Kết quả sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét to vùng cùng cụt do tì đè

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

MỞ ĐẦU…………………………………………………………………...1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1.

Giải phẫu học vùng mông ................................................................. 4

1.1.1. Giới hạn vùng mông........................................................................ 4
1.1.2. Cấu tạo vùng mông ......................................................................... 4
1.1.3. Cân sâu ............................................................................................ 5
1.1.4. Mạch, thần kinh ............................................................................... 6
1.2.

Bệnh học của loét tì đè vùng cùng cụt .............................................. 9

1.2.1. Định nghĩa của loét tì đè ................................................................. 9
1.2.2. Nguyên nhân ................................................................................... 9
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................. 9
1.3.

Phân độ loét vùng cùng cụt ............................................................. 10

1.4.

Các phƣơng pháp điều trị loét vùng cùng cụt ................................. 12


1.4.1. Điều trị phòng ngừa (Prevention treatment) ................................. 12
1.4.2. Điều trị nội khoa (Medical treament)............................................ 13
1.4.3. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatment) ...................................... 16
1.4.4. Định nghĩa vạt da nhánh xuyên..................................................... 21
1.5.

Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên (Superior gluteal

perforator flap) ............................................................................................ 22
1.5.1. Nghiên cứu giải phẫu .................................................................... 22
1.5.2. Ứng dụng lâm sàng trong điều trị loét vùng cùng cụt .................. 23
1.6.

Tình hình nghiên cứu trong nƣớc .................................................... 25

Chƣơng 2. PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1.

Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................. 26

2.1.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 26
2.1.2. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu ....................................................... 26
2.1.3. Biến số và định nghĩa biến số ....................................................... 26
2.1.4. Thăm khám lâm sàng .................................................................... 28
2.2.

Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 34

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 34
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 34
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................ 34
2.3.

Xử lí và phân tích số liệu................................................................. 35

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36
3.1.

Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................ 36

3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 36


3.1.2. Giới................................................................................................ 37
3.1.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét ..................................................... 37
3.1.4. Tình trạng 2 chi dƣới..................................................................... 38
3.1.5. Tình trạng tổn thƣơng loét vùng cùng cụt..................................... 38
3.1.6. Kích thƣớc ổ loét ........................................................................... 38
3.1.7. Liên quan kích thƣớc ổ loét và phân độ loét ................................. 39
3.2.

Đặc điểm phẫu thuật và cấp máu của vạt da ................................... 39

3.2.1. Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên .... 39
3.2.2. Tƣơng quan về số nhánh xuyên trƣớc mổ và trong mổ ................ 40
3.3.

Kết quả phẫu thuật ........................................................................... 40

3.3.1. Kích thƣớc vạt da .......................................................................... 40
3.3.2. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ ........................................................ 41
3.3.3. Liên quan giữa hình thức sử dụng vạt da và kết quả gần ............. 43
3.3.4. Kết quả trên 3 tháng sau mổ.......................................................... 44
3.3.5. Thời gian nằm viện ....................................................................... 46
3.4.

Thất bại - biến chứng...................................................................... 48

Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân .................................................. 50

4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 50
4.1.2. Nguyên nhân gây loét ................................................................... 51
4.1.3. Phân độ loét và các phƣơng pháp chăm sóc trƣớc mổ .................. 53
4.2.

Đặc điểm cấp máu của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên 53

4.2.1. Về vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên.............................. 53


4.2.2. Về xác định vị trí nhánh xuyên ..................................................... 54
4.2.3. Về số lƣợng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ ............................... 55
4.3.

Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật

vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên ................................................. 57
4.3.1. Về hình thức sử dụng vạt .............................................................. 57
4.3.2. Về kích thƣớc vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên ........... 59
4.3.3. Về xử lý vùng cho vạt ................................................................... 61
4.3.4. Về theo dõi hậu phẫu..................................................................... 61
4.3.5. Về thời gian điều trị ...................................................................... 62
4.3.6. Về kết quả sớm .............................................................................. 63
4.3.7. Về kết quả xa ................................................................................. 64
KẾT LUẬN…………………………………………………………………66
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………...67
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc vùng mông.............................................................. 6
Hình 1.2. Tƣơng ứng mốc giải phẫu của động mạch mông trên trên da .......... 7
Hình 1.3. Động mạch và thần kinh vùng mông ................................................ 9
Hình 1.4. Phân độ loét theo Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ .............. 12
Hình 1.5. Nệm hơi chống loét ......................................................................... 13
Hình 1.6. Liệu pháp hút áp lực âm .................................................................. 16
Hình 1.7. Minh họa vạt da ngẫu nhiên ............................................................ 18
Hình 1.8. Vạt da cơ mông lớn 2 bên ............................................................... 20
Hình 1.9. Minh họa phƣơng pháp sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch
mông trên......................................................................................................... 22
Hình 2.1. Minh họa phân độ loét .................................................................... 29
Hình 2.2. Minh họa đƣờng tròn xác định vị trí nhánh xuyên ......................... 31
Hình 2.3. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên ......................................................... 32

Hình 3.1. Bóc tách động mạch nhánh xuyên trong mổ................................... 40
Hình 3.2. Ca lâm sàng hoại tử mép vạt da ...................................................... 43
Hình 3.3. Ca lâm sàng loét tái phát ................................................................. 46
Hình 3.4. Vạt da dạng đảo............................................................................... 49
Hình 4.1. Tƣơng ứng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ ................................... 56
Hình 4.2. Vạt da dạng trƣợt V-Y .................................................................... 59
Hình 4.3. Vạt da kích thƣớc 20x10cm ............................................................ 60


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm phân chia mức độ yếu cơ theo MRC .......................... 27
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân .................................................. 36
Bảng 3.2. Phân bố về giới bệnh nhân.............................................................. 37
Bảng 3.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét ....................................................... 37
Bảng 3.4. Tình trạng lâm sàng hai chi dƣới .................................................... 38
Bảng 3.5. Phân độ tổn thƣơng loét .................................................................. 38
Bảng 3.6. Kích thƣớc ổ loét ............................................................................ 38
Bảng 3.7. Liên quan giữa kích thƣớc ở loét và phân độ ................................. 39
Bảng 3.8. Hình thức sử dụng vạt..................................................................... 39
Bảng 3.9. Tƣơng quan số nhánh xuyên........................................................... 40
Bảng 3.10. Kích thƣớc vạt da ......................................................................... 41
Bảng 3.11. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ ........................................................ 41
Bảng 3.12. Liên quan giữa hình thức sử dụng vạt da và kết quả gần ............. 43
Bảng 3.13. Kết quả xa ..................................................................................... 44
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện trung bình ..................................................... 46
Bảng 3.15. Thời gian xuất viện sau chuyển vạt da ......................................... 47
Bảng 3.16. Thất bại và biến chứng ................................................................. 48
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân ...................................................... 50
Bảng 4.2. Tỉ lệ bệnh nhân loét có chấn thƣơng cột sống gây liệt ................... 52
Bảng 4.3. So sánh thời gian nằm viện sau mổ ................................................ 62

Bảng 4.4. So sánh kết quả điều trị................................................................... 63
Bảng 4.5. Kết quả theo dõi trên 3 tháng.......................................................... 64


MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

ĐM

: Động mạch

MRC

: Hội đồng tƣ vấn Y khoa Anh quốc

NPUAP

: Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ

PSIS

: Gai chậu sau trên

SGA

: Động mạch mông trên

SGAP

: Nhánh xuyên động mạch mông trên

SNV

: Số nhập viện

TM

: Tĩnh mạch


1
MỞ ĐẦU
Do nằm lâu, chăm sóc không đúng kỹ thuật nên loét vùng cùng cụt do tì
đè là một bệnh lý khá phổ biến, bệnh thƣờng thứ phát sau đột quỵ, chấn
thƣơng cột sống, gãy cổ xƣơng đùi ở ngƣời lớn tuổi, bệnh nhân thở máy, đái
tháo đƣờng, bỏng…và cho đến nay, loại loét này vẫn là một gánh nặng trong
điều trị vì bệnh nhân thƣờng chỉ đƣợc quan tâm đến bệnh lý chính nên chúng
tôi thƣờng tiếp nhận bệnh khi vết loét đã lớn, tổn thƣơng thƣờng sâu, do đó
điều trị sẽ khó khăn, thời gian nằm viện kéo dài, tốn kém nhiều.
Trong y văn ghi nhận loét tì đè từ rất sớm khi khám nghiệm trên những
xác ƣớp Ai Cập, và ngày nay loét vùng cùng cụt do tì đè vẫn còn là gánh nặng
của xã hội.
Các phƣơng pháp điều trị nội khoa nhƣ dinh dƣỡng toàn thân, oxy cao áp
tại chỗ, liệu pháp hút áp lực âm ít hiệu quả trên những vết loét độ III, độ IV

thƣờng là loét sâu, thậm chí lộ xƣơng nên các vết loét khó liền, thời gian điều
trị bảo tồn kéo rất dài, vấn đề tuân thủ điều trị khó khăn nên điều trị ngoại
khoa thƣờng là lựa chọn hàng đầu. [8], [32]
Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật điều trị loét vùng cùng cụt nhƣ : khâu
đóng da trực tiếp, ghép da rời tự thân (tỉ lệ thất bại cao) [12]. Phẫu thuật
chuyển vạt da ngẫu nhiên tại chỗ cũng thƣờng đƣợc áp dụng điều trị loét vùng
cùng cụt nhƣng không giải quyết đƣợc những ổ loét có đƣờng kính lớn (> 6
cm), mặt khác tỷ lệ loét tái phát cao (15-20%) [4], [33], [42]. Trong nhiều
năm, việc che phủ các ổ loét vùng cùng cụt sâu, kích thƣớc rộng bằng vạt da
cơ mông lớn là phƣơng pháp đƣợc sử dụng nhiều nhất và mang lại kết quả
khả quan, nhƣng hạn chế về chức năng vận động và thẩm mỹ do phải lấy đi
một phần cơ mông lớn [24], chức năng của cơ này bị mất đi sau phẫu thuật.
Trên thế giới Koshima (1993) và cộng sự [26] là ngƣời đầu tiên điều trị
loét vùng cùng cụt bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, vạt da


2
đƣợc sử dụng mà không cần phải hy sinh thân động mạch chính và không ảnh
hƣởng đến sự biến dạng của vùng cho vạt đồng thời khắc phục đƣợc hạn chế
của vạt cơ mông lớn. Nhiều năm tiếp theo, nhiều phẫu thuật viên [30], [31],
[35], [38] tiếp tục nghiên cứu phát triển thêm cho thấy có kết quả tốt, giảm tái
phát.
Tại Việt Nam, chƣa có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật này, do vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu :


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm lâm sàng loét to vùng cùng cụt do tì đè,

2. Đặc điểm của cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên,
3. Tỉ lệ thành công - thất bại và các yếu tố ảnh hƣởng kết quả điều trị của vạt
da nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét to vùng cùng cụt
do tì đè.


4

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học vùng mông
1.1.1. Giới hạn vùng mông
Về giới hạn vùng mông (region gluteal): ở trên là mào chậu, ở dƣới ứng
với nếp lằn mông, ở trong là mào giữa xƣơng cùng, ở ngoài là đƣờng nối từ
gai chậu trƣớc trên đến mấu chuyển to. [6]
Nhƣ vậy vùng mông có 4 mốc xƣơng có thể sờ thấy đƣợc: gai chậu sau
trên ở phía sau trong, ụ ngồi phía dƣới trong, gai chậu trƣớc trên ở phía trên
ngoài và mấu chuyển to ở phía dƣới ngoài.
1.1.2. Cấu tạo vùng mông
Trên thiết đồ cắt đứng dọc qua vùng mông, từ nông vào sâu, gồm có:
1.1.2.1. Da, tổ chức tế bào dưới da

Trong lớp tổ chức tế bào dƣới da có nhiều tổ chức mỡ, các nhánh thần
kinh cảm giác. Mạc nông của vùng mông chia làm hai lá bọc lấy cơ mông lớn,
xuống dƣới dính vào mạc đùi và ra ngoài dính với dải chậu chày và cơ căng
cân đùi.
1.1.2.2. Các cơ

Các cơ vùng mông đƣợc xếp làm 3 lớp.
* Lớp nông (có hai cơ):
– Cơ mông lớn (m. gluteus maximus) bám từ mào chậu, đƣờng mông

sau, mặt sau xƣơng cùng và dây chằng cùng ụ ngồi tới bám vào ngành ngoài
đƣờng ráp của xƣơng đùi. Tác dụng dạng và duỗi đùi.
Cơ mông lớn đƣợc cung cấp máu bởi động mạch mông trên (trên cơ
hình lê) và động mạch mông dƣới đều xuất phát từ động mạch chậu trong. Sự
cung cấp máu bởi hai động mạch mông riêng biệt có ý nghĩa lớn về mặt phẫu


5
thuật, cho phép khi sử dụng vạt cơ mông lớn để che phủ cùng lúc 2 tổn
thƣơng cùng cụt và ụ ngồi, khi chia cơ mông lớn thành hai vạt khác nhau điều
trị cho cùng lúc hai thƣơng tổn trên một bệnh nhân.
– Cơ căng mạc đùi (m. tensorfascia latae) bám từ mào chậu, đến nơi nối
1/3 trên và 2/3 dƣới dải chậu chày.
* Lớp giữa: Có 1 cơ là cơ mông nhỡ (m. gluteus medius) bám từ 3/4 trƣớc
mào chậu, đƣờng mông giữa ở mặt ngoài xƣơng cánh chậu đến mấu chuyển
to xƣơng đùi.
* Lớp sâu: Có 7 cơ lần lƣợt từ trên xuống dƣới
– Cơ mông nhỏ (m. gluteus minimus)
– Cơ hình lê (m. piriformis) hay cơ tháp
– Cơ bịt trong (m. obturatorius internus)
– Cơ sinh đôi trên (m. gemellus superior) và sinh đôi dƣới (m. gemellus
illferior)
– Cơ bịt ngoài (m. obturatorius externus)
– Cơ vuông đùi (m. quadratus femoris)
* Tóm lại: Ở khu mông có 3 cơ mông và 6 cơ chậu hông mấu chuyển bám từ
trong chậu hông, hầu hết đều tới bám vào mấu chuyển to xƣơng đùi, có tác
dụng chung làm dạng và xoay đùi ra ngoài.
1.1.3. Cân sâu
Trên thiết đồ cắt dọc vùng mông, ở giữa 2 lớp cơ có một mảnh cân ở trên
dính vào mào chậu, ở dƣới liên tiếp với cân của đùi gọi là cân mông hay

mảnh chậu mấu.


6

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc vùng mông
1.1.4. Mạch, thần kinh
Động mạch đều là nhánh bên của động mạch chậu trong. Thần kinh đều
xuất phát từ đám rối cùng. Ở mông có 2 bó mạch thần kinh trên và dƣới cơ
hình lê.
1.1.4.1.

Bó mạch thần kinh trên cơ hình lê:

Gồm có động mạch và thần kinh mông trên:
Động mạch mông trên (a. glutea superior): là nhánh của động mạch
chậu trong, từ trong chậu hông qua khuyết ngồi lớn ra mông ở bờ trên cơ hình
lê, nằm sâu hơn cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên. Tại vùng mông, động
mạch mông trên nối với động mạch mông dƣới của động mạch chậu trong,


7
với động mạch mũ đùi ngoài của động mạch đùi sâu, động mạch chậu ngoài
qua nhánh mũ chậu sâu.
Ở vùng mông, động mạch mông trên xuất hiện trên cơ hình lê nằm sâu
hơn so với cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên. Động mạch mông trên cho
hai nhánh, nhánh nông vào cơ mông lớn và cơ mông nhỡ, đây là nhánh quan
trọng trong việc phẫu thuật che phủ tổn thƣơng cùng cụt sử dụng vạt da cơ
mông lớn có động mạch mông trên, nhánh sâu đi giữa cơ mông nhỡ và cơ
mông

bé.
Mốc giải phẫu trên da tƣơng ứng với động mạch mông trên là điểm 1/3

trên của đƣờng nối gai chậu sau trên với mấu chuyển lớn của xƣơng đùi
[10][27]. Đây cũng là vị trí tâm để xác định nhánh xuyên trong ứng dụng vạt
da nhánh xuyên động mạch mông trên.
Thần kinh mông trên (n. gluteus superior): tạo bởi thần kinh thắt lƣng
4, 5 và thần kinh cùng 1.

Hình 1.2. Tƣơng ứng mốc giải phẫu của động mạch mông trên trên da
(PSIS : gai chậu sau trên, SGA : động mạch mông trên, T : mấu chuyển lớn)
(Nguồn : Alain R. Gagnon, 2006[10])


8
1.1.4.2. Bó mạch thần kinh dưới cơ hình lê:

- Thần kinh đùi bì sau (n. cutaneus femoralis posterior) hay thần kinh hông bé
tách từ dây cùng I, II và III.
- Thần kinh ngồi là nhánh cùng lớn nhất của cơ thể, chi phối cảm giác và vận
động phần lớn chi dƣới.
- Bó mạch thần kinh mông dƣới:
+ Động mạch mông dƣới (a. glutea inferior) là một ngành cùng của
động mạch chậu trong, từ trong chậu hông đi qua lỗ mẻ hông to ra khu mông,
ở bờ dƣới cơ hình lê rồi chia thành 2 ngành:
• Ngành lên đi vào nuôi dƣỡng cho các cơ mông và nối với động mạch
mông trên.
• Ngành xuống đi vào các cơ đùi sau và nối với động mạch mũ đùi, các
nhánh xuyên của động mạch đùi sâu.

+ Thần kinh mông dƣới (n. glutea inferior) là một nhánh của đám rối
thần kinh thắt lƣng 5 và thần kinh cùng 1, 2.
- Bó mạch thần kinh thẹn:
+ Động mạch thẹn trong (a. pudenda interna) là một nhánh của động mạch
chậu trong ra ngoài qua khuyết hông to, bờ dƣới cơ hình lê, sau đó lại vòng
qua gai hông, khuyết ngồi bé đi trong ống thẹn vào vùng đáy chậu, hậu môn
và cơ quan sinh dục ngoài.
+ Thần kinh thẹn (n. pudendus) xuất phát từ nhánh trƣớc của thần kinh
cùng II, III, IV, rồi sau đó đi nhƣ động mạch thẹn đến vùng đáy chậu.


9

Hình 1.3. Động mạch và thần kinh vùng mông
(Nguồn: Frank H. Netter (2009) [21])

1.2. Bệnh học của loét tì đè vùng cùng cụt
1.2.1. Định nghĩa của loét tì đè
Loét tì đè là một tổn thƣơng khu trú da hoặc/và mô dƣới da mà những
vùng mô này luôn nằm giữa nền xƣơng cứng nhô cao với mặt phẳng bên
ngoài.
Loét đƣợc xem là to khi đƣờng chéo lớn nhất của vết loét ≥ 6 cm. [32]
1.2.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính là do tình trạng thiếu máu nuôi cục bộ [15] dẫn đến
thiếu ôxy mô vùng cùng cụt do bị chèn ép thƣờng thứ phát sau các bệnh lý
gây nên tình trạng nằm lâu nhƣ: chấn thƣơng cột sống, tai biến mạch máu
não, đái tháo đƣờng, bỏng [18], [10], [32]....
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Mỗi nguyên nhân gây ra bệnh lý tƣơng ứng có một cơ chế bệnh sinh
khác nhau, nhƣng nhìn chung nguyên nhân gây nên loét vùng cùng cụt chủ

10
yếu là loét do tì đè, các yếu tố khác nhƣ tình trạng dinh dƣỡng, tình trạng
nhiễm trùng, nhiệt độ và độ ẩm, tuổi, cũng nhƣ các yếu tố khác nhƣ đái tháo
đƣờng, hút thuốc, yếu tố thần kinh... làm tăng nặng thêm quá trình bệnh lý.
Carmen Giuglea và cộng sự (2010) [15], Vasconez L.O và
W.J.Schneider (1977) [39], cho rằng loét xảy ra khi có một lực tì đè đáng kể
tác động lên da (nhất là vùng da có nền xƣơng) vƣợt quá áp lực mao động
mạch bình thƣờng (# 32 mmHg) gây ra hậu quả thiếu máu cục bộ dẫn đến
thiếu oxy tổ chức làm hoại tử tế bào, cơ bắp nhạy cảm với tình trạng thiếu
máu này hơn là da, do đó hoại tử xảy ra nhanh hơn với hoại tử da.
Áp lực tì đè trên da tại vùng xƣơng cùng của một ngƣời trƣởng thành
khi nằm, dao động từ 40-60 mmHg, tổn thƣơng sẽ mất bù xảy ra khi áp lực tì
đè đạt đến 70 mmHg liên tục trong thời gian 02 giờ. Vùng thiếu máu chuyển
từ da đến nền xƣơng (lớn nhất) và giảm dần về phía ngoại vi, vì thế lực tì đè
có dạng hình nón mà đáy là ở nền xƣơng, đỉnh ở mặt da, cho nên khi quan sát
một vết thƣơng loét với diện tích nhỏ ở ngoài da nhƣng nền vết loét có thể lớn
hơn rất nhiều. Quá trình trên lúc đầu có thể bù trừ khi loại bỏ lực tì đè và cải
thiện sự tăng tƣới máu bù trừ do phản ứng giãn mạch chủ động.

1.3. Phân độ loét vùng cùng cụt
Đánh giá đúng vết thƣơng là điều kiện tiên quyết để bác sĩ lâm sàng có
phác đồ điều trị phù hợp, việc phân độ loét vùng cùng cụt cho cái nhìn tổng
thể về vết thƣơng, nhằm đƣa ra quyết định điều trị bảo tồn hay điều trị bằng
che phủ vết thƣơng. Trong nghiên cứu này, chúng thôi sử dụng bảng phân độ
tổn thƣơng loét vùng cùng cụt của Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ
(National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) [13] để đánh giá tổn
thƣơng và chẩn đoán độ sâu của loét vùng cùng cụt.

11
- Hội đồng tƣ vấn loét Quốc gia Hoa kỳ (2007) đã phân loại loét tì đè
thành 4 độ nhƣ sau :
Độ I: Vùng da bị tì đè nổi lên vết rộp màu hồng (dấu hiệu báo trƣớc của loét tì
đè).

Độ II: Tổn thƣơng không hoàn toàn chiều dày của lớp da, bao gồm thƣợng bì
và lớp đáy (loét nông nhìn nhƣ vết trầy hay phồng rộp).


12
Độ III: Tổn thƣơng hoàn toàn bề dày chiều dày của lớp da, tổ chức dƣới da đã
bị tổn thƣơng nhƣng mới chỉ khu trú ngoài lớp cân.

Độ IV: Họai tử toàn bộ lớp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xƣơng,
khớp…đôi khi tạo nên nhiều ngóc ngách.

Hình 1.4. Phân độ loét theo Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ
(Nguồn : Khoa Bỏng – Tạo Hình Thẩm Mỹ, BV Trưng Vương)

1.4. Các phƣơng pháp điều trị loét vùng cùng cụt
1.4.1. Điều trị phòng ngừa (Prevention treatment)
Có nhiều phƣơng pháp điều trị phòng ngừa nhƣ xoay trở tƣ thế mỗi 2 giờ,
xoa nắn tại chỗ, điều trị dinh dƣỡng và rối loạn điện giải, dùng nệm hơi, ôxy
cao áp tại chỗ...tùy theo tình trạng toàn thân, tổn thƣơng của vết loét cũng nhƣ
điều kiện chăm sóc để có thể sử dụng đơn thuần một phƣơng pháp hay kết
hợp nhiều phƣơng pháp khác.

13
David R. Thomas (2001) [18] cho rằng điều trị phòng ngừa loét nhằm
làm hạn chế hoặc không cho loét tiến triển, đóng vai trò hỗ trợ cho các
phƣơng pháp điều trị khác.
1.4.1.1. Phòng chống loét bằng nệm hơi, nệm nước

Hình 1.5. Nệm hơi chống loét
Nệm hơi đƣợc cấu tạo bởi hai hệ thống túi hơi nằm xen kẽ với sự thay
đổi áp suất hơi trái ngƣợc nhau liên tục. Áp suất của mỗi hệ thống thay đổi từ
1,0-2,0 PSI (Pounds per Square Inch) và thời gian mỗi chu kỳ là 2,5-3,0 phút
nhằm thay đổi liên tục áp lực vị trí bị chèn ép của cơ thể một cách chủ động
để tránh loét điểm tì. Khi ngồi trên ghế hay xe lăn nên có nệm, cứ khoảng 30
phút nhấc ngƣời lên một lần và giữ ở tƣ thế đó trong vòng 1 phút hoặc mỗi 15
phút thì trở ngƣời sang tƣ thế khác.
1.4.2. Điều trị nội khoa (Medical treament)
1.4.2.1. Điều trị bằng dinh dưỡng (Nutrition therapy)

Nacy Bergstrom (1994) [32] khuyến cáo cần phải tham khảo ý kiến của
một chuyên gia dinh dƣỡng để xác định chế độ ăn uống tốt nhất cho ngƣời
bệnh. Nếu bệnh nhân đƣợc cho là suy dinh dƣỡng phải bắt buộc can thiệp


14
bằng chế độ dinh dƣỡng bổ sung. Nếu chế độ dinh dƣỡng tăng cƣờng protid
sẽ mau chóng làm lành các vết loét. Tác giả cho rằng chế độ dinh dƣỡng cho
bệnh nhân loét phải đạt đƣợc albumin/ máu > 3,5 mg/dl để giảm các yếu tố
bất lợi gây loét.
1.4.2.2. Thay băng - chăm sóc vết thương tại chỗ

Mục đích của quá trình thay băng nhằm làm sạch và giảm lƣợng vi

khuẩn hiện diện trên vết thƣơng. Nacy Bergstrom (1994) [32] cho rằng nên
thay băng theo kiểu “wet-to-dry” (ƣớt tới khô) thì cho đến nay, lý thuyết về
chăm sóc vết thƣơng đã thay đổi nhiều, ngƣời ta quan tâm đến giữ ẩm vết
thƣơng (moist wound healing) hơn là kỹ thuật thay băng.
1.4.2.3. Điều trị bằng oxy cao áp tại chỗ (Hyperbaric Oxygen)

Đây là phƣơng pháp điều trị sử dụng túi dán chuyên dụng bao bọc kín
vết loét và đƣợc kiểm soát bởi một van áp lực liên tục để đƣa oxy tinh khiết
vào trong túi với một áp suất 22 mmHg (1.03 atmospheres) và tốc độ 2-8
lít/phút, thời gian cho mỗi lần điều trị trung bình 90 phút. Phƣơng pháp này
chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi do kỹ thuật phức tạp, thời gian điều trị kéo dài.
Z. Landau (1998) [43] đã sử dụng phƣơng pháp điều trị bằng oxy cao
áp (Hyperbaric Oxygen) tại chỗ cho 50 bệnh nhân bị loét mãn tính. Kết quả
43/50 bệnh nhân đƣợc chữa khỏi, 7 bệnh nhân phải phẫu thuật, thời gian điều
trị trung bình của các bệnh nhân là 90 ngày.
1.4.2.4. Điều trị bằng hút áp lực âm (Vacuum Assisted Closure) và yếu tố tăng
trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor)

Liệu pháp hút áp lực âm là một hệ thống đóng vết thƣơng chủ động,
không xâm lấn, liệu pháp này dùng áp lực âm với mức áp lực tối ƣu khoảng
âm 125 mmHg, giúp thúc đẩy sự làm lành vết loét cấp và mạn tính.


15
Liệu pháp này sử dụng hút ít nhất là 22 giờ/ngày, điều trị liên tục hoặc
cho mỗi đợt là 3-5 ngày, với cơ chế giúp giảm lƣợng dịch dƣ ở mô kẽ và
lƣợng dịch ở khoang thứ ba nên liệu pháp này duy trì môi trƣờng ẩm, loại bỏ
đƣợc dịch tiết và mô chết, tăng lƣu lƣợng máu đến vết loét và kích thích mô
hạt phát triển. Tuy nhiên, do chí phí cao, thời gian điều trị lâu nên liệu pháp
này chỉ đóng vai trò hỗ trợ các vết loét độ III, độ IV giúp chuẩn bị nền vết loét

cho cuộc mổ.
Trần Đoàn Đạo, Lê Nguyễn Diên Minh, Ngô Đức Hiệp (2011) [2] sử
dụng phƣơng pháp hút áp lực âm điều trị cho 30 bệnh nhân loét mạn tính. Có
22 bệnh nhân loét cùng cụt, đánh giá sau 2 ngày, 6 ngày và 10 ngày. Kết quả
có 25/30 trƣờng hợp (83,33%) cải thiện rõ rệt dịch vết loét, nền vết loét và thu
nhỏ diện tích.
Sự phát triển các sản phẩm liền vết thƣơng tiên tiến nhƣ các yếu tố tăng
trƣởng biểu bì ngoại sinh trong đó có rh-EGF, là những chất cần thiết trong
quá trình liền vết loét, có vai trò kích thích nguyên bào sợi tăng sinh thúc đẩy
sự phát triển mô hạt, thúc đẩy tế bào biểu bì gián phân và sắp xếp phủ đầy vết
thƣơng, thúc đẩy tế bào màng tăng sinh để tái tạo mạch máu. Chất này đã
đƣợc một số tác giả nghiên cứu sử dụng trong điều trị bỏng, điều trị vết loét
trên bệnh nhân đái tháo đƣờng.
Phạm Trịnh Quốc Khanh và cộng sự [5] nghiên cứu qua khảo sát 34
trƣờng hợp vết thƣơng mạn tính trên bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đƣờng
ghi nhận yếu tố tăng trƣởng biểu bì giúp thúc đẩy tiến trình liền vết thƣơng
trên loét bàn chân đái tháo đƣờng với tốc độ biểu mô hóa 4,2 ± 1,7 sau 01
tuần điều trị.


16

Hình 1.6. Liệu pháp hút áp lực âm
(Nguồn : Khoa Bỏng – Tạo Hình Thẩm Mỹ
Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương)
1.4.3. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatment)
Nhiều tác giả đồng thuận rằng loét vùng cùng cụt độ III, độ IV cần can
thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên việc lựa chọn phẫu thuật nhƣ thế nào còn phải
phụ thuộc vào kích thƣớc, tình trạng viêm nhiễm, các bệnh lý mạn tính và
toàn trạng của bệnh nhân.

1.4.3.1. Khâu đóng da trực tiếp (Directly closure)

Là kỹ thuật khâu khép kín trực tiếp giữa hai mép vết thƣơng [32], là
phƣơng pháp đơn giản tuy nhiên phƣơng pháp này tạo lực căng lớn giữa hai
mép vết thƣơng nhất là khi vận động nên vết mổ dễ bung.
E.S.Schessel (2001) [20] sử dụng Proxiderm nhằm kéo da liên tục để
khép kín vết loét với chỉ nilon 2.0 chỉ có 27/44 bệnh nhân liền sẹo (theo dõi từ
3 đến 24 tháng).


17
Anthoy và cộng sự (1992) [12] cho rằng phƣơng pháp đóng da trực tiếp
chỉ nên áp dụng đối với vết loét nhỏ và nông.
1.4.3.2. Ghép da mỏng tự thân (Split full-thickness skin graft)

Là phƣơng pháp sử dụng mảnh da rời với độ dày mỏng khác nhau,
mảnh da ghép sống đƣợc là nhờ sự thẩm thấu từ nền của nơi tiếp nhận, do đó
đòi hỏi nơi tiếp nhận mảnh ghép phải đƣợc nuôi dƣỡng tốt [33].
Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng ghép lên tổ chức hạt vùng cùng cụt
hoặc sau cắt hoại tử mà không lộ gân xƣơng.
- Ƣu điểm : là phƣơng pháp đơn giản, có thể áp dụng ở hầu hết các cơ sở
điều trị.
-

Nhƣợc điểm: đòi hỏi nền tiếp nhận đƣợc nuôi dƣỡng tốt, mảnh da ghép
ghép không có độ chun giãn, dễ bị trợt loét khi có sự va chạm, không
chịu đƣợc lực tì đè nên tỷ lệ loét tái phát cao, da khó bám sống.

1.4.3.3. Vạt ngẫu nhiên (Random flap)

Vạt bao gồm các thành phần da, tổ chức dƣới da và lớp cân sâu. Vạt đƣợc
nuôi dƣỡng bởi các động mạch thuộc lớp cân. Để đảm bảo cho vạt sống thì chiều
dài/rộng tuân thủ theo tỷ lệ 1,5/1. Vạt đƣợc sử dụng dƣới dạng vạt xoay hoặc
dồn đẩy che phủ tổn khuyết.
Yamamoto Yuhei (1997) [42] dùng vạt da cân che phủ vết loét cùng cụt,
theo dõi từ 6 tháng đến 3 năm có 20,8% loét tái phát.
Ngô Đức Hiệp (2006) [4] đã sử dụng vạt da cân trên 42 bệnh nhân, theo
dõi sau 6 tháng có 14,3 % loét tái phát.
- Ƣu điểm: Thời gian phẫu thuật nhanh.
- Nhƣợc điểm: Tỷ lệ tái phát còn cao, điều trị các vết loét trung bình
[32].


18

Hình 1.7. Minh họa vạt da ngẫu nhiên
Nguồn : Ngô Đức Hiệp (2006)
1.4.3.4. Vạt da-cơ mông lớn (Gluteus maximus flap)

Là vạt đƣợc nuôi dƣỡng bởi hai động mạch mông trên và động mạch
mông dƣới, vạt gồm các thành phần: da, tổ chức dƣới da, cân và cơ mông
lớn[7]. Vạt thƣờng đƣợc lựa chọn trên những bệnh nhân liệt 2 chi dƣới không
còn khả năng di chuyển vì phẫu thuật này làm tổn thƣơng cơ mông lớn nên
ảnh hƣởng ít nhiều khả năng đi lại của bệnh nhân sau này.
- Ƣu điểm: Vạt đƣợc nuôi dƣỡng tốt [7], [19].
- Nhƣợc điểm: Thời gian phẫu thuật kéo dài, mức độ can thiệp lớn, kém
về mặt thẩm mỹ và bệnh nhân mất đi chức năng của cơ mông lớn [10],
[17].
Chen .T.H (1993) [16] đã sử dụng vạt da cơ mông lớn dạng V-Y điều
trị cho 63 bệnh nhân loét cùng cụt có đƣờng kính trung bình 12 cm, kích

thƣớc trung bình của vạt 15 x 12 x 3 cm. Kết quả có 59 (93%) bệnh nhân lành