Điều Trị Tiêu Sợi Huyết Bệnh Nhân Nhồi Máu Não

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH
NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP

BS.Mai Duy Tôn
Khoa Cấp cứu
Bệnh viện Bạch mai


NỘI DUNG
•
•
•
•
•
•
•

Cơ sở dùng thuốc tiêu sợi huyết
Chỉ định
Các chống chỉ định
Kiểm soát huyết áp
Cách thức tiến hành
Liều dùng
Các nguy cơ và lợi ích


CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
Kết quả nghiên cứu NINDS pha 1 và 2


CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

CÁC CHỈ ĐỊNH
•

Tuổi >=18 tuổi

•

Thời gian khởi phát đột quỵ đến khi dùng thuốc ≤
180 phút

•

Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4
•

Không có hình ảnh xuất huyết não trên CT/or MRI


CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Các triệu chứng(TC) khởi phát đột quỵ > 3giờ hoặc

không chắc chắn về thời gian
Các TC đột quỵ nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện
nhanh
Khởi phát có DH co giật
Không chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng
chứng chảy máu trên CT sọ não
Các TC đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù
CT sọ não bình thường
Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3bán cầu)


CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Bn có khiếm khuyết TK lớn (điểm NIHSS > 22)
Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển
Tiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu
cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây
Có tiền sử xuất huyết não
Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21
ngày
Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong
14 ngày

CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép
được trong 7 ngày
Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi
phình)
Có bất thường về đường huyết (< 50mg/dl hoặc >
400mg/dl)
Số lượng tiểu cầu < 100.000mm3
HA không kiểm soát được (HA tâm thu >
185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg)
Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5
giây


CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
TẠI KHOA CẤP CỨU
•
•
•
•
•
•
•

•

Xác định những bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ cấp
Khởi phát < 2 giờ, và liên lạc ngay với nhóm tiêu sợi
huyết
Đánh giá nhanh để loại trừ các bệnh lý không phải đột
quỵ
Kiểm tra đường mao mạch
Cho bệnh nhân thở oxy duy trì SpO2 > 95%
Đặt đường truyền cỡ 18 gauge và lấy 3 ống xét nghiệm
Ghi điện tâm đồ
Nhanh chóng chụp CT/MRI cấp cứu


ĐÁNH GÍA CỦA BÁC SĨ
•
•

•
•
•
•
•

Khám bệnh nhân và khẳng định chẩn đoán
Thảo luân các nguy cơ/lợi ích với Bn và gia đình, kí
cam kết điều trị
Xem xét các tiêu chuẩn chỉ định và loại trừ
Đánh giá điểm NIHSS và Rankin
Cân bệnh nhân và tính liều dùng

Xem xét các kết quả xét nghiệm máu và CT
Chuẩn bị bơm tiêm điện, máy theo dõi.. để dùng thuốc


LIỀU DÙNG
•

Mỹ và châu Âu: liều dùng 0,9mg/kg, không quá
90mg

•

Nhật bản: liều dùng 0,6mg/kg, không quá 60mg

•

Bolus 10% tổng liều/1 phút, truyền 90% còn lại trong
60 phút



•

600 bệnh nhân dùng thuốc

•

Xuất huyết não có triệu chứng trong 36h: 3,8%

•

mRS ≤ 1: 40,6%

•

Tử vong : 7,2%


THEO DÕI SAU DÙNG THUỐC
•

•

Đánh giá các DH thần kinh, đo HA mỗi
15phút/1lần trong khi truyền, sau đó
30phút/1lần trong 6giờ và mỗi 1giờ/1lần cho
đến đủ 24h
Nếu Bn đột ngột thay đổi các DH thần kinh,
giảm ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn,
nôn, tăng HA đột ngột→dừng truyền ngay lập
tức và cho Bn chụp CT sọ


THEO DÕI SAU DÙNG THUỐC
•

Nếu HA tâm thu ≥ 180mmHg và HA tâm trương ≥
105mmHg→TD chặt hơn và ĐT ngay để duy trì HA
<185/110mmHg

•

Không nên đặt sonde dạ dày, sonde tiểu hoặc catheter
động mạch trong thời gian truyền thuốc

•

Chụp lại CT sọ ở giờ thứ 24 trước khi dùng các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu

•

Các điều trị khác như hiện tại sau giờ thứ 24


KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
•

Mục tiêu: HA < 185/<110mmHg

•

Nicardipine: bắt đầu 5mg/h, điều chỉnh đến liếu tối đa
15mg/h

•

Không dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu không kiểm soát
HA

•

Nguy cơ chảy máu rất cao nếu HA cao


NGUY CƠ CỦA TPA


Xuất huyết nội sọ có biến chứng 6.4% so với nhóm
chứng là 0,6%



Phù mạch máu: 5,4%



Tuy nhiên với liều 0,6mg/kg →tỉ lệ xuất huyết

nội sọ chỉ 3,8%


PHÂN LOẠI XUẤT HUYẾT CHUYỂN
DẠNG



XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NỘI
SỌ
•

•
•
•
•
•

Dừng truyền rtPA nếu đang truyền
Duy trì Fibrinogen > 100ml/dl bằng Cryoprecipitate
Kiểm tra Fibrinogen ngay lập tức và mỗi 6 giờ
Truyền 10-20 đơn vị Cryo (mỗi 1 đơn vị sẽ làm tăng
Fib 5-10mg/dl)
Sử dụng Plasma tươi đông lạnh nếu không có Cryo (tỉ
lệ 1:1)
Truyền tiểu cầu nếu thấp


AI CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU?
•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân đột quỵ nặng
Bệnh nhân có thây đổi lớn trên CT
Tăng huyết áp
Tăng đường máu
Tuổi cao
Có kèm bệnh lý tim mạch, tiểu đường, dùng đồng

thời chống ngưng tập tiểu cầu, số lượng TC ở ranh
giới bình thường


XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG PHÙ MẠCH
•

•

•

Khám họng ngay lập tức, tim kiếm các dấu hiệu phù
lưỡi, mỗi, thanh quản
Nếu nghi ngờ phù thanh quản, báo ngay người có
kinh nghiệm đặt NKQ, và đặt NKQ ngay lập tức
Dùng các thuốc: Adrenalin khí dung,
Methylprednisolon tĩnh mạch


YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNG
•
•
•
•
•
•

Thời gian khởi phát-dùng thuốc: ngắn
Tuổi < 70
Không có tắc mạch lớn

HA < 180/100mmHg
CT sọ não ban đầu bình thường
Không có tiền sử đột quỵ