CME sỏi mật chỉ định điều trị sỏi túi mật

Chỉ định điều trị phẫu thuật
của sỏi túi mật

Bs. Trần Công Duy Long
Bộ môn Ngoại Tổng Quát ĐH Y Dược


Sỏi túi mật
khi nào cần điều trị?

1.

Khả năng gây triệu chứng biến chứng..?

2.

Điều trị có an toàn và đơn giản không..?

3.

Mất túi mật, cuộc sống có bị ảnh hưởng không..?


Một nghiên cứu ở Michigan

•
•

Theo dõi 123 nhân viên ở Đại học Michigan có sỏi túi mật không triệu chứng

•

Triệu chứng đau quăn mật xuất hiện 2% mỗi năm

Tỷ lệ biểu hiện triệu chứng sau 5,10,15 năm lần lượt là
18%.

10%, 15% và

trong 5 năm đầu.

•

Tất cả đều có biểu hiện triệu chứng điển hình
trước khi có biến chứng

•

Nhóm nghiên cứu kết luận không khuyến cáo cắt túi mật dự phòng cho các trường hợp sỏi túi
mật chưa có triệu chứng (Gracie & Ransohoff, 1982).


Nghiên cứu theo dõi diễn tiến sỏi túi mật

•

Attili và đồng nghiệp (1995)
theo dõi 151 bệnh nhân sỏi túi mật kéo dài hơn 10 năm.

•

Vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu:
33 BN có triệu chứng
118 Bn không triệu chứng.

•

Đau quặn mật xuất hiện
Sau 2 năm, 4 năm và 10 năm: 12%, 17% và 26%

•

Sau 10 năm, biến chứng xảy ra ở
nhóm không triệu chứng 3%
nhóm có triệu chứng là 7%


...khả năng gây triệu chứng và biến chứng…?

•
•

Hoa kỳ: 35-45 triệu người có sỏi túi mật (tần suất1/10 dân số)
Dưới 20% có biểu hiện triệu chứng
80% sỏi túi mật không triệu chứng khi phát hiện

•

Các bệnh nhân không có triệu chứng:
Trong 5 năm, 10 - 20% gây triệu chứng
Chỉ có 4% gây biến chứng: viêm túi mật, viêm đường mật, viêm tụy

Mỗi năm
0,3% gây biến chứng viêm túi mật cấp
0,2% gây vàng da do tắc ống mật
0,1-1,5% gây viêm tụy cấp
0.02% ung thư túi mật
BN có biến chứng điều có triệu chứng báo động

Current Surgical Therapy , Eleventh Edition, 2014


Hầu hết các nghiên cứu khuyến cáo
“không cần thiết cắt túi mật dự phòng cho các trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng”


Điều trị sỏi túi mật khi
...có triệu chứng
...biến chứng
...nguy cơ ung thư túi mật
...một số hoàn cảnh đặc biệt..


Triệu chứng của sỏi túi mật…?
Đau quan mật (Biliary colic pain)

•
•
•
•
•
•

•

Do tắc nghẽn đường ra của túi mật
Vị trí thượng vị hay dưới sườn phải
Lan lên vai phải hay vùng giữa 2 bả vai
Kéo dài 30 phút đến vài giờ
Xuất hiện vài giờ sau bữa ăn no, nhiều chất béo
Phản ứng thành bụng ở ¼ trên phải
Khi bệnh nhân có triệu chứng, 50% sẽ tiếp tục có triệu chứng lần 2 trong 1 năm


Các trường hợp ăn chậm tiêu,đầy tức bụng, ợ hơi ...không kèm theo đau bụng..

Có thể không phải là triệu chứng của sỏi túi mật


Biến chứng của sỏi túi mật…?
Viêm túi mật cấp, viêm đường mật, viêm tụy cấp...


Một số tình huống…
Sỏi nhỏ túi mật

Nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp ở Mỹ và Châu Âu
Xảy ra ở các trường hợp sỏi nhỏ (< 5-8mm), ống túi mật to
Tiền căn có biểu hiện đau quặn mật và viêm tụy cấp
Cắt túi mật có vai trò dự phòng tái phát


Một số tình huống…

Sỏi to túi mật

•
•
•
•

Chưa thống nhất quan điểm chỉ định cắt túi mật dự phòng cho các TH sỏi túi mật to, không triệu chứng
Nhiều nghiên cứu cho rằng kích thước sỏi và thời gian mang sỏi là yếu tố nguy cơ của ung thư túi mật
Nguy cơ ung thư túi mật tăng 10 lần ở BN có sỏi hơn 3cm
Hiện nay nhiều tác giả chấp nhận chỉ định cắt túi mật ở BN có yếu tố dịch tể ung thư túi mật, tâm trạng lo
lắng với sỏi lớn hơn 3cm


Một số tình huống
Sỏi túi mật và đái tháo đường

•

BN ĐTĐ có nhiều nguy cơ xuất hiện STM
do hoạt động chuyển hóa, béo phì,...

•

STM không triệu chứng ở ĐTĐ được khuyến cáo điều trị PT do:

–
–
–
•

Nhiều nguy cơ gây triệu chứng
Khi có biến chứng, bệnh diễn tiến nhanh, nghiêm trọng
Chẩn đoán thường muộn

Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy

–
–

Tỷ lệ có triệu chứng của nhóm này khoảng 15% sau 5 năm
Diễn tiến bệnh không xấu hơn

Không khuyến cáo cắt túi mật dự phòng điều trị sỏi túi mật không triệu chứng ở bệnh nhân đái tháo đường.

th
Curent Surgical Therapy,11 Edition, 2014


…Sỏi túi mật và...
Nguy cơ ung thư túi mật...?

•

Khoảng 60-90% ung thư túi mật có kèm sỏi.
Sỏi túi mật lâu ngày có thể làm tăng nguy cơ ung thư?
Nhiều NC theo dõi STM hơn 10 năm nhưng không phát hiện ung thư
Chưa chứng minh mối liên quan giữa sỏi và ung thư túi mật

•

Polyp túi mật
Hơn 1,5 cm khả năng ung thư 46 - 75%
1 – 1,5 cm,

khả năng ung thư 11 - 13%

Dưới 1 cm,

khả năng ung thư dưới 5%

Chỉ định cắt túi mật khi polyp lớn hơn 1cm
(The Washington Manual of Surgery – sixth edition, 2012)


Nguy cơ ung thư túi mật

Túi mật sứ và vôi hóa thành túi mật

Khoảng 20% “túi mật sứ” có kết hợp ung thư túi mật
Vôi hóa vách túi mật kèm ung thư chiếm khoảng 7- 42%
Có chỉ định cắt túi mật dự phòng khi phát hiện trên chẩn đoán hình
ảnh


Một số trường hợp có chỉ định cắt túi mật
khi chưa có triệu chứng
Sỏi túi mật ở trẻ em
Đái tháo đường
Chấn thương tủy sống

Thiếu máu tán huyết đang hoạt động
Trước và trong khi ghép thận
Điều trị béo phì
Khi thám sát khoang bụng (cân nhắc)


Điều trị sỏi túi mật
có an toàn, nhẹ nhàng không…?

Điều trị không phẫu thuật…
Điều trị phẫu thuật…
Phẫu thuật ít xâm hại…
Tai biến - biến chứng - tử vong
Thời gian nằm viện
Chi phí điều trị…?


…Sỏi túi mật...
Có thể điều trị không mổ...?

•

Điều trị băng thuốc uống (dành cho sỏi Cholesterol nhỏ)

Giữa thập niên1980s, ursodeoxycholic acid chỉ làm tan sỏi khoảng 40% những bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận

•

Bơm thuốc tan sỏi vào túi mật

Chất methyl tert-butyl ether (MTBE) được chích qua da vào túi mật. Đây là phương pháp điều trị xâm hại, mang nhiều tác dụng
phụ và hiệu quả cũng không cao nên bị cấm sau đó.

•

Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL)

Được nghiên cứu vào giai đoạn sớm của 1980s. Chỉ định điều trị chọn lọc nhưng hiệu quả điều trị rất thấp. Với 6 tháng điều trị,
hiệu quả khoảng 22%. Tái phát 10% mỗi năm trong 5 năm đầu.


Điều trị sỏi túi mật
…hết bệnh nhanh và khỏi hẳn…

…Phẫu thuật cắt bỏ túi mật


Phẫu thuật cắt túi mật
mổ mở và nội soi


Chỉ định của PTNS cắt túi mật

Blumgart’s Surgery of the liver, Biliary tract and Pancreas (2012)


Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
có nhẹ nhàng không ?

•

•

Phẫu thuật ít xâm hại

–

Vết mổ nhỏ thẩm mỹ

–

Mức độ đau ít

–

Nằm viện (1-3 ngày)

Chi phí điều trị (..tùy nơi..)


...mức xâm hại ngày càng giảm thiểu…

PTNS qua lỗ tự nhiên

PTNS một vết mổ - SILS
PTNS kinh điển

PTNS – dung cụ nhỏ

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
có an toàn không ?

Chỉ định

Kinh nghiệm và đường cong huấn luyện của PTV

Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật


Phẫu thuật nội soi cắt túi mật