
Hút thuốc lá 64 (45) 77 (55) 141
Số vị trí Có (%) Không (%) Tổng cộng (100%)
0 vị trí 128 (74) 45 (26) 173
1 vị trí 36 (20,8) 137 (79,2) 173
2 vị trí 9 (5,2) 164 (94,8) 173
9/24/15
18
KẾT QUẢ
Sử dụng vận mạch
Yếu tố về huyết động

Hemoglobin trước mổ, mất máu và truyền máu trong mổ
Biến số Số lượng TB ± độ lệch chuẩn Trung vị
Hémoglobin (g/dL) 161 12,6 ± 1,7 12,6
Mất máu (mL) 138 453 ± 349 385
Truyền máu trong mổ (mL) 158 435 ± 621 0
Vận mạch Có (%) Không (%) Tổng cộng (100%)
Trong mổ 97 (57,4) 72 (42,6) 169
Sau mổ 38 (24,5) 117 (75,5) 155
9/24/15
19
KẾT QUẢ
Hầu hết là miệng nối tận-bên
Kiểu khâu nối
9/24/15
20
KẾT QUẢ
Xì rò/hoại tử miệng nối: 16 TH (9,3%)
Bệnh suất và tử suất
Tử vong: 16 TH (9,3%) trong đó 6 TH
(38%) có xì miệng nối sau mổ
Tiền căn N* Xì rò (%) Không xì rò
(%)
OR p**
Ước lượng CI 95%
Bệnh mạch
vành
18 4 (25,0) 14 (8,9) 3,4 0,7 - 13,2 0,045
Bệnh ĐM cảnh 15 1 (6,3) 14 (8,9) 0,7 0,02 - 5,1 0,72
Bệnh MM ngoại
biên

22 2 (12,5) 20 (12,7) 1,0 0,1 - 4,8 0,98
Hút thuốc lá 64 5 (35,7) 59 (46,5) 0,6 0,2 - 2,3 0,44
Đái tháo đường 21 2 (12,5) 19 (12,1) 1,0 0,1 - 5,1 0,96
*: số ca có bệnh **: p<0,05: có ý nghĩa thống kê; phân tích bằng test de Chi-2 hoặc Fisher chính xác nếu tổng số mỗi nhóm <5
: p = 0,05 bằng phân tích dịch tễ (bảng 2x2)/ p = 0,067 phân tích Fisher chính xác
Phân tích đơn biến tương quan giữa tiền căn và xì rò miệng nối

Tiền sử bệnh mạch vành: yếu tố nguy cơ xì rò (nguy cơ xì rò tăng
3,4 lần nếu có tiền sử bệnh)
9/24/15
21
KẾT QUẢ
Số lượng vị trí
xơ vữa
N* Xì rò (%) Không xì rò
(%)
OR p**
Ước lượng CI 95%
0 vị trí 128 9 (56,3) 119 (75,8) 0,4 0,13 - 1,4 0,09
1 vị trí 36 6 (37,5) 30 (19,1) 2,5 0,7 - 8,4 0,08
2 vị trí 9 1 (6,3) 8 (5,1) 1,2 0,03 - 10,4 0,8
*: số trường hợp xơ vữa **: p<0,05: có ý nghĩa thống kê; phân tích với test de Chi-2 hoặc Fisher chính xác nếu số phần tử mỗi nhóm <5
Số lượng vị trí xơ vữa và xì rò miệng nối

Số vị trí xơ vữa vs không xơ vữa: tình trạng xì rò không khác biệt có ý
nghĩa thống kê

Không có xơ vữa có xu hướng làm giảm nguy cơ xì rò (OR < 1; không
có ý nghĩa thống kê)
9/24/15

22
KẾT QUẢ
Biến số N* Xì rò (%) Không xì rò
(%)
OR p**
Ước lượng CI 95%
Kiểu khâu nối
Tận-tận 44 8 (61,5) 36 (24,5) 4,9 1,3 - 20,2 0,004
Tận-bên 116 5 (38,5) 111 (75,5)
Vận mạch trong
mổ
97 11 (68,8) 86 (56,2) 1,7 0,5 - 6,6 0,33
Vận mạch sau
mổ
38 8 (61,5) 30 (21,1) 6,0 1,6 - 24,6 0,001
*: số TH **: p<0,05: có ý nghĩa thống kê; phân tích với test de Chi-2 hoặc Fisher chính xác nếu số phần tử mỗi nhóm <5
Kiểu khâu nối, sử dụng vận mạch và xì rò

Miệng nối tận-tận làm tăng nguy cơ xì rò 5 lần

Sử dụng vận mạch sau mổ: yếu tố góp phần gia tăng xì rò
9/24/15
23
KẾT QUẢ
Biến số N* Trung bình/Trung vị p**
Xì rò Không xì rò
Hémoglobine (g/dL) † 161 12,1 ± 1,2 12,6 ± 1,7 0,15
Mất máu (mL) ‡ 138 300 400 0,27
Truyền máu trong mổ (mL) ‡ 158 1200 0 < 0,0001
†: pp bình thường, kiểm định với test de Student

‡: pp không bình thường, kiểm định với test de Mann-Whitney
*: số TH thu thập **: p < 0,05: có ý nghĩa thống kê
Các biến định lượng và xì rò

Truyền máu trong mổ: yếu tố thuận lợi cho xì rò
9/24/15
24
KẾT QUẢ
Biến số OR* p**
Ước lượng CI 95%
Bệnh mạch vành 1,2 0,1 - 15,1 0,9
0 vị trí xơ vữa 0,7 0,01 – 33,5 0,8
1 vị trí xơ vữa 0,9 0,02 – 29,3 0,9
ASA 2,8 0,8 - 9,9 0,1
Kiểu khâu nối tận-tận 5,8 1,3 – 26,3 0,02
Vận mạch sau mổ 1,2 0,2 – 7,6 0,8
Truyền máu trong mổ 1,001 1,0 - 1,003 0,006
*: OR calculé par la régression logistique; **: p < 0,05: statistiquement significatif

Kiểu khâu nối tận-tận và truyền máu trong mổ: yếu tố thuận lợi cho xì rò

Tiền căn bệnh mạch vành có xu hướng làm tăng tỉ lệ xì rò (OR # 1,2;
không có ý nghĩa thống kê)
Phân tích đa biến những yếu tố nguy cơ và xì rò miệng nối
9/24/15
25
KẾT QUẢ