Tăng huyết áp và đái tháo dường những thách thwucs trong điều trị

ThS.BS. Trần Thế Trung
Bộ môn Nội Tiết
Đại học Y Dược TP.HCM


Giới thiệu: Metformin trong điều trị bệnh
đái tháo đường type 2
 Metformin là thuốc lựa chọn hàng đầu trong
điều trị bệnh đái tháo đường type 2.
 Metformin được khuyến cáo sử dụng ngay từ
khi chẩn đoán.
 Metformin có thể phối hợp với tất cả các thuốc
hạ đường huyết khác (sulfonylurea, insulin,
thiazolidinedione, glinide) nhằm đạt được mục
tiêu kiểm soát đường huyết.


Metformin và nhiễm toan acid lactic
 Nhiễm toan acid lactic là tác dụng phụ nghiêm
trọng nhất của nhóm biguanide.
 Metformin có nguy cơ nhiễm toan acid lactic thấp
hơn so với phenformin (ít hơn 100 lần so với
phenformin)*.
 Để tránh tác dụng phụ này, chống chỉ định
metformin trên những đối tượng có nguy cơ cao
nhiễm toan acid lactic, trong đó có suy thận:
 Creatinin > 1.5 mg/dL (nam), 1.4 mg/dL (nữ)*
 Độ lọc cầu thận < 60 ml/phút
* Oral Antihyperglycemic Therapy for Type 2 Diabetes
Scientific Review .Silvio E. Inzucchi, MD. JAMA. 2002;287:360-372

Metformin và nhiễm toan acid lactic
Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis
with metformin use in type 2 diabetes
mellitus (Review)
Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4.
Art.No.:CD002967.DOI: 10.1002/14651858.CD002967.pub4.
Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.


Metformin và nhiễm toan acid lactic
 Outcomes:
 Death due to lactic acidosis
 Lactic acidosis
 Blood lactate levels

 Review methods:
 Comparetive trials (209)
 Cohort studies (138)
 Metformin 1-3 g/day

Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4.


Metformin và nhiễm toan acid lactic
Main results
 347 comparative trials and cohort studies.

 70,490 patient-years of metformin use; 55,451 patients-years in the
non-metformin group.
 No cases of fatal or nonfatal lactic acidosis.
 No difference in lactate levels, either as mean treatment levels or as
a net change from baseline, for metformin compared to non-metformin
therapies (16 studies, n=1387, WMD: 0.04 mmol/L,CI:0.00 – 0.13)
Authors’ conclusions
 There is no evidence that metformin is associated with an
increased risk of lactic acidosis, or with increased levels of lactate,
compared to other anti-hyperglycemic treatments.

Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4.


Giới thiệu 2 Tình huống lâm sàng
 Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao rối
loạn chức năng thận.
 Thời gian bệnh kéo dài, tăng huyết áp, sử dụng
các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin … là
những nguyên nhân có thể gặp gây giảm độ lọc
cầu thận.
 Cần theo dõi và có xử trí phù hợp khi xảy ra
những biến đổi chức năng thận.


Ca lâm sàng 1
 BN V.Q.N, nam. SN: 1944 (66 tuổi)
 Đ/C: Quận Gò Vấp – TP.HCM
 Điều trị ngoại trú, khám định kỳ 1-2 tháng

 Tiền sử:
 Tăng HA: 15 năm
 Đái tháo đường: 8 năm
 Tiểu đạm: > 1 năm


01/2010
 HA: 150/80 mmHg M: 76 l/ph
 CN: 66 kg BMI: 23.3 kg/m2








Creatinin: 1.3 mg/dL
HbA1c: 7.3%
LDL-c: 122 mg/dL
HDL-c: 54 mg/dL
Triglyceride: 198 mg/dL
TPTNT: protein (+)
Albumin/creatinin: 332 mg/g

 Chẩn đoán: Đái tháo đường type 2, tăng huyết
áp, rối loạn lipid máu, tiểu đạm


Điều trị

 Diamicron MR 30 mg, 2 viên
 Glucophage 1000 mg 1 viên x 2
 Micardis 40 mg 1 viên
 Amlodipin 5 mg 1 viên
 Concor 5 mg 1 viên
 Atorvastatin 20 mg 1 viên
 Aspirin 81 mg 1 viên

Do HA còn cao và tiểu đạm, Bn được tăng liều
Micardis lên 80 mg/ngày.


02/2010
 HA: 140/80 mmHg M: 68 l/ph
 Creatinin: 1.6 mg/dL





Na: 132 mEq/L
K: 4.3 mEq/L
LDL-c: 89 mg/dL
TPTNT: Đạm niệu: (+) 30 mg/dL

 Vấn đề:
 Creatinin tăng sau khi tăng liều Micardis
(Telmisartan)
 Độ lọc cầu thận ước tính: 42 ml/phút
 Có nên tiếp tục Metformin và Telmisartan?

02/2010 Xử trí
 Giảm liều Glucophage còn 1000 mg/ngày
 Tiếp tục Micardis 80 mg/ngày


03/2010
 HA: 135/80 mmHg
 Creatinin: 1.4 mg/dL
 Đường huyết đói: 148 mg/dL
 Xử trí:
 Tăng liều Glucophage 850 mg 1v x 2
 Các thuốc khác như cũ


06/2010
 HbA1c: 7.1%
 Creatinin: 1.4 mg/dL
 Điều trị: không thay đổi.


Vấn đề thực hành
 Nhóm thuốc ức chế men chuyển-ức chế thụ
thể angiotensin có thể làm giảm độ lọc cầu
thận trong thời gian điều chỉnh liều.
 Thận trọng và theo dõi chức năng thận.

 Cần có thái độ xử trí phù hợp (giảm liều hoặc
ngưng metformin) khi độ lọc cầu thận giảm.

 Có nên tiếp tục dùng metformin khi BN có
creatinin máu > 1.5 mg/dL (nam) hoặc 1.4
mg/dL (nữ) do dùng thuốc ACE-I/ARB ?


Ca lâm sàng 2
 BN: L.T.T, nữ, SN: 1940 (70 tuổi)
 Địa chỉ: Long An
 Nhập viện: 29/9/2010
 Lý do nhập viện: mệt, nôn ói
 Trước nhập viện 2 ngày: chán ăn, buồn nôn, ói
3-4 lần, tiêu lỏng (2 lần) => Nhập viện (29/9/10)
 Tiền căn:
 Tăng huyết áp 10 năm, điều trị không liên tục, có
nhiều lần mệt, chóng mặt phải đi khám cấp cứu
 Đái tháo đường 1 năm
 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày cách 8 năm


Tiền căn
 Tháng 8/2010:
 BN nhập viện vì chóng mặt. Xuất viện với chẩn
đoán: Tăng huyết áp - Đái tháo đường type 2

 9/9/2010:
 Bệnh nhân tái khám, chẩn đoán như trên và
được cho toa gồm:
•
•
•

•
•

Metformin 850mg 1v x 2
Telmisartan 40mg 1v x 2
Atorvastatin 20mg 1v
Aspirin 81mg 1v
Neuforce (cao Gingko biloba…) 1v x 2


Tình trạng lúc nhập viện (29/9/10)
 Tỉnh táo, than mệt buồn nôn
 Đi tiểu bình thường.
 Chóng mặt khi ngồi, đi lại.
 Không phù. Da niêm hồng nhạt.
 HA: 150/80 mmHg; M: 98 l/ph. T0: 370C
 Khám các cơ quan khác: bình thường


Cận lâm sàng (29/9/10)





Đường huyết: 169 mg/dL
Creatinin: 9.8 mg/dL
BUN: 96 mg/dL
Ion đồ:






Na
K
Ca
Cl

: 128 mmol/L
: 6.7 mmol/L
: 1.9 mmol/L
: 93 mmol/L

 Khí máu động mạch:






pH: 7.29
PO2: 82 mmHg
SO2: 99 %
pCO2: 32 mmHg
HCO3-: 18 mmol/L

 HC: 2.9 tr Hct: 23.9%
 Hb: 77g/L MCV: 82 fL
 BC: 8690 (N: 75%)









SGOT: 43 U/L
SGPT: 19 U/L
Bilirubin TP: 0.2 mg/dL
HbA1c: 7.8%
LDL-c: 58 mg/dL
HDL-c: 49 mg/dL
Triglyceride: 172 mg/dL

 TPTNT:





pH: 5.5 SG: 1.010
Glucose (+) Protein (+) 30 mg/dL
Ketone (-)
HC: 10/µl BC: 25/µl


Các xét nghiệm khác

 Siêu âm bụng: bệnh lý chủ mô thận phải
 Kích thước 69 x 37 mm
 Giới hạn vỏ tủy không rõ, echogen kém hơn gan

 Đạm niệu 24 giờ: 0.27g (1800ml)
 Soi đáy mắt: đục thủy tinh thể 2 bên
 X-quang ngực: bình thường
 ECG lúc nhập viện: hình ảnh T nhọn.


Các vấn đề
1.
2.
3.
4.

Suy thận cấp (nghĩ do thuốc chẹn thụ thể)
Bệnh thận mạn
Đái tháo đường type 2
Tăng huyết áp

Chẩn đoán:
Suy thận cấp/ bệnh thận mạn, đái tháo đường
type 2, tăng huyết áp


Điều trị và diễn tiến
Xử trí: 29/9 – 11/10












Natri bicarbonate
Lasix 40 mg TM
Canxi clorua 0.5g TM
Keyaxalate 15g
Sorbitol 5g
Omeprazole 20 mg
Amlodipin 5 mg
Insulin NPH 8U TDD
Hồng cầu lắng 1 đvị
Viên sắt + vitamin B

 Lâm sàng:






Hết nôn ói, ăn được
Bớt chóng mặt
HA: 130/80-150/90

M: 80-90l/ph
Nước tiểu:
1400 -1800mL/ngày

 Creatinin:
 5/10 : 7.3 mg/dL
 11/10: 5.9 mg/dL

 Kali:
 30/9 : 5.1 mmol/L
 11/10 : 4.2 mmol/L


Bệnh nhân xuất viện 12/10/10






HA: 140/80 mmHg
M: 86 l/ph
Nước tiểu: 1500 ml/ngày
Không phù
Đường huyết: 152 mg/dL

 Chẩn đoán: Suy thận cấp /Đái tháo đường
type 2 - Tăng huyết áp - Bệnh thận mạn
 Điều trị:






Insulin NPH TDD 8 đơn vị trước ăn sáng 30 ph
Amlor 5 mg 1 viên
Lasix 40 mg 1 viên
Tardyferon B9 1 viên x 2


Bàn luận
 Suy thận cấp: nguyên nhân khó xác định, nghi ngờ do
thuốc (chẹn thụ thể), có thể do kèm mất nước, phục hồi
tốt trong 2 tuần nhưng creatinin vẫn còn cao.
 Bệnh thận mạn: có những triệu chứng gợi ý





Thiếu máu mạn
Hình ảnh siêu âm
Tiểu đạm
(Không soi được đáy mắt)

 Vấn đề sử dụng metformin:
 Chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận
 Có nhiễm toan acid lactic không:
• pH < 7.35 (7.29)
• Lactat/ máu > 5.0 mmol/L (không đo)

Metformin và chống chỉ định
Contraindications to metformin therapy in
patients with Type 2 diabetes –
a population-based study of adherence to
prescribing guidelines
A. M. Emslie-Smith, D. I. R. Boyle*, J. M. M. Evans*, F. Sullivan and A. D. Morris² for
the DARTS/MEMO Collaboration

This population-based study shows that 24.5% of
patients prescribed metformin have contraindications to
its use.
Development of contraindications rarely results in
discontinuation of metformin therapy. Despite this, lactic
acidosis remains rare.
Diabet. Med. 18, 483-488 (2001)