Bài giảng thuốc điều trị RL lipid máu tư vấn bệnh nhân ngoại trú ths BSCK1 phạm phương phi

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
Bộ Môn Dược Lý – Khoa Y – ĐHYD Tp.HCM
THUỐC ĐIỀU TRỊ RL LIPID MÁU & TƯ
VẤN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
Chuyên đề
Đối tượng: Bác Sĩ Gia Đình
Mục tiêu
1. Cơ sở chung của các nhóm thuốc điều trị
2. Chống chỉ định và thận trọng
3. Các tác dụng ngoại ý quan trọng
4. Tương tác thuốc quan trọng
5. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị
6. Hướng dẫn dùng thuốc cho BN & GĐ
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
2
1. Cơ sở chung của các nhóm
thuốc điều trị
1. Mục đích điều trị rối loạn lipid máu
2. Tổng quan về số phận của thuốc trong cơ thể
3. Tổng quan về cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
3
Gợi ý thảo luận
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
4

1. Mỡ (lipid) trong máu là gì? Loại mỡ nào
trực tiếp gây ra các nguy cơ về tim
mạch?
2. Rối loạn mỡ (lipid) máu là gì? Tại sao
phải điều trị?
3. Cơ sở của các thuốc điều trị hiện hành?
4. Có nguy cơ gì từ các thuốc điều trị đó?
Cấu trúc lipoproteins
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
6
Cấu trúc lipoproteins
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
7
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
8
9
Loại
LP
ĐK
(nm)
Tỷ trọng
(g/mL)
Thành phần (%)

Chức năng
Lõi Vỏ
TG CE FC PL Pro
Apo
CM
80-
500
<0,93 86 3 2 7 2
B
-48, E,
A
-I, A-II,
A
-IV, C
-
Loại LP lớn nhất, do
đường
ruột tổng hợp sau
bữa
ăn.
-
Bình thường, lúc đói
không
hiện diện trong
huyết
tương.
-
Đơn vị vận chuyển
chính
của TG ngoại sinh

(
từ chế độ ăn uống)
VLDL
30
-
80
0,95-1,006 55 12 7 18 8
B
-100, C
-
I, C
-II, C-
III, E
-
Do gan tổng hợp.
-
Đơn vị vận chuyển
chính của TG nội sinh
IDL
25
-
35
1,006-1,019 23 29 9 19 19
B
-100, E
LDL
21,6 1,019-1,063 6 42 8 22 22
B
-100
-

Được tạo ra từ VLDL
lưu hành.
-
Đơn vị vận chuyển
chính của cholesterol
HDL
2
10 1,063-1,125 5 17 5 33 40
A
-I, A-II
-
Loại LP nhỏ nhất
-
Vai trò bảo vệ
-
Lấy cholesterol từ các
mô ngoài gan vận
chuyển về để gan bài
xuất
HDL
3
7,5 1,125-1,210 3 13 4 25 55
A
-I, A-II
CM=chylomicron; TG=Triglycerides; CE=Cholesteryl ester; FC=Free cholesterol;
PL=Phospholipid; Pro=protein; Apo=Apoprotein
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
10

(Clinical Lipidology A Campanion Braunwalds Heart Disease 2nd 2015 Expert)
Sự chuyển hóa & vận chuyển lipid máu
Sự chuyển hóa & vận chuyển lipid máu
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
11
(Clinical Biochemistry An Illustrated ColourText 2013 Elsevier)
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
12
GIÁ TRỊ LIPOPROTEIN
TRONG HUYẾT TƯƠNG
 Nguồn:
1. Diagnostic and Laboratory Test Reference 11
th
2013 Mosby
2. Manual Harrison 18th 2013 MG
3. Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 MG
4. Washington Manual of Medical Therapeutics, 34th 2014 LWW
5. UpToDate offline 21.2 2013 (Adult Treatment Panel III)
HDL, High-density lipoprotein
LDL, low-density lipoprotein
LOẠI LIPOPROTEIN
ĐƠN VỊ ĐO
mg/dL
mmol/l
Cholesterol toàn phần

Yêu cầu
< 200
< 5,20
Trung bình cao
200 - 239
5,20 - 6,19
Cao
≥ 240
> 6,2
LDL cholesterol


Tối ưu
<100
< 2,58
Gần tối ưu
100 - 129
2,58 - 3,36
Trung bình Cao
130 - 159
3,36 - 4,11
Cao
160 - 189
4,14 - 4,91
Rất cao
≥ 190
≥ 4,91
HDL cholesterol

Thấp
<40
1,04
Chấp nhận được
40 - 60
1,04 - 1,55
Cao
≥ 60
1,55
Triglycerides


Bình thường
< 150
< 1,69
Trung bình cao
150 - 199
1,69 - 2,25
Cao
200 - 499
2,30 - 5,64
Rất cao
≥ 500
> 5,65

15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
13
15-Jun-15

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
14
Huyết tương bị đục khi triglyceride >
4,5 mmol/L (400 mg/dL)
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
15
Tổng quan sinh lý bệnh RL lipid máu
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
16
  [Choles]/ huyết thanh  tương quan trực tiếp NC
bệnh xơ vữa ĐM
  Chole -TP, LDL-C,  HDL-C  NC phát sinh BMV
 LDLs:
Yếu tố liên quan trực tiếp nhất với NC BMV
Có một tương quan thuận giữa [LDL]/ huyết tương & tần
suất xơ vữa ĐM
Tổng quan sinh lý bệnh RL lipid máu
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
17
(Clinical Lipidology A Campanion Braunwalds Heart Disease 2nd 2015 Expert)
Mục đích điều trị RL lipid máu
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi

BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
18
1. Giảm mức cholesterol TP và LDL-cholesterol
2. Từ đó giảm nguy cơ của các biến cố lần đầu hoặc tái
phát:
 MI, đau thắt ngực, suy tim, đột quỵ do TMCB
 Hoặc các dạng khác của bệnh động mạch ngoại biên
(hẹp ĐM cảnh, phình ĐM chủ bụng)
19
Phân loại nguy cơ
Mục tiêu LDL
(mg/dL)
Mức
LDL cần
điều
chỉnh lối sống
(mg/dL)
Mức
LDL cần
xem
xét dùng thuốc
(mg/dL)
NC
cao: BMV hoặc
các
tình
trạng NC BMV
tương
đương (NC 10-
năm

>20%)
<100 (mục tiêu
không bắt buột
<70)
≥ 100
≥ 100
(<100: xem
xét
các thuốc)
a
NC
cao vừa:
≥ 2 YTNC
(NC 10
-năm 10-20%)
<130 ≥ 130
≥ 130
(100-129:
xem
xét
các thuốc)
NC
trung bình: ≥ 2
YTNC
(NC 10-năm <
10
%)
<130 ≥ 130
≥ 160
NC

thấp: 0-1 YTNC <160 ≥ 160
≥ 190
(160-189:
chọn
thuốc giảm
LDL)
Mục tiêu điều trị
(Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 MG)
Phương tiện điều trị
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
20
I. Phương pháp không dùng thuốc:
Điều chỉnh lối sống
II. Phương pháp dùng thuốc:
1. Statins
2. Fibrates
3. Nhựa gắn kết a-xít mật (trao đổi anion)
4. Các dẫn xuất từ dầu cá
5. Niacin (Vitamin PP)
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
21
(Kaplan USMLE 2010)
Số phận của thuốc
trong cơ thể
Nhóm Thành viên Dược động học
Statins

Atorvastatin,
Rosuvastatin
,
Simvastatin,
Fluvastatin
Hầu
hết đều ở dạng có hoạt tính. F% đường uống: 30% -
85%. Chuyển hóa
/ gan, với chất chuyển hóa có hoạt tính.
Bài
xuất chủ yếu qua mật & phân, nhưng một số qua
đường
tiết niệu. T1/2 thay đổi
Fibrates
Fenofibrate
,
Gemfibrozil
Hấp thu
hoàn toàn sau khi uống và phân bố rộng khắp
nhờ
albumin.
Fenofibrate là tiền chất  dạng bán hoạt động
là
axit fenofibric.
Bài xuất qua nước tiểu. T
1/2
20 giờ/
Fenofibrate
, 1,3–1,5/ Gemfibrozil
Nhựa gắn kết a

-xít
mật (nhựa trao đổi
anion)
Colestyramine
,
Colesevelam
,
Colestipol
Không
hấp thu, không chuyển hóa, được bài xuất hoàn
toàn
qua phân
Fish oil Các dẫn
xuất từ dầu cá
Omega
-3-acid
ethyl esters
Hấp
thu tốt/ đường TH; Tích hợp vào phospholipid màng
tế
bào
Niacin (
Vitamin PP)
Hấp
thu qua đường TH, chuyển hóa bước đầu cao/ gan
thành
nhiều chất CH không hoạt tính, có hiện tượng bão
hòa
CH ở liều cao. Bài xuất: nước tiểu, với liều cao sẽ xuất
hiện

dạng chưa biến đổi của Niacin. T1/2 45 phút
Nhóm Thành viên Cơ chế tác dụng Hiệu quả
Statins
Atorvastatin,
Rosuvastatin,
Simvastatin,
Fluvastatin
Ức
chế men khử HMG-CoA   tổng hợp
cholesterol
+  hiện diện thụ thể LDL trên TB
gan
  khả năng hấp thu LDL tại gan
Nhóm
thuốc quan trọng nhất
trong
điều trị RLLM, có chỉ
định
trong
hầu hết các ca
Fibrates
Fenofibrate,
Gemfibrozil
Hoạt
hóa thụ thể PPARα   hoạt tính men
lipoprotein lipase
 gan  sản xuất VLDL, 
khả
năng thanh thải LDL
Dùng

trong điều trị  TG máu
,
đặc
biệt trong  lipid máu loại
III (IDL
); phối hợp với các
nhóm
khác
Nhựa
gắn
kết
a
-xít mật
(
nhựa trao
đổi
anion)
Colestyramin,
Colesevelam,
Colestipol
Gắn
kết với A. mật & muối mật tích điện âm/
ruột
non  Phức hợp nhựa-axit mật được bài
xuất
qua phân  tái hấp thu acid mật &
muối
mật/ chu trình gan ruột  Tế bào gan 
chuyển
dạng cholesterol thành axit mật 

[cholesterol]/
tế bào  kích hoạt TB gan  hấp
thu
LDL, thông qua sự  mật độ thụ thể LDL/
bề
mặt tế bào   LDL-C/ huyết tương
Hữu
ích trong điều trị loại
RLLM
loại IIA và IIB, thường
kết
hợp
với chế độ ăn uống hoặc
niacin)
Cholestyramine
được CĐ 
ngứa
do lắng tụ axit mật trên
da/
BN ứ mật. Colesevelam có
CĐ/
ĐTĐ2 nhời hiệu quả hạ
đường
huyết
Các
dẫn xuất
từ
dầu cá
Omega
-3-

acid
ethyl esters
Ức
chế sản xuất và phóng thích VLDL, hoặc
kích
thích
sự thanh thải VLDL (hoặc cả 2).
Chỉ
định trong tăng TG máu
Niacin
(
Vitamin PP)
Ở
liều thích hợp, niacin ức chế mạnh sự ly giải
mô
mỡ   sản xuất của axit béo tự do

Nguồn TG từ gan 

 Sản xuất VLDL & LDL/ gan 

 [LDL-C]/ huyết tương
Rất
hữu ích/ điều trị thể RLLM
có
tính gia đình.
Dùng
điều trị  cholesterol
máu
nghiêm trọng khác

Thường
được phối hợp với các
thuốc
khác.
Nhóm Statins
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
24
  Tổng hợp cholesterol
  Khả năng hấp thu LDL/ gan
 Tác dụng điều trị:


[Cholesterol TP & LDL ]
 Ổn định mảng xơ vữa
 Cải thiện chức năng nội mạc MV
 Ngăn hình thành huyết khối TC
 Kháng viêm
Nhóm Statins: chỉ định
15-Jun-15
ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi
BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM
25
 Dự phòng NP & TP các bệnh tim mạch
 Các RLLPM nguyên phát (

chol máu nguyên phát,
RLLPM hỗn hợp,


chol máu có tính chất gia đình)