Bệnh án Viêm ruột thừa cấp hậu phẩu

BỆNH ÁN
Họ và tên:
Lớp:
MSSV:
Điểm

Nhận xét của giảng viên

I-

Hành chánh
Họ tên BN: LÊ THỊ BÉ.
Giới tính: nữ.
Tuổi: 37.
Địa chỉ: Phú Hữu, Châu Thành , Hậu Giang.
Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: buôn bán.
Họ tên người thân liên lạc: chồng Trần Văn Mạnh (cùng địa chỉ)
Thời gian vào viện: 11 giờ 00 phút ngày 13/10/2012
IIChuyên môn
1. Lý do vào viện : đau hc phải.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh đột nhiên đau âm ĩ thượng vị, sau đó lan xuống và khu trú
tại hố chậu phải. Đau không giảm khi nằm nghĩ, tăng lên khi đi lại. Kèm theo còn nôn ói 2 lần
ra (thức ăn, không rõ lượng), nôn xong không giảm đau. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không
rõ loại) nhưng không giảm. Đau hố chậu P ngày càng tăng kèm theo bệnh thấy ớn lạnh 
người nhà đưa nhập viện BVĐK TP Cần Thơ.
3. Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt; Vẽ mặt nhiễm trùng.
- Sinh hiệu:
 Mạch: 85 lần/phút

 HA: 130/80 mmHg
 T0: 38,80C
 NT: 21 lần/phút
- Than đau nhiều hố chậu phải.
- Không nôn ói thêm.
- Tim đều 85 lần/phút; phổi trong.
- Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, ấn đau hc (P), Mac-Burney (+)
+ Tiền sử:
a) Bản thân:
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa đặc biệt.
- Kinh nguyệt đều, hành kinh năm 15 tuổi.
- PARA: 2002
b) Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý bẩm sinh, chế độ ăn thường xuyên sử dụng dầu, mỡ.
- Kinh tế gia đình: khá
-

4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Viêm ruột thừa cấp.


+ Xử trí cấp cứu:
 Sodium Clorid 9 % 500 ml 1 chai TTM XL giọt/phút.
 Làm các xét nghiệm CLS.
5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có:
5.1./ CLS thường quy:
- Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh.
- Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+.
- Chức năng đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen.
- Xquang tim phối thẳng.
- ECG

5.2./ CLS Chẩn đoán:
- Công thức bạch cầu.
- Echo bụng tổng quát.
5.3./ Kết quả đã có:
 công thức máu:
- HC: 4,46 triệu/mm3
⊥
9
- TC: 265. 10
⊥
- Hct: 40,5%
⊥
- Hb: 13 g/l.
⊥
- MCV: 90,7%, MCH: 32,4pg, MCHC: 38,7% ⊥
- RDW: 15,4% ⊥
 Công thức máu trong giới hạn bình thường.
 công thức bạch cầu.
- BC: 17,6 nghìn/mm3

- N: 89,4%
.
- L: 5,51%
 Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính  phù hợp với hội chứng
nhiễm trùng trên lâm sàng.
 Sinh hóa:
- Urê: 4,1 mmol/L
⊥
- Creatinin: 80 µmol/L
⊥

- Glucose: 4,5 mmol/L
⊥
- Điện giải:
o Na+: 138 mmol/L
⊥
o K+: 3,8 mmol/L
⊥
o Ca: 2,3 mmol/L
⊥
- AST: 18 U/L
⊥
- ALT: 24 U/L
⊥
Chức năng gan-thận-ion đồ-đường huyết trong giới hạn bình thường.
 Chức năng đông máu:
- PT: 95%
- APTT: 34,4”
- Fibinogen: 3,59 g/L
 trong giới hạn bình thường.
 ECG: nhịp xoang đều 80 l/p
 Siêu âm bụng tổng quát:


- Gan không to, chủ mô đồng dạng.
- Đường mật trong ngoài gan không dãn.
- Túi mật: bình thường.
- Lách, tụy: bình thường.
- Vùng hố chậu P, có 1 cấu trúc Echo kém di động thấy rõ đầu tận, kích thước 15 *
30 mm.
 KL: Viêm ruột thừa

 Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.
6. Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp.
+ Được chỉ định mổ cấp cứu lúc 16h, ngày 13/10/12 với phương pháp cắt ruột thừa qua nội
soi.
+ Tường trình phẫu thuật:
 Mê nội khí quản
 Vào bụng 3 trocar ( trocar 10: rốn và hạ vị; trocar 5: hông P ).
 Bụng: ít dịch trong, mạc nối lớn và các quai ruột non tập trung hc P.
 Ruột thừa viêm mưng mủ.
 Xử trí: Cắt đốt mạc treo ruột thừa đến gốc.
Cốt gốc ruột thừa bằng nơ.
Cắt và lấy ruột thừa qua trocar hạ vị.
Lau bụng, kiểm tra gốc ruột thừa.
Gạc đủ. Đóng các lỗ trocar.
- Thuốc sau mổ:
 Glucose 5% 1 chai (TTM) XL giọt/ph
 Natriclorua 9‰ 1 chai (TTM) XL giọt/ph
 Pozineg 1g: 1 lọ x 2 (TMC)
 Primperan 10 mg: 1 A x 2 (TB).
- Diển tiến hậu phẫu:

Ngày
1
2

Tri giác

DHST

Tỉnh, tiếp Mạch: 85 l/p, 37 C

xúc tốt
Tỉnh, tiếp Mạch:82 l/p, 37,5 C
xúc tốt

Đau vết mổ Vết mổ Trung
tiện
+++

Khô

-

++

Khô

+

7. Khám lâm sàng (16/10/2012)
a)
Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tổng trạng trung bình, da niêm hồng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Trung tiện: ++
- DHST:
+ Mạch: 82 l/ph
+ Nhịp thở: 20 l/ph
+ To: 37,2oC
+ HA: 120/80 mmHg

b)
Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở.


c)
d)
e)

Rung thanh đều 2 bên.
Phổi trong không rales, không tiếng thở rít
Tim mạch:
Lồng ngực cân đối, không biến dạng.
Diện đập mỏm tim 1,5 cm liên sườn 4-5 đường trung đòn trái
Không rung miu, Hartze (-)
Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ.
Bụng:
Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.
Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.
Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hố chậu phải, và vết mổ.
Cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bệnh lý.
8. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 37 tuổi vào viện vì đau hố chậu phải, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và
chỉ định mổ cấp cứu bằng phương pháp cắt ruột thừa nội soi. Hôm nay hậu phẫu ngày 3, khám
lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, niêm hồng.
- DHST ổn.
- Tim đều, phổi trong.
- Vêt mổ khô

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ hố chậu phải và vị trí các lổ trocar.
- Trung tiện: ++
 Kết luận: Hậu phẫu ngày 3 cắt ruột thừa nội soi, diễn tiến tốt.
9. Hướng xử trí tiếp:
- Chăm sóc, thay băng vết mổ
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoay trở
- Hướng dẫn chế độ ăn giàu dinh dưỡng để mau lành vết thương.
- Thuốc: Klamentin 625 mg , 1 v * 2 (u)/ngày.
Hapacol 650 mg, 1 v * 2 (u)/ngày.
Omez 20 mg, 1 v * 2 (u)/ngày.
- Cho xuất viện vào ngày mai ( HP ngày 4).
- Hướng dẫn uống thuốc, tái khám và cắt chỉ.
10. Tiên lượng:
- Gần: tốt, vì:
 Bệnh nhân trẻ tuổi.
 Không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa trước đó.
 Ruột thừa chưa vỡ ( viêm mưng mủ).
 Phương pháp phẫu thuật: nội soi.
 HP ngày 3 không biến chứng.
- Xa: nguy cơ dính ruột gây tắc ruột
11. Nhận xét:
a./ Bệnh học:
- Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất.
- Nam giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn so với nữ (1,7:1).
- Độ tuổi mắc bệnh thường gặp nhất: 15-30 tuổi.
- Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng ruột thừa.
- Sự phì đại hạch bạch huyết thành do viêm nhiễm; sạn phân, dị vật, u bướu…
- Viêm ruột thừa chưa vỡ mũ diễn tiến qua 3 giai đoạn: phù nề (sung huyết), nung mũ, hoại tử.

- Ruột thừa viêm vỡ mũ tự do dẫn đến viêm phúc mạc, trước tiên là viêm phúc mạc chậu, sau
đó là viêm phúc mạc toàn thể .
- Ruột thừa vỡ mũ nhưng được khu trú bởi các quai ruột hay mạc nối lớn bao quanh dẫn đến
hình thành áp-xe ruột thừa.
- Nếu mũ được dẫn lưu ngược vào manh tràng, phản ứng nhiễm trùng có thể được dập tắt, dẫn
đến hình thành đám quánh ruột thừa.
- Ruột thừa, khi bị viêm cấp tính, thường vỡ mũ sau 24 giờ.
b./ Lâm sàng.
- Bệnh nhân là đối tượng quan tâm tốt đến sức khỏe của mình.
 Khi đau bụng thì mua thuốc uống.
 Khi uống thuốc không giảm và đau tăng lên thì nhập viện.
- Lâm sàng và CLS bệnh nhân là khá điển hình, với.
 Hội chứng nhiễm trùng.
 Bụng mềm, ấn đau hc P, Mac-Burney (+).
 Bạch cầu tăng, đa số là Neutrophil.
 Echo bụng: hình ảnh viêm ruột thừa.
- Bệnh được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp cắt ruột thừa nội soi là phù hợp.
- Diễn tiến hậu phẫu tốt.