Bài giảng sinh lý bệnh tim trong thai kỳ

NỘI DUNG
1. Đại cương
2. Những thay đổi hệ tim mạch lúc mang thai
3. Những thay đổi hệ tim mạch lúc chuyển dạ
4. Những thay đổi hệ tim mạch sau sanh
5. Phân tầng nguy cơ tiền sản
6. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim
7. Kết luận
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh lý tim mạch: nguyên nhân tử vong và
tàn phế quan trọng không do sản khoa ở
phụ nữ mang thai (0,4-4%).
- Thay đổi huyết động học của hệ tuần hoàn
lúc mang thai, chuyển dạ và sau sanh có
thể thúc đẩy triệu chứng và biến chứng ở
người có bệnh tim nền
I. ĐẠI CƯƠNG
- Hệ tim mạch thay đổi nhiều trong thai kỳ:
SV ↑ 40-50%, CO ↑ 30-50%
- Thay đổi tại các thời điểm khác nhau của thai
- Thường đạt đỉnh cuối tam cá nguyệt thứ 2
Bệnh lý tim mạch nền biểu hiện rõ
- Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con
- Tử vong cao khi bệnh nặng
PHÂN LOẠI BỆNH TIM TRONG THAI KỲ
BỆNH TIM BẨM SINH
Shunt T->P: TLN, TLT, COĐM, TCĐM
Tắc nghẽn buồng tống: hẹp VĐMC 2 mảnh, hẹp phổi, hẹp eo
ĐMC
Tím: Fallot, Eissenmenger, Chuyển vị ĐĐM, bất thường

Ebstein, bệnh tim tím phức tạp
BỆNH TIM MẮC PHẢI:
BVT hậu thấp, BCT, MNT, VNTMNK, RLN…
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Tăng thể tích máu
- Sớm, w 4, đạt đỉnh: 28-34w, duy trì suốt thai kỳ
- V huyết tương tăng nhiều hơn hồng cầu Hct
 nhẹ, thiếu máu sinh lý, đỉnh điểm: 30 – 34 w
- Cuối thai kỳ: Hct ↑ 20-30% (+ Fe); 15 – 20%
(Không + Fe)
II. Những thay đổi lúc mang thai
Thay đổi V huyết tương và hồng cầu
trong thai kỳ bình thường
1. Tăng thể tích máu
Lợi ích:
-
Thiếu máu sinh lý:  độ nhớt máu  kháng
lực dòng chảy, ↑ tưới máu thai,  công tim
-
V máu ↑ 50% cuối thai kỳBù trừ cho mất
máu lúc sanh (300-500 ml/sanh thường, 600-
1000 ml/sanh mổ) và băng huyết sau sanh
II. Những thay đổi lúc mang thai
1. Tăng thể tích máu
- Bị ảnh hưởng bởi tư thế:
Nằm ngửa: chèn TM chủ dưới
  CO, ±  HA khi nằm ngửa
 ± có THBH quanh đốt sống
-
Do ↑ Estrogen ↑ Renin Giữ muối và nước

-
Các H khác: prolactin, PG, H tăng trưởng…
II. Những thay đổi lúc mang thai
Ảnh hưởng của tư thế trên cung lượng tim
Ảnh hưởng của tư thế trên tim
-
Không có bệnh tim nền: thể tích máu tăng,
áp lực đổ đầy không tăng/tăng không đáng kể
-
BCTDN, hẹp van hoặc TAP: không thích ứng
với tăng thể tích máu mất bù, có TCLS
-
BCTPĐ: tắc nghẽn ↓, cải thiện huyết động
II. Những thay đổi lúc mang thai
2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên & hậu tải
-
Bắt đầu từ tuần 5, thấp nhất tuần 20-32
-
Sau tuần 32, tăng chậm đến lúc sanh, bằng
hoặc cao hơn trước lúc mang thai
-
Do tác dụng của các H làm giãn mạch
-
Tăng lưu lượng máu đến thận, các chi, mũi,
vú ↑ GFR, chi ấm hồng, sung huyết mũi,
ATTT ở ĐM vú
II. Những thay đổi lúc mang thai
Thay đổi huyết động học trong thai kỳ
bình thường
2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên và hậu tải

-
Không ảnh hưởng nhiều đến CN tim mạch.
-
Giảm độ nặng của hở van
-
Hẹp chủ: ↑ chênh áp qua van ↑ tải thất (T)
suy TT
-
Eisenmenger và bệnh tim tím: ↑ shunt PT
 Tím ↑ và oxy máu 
-
Ảnh hưởng phân bố và thải trừ của thuốc Ảnh
hưởng liều lượng
II. Những thay đổi lúc mang thai
3. Những thay đổi giải phẫu
-
Giãn 4 buồng tim ± RLN
-
Tăng bề dày thành thất trái và khối cơ
-
Giãn vòng van 2 lá, 3 lá và ĐM phổi
-
TDMNT lượng ít
II. Những thay đổi lúc mang thai
4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp
-
CO ↑ 30-50% từ w 5, cao nhất vào cuối tam cá
nguyệt thứ 2, duy trì đến cuối thai kỳ, ± giảm nhẹ
trước sanh.
-

Do ↑ SV và tần số tim:
Ở giai đoạn đầu: ↑ SV >> ↑ tần số tim
Ở giai đoạn muộn: ↑ tần số tim >> ↑ SV
 Bất lợi ở người có nhỊp tim nhanh lúc nghỉ, dự
trữ vành giảm (không có khả năng ↑ SV)
II. Những thay đổi lúc mang thai
II. Những thay đổi lúc mang thai
4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp
-
↑ tiêu thụ Oxy 20-30%
-
EF không thay đổi so với trước khi mang thai đáng
tin cậy để đánh giá chức năng thất (T)
-
Người có bệnh tim nền (không thể tăng CO hoặc phải
tăng áp lực đổ đầy để tăng CO như hẹp van)
->Suy tim -> Tai biến cho mẹ và con.
-
BMV: TC thiếu máu cục bộ rõ hơn
-
Marfan: nguy cơ bóc tách ĐMC
II. Những thay đổi lúc mang thai
5. Tần số tim, nhịp tim và huyết áp
-
Tăng 10-20 nhịp/ph, tối đa vào cuối tam cá nguyệt 2
-
Thường nhịp xoang, NTT nhĩ và thất thường xuyên hơn
-
RLN trước thai kỳ: ± biến cố nặng
Huyết áp

HA tâm trương giảm, thấp nhất giữa tam cá nguyệt thứ
3, HA tâm thu ít thay đổi Pulse pressure rộng
II. Những thay đổi lúc mang thai
6. Các yếu tố thần kinh-hocmon
-
PG và nitric oxid: giảm kháng lực ngoại
biên, tăng lưu lượng máu thận và tử cung,
hoạt hóa hệ RAA và hệ TK giao cảm do phản
xạ, tăng peptide bài niệu
-
Bình thường: ANP và BNP tăng suốt thai kỳ
II. Những thay đổi lúc mang thai
7. Các thay đổi của hệ đông máu
YT đông máu tăng và giảm tiêu sợi
huyết Tăng thuyên tắc, nc cao nếu suy
tim nặng, tim bs tím
II. Những thay đổi lúc mang thai
8. Những thay đổi về áp lực keo:
-
Áp lực keo huyết tương và mô kẽ giảm
-
Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch
- Áp lực keo giảm tối đa 6-16 giờ sau sanh và
về bình thường sau 24 giờ
 Nguy cơ ứ dịch, gây khó khăn cho chẩn
đoán suy tim mất bù
II. Những thay đổi lúc mang thai
9. Những thay đổi về hô hấp:
-
Tần số thở không thay đổi

-
Tăng thông khí phút do ↑ V khí lưu thông
Tăng tiêu thụ oxy cảm giác khó thở ở
người không có bệnh tim phổi và ít hoạt động
thể lực
II. Những thay đổi lúc mang thai
-
Đau, lo lắng, co bóp tử cung, xuất huyết làm thay đổi huyết
động lúc chuyển dạ và sanh
-
Sanh ngã âm đạo: Mất 10% máu
Mổ lấy thai: mất 29%
-
Sổ nhau không ảnh hưởng nhiều
-
Khi có cơn co tử cung, máu từ tử cung vào hệ tuần hoàn 
Tăng tiền tải, HA, nhịp tim, CO -> tăng gánh ở người có bệnh
tim và mất bù.
 Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích
ứng được với tăng tiền tải
III. Những thay đổi lúc chuyển dạ