Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012 và đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
--------------------*-----------------

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI
MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN 2008 – 2012
VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM
VẮC XIN SỞI MŨI HAI Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
--------------------*-----------------

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI
MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN 2008 – 2012
VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM
VẮC XIN SỞI MŨI HAI Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI
Chuyên ngành:

DỊCH TỄ HỌC

Mã số:

62 72 01 17

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
1. PGS.TS. PHAN TRỌNG LÂN
2. GS.TS. PHẠM NGỌC ĐÍNH

HÀ NỘI - 2015


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc
và trung thực. Tất cả số liệu và kết quả trong luận án chƣa đƣợc công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Đặng Thị Thanh Huyền


ii

LỜI CẢM ƠN
Trƣớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các
thầy hƣớng dẫn khoa học là GS.TS. Phạm Ngọc Đính và PGS.TS. Phan
Trọng Lân đã tận tình chỉ dẫn, sửa chữa chi tiết và tạo mọi điều kiện cho sự
thành công của luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ƣơng, Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Dự án Tiêm chủng mở rộng miền
Bắc, Phòng thí nghiệm vi rút hô hấp và đặc biệt là Văn phòng Tiêm chủng
mở rộng Quốc gia đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu
và học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế dự phòng các tỉnh thuộc khu
vực miền Bắc, đặc biệt là Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Hòa Bình, Trung
tâm Y tế huyện Kim Bôi đã phối hợp chặt chẽ và tạo điều kiện cho tôi thực
hiện nghiên cứu này.
Tôi luôn ghi nhớ và biết ơn sâu sắc tới mọi thành viên trong gia đình,
những ngƣời thân yêu, những bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên chia sẻ
về mọi mặt để tôi vƣợt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Nghiên cứu sinh

Đặng Thị Thanh Huyền


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

-

CDC

Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centers
for Disease Control and Prevention)

-

EIA

ELISA indirect assay (kỹ thuật ELISA gián tiếp)

-

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay (phản ứng hấp phụ
enzyme)

-

GMT

Geometric mean titre (hiệu giá trung bình nhân)

-

HI

Hemagglutination inhibition (kỹ thuật ngăn ngƣng kết hồng
cầu)

-

HT

Huyết thanh

-

MICS

Multiple indicators cluster survey (điều tra đánh giá các mục
tiêu trẻ em và phụ nữ)

-

MR

Measles Rubella (vắc xin sởi – rubella)

-

MMR

Measles Mump Rubella (vắc xin sởi – quai bị - rubella)

-

MMRV

Measles Mump Rubella Varicella(vắc xin sởi – quai bị rubella – thủy đậu)

-

OD

Optical density (Mật độ quang học)

-

PRNT

Plaque reduction neutralizaion test (kỹ thuật trung hòa giảm
đám hoại tử)

-

RT/PCR

Real time Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi trùng
hợp)

-

TCMR

Tiêm chủng mở rộng

-

TL

Tỷ lệ

-

TP

Thành phố

-

VSDTTƢ

Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng

-

Vx

vắc xin

-

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


iv
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4
1.1

VI RÚT SỞI

4

1.1.1 Hình thái vi rút .............................................................................................4
1.1.2 Các protein ...................................................................................................4
1.1.3 Các kháng nguyên của vi rút sởi ..................................................................5
1.1.4 Phân bố kiểu gen vi rút sởi trên thế giới ......................................................6
1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI .............................................................................8
1.2.1 Nguồn lây .....................................................................................................8
1.2.2 Phƣơng thức lây truyền ................................................................................8
1.2.3 Tính cảm nhiễm và miễn dịch ......................................................................9
1.2.4 Một số yếu tố nguy cơ mắc sởi ..................................................................10
1.2.5 Tính chất chu kỳ.........................................................................................11
1.2.6 Tình hình và sự phân bố bệnh sởi ..............................................................12
1.2.6.1 Trên thế giới ................................................................................... 12
1.2.6.2 Tại Việt Nam................................................................................... 21
1.3 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH ĐỐI VỚI SỞI ........................................................26
1.3.1 Miễn dịch thụ động ....................................................................................26

1.3.1.1 Miễn dịch thụ động tự nhiên .......................................................... 26
1.3.1.2 Miễn dịch thụ động nhân tạo.......................................................... 27
1.3.2 Miễn dịch chủ động ...................................................................................27
1.3.2.1 Miễn dịch chủ động tự nhiên .......................................................... 27
1.3.2.2 Miễn dịch chủ động nhân tạo ......................................................... 30
1.3.3 Miễn dịch cộng đồng .................................................................................33
1.3.3.1 Đặc điểm của miễn dịch cộng đồng ............................................... 33


v
1.3.3.2 Mối liên quan giữa lịch tiêm chủng vắc xin sởi, tỉ lệ tiêm chủng và
miễn dịch cộng đồng ................................................................................... 34
1.3.4 Một số nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch sau tiêm mũi thứ hai vắc xin sởi
35
1.3.4.1 Trên thế giới ................................................................................... 35
1.3.4.2 Tại Việt Nam................................................................................... 37
1.4 VẮC XIN SỞI ...............................................................................................38
1.5 CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HUYẾT THANH TRONG PHÒNG THÍ
NGHIỆM........................................................................................................39
1.5.1 Kỹ thuật EIA ..............................................................................................39
1.5.2 Kỹ thuật ngăn ngƣng kết hồng cầu (HI) ....................................................39
1.5.3 Kỹ thuật kết hợp bổ thể ..............................................................................39
1.5.4 Kỹ thuật trung hòa .....................................................................................40
1.6 PHÒNG CHỐNG BỆNH SỞI .......................................................................41
1.6.1 Biện pháp dự phòng ...................................................................................41
1.6.2 Biện pháp chống dịch.................................................................................42
1.7 MỘT SỐ VẤN ĐỀ TỒN TẠI CẦN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM........42
CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 44
2.1. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU 1: MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM
DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN 2008-2012 ......44

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................44
2.1.2. Địa bàn nghiên cứu ....................................................................................45
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................................45
2.1.4. Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng ...................................................45
2.1.5. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................46
2.1.6. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .........................................................................47
2.1.7. Kỹ thuật thu thập và nguồn thông tin ........................................................48
2.1.8. Các biến số, chỉ số nghiên cứu...................................................................49


vi
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH ĐÁP
ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN SỞI MŨI HAI CỦA CHƢƠNG
TRÌNH TCMR Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN KIM BÔI, TỈNH
HÒA BÌNH ....................................................................................................50
2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................50
2.2.2. Địa bàn nghiên cứu ....................................................................................51
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: ................................................................................51
2.2.4. Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng ...................................................51
2.2.5. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................52
2.2.6. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .........................................................................52
2.2.7. Kỹ thuật thu thập mẫu xét nghiệm .............................................................55
2.2.8. Kỹ thuật xét nghiệm kháng thể IgG ...........................................................55
2.2.9. Các biến số, chỉ số nghiên cứu...................................................................56
2.3. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .....................................................57
2.4. BIỆN PHÁP HẠN CHẾ SAI SỐ...................................................................57
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................58
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...................................................................................... 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN
2008-2012

60

3.1.1. Phân bố bệnh sởi theo thời gian .................................................................60
3.1.2. Phân bố bệnh sởi theo địa dƣ .....................................................................64
3.1.2.1. Phân bố trên phạm vi vùng ............................................................ 64
3.1.2.2. Phân bố trên phạm vi tỉnh .............................................................. 67
3.1.2.3. Phân bố trên phạm vi quận, huyện................................................. 70
3.1.3. Phân bố bệnh sởi theo giới tính .................................................................73
3.1.4. Phân bố bệnh sởi theo tuổi .........................................................................75
3.1.5. Phân bố bệnh sởi theo tình trạng tiêm chủng.............................................84
3.1.6. Các dấu hiệu chính và biến chứng của bệnh sởi ........................................85


vii
3.1.7. Đặc điểm dịch sởi tại miền Bắc năm 2009 ................................................86
3.1.7.1. Diễn biến vụ dịch theo thời gian .................................................... 86
3.1.7.2. Phạm vi dịch sởi ............................................................................. 87
3.1.7.3. Quy mô ổ dịch sởi ........................................................................... 88
3.1.7.4. Phân bố tuổi mắc sởi trong vụ dịch ............................................... 89
3.2. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN SỞI MŨI HAI CỦA
CHƢƠNG TRÌNH TCMR Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN KIM BÔI,
TỈNH HÒA BÌNH

91

3.2.1. Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu .......................................................91
3.2.2. Tình trạng tồn lƣu kháng thể IgG kháng sởi trƣớc tiêm vắc xin sởi mũi hai
ở trẻ 18 tháng tuổi ..........................................................................................92
3.2.3. Đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi ........95

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 102
4.1

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN

2008–2012.

102

4.1.1. Phân bố theo thời gian .............................................................................102
4.1.2. Phân bố theo địa dƣ ..................................................................................106
4.1.3. Phân bố theo giới tính ..............................................................................111
4.1.4. Phân bố theo tuổi .....................................................................................113
4.1.5. Phân bố theo tình trạng tiêm chủng .........................................................117
4.1.6. Các dấu hiệu chính và biến chứng của bệnh sởi ......................................118
4.1.7. Đặc điểm dịch sởi tại miền Bắc năm 2009 ..............................................118
4.2

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN SỞI MŨI HAI CỦA

CHƢƠNG TRÌNH TCMR Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN KIM BÔI,
TỈNH HÒA BÌNH.

121

4.2.1 Tình trạng miễn dịch trƣớc tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng .......121
4.2.2 Tình trạng đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng
tuổi ...............................................................................................................126

viii
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 130
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................ 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ ............... 133
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 134
PHỤ LỤC ........................................................................................................... 148
Phụ lục 1: Sơ đồ hệ thống báo cáo và điều tra ca sốt, phát ban nghi sởi ........... 148
Phụ lục 2: Phiếu điều tra trƣờng hợp nghi sởi.................................................... 149
Phụ lục 3: Phiếu cung cấp thông tin cho cha mẹ trẻ tham gia đánh giá đáp ứng
miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi năm 2012 ........................ 151
Phụ lục 4: Phiếu đồng ý tham gia đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi
cho trẻ 18 tháng tuổi năm 2012 .......................................................................... 153
Phụ lục 5: Phiếu phỏng vấn cha mẹ hoặc ngƣời giám hộ trẻ tham gia đánh giá đáp
ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi, lần 1 ........................ 154
Phụ lục 6: Phiếu cân đo tình trạng dinh dƣỡng của trẻ ...................................... 156
Phụ lục 7: Phiếu phỏng vấn cha mẹ hoặc ngƣời giám hộ trẻ tham gia đánh giá đáp
ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi, lần 2 ........................ 157
Phụ lục 8: Phiếu trả lời xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể IgG kháng sởi . 158
Phụ lục 9: Phiếu giám sát, kiểm tra buổi tiêm chủng mũi thứ hai vắc xin sởi cho
trẻ 18 tháng tuổi.................................................................................................. 159
Phụ lục 10: Dân số các tỉnh/TP tại khu vực miền Bắc, 2008-2012 ................... 161
Phụ lục 11: Quy trình thực hiện kỹ thuật ELISA gián tiếp phát hiện IgG kháng vi
rút sởi và rubella ................................................................................................. 163
Phụ lục 12: Quy định lấy máu xét nghiệm miễn dịch với sởi ............................ 169
Phụ lục 13: Biểu đồ tiêm chủng vắc xin sởi, tỉ lệ mắc sởi /100.000 dân và tóm tắt
các chiến dịch tiêm chủng vắc xin sởi tại miền Bắc, 1997-2012 ....................... 170
Phụ lục 14: Tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi các năm và phân bố số mắc sởi theo năm
sinh tại miền Bắc, giai đoạn 2008-2012 ............................................................. 171

ix
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

So sánh chỉ số lây nhiễm cơ bản Ro, tỉ lệ miễn dịch quần thể cần

9

đạt của vi rút sởi và một số tác nhân gây bệnh khác
1.2

Phân bố số mắc, chết do sởi tại Trung Quốc giai đoạn 1991-1995

15

và 1996-2000
1.3

Phân bố số mắc, trung bình tỷ lệ mắc sởi theo nhóm tuổi tại Mĩ

20

1.4

Tỉ lệ miễn dịch cộng đồng sau tiêm 2 mũi vắc xin sởi

35

1.5

Tỉ lệ chuyển đổi huyết thanh sau tiêm vắc xin sởi mũi hai

37

2.1

Danh sách chỉ số dùng trong trong nghiên cứu đặc điểm dịch tễ

49

bệnh sởi tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012
2.2

Danh sách chỉ số dùng trong trong nghiên cứu đáp ứng miễn dịch

57

sau tiêm mũi vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi
3.1

Phân bố bệnh sởi tại miền Bắc theo năm, 2008-2012

60

3.2

Hệ số mùa dịch theo tháng, 2008-2012

63

3.3

Phân bố số mắc sởi theo vùng sinh thái, 2008-2012

64

3.4

Phân bố mắc sởi theo địa bàn thành thị, nông thôn, 2008-2012

67

3.5

Tỉ lệ quận, huyện ghi nhận ca sởi trên toàn khu vực, 2008-2012

70

3.6

Tỉ lệ quận, huyện ghi nhận ca mắc sởi theo tỉnh, 2008-2012

71

3.7

Số ca và tỉ lệ (%) mắc sởi theo giới tính, 2008-2012

73

3.8

Tỉ lệ mắc đặc hiệu theo nhóm tuổi (/100.000 ngƣời cùng nhóm

76

tuổi) và theo năm, 2008-2012
3.9

Phân bố số mắc sởi theo tháng tuổi ở trẻ dƣới 2 tuổi, 2008-2012

81

3.10

Tỉ lệ (%) mắc sởi theo số mũi vắc xin, 2008-2012

84

3.11

Tỉ lệ các dấu hiệu chính của bệnh sởi tại miền Bắc, 2008-2012

85

3.12

Tỉ lệ một số biến chứng của bệnh sởi tại miền Bắc, 2008-2012

85

3.13

Tỉ lệ tấn công và hệ số mùa dịch tại miền Bắc, năm 2009

86


x
Bảng

Tên bảng

Trang

3.14

Tỉ lệ tấn công theo nhóm tuổi trong vụ dịch, năm 2009

89

3.15

Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

91

3.16

Tỷ lệ (%) có kháng thể đủ bảo vệ (>120mIU/ml) ở huyết thanh 1

92

3.17

Tỷ lệ (%) có kháng thể đủ bảo vệ ở huyết thanh 1 theo tháng tuổi

93

3.18

Kết quả phân tích theo mức hiệu giá kháng thể (mUI/ml) ở huyết

93

thanh 1
3.19

Giá trị trung bình nhân hiệu giá kháng thể (GMT) ở huyết thanh

94

1 theo nhóm tuổi tiêm vắc xin sởi mũi 1
3.20

Tỉ lệ trẻ có kháng thể bảo vệ sau tiêm vắc xin sởi mũi hai (HT2)

95

3.21

Biến đổi động lực huyết thanh sau tiêm vắc xin sởi mũi hai

96

3.22

Phân bố hiệu giá kháng thể trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai

98

ở 131 cặp huyết thanh
3.23

GMT sau tiêm vắc xin sởi mũi hai

100

3.24

So sánh GMT trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai

100

xi

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1

Hình thái và cấu trúc vi rút sởi

4

1.2

Phân bố kiểu gen của vi rút sởi trên thế giới năm 2007-2009

7

1.3

Phân bố số mắc sởi trên toàn cầu, tháng 1-7 năm 2012

17

1.4

Vai trò của miễn dịch cộng đồng

33

3.1

Hệ số năm dịch tại miền Bắc, 2008-2012

61

3.2

Phân bố tỉ lệ mắc sởi theo tỉnh và năm, 2008-2012

68

3.3

Phân bố ca mắc sởi theo tỉnh, năm 2009

87

3.4

Tỉ lệ (%) có kháng thể bảo vệ ở huyết thanh 1 theo giới tính

92

xii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1

Chu trình lây truyền của vi rút sởi

8

1.2

Các giai đoạn của bệnh sởi

9

1.3

Quá trình đáp ứng miễn dịch tế bào với vi rút sởi

29

2.1

Quy trình chọn mẫu nghiên cứu đáp ứng miễn dịch sau tiêm

55

mũi vắc xin sởi mũi 2 ở trẻ 18 tháng tuổi


xiii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1

Số mắc sởi tại nƣớc Anh giai đoạn 1950-2013

20

1.2

Tỉ lệ mắc sởi tại Việt Nam, giai đoạn 1979-1984

22

1.3

Tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi và mắc sởi tại Việt Nam, giai đoạn

23

1984-tháng 5/2014
1.4

Đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào sau nhiễm vi rút sởi

28

1.5

So sánh tồn lƣu kháng thể sau mắc bệnh và tiêm vắc xin sởi sống

32

giảm độc lực
3.1

Tỉ lệ mắc sởi (/100.000 dân) tại miền Bắc, 2008-2012

61

3.2

Tỉ lệ mắc sởi (/100.000 dân) tại miền Bắc theo tháng, 2008-2012

62

3.3

So sánh phân bố tỉ lệ mắc sởi (/100.000 dân) tại miền Bắc theo

63

tháng, 2008-2012
3.4

Tỉ lệ mắc sởi (/100.000 dân) theo vùng sinh thái và năm, 2008-

65

2012
3.5

Tỉ lệ mắc sởi (/100.000 dân) theo vùng sinh thái và theo tháng,

66

2008-2012
3.6

Phân bố tỉ lệ mắc sởi trung bình năm theo tỉnh, 2008-2012

67

3.7

Tƣơng quan giữa tỉ lệ mắc sởi trung bình năm và tỉ lệ quận, huyện

72

có ca sởi trên phạm vi tỉnh, 2008-2012
3.8

Tỉ lệ (%) mắc sởi theo giới tính, 2008-2012

73

3.9

Tỉ lệ mắc sởi đặc hiệu theo giới tính (/100.000 ngƣời cùng giới),

74

2008-2012
3.10

Tỉ lệ mắc trung bình năm đặc hiệu theo nhóm tuổi (/100.000

75

ngƣời cùng nhóm tuổi), 2008-2012
3.11

Phân bố số mắc sởi theo lứa tuổi tại miền Bắc, 2008-2012

77

3.12

Phân bố số mắc sởi theo tuổi và theo năm, 2008-2012

78


xiv
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.13

Phân bố số mắc theo năm sinh, 1941-2012

79

3.14

Tứ phân vị tuổi mắc sởi theo vùng sinh thái, 2008-2012

80

3.15

Phân bố tứ phân vị tuổi mắc sởi theo tháng mắc bệnh, 2008-2012

80

3.16

Tỷ lệ mắc sởi (/100.000 trẻ cùng tuổi) ở trẻ dƣới 2 tuổi, 2008-

82

2012
3.17

Tỷ lệ mắc sởi (/100.000 trẻ) theo tháng tuổi ở trẻ dƣới 2 tuổi,

83

2008-2012
3.18

Tỷ lệ (%) mắc sởi theo tình trạng tiêm chủng vắc xin sởi, 2008-

84

2012
3.19

Phân bố quy mô ổ dịch sởi, năm 2009

88

3.20

Số mắc theo tuổi và tình trạng tiêm chủng tại một số tỉnh có tỷ lệ

90

mắc cao, năm 2009
3.21

Phân bố hiệu giá kháng thể ở huyết thanh 1

94

3.22

Tồn lƣu kháng thể ở huyết thanh 1 theo tháng tuổi tiêm mũi thứ

95

nhất
3.23

So sánh tỷ lệ trẻ có kháng thể bảo vệ trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi

96

mũi hai
3.24

Tƣơng quan giữa hiệu giá kháng thể IgG huyết thanh trƣớc và sau

97

tiêm vắc xin sởi mũi hai
3.25

Phân bố hiệu giá kháng thể IgG trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi mũi

99

hai
4.1

Tỉ lệ mắc sởi /100.000 dân theo tháng tại các khu vực, 2008-2012

106

4.2

So sánh phân bố mắc sởi theo nhóm tuổi tại khu vực miền Bắc với

114

một số nƣớc trên thế giới


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sởi (ICD-10 B05) là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do vi rút sởi gây ra.
Bệnh có khả năng lây nhiễm cao và gây dịch trên quy mô lớn. Bệnh diễn biến cấp
tính với các triệu chứng sốt, phát ban, ho, chảy nƣớc mũi, viêm kết mạc, nốt
Koplik ở niêm mạc miệng... Bệnh gây ra các biến chứng nhƣ viêm phổi, tiêu

chảy, viêm tiểu phế quản, suy dinh dƣỡng, mù loà, viêm não... và tử vong.
Giai đoạn trƣớc khi có vắc xin, sởi là bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nƣớc
trên thế giới với trên 90% số trẻ em dƣới 15 tuổi đã từng mắc bệnh. Sởi là nguyên
nhân của 2,6 triệu ca tử vong mỗi năm. Trong hơn 50 năm qua, vắc xin sởi đã
đƣợc triển khai rộng rãi tại hầu hết các nƣớc và đƣợc chứng minh là an toàn, hiệu
quả. Nhờ đó đã làm giảm đáng kể số mắc và biến chứng do sởi. Số tử vong do sởi
trên toàn cầu năm 2012 (122.000 ca) giảm 4,6 lần so với năm 2000 (562.400 ca)
[72], [90], [106], [124].
Năm 2012, với những thành công đã đạt đƣợc trên toàn cầu và bài học của
châu Mĩ, Tổ chức Y tế thế giới cùng với các quốc gia thành viên đã thống nhất
đặt mục tiêu loại trừ bệnh sởi tại 5 khu vực vào năm 2020 và khẳng định chiến
lƣợc hàng đầu để đạt mục tiêu là tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao, đảm
bảo trên 95% cộng đồng có miễn dịch phòng bệnh để có thể cắt đứt sự lây truyền
vi rút sởi và loại trừ bệnh sởi. Đây cũng là chủ trƣơng chung của các nƣớc và của
Chính phủ Việt Nam. Đến nay, nhiều nƣớc trên thế giới đã công bố loại trừ bệnh
sởi. Tuy nhiên, bệnh sởi trên thế giới vẫn là một trong những nguyên nhân tử
vong hàng đầu trong các bệnh phòng đƣợc bằng vắc xin ở trẻ nhỏ. Dịch sởi đã
quay trở lại ở một số nƣớc đã từng khống chế thành công hoặc loại trừ căn bệnh
này. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh sởi trên thế giới đã thay đổi trong những năm
gần đây, đặc biệt sau một thời gian dài toàn thế giới thực hiện tiêm vắc xin sởi đạt
tỉ lệ cao: tính mùa và chu kỳ không còn rõ nét, thời gian giữa các vụ dịch sởi kéo
dài ra, quy mô các vụ dịch bị thu nhỏ nhƣng có xu hƣớng tái diễn, lứa tuổi mắc


2
sởi dần dịch chuyển sang lứa tuổi lớn và đặc biệt ghi nhận số mắc cao ở trẻ rất
nhỏ khi chƣa đến tuổi tiêm chủng. Bởi vậy, mục tiêu loại trừ bệnh sởi vẫn còn là
vấn đề thách thức trên phạm vi quốc gia, khu vực và trên toàn thế giới [102],
[121], [124].
Ở Việt Nam, từ năm 1984, chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng bắt đầu triển

khai vắc xin sởi cho trẻ 9 tháng tuổi. Sau năm 1992, tỉ lệ tiêm vắc xin sởi đạt trên
90%. Với tỉ lệ đáp ứng miễn dịch đạt khoảng 85%, nếu chỉ tiêm 1 mũi vắc xin sởi
sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ trƣớc 12 tháng tuổi thì vẫn còn khoảng 24% số trẻ
sinh ra hàng năm không đƣợc bảo vệ khỏi bệnh sởi. Do vậy, từ năm 2006, vắc xin
sởi mũi hai đƣợc đƣa vào lịch tiêm chủng cho trẻ 6 tuổi đồng thời với các chiến dịch
tiêm chủng bổ sung quy mô lớn. Nhờ vậy, tỉ lệ mắc, chết do sởi giảm mạnh và đặc
điểm dịch tễ học bệnh sởi đã thay đổi. Năm 2008, số mắc sởi giảm 368 lần so với
năm 1984. Tuy nhiên, từ cuối năm 2008 đến giữa năm 2010, Việt Nam ghi nhận
dịch sởi trên toàn quốc với hơn 7.000 ca mắc. Trong vụ dịch này, miền Bắc là khu
vực chịu ảnh hƣởng lớn nhất. Nếu nhƣ trong các năm 2003-2007, dịch chỉ xuất hiện
tại một vài tỉnh, số mắc sởi tập trung ở nhóm trẻ lớn từ 5-14 tuổi (75,1%) và ở vùng
Đông Bắc Bộ thì trong các năm 2008-2012, dịch sởi xuất hiện tại hầu hết các tỉnh,
phân bố số mắc sởi theo tuổi và theo vùng tại miền Bắc đã thay đổi. Để khống chế
bệnh sởi, chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng đã thay đổi lịch tiêm mũi hai vắc xin
sởi cho trẻ 6 tuổi xuống 18 tháng tuổi từ giữa năm 2011 [7], [8], [9], [10], [11],
[12], [13], [14], [16].
Các nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học và miễn dịch học bệnh sởi trên thế
giới đã đƣợc tiến hành từ rất lâu với nhiều quy mô khác nhau. Đã có một số
nghiên cứu về dịch tễ bệnh sởi tại Việt Nam nói chung và tại một số tỉnh miền
Bắc nói riêng trong các thập kỷ 80, 90 của thế kỷ XX [29], [35], [36], [38], [45],
[48]. Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào về đặc điểm dịch tễ bệnh sởi tại miền
Bắc trong những năm gần đây cũng nhƣ đánh giá đáp ứng miễn dịch của lịch tiêm
chủng vắc xin sởi mũi hai trong chƣơng trình TCMR vào lúc 18 tháng tuổi ở trẻ
em Việt Nam.


3
Mục tiêu loại trừ bệnh sởi đang đến gần, trƣớc tình hình dịch sởi nghiêm
trọng tái xuất hiện và nguy cơ tiếp tục quay trở lại mặc dù đã triển khai các hoạt
động tăng cƣờng tiêm chủng vắc xin sởi đặt ra cho chúng ta những câu hỏi: Trong

những năm gần đây dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc có đặc điểm gì? đối tƣợng
nào có nguy mắc bệnh? những yếu tố nào tạo tiền đề cho vụ dịch sởi trong thời
gian gần đây? các biện pháp can thiệp nào cần thực hiện để cắt đứt sự lây truyền
của vi rút sởi? lịch tiêm chủng vắc xin sởi mũi 2 vào lúc tẻ 18 tháng tuổi có tạo
đƣợc miễn dịch ở mức độ cần thiết hay không?...
Những hiểu biết có đƣợc qua kết quả nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học
bệnh sởi tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012 và đáp ứng miễn dịch sau tiêm
vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi” để góp phần giải đáp câu hỏi trên và sẽ
là cơ sở khoa học góp phần hoạch định chính sách nhằm giảm nhanh, giảm bền
vững tỉ lệ mắc, chết do sởi, tiến tới loại trừ căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm này
tại Việt Nam. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nêu trên với các mục tiêu cụ thể
sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam giai đoạn 20082012.
2. Xác định đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai của chƣơng trình
Tiêm chủng mở rộng trẻ 18 tháng tuổi tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình.


4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VI RÚT SỞI
1.1.1 Hình thái vi rút
Vi rút sởi (Measles virus) thuộc chi Morbillivirus, họ Paramyxoviridae. Cùng
với thành viên đƣợc xác định trong họ này còn có vi rút Canine distimper và
Rinderpest. Ba loại vi rút này rất giống nhau về cấu trúc kháng nguyên, không thể
phân biệt đƣợc nếu dùng kháng thể đa dòng vì có phản ứng chéo, chỉ phân biệt
đƣợc bằng kháng thể đơn dòng [25], [26].
Gai nhú glycoprotein (H,F)

Sợi đơn âm ARN

Lớp màng lipit kép

Các kháng nguyên của vi rút sởi

Hình 1.1. Hình thái và cấu trúc vi rút sởi [127]
Quan sát dƣới kính hiển vi điện tử cho thấy vi rút sởi có vỏ bọc và vật liệu di
truyền ARN là một sợi đơn âm hình xoắn. Hình thể vi rút thƣờng đa dạng: hình
khối hoặc hình sợi, đƣờng kính khoảng 120-125 nm. Trên bề mặt lớp vỏ có các
gai nhú dài 5-6nm. Nếu chỉ nhận dạng qua hình thể thì rất khó phân biệt vi rút sởi
với các vi rút khác thuộc họ Paramyxoviridae.
1.1.2 Các protein
Vi rút sởi có các protein cấu trúc: Vật liệu di truyền là sợi xoắn ARN đƣợc bọc
bởi nucleocapsid (N), đƣợc liên kết lại với phosphoprotein (P) và Larger protein
(L). Còn protein Matrix (M) nằm bên trong lớp vỏ. Các gai nhú glycoprotein do
Hemag-glutinin (H) và Fusion (F) tạo thành. Các gai này chồi lên trên bề mặt hạt


5
vi rút. Ngoài ra có 2 protein C và V không tham gia cấu trúc vi rút nhƣng có vai
trò điều khiển quá trình phiên giải và sao chép. Vai trò của các protein này đang
tiếp tục đƣợc nghiên cứu [26], [73].
Trong số các protein, glycoprotein F và H đóng vai trò quan trọng trong việc
gây nhiễm và sinh miễn dịch. Kháng nguyên H làm nhiệm vụ bám dính vào các
receptor của vật chủ. Kháng nguyên F1 có hoạt tính tan huyết, giúp cho vi rút dễ
dàng xâm nhập vào bên trong tế bào. Sau khi vi rút vào cơ thể, kháng nguyên bề
mặt (F và H) kích thích mạnh mẽ hệ miễn dịch của vật chủ sinh ra kháng thể
trung hòa. Nhiều nghiên cứu cho thấy kháng nguyên H quyết định tính sinh miễn
dịch và miễn dịch với kháng nguyên này có thể tồn tại suốt đời [86].

1.1.3 Các kháng nguyên của vi rút sởi
Vi rút sởi có 4 cấu trúc kháng nguyên.
 Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu
Kháng nguyên vi rút sởi có khả năng ngƣng kết hồng cầu khỉ nhƣng không có
khả năng ngƣng kết hồng cầu ngƣời. Kháng nguyên ngƣng kết hồng cầu đƣợc
phân bố trên bề mặt hạt vi rút nhƣ hình các gai, cấu tạo từ glycoprotein. Nhiều
nghiên cứu cho thấy đây là kháng nguyên quyết định tính sinh miễn dịch.
 Kháng nguyên kết hợp bổ thể
Đây là thành phần nuleocapsit, còn gọi là kháng nguyên hòa tan. Có thể gặp
kháng nguyên này trong bào tƣơng hoặc trong nhân tế bào nhiễm vi rút sởi.
 Kháng nguyên tan huyết
Cấu trúc của kháng nguyên này tƣơng ứng với protein F1. Hoạt tính tan huyết
liên quan chặt chẽ đến khả năng phá hủy màng tế bào giúp cho vi rút dễ dàng xâm
nhập vào bên trong tế bào. Kháng nguyên này có thể làm ly giải hồng cầu. Tuy
nhiên, khi đã có hoạt tính ngƣng kết hồng cầu thì hoạt tính tan huyết không biểu
hiện. Hai hoạt tính này là 2 yếu tố quyết định tính lây nhiễm của vi rút.


6
 Kháng nguyên trung hòa
Hoạt tính trung hòa cũng nằm ngay trên bề mặt hạt vi rút. Protein H đóng vai
trò chính trong sinh miễn dịch của vi rút. Các kháng thể kháng trực tiếp
glycoprotein này có 2 hoạt tính ức chế ngƣng kết hồng cầu và trung hòa. Chức
năng của protein H là tấn công và bám vào các bộ phận thụ cảm (receptor) của tế
bào chủ, từ đó vi rút lọt đƣợc vào bào tƣơng của tế bào để nhân lên [27].
Mặc dù có nhiều kiểu gen song vi rút sởi chỉ có 1 týp kháng nguyên duy nhất
trên toàn thế giới. Cho dù sử dụng chủng vi rút sởi nào để sản xuất, vắc xin cũng
đều có đáp ứng miễn dịch. Nhƣ vậy, những ngƣời tiêm vắc xin từ những thập kỷ
trƣớc vẫn đƣợc bảo vệ và vắc xin đƣợc sản xuất từ các vi rút sởi có kiểu gen khác
nhau đƣợc tiêm chủng ở các vùng khác nhau trên thế giới đều có hiệu quả bảo vệ

cao [128].
1.1.4 Phân bố kiểu gen vi rút sởi trên thế giới
Toàn bộ chiều dài gen của vi rút sởi hoang dại và vi rút vắc xin biến chủng
chủng Edmonston có 15.894 nucleotid. Tuy nhiên, việc phân biệt các kiểu gen
của vi rút chủ yếu dựa vào kết quả phân tích 450 nucleotid mã hóa trên ARN,
đƣợc bọc bởi nucleocapsid N. Hiện nay, hệ thống giám sát sởi toàn cầu của WHO
ghi nhận các nhánh (clade) A, B, C, D, E, F, G, H với 23 kiểu gen bao gồm: A,
B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2,
G3, H1, H2 và có thể có thêm kiểu gen d11. Tuy nhiên, vắc xin sởi có hiệu quả
với tất cả các vi rút sởi có kiểu gen khác nhau và kiểu gen không ảnh hƣởng đến
mức độ trầm trọng của bệnh.
Việc xét nghiệm xác định kiểu gen vi rút phục vụ mục đích giám sát sự lƣu
hành của vi rút sởi, phƣơng thức lây nhiễm, gợi ý nguồn gốc dịch, đánh giá hiệu
quả của triển khai vắc xin. Việc giám sát kiểu gen vi rút trong nhiều năm tại một
nƣớc hay một khu vực là cơ sở xem xét nƣớc đó, khu vực đó đã cắt đứt sự lƣu
hành vi rút chƣa [102].


7
Tại châu Phi, kiểu gen B3 lƣu hành phổ biến nhất. Ngoài ra còn có kiểu gen
D2, D4 và D10 đƣợc phát hiện ở Nam Phi và Đông Phi. Trong vòng 3 năm gần
đây, không phát hiện kiểu gen D4 và D10. Kiểu gen B2 lƣu hành trƣớc đây song
không còn đƣợc ghi nhận từ năm 1984.
Tại châu Mĩ, hệ thống giám sát ghi nhận các kiểu gen khác nhau có nguồn gốc
xâm nhập từ các châu lục khác.Các kiểu gen B3, D4, D5, D8, H1 chiếm phần lớn
số chủng.
Khu vực Đông Địa Trung Hải ghi nhận các kiểu gen B3, D4, D5, D8, D9, H1
và kiển gen phổ biến nhất là D4 hiện đang lƣu hành tại khu vực này.

Kiểu gen VR sởi

Không có dữ liệu
Tỉ lệ

Hình 1.2. Phân bố kiểu gen của vi rút sởi trên thế giới năm 2007-2009 [122]
Khu vực châu Âu ghi nhận các kiểu gen D6, D8, D9, H1 và 2 kiểu gen lƣu
hành là D4, D5. Các kiểu gen C2, D6 đã ngừng lƣu hành tại một số vùng.
Khu vực Nam Á phát hiện các kiểu gen lƣu hành là D4, D8 và một số mẫu có
kiểu gen D7 (Ấn Độ), D2, D5, D9 (Thái Lan, Myanmar), H1 (Cộng hòa Dân chủ
nhân dân Triều Tiên), G2, G3 (Indonesia).
Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ghi nhận kiểu gen H1 lƣu hành, tập trung tại
Trung Quốc. Ngoài ra, các kiểu gen lƣu hành khác gồm D5, D9, G3. Các kiểu gen
xâm nhập gồm D4, D8 và B3. Kiểu gen D3 đã từng lƣu hành nhƣng không còn
phát hiện trong những năm gần đây [100].


8
1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI
1.2.1 Nguồn lây
Ngƣời là ổ chứa tự nhiên duy nhất của vi rút sởi, trong đó ngƣời bệnh là nguồn
lây duy nhất. Không ghi nhận ngƣời lành mang trùng hoặc nhiễm mạn tính. Vi rút
có nguồn gốc vắc xin không có khả năng lây nhiễm [66], [72].
1.2.2 Phƣơng thức lây truyền
Bệnh có chu trình lây ngƣời-ngƣời qua đƣờng hô hấp chủ yếu do tiếp xúc trực
tiếp với dịch tiết mũi họng của bệnh nhân (giọt nƣớc bọt hoặc hạt nƣớc bọt lơ
lửng). Vi rút trong hạt nƣớc bọt có thể tồn tại đến 2 giờ trong môi trƣờng bên
ngoài. Bệnh có thể lây gián tiếp qua tiếp xúc với đồ vật bị nhiễm khuẩn bởi dịch
tiết mũi họng của bệnh nhân. Mặc dù có phát hiện vi rút trong nƣớc tiểu song vai
trò lây truyền qua nƣớc tiểu không rõ ràng [26], [72].
VR

Sởi

Hạch
Lympho
Hạch

Lympho

TB biểu
mô hô
hấp

Hạch
Lympho

Lƣỡi

Phổi

Tuyến
ức
Hạt nƣớc bọt
chứa vi rút sởi

Lách
Ruột thừa

Bàng
quang

Ruột

Hạch Lympho

Cơ quan cảm thụ tại tế bào biểu mô

Sơ đồ 1.1. Chu trình lây truyền của vi rút sởi [86]
Thời gian ủ bệnh (từ ngày phơi nhiễm đến ngày phát ban) trung bình từ 14-15
ngày (dao động từ 7-18 ngày). Thời kỳ lây nhiễm vi rút xuất hiện từ cuối giai
đoạn ủ bệnh tƣơng ứng với khoảng thời gian 4 ngày trƣớc đến 4 ngày sau khi xuất
hiện ban. Thời kỳ tiền triệu với các triệu chứng ho, hắt hơi là giai đoạn lây nhiễm
vi rút sởi mạnh nhất. Do vậy, khi ca sởi đƣợc phát hiện, chủ yếu sau xuất hiện ban
thì ngƣời bệnh đã có thể gây lây nhiễm cho nhiều ngƣời khác. Sau khi mọc ban,
khả năng lây nhiễm của ngƣời bệnh giảm đi [119], [124].


9
Tiềntriệu
(4 ngày
trƣớc)

Ủ bệnh
(7-18 ngày trƣớc)
-18

-17

-16

-15

-14

-13

-12

-11

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

Phát ban
(4-8 ngày)
-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Lây nhiễm
(4 ngày trƣớc –
4 ngày sau phát ban)

Sơ đồ 1.2. Các giai đoạn của bệnh sởi [129]
Vi rút sởi có khả năng lây truyền cao nhất nên dễ gây dịch có quy mô lớn. Một
ca sởi có thể lây bệnh cho 12-18 ngƣời khác. Khả năng lây truyền cho các đối
tƣợng cảm nhiễm trong hộ gia đình hoặc đơn vị là trên 90% [102], [109], [120].
Bảng 1.1. So sánh chỉ số lây nhiễm cơ bản Ro, tỉ lệ miễn dịch quần thể cần
đạt của vi rút sởi và một số tác nhân gây bệnh khác [112], [126]
Chỉ số lây nhiễm cơ

Tỉ lệ miễn dịch quần

bản (Ro*)

thể cần đạt

Sởi

12-18

93-95%

Rubella

6-7

83-85%

Bạch hầu

6-7

85%

Bại liệt

5-7

80-86%

Đậu mùa

5-7

80-85%

Vi rút

* Ro (chỉ số lây nhiễm cơ bản): là trung bình số người bị lây nhiễm từ 1 ca ban đầu khi vào
một quần thể cảm nhiễm đồng nhất.

1.2.3 Tính cảm nhiễm và miễn dịch
Tất cả những ngƣời chƣa có miễn dịch đầy đủ với sởi ở tất cả mọi lứa tuổi đều
có nguy cơ mắc bệnh. Nhóm này gồm những ngƣời chƣa bị mắc bệnh sởi, chƣa
tiêm vắc xin sởi hoặc đã tiêm vắc xin sởi nhƣng chƣa có đáp ứng miễn dịch đầy
đủ. Miễn dịch sau mắc sởi là bền vững suốt đời.
Giai đoạn trƣớc triển khai vắc xin, khoảng 90% dân cƣ đã từng mắc sởi trƣớc
khi bƣớc vào tuổi 20. Số còn lại sẽ mắc sởi sau này hoặc một số ít không mắc sởi