Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

111 lỊgi
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI


LÊ THỊ TUYẾT MAI
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHổI TẠI KH0Ạjtós8ẤP
• • V i ' - >Li / X
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
• • •
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 2002-2007)
Người hướng dẫn : THS. NGUYÊN THỊ HỔNG THUỶ
TS. NGUYỄN QUỐC TUẤN
Nơi thực hiện : Bệnh viện Bạch Mai
Thòi gian thực hiện: 03 - 05/2007
HÀ NỘI - 05/2007
M ỳ i e ỳ t t t 041
<)i t t e ớt kớn h trnt, t i ổht h t l i hờớ n. sõu ia i:
- ầJhS. QltUn. ầJhi 'Jụỷng, ầJhuy, ầJru'ụtttjf, Ulioa (Diiớt bn h
ỳlờt t (BaehJUai


- ầợÊ. (lớun Qiiõ'e ầợutin ầẻMchitf phn. 3C' htitieh tu,
h ỗa bnh ln (Ba elt Jila i

m

Mự h a i ntitũ thớ tó tra tiố'ft hõt. dn OI tn tỡnh iỳfL
t i hớ) ựn thnh Uhtỡỏ lun ti ớ .
ầợo i ổợn (Jjớ i l i cỳm tớn ti. ầợhS . Qlgin ầợhi Jòiọn. Vụn.

{i n tf tuen h tnõti <T)tớe. lm yựnt, ntớố1 th. ó. tn tỡn h
ifL t t i tmn. qu ỏ trỡnh he tp, lm Uhỏ lun ti .
ầJời ổltt ttớ trn, trn. tn tớu : (Bati giỏ n t hiốiL, ớphig,
ftf% t, mụn <)tớe. lm iAn. ten, ^Di htt (Diitớe "JCcl
Qjif (Ban giwL tc, thũn. 3C ' ớt ỳ eh tn , lidfL oil cỏe hỳc i
ea Uớteia 'Jửọ h ilft (Bờnh ltt (Bait Jlla i ó ehtỡ fthộfL on to tr) ỡ
tu hin thuu Li ehtỡ t i ihe. hin. I htỡn t t Uhoỏ lu n.

(Ui ựut. tụ i ổiti ehõn thnh etn tớtt eỏe th cụ (èKỡ, hn
b. OL tiớjt thn tr&nty ia tỡnh tó ehl / , úp ớj % htụtt lu tt
tn ớốn t i lUớtt qua m oi khỏ lihtt itờ hon thnh. Uho lun.
7ễ1 nời, Hớ 22 thỏn. 05 nm 2 00 7
Sinh oiờt i
Mờ. ầjhi ầJuij ờt Jlla i
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN
CHÚ GIẢI CHỮVIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ

.

.
1
PHẦN I: TỔNG QUAN .

3
1.1. Đại cương về bệnh viêm phổi 3
1.2. Điều tiị viêm phổi 8
1.3. Một số vấn đề về sử dụng kháng sinh 13

PHẦN II: ĐỐI TUỢNG v à phương pháp ng hiên c ú u

17
2.1. Đối tượng nghiên cứu
17
2.2. Phương pháp nghiên cứu 17
2.3. Các chỉ tiêu khảo sát 17
2.4. Xử lý số liệu

.

.
18
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN cúu VÀ BÀN LUẬN:
19
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân viêm phổi 19
3.2.Các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

27
3.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

28
3.4. Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 38
3.5. Tình hình sử dụng các thuốc khác 39
3.6. Kết quả điều trị 39
PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 42
4.1. Kết luận 42
4.2. Kiến nghị 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
A.baumanniỉ : Acinetobacter baumannii
A.junii : Acinetobacter junii
ADR : Phản ứng bất lọi (Adverse of Drug Reaction)
C1G : Cephalosporin thế hệ 1
C2G : Cephalosporin thế hệ 2
C3G : Cephalosporin thế hệ 3
COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic
Obstructive Pulmonary Disease)
FQ : Fluoroquinolon
H. influenzae : Haemophilus influenzae
HIV : Human Immunodeficiency Virus
K.pneumoniae : Klebsiella pneumoniae
P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa
S.aureus : Staphylococcus aureus
s.pneumoniae : Streptococcus pneumoniae
TMP-SPZ : Trimethoprim - Sulphamethoxazol
VPMPBV : Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện
VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng
WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
ĐẶT VẤN ĐỂ
Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn cấp đường hô hấp thường gặp ở trên
thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 3 triệu người bị
viêm phổi và khoảng 45.000 người bị chết [28]. Theo Trung tâm kiểm soát và
phòng bệnh Mỹ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) bệnh
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPMPBV) chiếm khoảng 20% -30% nhiễm
khuẩn bệnh viện, chỉ đứng sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu [32]. Bệnh xảy ra
ở tất cả mọi lứa tuổi. Trẻ em và người già có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao
hơn. Viêm phổi có thể do nhiều nguyên nhân (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh

trùng ) nhưng chủ yếu là do vi khuẩn vì vậy kháng sinh đóng vai trò rất quan
trọng trong điều tn .
Trong những năm gần đây, cùng với sự ô nhiễm môi trường, bệnh lý phổi -
phế quản có xu hướng gia tăng và cùng vói việc sử dụng kháng sinh quá rộng
rãi, bộ mặt dịch tễ và lâm sàng của các loại viêm phổi càng trở nên phức tạp:
sự thay đổi về mô hình vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt có sự gia tăng các chủng vi
khuẩn kháng kháng sinh làm cho việc điều tn viêm phổi ngày nay gặp nhiều
khó khăn. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về phương pháp chẩn đoán và sự ra đời
của nhiều kháng sinh mới nhưng cho đến nay viêm phổi vẫn còn là nguyên
nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp ở mọi lứa
tuổi, nhất là trẻ em ở dưới 1 tuổi và người già.
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh này sẽ giúp nâng cao hiệu quả
điều trị, an toàn và tiết kiệm, đồng thòi hạn chế được sự phát triển lan tràn của
các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai thuộc bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh lớn
J7 • • • • • •
nhất miền Bắc, tuyến cuối cùng tiếp nhận các trường hợp được chuyển từ các
bệnh viện ở các địa phương gửi đến. Hàng năm khoa tiếp nhận khoảng 250-
300 bệnh nhân viêm phổi. Bệnh viêm phổi điều trị tại đây đa phần là bệnh
1
nặng: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng điều trị ở tuyến dưới không thành công
hoặc viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Do đó việc trị bệnh càng trở nên phức
tạp và là thách thức lớn đối với các bác sỹ và các dược sỹ lâm sàng
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tình hình sử dụng
kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch
Mai” nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh viêm phổi điều trị tại khoa Hô
hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu việc lựa chọn và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong
điều trị viêm phổi.

2
PHẦN I
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh viêm phổi
1.1.1. Định nghĩa [11,7]:
Viêm phổi là nhiễm khuẩn nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế
nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế nang tận cùng. Nhiều
loại vi khuẩn, mycoplasma, chlamydia, rickettsia, virus, nấm và ký sinh trùng
có thể gây viêm phổi. Do đó, viêm phổi không phải là một bệnh mà là một
nhóm bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu, mỗi loại có dịch tễ học, bệnh sinh, biểu
hiện và diễn biến lâm sàng khác nhau. Đặc trưng và tổn thương giải phẫu bệnh
là khối đông đặc của nhu mô phổi.
1.1.2. Dịch tễ bệnh viêm phổi:
s Tình hình viêm phổi trên thế giói:
Viêm phổi trên thế giới vẫn luôn là vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu
cũng như lâm sàng quan tâm bởi tính phổ biến và mức độ nặng nề của bệnh.
Bệnh xảy ra ở cả 2 giói và ở tất cả mọi lứa tuổi. Trẻ sơ sinh, ngưòi cao tuổi và
ngưòi có bệnh mạn tính có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cao hơn các nhóm
khác. Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi >65 chiếm 22,5% các trường hợp viêm phổi
[28]. Viêm phổi chiếm khoảng 10% số bệnh nhân nhập viện và là nguyên
nhân thường gặp gây tử vong [25].
Khoảng 50% trường hợp viêm phổi nghi là do tác nhân virus bao gồm
Virus hô hấp hợp bào (RSV), virus cúm, Adenovirus Virus RSV thường gây
viêm phổi ở người trẻ.
Phế cầu khuẩn là tác nhân gây viêm phổi hầu hết ở lứa tuổi >30 [28]. Trong
các trường hợp VPMPCĐ tác nhân phế cầu chiếm 25-35%, Mycoplasma
chiếm 20% [34]
Tại một nước tiên tiến như Mỹ, ước tính có khoảng 2 đến 3 triệu ngưòi mắc
3
viêm phổi hàng năm, trong số đó có khoảng 45000 trường hợp tử vong [28].

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi. Các trường hợp nhập viện chiếm 96% toàn bộ
chi phí do viêm phổi [11]. Tổng chi phí điều trị viêm phổi ước tính khoảng 23
tỷ đô la hàng năm [26]. Tại Mỹ viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trong các bệnh nhiễm trùng và cùng với cúm, viêm phổi là nguyên nhân
gây tử vong đứng hàng thứ bảy [34]
Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57-70/100.000 người tử vong do viêm phổi, và
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư [11].
s Tình hình viêm phổi ở Việt Nam:
Bệnh viêm phổi rất phổ biến ở nước ta, đứng thứ hai sau bệnh tiêu hoá.
Viêm phổi vẫn chiếm 12% các bệnh phổi [11]. Trong số 1484 bệnh nhân điều
trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002 có 200 bệnh nhân viêm
phổi (chiếm 10,8%)- đứng thứ ba trong tổng số bệnh nhân đến điều trị tại
khoa [17].
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế, trong những năm qua bệnh viêm phổi
vẫn là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất (426,60/100.000 dân) và chết cao nhất
(1,82/100.000 dân) [33]. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn rất phổ biến đặc biệt ở
người cao tuổi, viêm phổi và hội chứng cúm là nguyên nhân của 1/4 tử vong ở
người > 65 tuổi [20].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ:
• Nguyên nhân gây bệnh [7, 9, 34]:
Viêm phổi có khoảng trên 30 nguyên nhân gây bệnh khác nhau. Dưới đây
là 5 nguyên nhân chính gây bệnh:
S Vi khuẩn: s.pneumonie, H.influenzae, Legionella pneumophila,
Klebsiella, S.aureus, E.coli, p.aeruginosa
s Virus: Cúm, Virus hô hấp hợp bào (RSV), Adenovirus, thuỷ đậu, scd,
Virus cự bào -cytomegalovirus (CMV), Herpes zona
y Nấm: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
4
s Mycoplasma, Chlammydia
s Ký sinh trùng: Amíp

Trong đó:
- Các tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là s.pneumoniae,
H. influenzae
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae.
- Một số tác nhân gây nên các thể viêm phổi nặng: s. aureus, K.
pneumoniae, p. aeruginosa, vi khuẩn yếm khí.
- Những vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường gặp bao
gồm: p .aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, s. aureus và các chủng
Acinetobacter.
• Yếu tố nguy cơ [30]:
- Người có bệnh mạn tính (tim mạch, COPD, đái tháo đường )
- Ngưòi hút thuốc, nghiện rượu
- Suy giảm miễn dịch
- Cảm lạnh thông thường hoặc nhiễm virus hỗn hợp khác
Những đối tượng này có nguy cơ viêm phổi nhiều hơn và bệnh có thể phát
triển nặng hơn.
1.1.4. Bệnh sinh [21]:
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh
quản đến tiểu phế quản tận cùng cũng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào
hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy kết dính và
đẩy các vật lạ lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài. Vai
trò globulin miễn dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp. IgA có nồng độ thấp hơn
ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi
khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm
ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hoà độc tố vi
5
khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm. trong phế nang có nhiều đại
thực bào ăn vi khuẩn.
Bạch cầu đa nhân trung tính cũng có khả năng như trên. Những người

nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, chức năng đại thực bào tại phế nang bị
suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vi
khuẩn gây bệnh.
1.1.5. Phân loại viêm phổi:
Có nhiều cách phân loại viêm phổi:
• Theo mức độ bệnh [4]:
- Viêm phổi nhẹ: Ho, nhịp thở nhanh, khó thở nhẹ, không tím tái hoặc chỉ
xuất hiện tím tái nhẹ khi vận động gắng sức
- Viêm phổi vừa: Ho, thở nhanh, co rút lồng ngực, khó thở, tím tái nhẹ kể
cả khi nằm yên
- Viêm phổi nặng: khó thở nặng, tím tái, có thể nhiều thuỳ phổi tổn thương,
suy hô hấp nặng hoặc có biểu hiện sốc
• Theo nguyên nhân gây bệnh [21]:
- Vi khuẩn
- Virus
- Nấm
- Mycoplasma, Chlamydia
- Ký sinh trùng
• Theo địa điểm phát sinh bệnh [21]:
- VPMPBV: là bệnh lý viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ, bao gồm
cả các trường hợp viêm phổi do thầy thuốc, viêm phổi trên bệnh nhân thở máy
(các bệnh lý này không có triệu chứng khi nhập viện). Tiên lượng thường
nặng, nhanh chóng dẫn đến biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 30-70%. Tác nhân
gây bệnh thường là các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh.
- VPMPCĐ: là bệnh lý viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Tiên lượng tốt
6
hơn, tác nhân gây bệnh thường không phải là vi khuẩn kháng thuốc.
• Theo biểu hiện lâm sàng [ 1 ]:
- Viêm phổi điển hình (do vi khuẩn)
- Viêm phổi không điển hình (không do vi khuẩn)

1.1.6. Chẩn đoán xác định [7,9]
• Lâm sàng
Tuỳ theo tác nhân gây bệnh mà triệu chứng có thể khác nhau. Nói chung
trong các trường hợp viêm phổi điển hình, bệnh nhân thường có biểu hiện lâm
sàng như sau:
- Sốt cao 39-40°C. Có khi có rét run, mạch nhanh mặt đỏ, khó thở, toát mồ
hôi, môi tím, có mụn Herpes ở mép, môi. Có khi chỉ sốt nhẹ 37,5-38,5°C
- Ở người già, ngưòi nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật. Ở
người già triệu chứng thường không rầm rộ.
- Đau ngực: thường có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên
tổn thương.
- Ho mới xuất hiện, gia tăng, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, có
màu vàng hoặc xanh hoặc có máu gỉ sắt. Có khi nôn mửa, trướng bụng, đau
bụng.
- Khó thở: ở các thể nặng thì khó thở nhiều.
- Khám: có hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương
ở trường
hợp viêm phổi thuỳ.
Trong các trường hợp viêm phổi không điển hình, có khi chỉ có mệt mỏi,
ho khan, sốt nhẹ. Khám phổi thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải
rác ran nổ, ran ẩm.
• Cận lâm sàng:
- X quang phổi: có hội chứng lấp đầy phế nang : hình ảnh đám mờ hình
tam giác đỉnh quay về phía rốn phổi, có thể có dấu hiệu phế quản hơi (trong
viêm phổi thuỳ). Tổn thương dạng lưới, nốt xuất hiện ở một bên hoặc cả hai
7
bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính
tăng. Số lượng bạch cầu có thể hạ hoặc bình thường ở ngưòi già, ở những bệnh
nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc bị nhiễm khuẩn rất nặng. Tốc độ máu lắng

tăng trong viêm phổi do vi khuẩn và hoàn toàn bình thường trong viêm phổi
do virus.
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh: phải lấy bệnh phẩm đường hô hấp
dưới cấy tìm vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh
Sau khi đã có kết quả vi khuẩn, có thể chọn được kháng sinh đặc hiệu.
- Kháng sinh đồ: làm kháng sinh đồ nếu kết quả cấy vi khuẩn gây bệnh
dương tính để biết về tính nhạy cảm của vi khuẩn vói kháng sinh hiện hành.
1.2. Điều trị viêm phổi
1.2.1. Nguyên tắc chung [7,9]:
- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng
- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên, nhưng ban đầu thường theo kinh
nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, yếu tố nguy cơ (đặc biệt với VPMPBV), mức
độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng
phụ của thuốc.
- VPMPBV cần được điều trị nội trú.
- Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì theo kháng sinh đồ.
- Thời gian dùng kháng sinh : từ 7 đến 10 ngày do các tác nhân gây viêm
phổi điển hình, 14 ngày do các tác nhân không điển hình.
- Điều trị triệu chứng nếu cần:
S Giảm đau, hạ sốt bằng paracatemol
s Bồi phụ nước nước điện giải, vitamin Bl, B6 liều cao cho người nghiện
rượu, đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy.
1.2.2. Các điều trị được khuyến cáo :
■S Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả vi khuẩn học
8
♦ Theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [7]:
- Amoxcilin + macrolid (erythromycin hoặc clarithromycin) khi nghi do vi
khuẩn không điển hình.
- Có thể dùng P-lactam/ ức chế P-lactamase (amoxicilin-clavulanat) kết hợp
vói một thuốc macrolid.

- Có thể dùng cephalosporin hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim hoặc cefotaxim) kết hợp
với một thuốc macrolid.
Chúng tôi nhận thấy Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế cũng phù hợp
với các hướng dẫn điều trị trên thế giói. Cụ thể khuyến cáo điều trị VPMPCĐ
của Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS, 2004) như sau [21]:
Bảng 1.1 Khuyến cáo điều trị VPMPCĐ của Hội lồng ngực Anh
Đặc điểm
Lựa chọn ưu tiên Liệu pháp thay thế
VPMPCĐ không nặng,
điều trị tại nhà
Amoxicilin Erythromycin hoặc
Clarithromycin
VPMPCĐ không nặng,
điều trị tại bệnh viện
Amoxicilin +
Erythromycin hoặc
Clarithromycin
FQ nhạy cảm phế cầu
(Levofloxacin,
Moxifloxacin)
VPMPCĐ nặng điều trị
tại bệnh viện
Amoxicilin/Clavulanat
hoặc Cefuroxim hoặc
Cefotaxim hoặc
Ceftriaxon +
Erythromycin hoặc
Clarithromycin ( ±
Rifampicin)
FQ nhạy cảm phế cầu

s Khi đã xác định được căn nguyên:
9
Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh [7, 9]:
Loại nhiễm trùng Thuốc được lựa chọn
ban đầu
Thuốc thay thế
S. aureus
nhạy cảm
methicilin
Oxacilin hoặc C1G ±
Rifampicin '
Cefotaxim, Ceftriaxon,
FQ, TMP-SPZ,
Clindamycin
kháng
methicilin
Vancomycin hoặc
Linezolid ± Rifampicin
FQ, TMP-SMZ, Linezolid
K. pneumonia và các
Enterobacteriaceae khác
(ngoại trừ Enterobacter)
ß-lactam+ ức chế ß-
lactamase (piperacilin /
tazobactam, ticarcilin /
clavulanat), C3G, Cefepim
± Aminosid; Imipenem/
Cilastatin
FQ, Aztreonam
Enterobacter Imipenem/ Qilastatin, ß-

lactam + ức chế ß-
lactamase (piperacilin /
tazobactam, FQ ±
Aminosid
C3G + Aminosid
P. aeruginosa
ß-lactam kháng
Pseudomonas (ceftazidim,
cefepim) + Aminosid
FQ + Aminosid
FQ + ß-lactam kháng
Pseudomonas (ceftazidim,
cefepim)
Acinetobacter
Aminosid + piperacilin
hoặc Imipenem/ Cilastatin
Colistin cho Acinetobacter
kháng Imipenem
H. influenzae không có
ß-
lactamase
Amoxicilin hoặc
Ampicilin
Cefuroxim hoặc
Cefotaxim hoặc Ceftriaxon
có ß-
lactamase
Amoxicilin/ Clavulanat FQ
s.pneumoniae Amoxicilin hoặc
Benzylpenicilin

Erythromycin hoặc
Clarithromycin hoặc
Cefuroxim hoặc
Cefotaxim hoăc Ceftriaxon
10
1.2.3. Tổng quan về phổ kháng khuẩn của một số nhóm kháng sinh
được sử dụng tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [2,22]:
s
Penicilin tự nhiên:
Phổ tác dụng: hẹp, có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, như
cầu khuẩn: tụ cầu (Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu
(Pneumococcus); trực khuẩn: uốn ván, than, hoại thư sinh hơi, bạch hầu; xoắn
khuẩn giang mai. Cũng có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn Gram âm như lậu
cầu, màng não cầu.
Các loài kháng thuốc: s. pneumoniae (Peni-I và R), B.fragilis,
H.influenzae, các Enterobacteria, vi khuẩn thực sự hiếu khí không lên men,
các Mycobacteria, Mycoplasma, Chlamydia, Legionelle, Rickettisia, s. aureus
(methi-R và methi-S, trừ một số rất ít chủng penicilinase âm tính).
s
Penicilin phổ rộng (amoxicilin, ampicilin)
Phổ tác dụng : trên cả vi khuẩn Gram dương và âm
Với vi khuẩn Gram dương: tác dụng kém penicilin và cũng bị mất hoạt
tính bởi p-lactamase nên hầu như không có tác dụng vói các vi khuẩn tiết ra
penicillinase
Với vi khuẩn Gram âm: các thuốc này có tác dụng trên các chủng ưa khí
và kị khí gram âm như: E. coli, Enterococci, Salmonella, Shigella
Các chủng vi khuẩn kháng thuốc: Pseudomonas, Klebsiella, Serratia,
Acinetobacter, Bacteroides và các Proteus indol (+)
•S
p-lactam+ức chế p-lactamase

Amoxicilin + Acid clavulanic (4:1). Phổ tác dụng trên Staphylococci,
H.influenzea, Gonococci và E. coli tiết ra P-lactamase
Ticarcilin + Acid clavulanic. Phổ tác dụng trên trực khuẩn Gram âm ưa khí, s.
aureus, Bacteroides
s
Cephalosporin
11
- Cephalosporin thế hệ 1 (C1G)
Phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các vi khuẩn Gram dương như tụ
cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng methicilin). Thuốc cũng có tác
dụng trên một số vi khuẩn Gram âm như E.coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mỉrabỉlỉs và Shigella.
- Cephalosporin thế hệ 2 (C2G)
Phổ tác dụng trên cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Tuy nhiên, tác
dụng trên vi khẩn Gram dương yếu hơn còn trên vi khuẩn Gram âm
(Klebsiella, H.influenzea ) mạnh hơn thế hệ I
C2G cũng không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus
- Cephalosporin thế hệ 3 (C3G)
Ưu điểm chính của C3G là tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram âm, bền
vững với các ß-lactamase và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tuỷ.
Tuy nhiên trên các vi khuẩn Gram dương thì tác dụng kém penicilin và C1G.
Thuốc tác dụng cả vói p. aeruginosa, trong đó tốt nhất là ceftazidim và
cefoperazon
'S
Aminosid
Hoạt phổ rộng, bao gồm tất cả các vi khuẩn Gram âm hiếu khí (trực khuẩn
và cầu khuẩn), cả tụ cầu và trực khuẩn Gram dương. Ngược lại, các liên cầu
(kể cả các Enterococcus và các phế cầu), các vi khuẩn kỵ khí và các vi khuẩn
nằm bên trong tế bào đều không chịu tác dụng của các aminosid một cách tự
nhiên. Mặc dù không có tác dụng trên invitro lên liên cầu, phế cầu,

Enterococcus, các aminosid vẫn có tác dụng hiệp đồng vói các ß-latam hay
với các glycopeptid lên các vi khuẩn này, tác dụng hiệp đồng này chỉ có khi
sức đề kháng vói aminosid yếu.
'S
Macrolỉd:
Phổ tác dụng trung bình, chủ yếu trên các vi khuẩn Gram dương như
Streptococcus, Staphylococcus. Bacillus anthracỉs Chỉ có tác dụng lên một
12
số ít vi khuẩn Gram âm tương tự như penicilin. uíi điểm của các macrolid so
vói các kháng sinh khác là có tác dụng vối các vi khuẩn nội bào Mycoplasma,
Chlamydia, Rickettia, Brucella. Legionella, các xoắn khuẩn Treponema
pallidum, Borrelia burdorferi và các vi khuẩn cơ hội.
s
Fluoroquilonon
Các Fluoroquinolon có tác dụng mạnh trên vi khuẩn ưa khí Gram âm như
Enterobacter, E.coỉỉ, Shigella, Salmonella, Vibro cholera, Haemophilus,
P.aeruginosa Ngoài ra tác dụng trên cả một số cầu khuẩn Gram dương (chủ
yếu là Staphylococcus, Streptococcus) và vi khuẩn nội bào. Thuốc ít tác dụng
trên vi khuẩn kị khí
1.3. Một số vấn đề về sử dụng kháng sinh [3, 8]:
1.3.1. Nguyên tắc dùng kháng sinh
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
- Phải sử dụng kháng sinh đúng thòi gian quy định
1.3.2. Những nguyên nhân thất bại trong việc dùng kháng sinh:
- Chọn kháng sinh không đúng phổ tác dụng
- Kháng sinh không đạt được tói ngưỡng tác dụng tại ổ nhiễm khuẩn, do
liều lượng không hợp lý, do dược động học không thích hợp, do tương tác
thuốc làm giảm tác dụng của kháng sinh

- Do vi khuẩn đã kháng thuốc. Cần thay kháng sinh khác hoặc phối hợp
kháng sinh
1.3.3. Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi [8,29]:
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nói rộng phổ tác dụng, tăng hiệu
quả điều trị và giảm kháng thuốc. Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần hiểu
rõ đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng,
13
tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ.
- Các phối hợp tạo tác dụng hiệp đồng là: các penicilin vói các chất ức chế
P" lactamase, các penicilin vói các aminosid, SPZ vói TMP
- Các phối hợp gây tác dụng đối kháng là: các kháng sinh có cùng đích tác
dụng
- Các kháng sinh tương kỵ với nhau, không nên trộn lẫn với nhau trong
cùng một bơm tiêm hoặc dịch truyền để tránh làm mất tác dụng của thuốc.
Nói chung nên hạn chế phối hợp vì đã có kháng sinh phổ rộng. Bỏi khi
thầy thuốc phối hợp kháng sinh không đúng sẽ:
- Dễ gây kháng do sự chọn lựa của vi khuẩn
- Tăng độc tính của kháng sinh
- Hiệp đồng đối kháng
- Giá thành điều trị cao
Trong trường hợp viêm phổi cộng đồng, liệu pháp kháng sinh thông
thường là đơn độc (P-latam hoặc Macrolid). Biện pháp phối hợp thuốc kháng
sinh chỉ cần đến trong thể viêm phổi nặng phải nhập viện, hoặc viêm phổi xảy
ra trên một cơ địa bị suy giảm (bệnh nhân nghiện rượu, suy hô hấp mạn
tính .)• Khi viêm phổi có nguồn gốc bệnh viện, với liệu pháp kháng sinh theo
kinh nghiệm, khả năng có nhiều chủng vi khuẩn khác nhau cùng gây bệnh,
các vi khuẩn lại kháng nhiều loại kháng sinh do đó cần phải phối hợp 2 hoặc
thậm chí 3 kháng sinh khác nhau (p-lactam + Aminosid ± Glycopeptid). Với
liệu pháp căn cứ vào xét nghiệm vi khuẩn, nghiên cứu cho thấy liệu pháp phối
hợp 2 kháng sinh hơn hẳn liệu pháp dùng kháng sinh đơn độc. Như vậy việc

sử dụng 2 thuốc kháng sinh có hiệu quả trên các tác nhân gây bệnh có vẻ là
giải pháp tốt nhất trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện
1.3.4. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh [2]:
Phần lớn các kháng sinh an toàn khi được sử dụng đúng. Tuy nhiên dù ít
hay nhiều chúng đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn và tai biến.
14
1.3.4.1 Phản ứng dị ứng:
- Shock phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có
thể xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh penicillin.
- Hội chứng Stevens - Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng
nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm đa
khớp, giảm bạch cầu
- Cách xử trí:
Trước khi dùng thuốc phải khai thác tiền sử của bệnh nhân và làm test.
Khi gặp phản ứng dị ứng: các trường hợp nhẹ chỉ cần ngừng thuốc và điều tiị
bằng các kháng histamin. Trường hợp nặng, ví dụ sốc phản vệ thì phải có biện
pháp xử trí khẩn cấp bằng các thuốc kháng histamin, các glucocorticoid, thuốc
trợ tuần hoàn, trợ hô hấp
1.3.4.2 Bội nhiễm
Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng sinh,
đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại kháng sinh
mà các kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này tiêu diệt hệ vi
sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lọi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh
phát triển.
1.3.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác
- Rối loạn tiêu hoá
- Độc với thận, thính giác (các Aminosid, cephalosporin)
- Độc vói hệ tạo máu (Chloramphenicol)
- Ảnh hưởng tói hệ phát triển của răng, xương (Tetracyclin)

1.3.4.4 Tác dụng không mong muốn của một số nhóm kháng sỉnh
được sử dụng trong điều trị viêm phổi [6,8,22]:
- Nhóm p-lactam: các thuốc có thể gây dị ứng với tỷ lệ vài %, trong đó
sốc phản vệ là tai biến nguy hiểm nhất. Biểu hiện thường gặp là ngứa, nổi mẩn
15
da. Hiếm gặp phù Quincke, giảm bạch cầu trung tính, bệnh huyết thanh Có
thể có dị ứng chéo giữa các thuốc trong nhóm. Một số tai biến khác có thể gặp
nhưng rất hiếm là suy tuỷ, độc vói thận, tiêu chảy
- Nhóm Aminosid: các aminosid độc với thận và với ốc tai-tiền đình (gây
rối loạn tiền đình và điếc). Đặc biệt lưu ý đến tính độc vái thận vì thuốc thải
trừ chủ yếu qua thận. Aminosid có thể làm nặng thêm chứng nhược cơ, gây
liệt mềm ở những ngưòi đang bị nhược cơ. Các phản ứng dị ứng hiếm gặp và
thường lành tính (nổi mẩn, mày đay Rất hiếm gặp các rối loạn sinh học
(giảm bạch cầu, giảm tiêu chảy, huỷ tế bào gan )
- Nhóm FQ: gây ra rối loạn dạ dày-ruột: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng.
Trên thần kinh có thể gây lú lẫn, chóng mặt, ngủ gà, ảo giác. Đặc biệt, thuốc
có ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn, gây viêm gân, đau gân có thể dẫn tói
đứt gân
- Nhóm Macrolid: thuốc có thể gây rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu
chảy, đau vùng thượng vị, các rối loạn này chủ yếu gặp khi dùng macrolid
vòng lacton 14C. Ngoài ra có thể bị dị ứng và vàng da ứ mật . Các tác dụng
phụ hiếm gặp: chóng mặt, ù tai, điếc (phục hồi được sau khi ngừng thuốc).
Phù Quincke, phản ứng phản vệ rất hiếm.
- Nhóm 5-Nitro-imidazol: trên tiêu hoá, thuốc có thể gây đau bụng, nôn,
tiêu chảy, vị kim loại Trên thần kinh: mất ngủ, chóng mặt, đau đầu, ảo giác,
co giật. Ngoài ra có thể bị dị ứng và giảm bạch cầu máu.
16
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi nghiên cứu 241 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân viêm phổi được
điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2006 đến hết
tháng 12/2006.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi ra viện là viêm phổi
- Được dùng kháng sinh trong quá trình điều trị
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Lao phổi
- Bệnh nhân trốn viện
- Bệnh nhân tử vong
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
-Thu thập số liệu, thông tin từ hồ sơ bệnh án và từ tài liệu lưu trữ bệnh
nhân viêm phổi ở phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.
- Thu thập số liệu, thông tin kháng kháng sinh từ Khoa Vi sinh bệnh viện
Bạch Mai.
- Ghi chép đầy đủ thông tin của từng hồ sơ bệnh án đã chọn vào Phiếu thu
thập thông tỉn bệnh nhân Viêm phổi (phụ lục 2)
2.3. Các chỉ tiêu khảo sát:
2.3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân viêm phổi điêù trị tại khoa Hô hấp:
- Tuổi, giới
- Phân bố bệnh theo nơi mắc bệnh (cộng đồng, bệnh viện)
- Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ của bệnh
Cụ thể [4]:
w í iP0Ầ l
i m - m ì
(0 -
17
• Viêm phổi nhẹ: Ho, nhịp thở nhanh, khó thở nhẹ, không tím tái
hoặc chỉ xuất hiện tím tái nhẹ khi vận động gắng sức

• Viêm phổi vừa: Ho, thở nhanh, co rút lồng ngực, khó thở, tím tái
nhẹ kể cả khi nằm yên.
• Viêm phổi nặng: khó thở nặng, tím tái, có thể nhiều thuỳ phổi tổn
thương, suy hô hấp nặng hoặc có biểu hiện sốc.
- Các yếu tố nguy cơ
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Vi khuẩn gây bệnh
- Tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ, điều trị theo kháng sinh đồ
2.3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi:
- Các kháng sinh sử dụng trong điều trị
- Các phác đồ kháng sinh đơn độc
- Các phác đồ kháng sinh phối hợp
- Tương tác bất lợi trong phối hợp kháng sinh
- Sự thay đổi phác đồ điều trị, lý do
- Thời gian sử dụng kháng sinh
- Tác dụng không mong muốn gặp phải
- Kết quả điều trị: Đánh giá kết quả sau thòi gian điều trị theo tiêu chuẩn
• Khỏi: Khi hết các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh tổn thương X
quang đã xoá hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn
• Đỡ: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm
• Không khỏi: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm
rất chậm, không thay đổi hoặc nặng lên
2.4. Xử lý SỐ liệu:
Số liệu thu được được xử lý bằng phần mềm EXCEL 2003
18
PHẦN III
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN:
Nghiên cứu 241 bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 1/2006 đến hết tháng 12/2006 chúng tôi thu được các

kết quả như sau:
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân viêm phổi:
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới:
Chúng tôi phân độ tuổi của bệnh nhân thành 3 nhóm theo cách phân loại
tuổi của WHO: Thanh niên 16 - 44, trung niên 45 - 59, người cao tuổi > 60.
Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi được trình bày trong bảng 3.1 sau:
Bảng 3.1 Phân độ tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu
Lứa tuổi n
Tỷ lệ % Giới tính
Nam
Nữ
16-44 73 30,3
128 113
45-59
44 18,3
>60
124
51,4
Tổng
241
100,0 53,1%
46,9%
'ỹịịỳ*'
r0
4'sì'
'É
□ 16-44
045-59
□ >=60
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân

theo tuổi
Nam
53,1%
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân
theo giói
19
Nhận xét:
Trong 241 bệnh nhân chúng tôi gặp 128 bệnh nhân nam, chiếm 53,1% và
113 bệnh nhân nữ, chiếm 46,9%, tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 98 tuổi.
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 56,4 ± 19,8. Tỷ lệ mắc bệnh
khá cao ở nhóm ngưòi cao tuổi > 60 tuổi chiếm tói 51,4%. Tỷ lệ mắc bệnh ở
người già cao hơn các nhóm tuổi khác theo nghiên cứu của chúng tôi cũng
phù hợp các y văn trên thế giói
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 53,1%; nữ: 46,9%, tỷ lệ nam/nữ ~ 1/1 phù hợp với
nhận định của nhiều tác giả: Hoàng Thu Thuỷ (2003) đã nghiên cứu 310 bệnh
nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm
2001-2002 thì tỷ lệ nam/nữ ~ 1/1 [14], Mac Dougall c. và Cs (2005) đã nghiên
cứu 4538 bệnh nhân viêm phổi thấy nam: 2103; nữ: 2435, ~ 1/1 [32]
3.1.2. Phân loại viêm phổi theo dịch tễ:
Trong số 241 bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch
Mai, có 232 bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) chiếm
96,3%, chỉ có 9 bệnh nhân là viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPMPBV),
chiếm 3,73%. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ (Centers for
Disease Control and Prevention - CDC) bệnh VPMPBV chiếm từ 20-30% ở
Mỹ (2004). Viêm phổi thường liên quan đến thở máy tại các khoa Điều trị tích
cực, khoa Điều trị bệnh mạch vành [32].
3.1.3. Mức độ bệnh khi nhập viện:
Chẩn đoán viêm phổi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và X quang
phổi. Mức độ viêm phổi khi bệnh nhân vào viện được trình bày ở bảng sau:
20

Bảng 3.2 Mức độ bệnh khi nhập viện
TT
Mức độ bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 Nặng 51 21,2
2 Vừa 144
59,7
3
Nhẹ 46
19,1
Tổng
241 100,0
Như vậy thể viêm phổi vừa chiếm đa số 59,7%;
Tìm hiểu mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh viêm phổi chúng
tôi có kết quả ở bảng sau:
Bảng 3.3 Liên quan giữa tuổi và mức độ bệnh
\M ứ c độ bệnh
Nặng
Vừa Nhẹ Tổng
16-44 10 44
19
73
45-59
13 28 3
44
>60
28
72 24 124
Tổng
51 144
46 241

Nhận xét:
Chúng tôi gặp mức độ vừa và nặng ở bệnh nhân từ >60 đều cao hơn các nhóm
tuổi khác. Tuổi càng cao nguy cơ diễn biến nặng càng cao do ở người già khả năng
miễn dịch giảm, hay mắc các bệnh kèm theo.
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ:
Tìm hiểu tiền sử bệnh của bệnh nhân viêm phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai chúng tôi thu được kết quả:
21