Tổng hợp về nghe tim

Câu lạc bộ 195 sưu tầm

Bệnh tim bẩm sinh
Còn ống động mạch
Bệnh này được đặc trưng bởi 1 tiếng thổi liên tục, nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 2 trái.
Tiếng thổi bắt đầu từ tiếng thứ nhất, mạnh dần lên trong kì tâm thu, đến tiếng thứ 2 , sau
đó nhỏ dần trong kì tâm trương.
Trường hợp còn ống động mạch có luồng thông lớn, tăng áp lực động mạch phổi, ngoài
tiếng thổi liên tục ta có thể nghe T2 mạnh và tách đôi nghịch thường. Đặc biệt ở mỏm tim
có tiếng rung tâm trương do tăng lưu lượng.
Đôi khi, còn ống động mạch ở người lớn, nghe tim lúc nghỉ tiếng thổi này ngắn, dường
như là tiếng thổi tâm thu; nhưng khi gắng sức thì tính chất liên tục của tiếng thổi lại xuất
hiện.
Thông liên thất
Bệnh này được đặc trưng bởi 1 tiếng thổi chiếm hết toàn bộ thì tâm thu, cường độ thường
mạnh và mạnh lên giữa thì tâm thu, âm sắc thô ráp. Trên tâm thanh đồ thổi tâm thu có
dạng hình thoi, nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 3-4 trái cạnh bờ ức.
Trong trường hợp thông liên thất có luồng thông lớn, ta có thể nghe thấy ở mỏm tim tiếng
rung giữa thì tâm trương do tăng luu lươg máu qua van 2 lá.
Thông liên nhĩ
Trong thông liên nhĩ ta thường nghe thấy 1 tiếng thổi tâm thu có cường độ vừa phải nghe
rõ nhất khoảng liên sườn 2 trái do tăng lưu lượng máu qua lỗ van động mạch phổi.
Kèm theo với tiếng thổi tâm thu là tiếng thứ 2 mạnh và tách đôi cố định.
Trong trường hợp thông liên nhĩ có luồng thông lớn, ta có thể nghe thấy tiếng rung tâm
trương dọc bờ trái xương ức.
Tiếng thứ nhất trong thông liên nhĩ cũng có thể mạnh lên do tăng cường độ của thành
phần van ba lá. Khi nghe ở liên sườn 4 sát bờ trái xương ức ta có thể thấy T1 mạnh,
T2 tách đôi cố định và tiếng rung lưu lượng.
Hẹp van động mạch phổi
Dấu hiệu đặc trưng khi nghe tim trong hẹp van động mạch phổi là tiếng thổi tâm thu
thô, mạnh nhất ở liên sườn 2 trái. Tiếng thứ 2 ở ổ nghe van động mạch phổi có thể mờ

đi nếu hẹp vừa hoặc mất nếu hẹp khít.
Ta thường nghe thấy tiếng clíc tống máu động mạch phổi rõ nhất ở khoảng liên sườn 2-3
trái, mạnh lên khi thở ra.
1


Câu lạc bộ 195 sưu tầm
Trong trường hợp hẹp khít, ta nghe thấy tiếng nhĩ phải dọc bờ trái xương ức ở liên sườn
4-5.
Tứ chứng Fallot
Trong trường hợp này ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở khoảng liên sườn 3-4
trái do hẹp vùng phễu van động mạch phổi. Tiếng thổi này ngắn hơn tiếng thổi của
hẹp động mạch phổi đơn thuần và có cường độ tùy thuộc mức độ hẹp.
Tăng áp động mạch phổi
Tăng áp động mạch phổi có thể tiên phát hoặc thứ phát sau 1 số bệnh tim bẩm sinh:
còn ống động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ v.v…
Các dấu hiệu đặc trưng cho tăng áp động mạch phổi khi nghe ở ổ van động mạch phổi là :
-Tiếng T2 mạnh.
-Tiếng thổi tâm thu ngắn và thô.
-Tiếng clíc tống máu động mạch pgổi.
-Tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch phổi cơ năng.
Sự thay đổi sớm nhất là tiếng T2 mạnh lên.
Khi áp lực động mạch phổi tăng cao, tiếng thổi liên tục nhẹ đi và T2 rất mạnh.
Khi áp lực động mạch phổi quá cao, chỉ nghe tiếng thổi tâm thu ngắn, thô, T2 mạnh.
Thêm vào đó là tiếng clíc tống máu động mạch phổi.
Đồng thời có thể xuất hiện tiếng thổi tâm trương, âm sắc cao do hở van động mạch phổi
cơ
năng.
Khi áp lực động mạch phổi quá cao dẫn đến suy thất phải: ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu
ở bên trái mũi ức do hở van 3 lá cơ năng.

2


Câu lạc bộ 195 suy tầm

Các tiếng thổi ở tim
Bình thường khi nghe tim, ta chỉ nghe thấy 2 tiếng: T1 và T2.
Trong các trường hợp bất thường của tim chúng ta có thể nghe thấy các tiếng thổi sau
đây:
·
·
·
·

Tiếng thổi tâm thu.
Tiếng thổi tâm trương.
Thổi kép.
Thổi liên tục.

Thổi tâm thu
Là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm thu, tương ứng với lúc mạch quay nảy. Tiếng
thổi có thể ngắn, hoặc dài; nghe thấy ở đầu, giữa, cuối hoặc toàn bộ kỳ tâm thu. Âm sắc
của thổi tâm thu cũng thay đổi: nếu cường độ nhẹ thì nghe như tiếng phụt hơi nước, nếu
cường độ mạnh thì nghe thô, ráp.
Tiếng thổi tâm thu được chia làm 2 loại:
- Tiếng thổi phụt ngược,
- Tiếng thổi tống máu.
Tùy theo thời điểm xuất hiện của tiếng thổi trong thổi tâm thu, ta có :
- Tiếng thổi đầu tâm thu.

- Tiếng thổi giữa tâm thu.
- Tiếng thổi cuối tâm thu.
- Tiếng thổi toàn tâm thu.
Tiếng thổi toàn tâm thu có thể mạnh ở đầu thời kỳ tâm thu sau đó nhẹ dần đi, hoặc ngược
lại.
Trong hở van 2 lá, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu phụt ngược rõ nhất ở mỏm tim, lan ra
nách và thường kèm theo tiếng T3.
Trong hở van 3 lá, ta cũng nghe thấy tiếng thổi tâm thu phụt ngược nhưng nghe rõ nhất ở
trong mỏm, sát bờ trái mũi ức, mạnh lên khi hít vào.
Trong trường hợp hẹp các van tổ chim, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu, thô ráp,
mạnh dần lên ở giữa thời kỳ tâm thu; trên tâm thanh đồ nó có hình quả trám.
1


Câu lạc bộ 195 suy tầm
Tiếng thổi tâm thu còn nghe thấy trong một số bệnh tim bẩm sinh: thông liên thất, thông
liên nhĩ, tứ chứng Fallot v.v…
Ví dụ, trong thông liên thất ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở liên sườn 3-4 sát bờ
ức trái, lan theo hình nan hoa.
Trong thông liên nhĩ ta cũng nghe thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở liên sườn 3 sát bờ ức
trái và bao giờ cũng kèm theo tiếng T2 tách đôi cố định.
Tiếng thổi tâm trương
Thổi tâm trương là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm trương tương ứng lúc mạch
quay chìm, nghe nhẹ, êm dịu, xa xăm như tiếng thổi. Gặp trong hở van động mạch chủ,
tiếng thổi tâm trương nghe rõ ở liên sườn 3 trái, lan xuống mũi ức.
Nếu 1 cánh van động mạch chủ lộn xuống phía thất trái gây hở lỗ van, thì tiếng thổi tâm
trương nghe như tiếng âm nhạc, được tả như tiếng chim gù, hay còn gọi “tiếng píu tâm
trương”.
Rung tâm trương
Là một dạng đặc biệt của tiếng thổi tâm trương, thường gặp trong hẹp 2 lá, nghe rõ ở

mỏm tim.
Trong 1 số trường hợp tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch
v.v… chúng ta nghe thấy tiếng rung tâm trương lưu lượng ở mỏm tim.
Trong hở van động mạch chủ nặng, thường nghe tiếng rung Flint lan từ liên sườn 3 trái
xuống mỏm tim.
Trong hẹp van 2 lá ta nghe thấy tiếng thổi cuối tâm trương còn được gọi là tiếng thổi tiền
tâm thu, nghe rõ ở mỏm tim.
Tiếng thổi kép
Tiếng thổi kép là 2 tiếng thổi tâm thu và tâm trương được nghe rõ ở cùng 1 vị trí gặp
trong các trường hợp hội chứng Laubri-Pezzi, hẹp ở van động mạch chủ, hẹp ở van
động mạch phổi.
Tiếng thổi liên tục.
Tiếng thổi liên tục là 1 tiếng thổi kéo dài suốt cả thời kỳ tâm thu và tâm trương, có thể
mạnh lên ở thời kỳ tâm thu hoặc tâm trương, gặp trong các bệnh còn ống động mạch, dò
chủ phế, vỡ túi phình xoang Valsalva, thông động-tĩnh mạch.

2


Câu lạc bộ 195 sưu ỳâm

Các tổn thương van đông nạch chủ
Các tiếng thổi tâm thu phát sinh từ van động mạch chủ thư ng có cư ng độ mạnh nhất
khoảng liên sư n 2 phải. Còn điểm nghe rõ nhất của tiếng thổi tâm trư ng có nguồn gốc
động mạch chủ thư ng nghe rõ nhất khoảng liên sườn 3 trái. Sự khác biệt này là do
hướng đi khác nhau của dòng máu đã sinh ra tiếng thổi.
Các tiếng thổi tâm thu liên quan đến sự tống máu, các tiếng thổi tâm trương liên quan
đến sự trào ngược máu.
Thổi tâm thu do hẹp hoặc dị tật van động mạch chủ có cường độ mạnh nhất đầu hoặc
giữa th i kỳ tâm thu, sau đó giảm dần và kết thúc trước tiếng T2. Trong trư ng hợp tổn

thư ng van càng nhẹ thì đỉnh cao của tiếng thổi càng sớm.
Khi lỗ van động mạch chủ hẹp vừa thì đỉnh cao của tiếng thổi giữa th i kì tâm thu trên
tâm thanh đồ tiếng thổi này có hình thoi.Và khi s động mạch cảnh thấy rung miêu tâm
thu. Trên tâm thanh đồ có hình mào gà.
Các tiếng thổi trong hẹp van động mạch chủ và dị tật van động mạch chủ có tính chất sau
đây:
1. Mạch lên lúc đầu sau nhẹ đi hoặc là hình thoi.
2. Kết thúc trước tiếng T2.
3. Thô hoặc ráp tùy theo cư ng độ của chúng.
Trong trư ng hợp hẹp khít van động mạch chủ trong thấp tim, tiếng T2 có thể yếu hoặc
mất hẳn ở khoang liên sườn 2 phải.
Nếu van hẹp ít h n, tiếng T2 có thể bình thư ng hoặc mạnh. Trong hẹp van động mạch
chủ (HVĐMC) bẩm sinh cư ng độ của tiếng T2 nói chung bình thư ng và thư ng nghe
thấy tiếng tống máu động mạch chủ. Tiếng tống máu này đôi khi gặp cả trong HVĐMC
mắc phải nghe rõ nhất mỏm, n i mà tiếng thổi tâm thu không mạnh lắm.
Trong HVĐMC khít, ta có thể nghe thấy tiếng nhĩ

mỏm tim.

Tiếng thổi tâm thu có nguồn gốc động mạch chủ lan cả ra mỏm tim đôi khi gây khó
khăn cho chẩn đoán. Nếu cùng 1 lúc nghe thấy tiếng thổi cả mỏm và đáy tim, chúng
ta tự hỏi: liệu đây chỉ là tiếng thổi có nguồn gốc van động mạch chủ nhưng nghe thấy cả
2 ổ van ? Hay đây là 2 tiếng thổi có nguồn gốc khác nhau: 1-do hẹp van động mạch
chủ, 1-do h van 2 lá ? Nếu cả hai tiếng thổi có tính chất giống nhau và tiếng thổi mỏm
kết thúc trước tiếng T2 thì đó chỉ là một tiếng thổi ở ổ van động mạch chủ lan xuống
mỏm. Ngược lại, nếu 2 tiếng thổi này có tính chất khác nhau và tiếng thổi mỏm chiếm
cả thì tâm thu thì ta có thể khẳng định là: 2 tiếng thổi với 2 tổn thư ng khác nhau.

1

Câu lạc bộ 195 sưu ỳâm
Tiếng thổi thứ nhất bắt nguồn
mỏm tim.

ổ van động mạch chủ. Tiếng thổi thứ hai bắt nguồn

Khi có loạn nhịp tim, cư ng độ của thổi tâm thu trong hẹp van động mạch chủ và thổi
tâm thu do hở 2 lá có những đặc điểm khác nhau.
Khi có ngoại tâm thu thì thổi tâm thu trong hẹp van động mạch chủ mạnh lên rõ rệt
trong giai đoạn tâm thu sau nhát bóp ngoại tâm thu so với tiếng thổi trong các nhát bóp
bình thư ng: do có khoảng nghỉ bù dài, thất trái được đổ dày h n và tăng sức bóp trái thất
trái, tăng độ chênh áp thất trái và động mạch chủ. Ta chú ý nghe tiếng thổi mạnh lên sau
nghỉ bù.
Cũng trong trư ng hợp ngoại tâm thu như vậy thì cư ng độ tiếng thổi tâm thu do hở van
2 lá không thay đổi. Thực vậy, sự chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đã lớn tới mức sự
thay đổi do tăng mức độ dày thất trái không thể nhận biết được khi nghe.
Các tiếng thổi tâm thu được chia làm hai loại:
+ Thứ nhất: thổi tống máu giữa tâm thu hay là thổi tống máu qua các van động mạch chủ,
động mạch phổi.
+ Thứ 2: Thổi phụt ngược toàn tâm thu, do dòng máu phụt ngược tr lại qua các lỗ van –
nhĩ thất; hoặc từ thất trái qua thất phải trong bệnh thông liên thất. Tiếng thổi hình thoi của
hẹp van động mạch là tiếng thổi tống máu, mạnh nhất giữa th i kì tâm thu và kết thúc
trước tiếng T2.
Tiếng thổi tâm trương: Tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ thường nghe
rõ nhất ở khoảng liên sườn 3 trái. Song đôi khi nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 2
bên phải. Lúc đó ta cần chú ý một trường hợp hiếm gặp: phình động mạch chủ, phình
tách động mạch chủ, hội chứng Marfan.

Tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ có cường độ mạnh nhất ngay sau tiếng

T2, nhẹ dần đi và chiếm toàn bộ thì tâm trư ng. Nó có âm sắc cao và giữ các tính chất đó
ngay cả khi tiếng thổi mạnh.
Trong trư ng hợp h van động mạch chủ đ n thuần, tiếng T2 thư ng mạnh lên, có thể
nghe thấy mỏm tim tiếng tống máu. Song nó không phải tiếng clíc, mà giống tiếng T1,
làm ta dễ tưởng lầm là T1 tách đôi.
Ngay cả khi không có hẹp van động mạch chủ thì h van động mạch chủ nặng có thể
kèm cả tiếng thổi tâm thu nghe thô khoảng liên sư n 2 phải. Tiếng thổi này là do tăng
đáng kể lưu lượng máu qua lỗ van động mạch chủ, song cũng có thể do thay đổi cấu trúc
van.

2


Câu lạc bộ 195 sưu ỳâm
Trong trư ng hợp h van động mạch chủ rõ, mỏm tim ta có thể nghe thấy tiếng rung
giữa tâm trư ng và thổi tiền tâm thu như trong hẹp van 2 lá, đó là tiếng rung Flint.
Nếu 1 cánh van động mạch chủ bị lật xuống phía thất trái và gây h lỗ van động mạch
chủ, thì tiếng thổi tâm trư ng có thể nghe như tiếng âm nhạc, được tả như tiếng chim gù
hay còn gọi là tiếng píu tâm trư ng.
Hở van động mạch chủ và hẹp van động mạch chủ có thể phối hợp với nhau rất đa
dạng. Ta có thể gặp 1 trư ng hợp hẹp khít van động mạch chủ, h van động mạch chủ
nhẹ và nhất tiếng T2. liên sư n 2 phải ta chỉ nghe thấy tiếng thổi do hẹp van động
mạch chủ. liên sư n 3 trái, tiếp theo tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ là tiếng
thổi nhẹ hoặc vừa do hở van động mạch chủ.
Đôi khi ta gặp h van động mạch chủ vừa phối hợp với hẹp van động mạch chủ vừa, có
T2 lạc mất; tiếng thổi tâm thu nghe rõ nhất khoảng liên sư n 2 phải. liên sư n 3
trái, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu, thổi đầu tâm trương, cả 2 tiếng có cường độ vừa.
Đó là tiếng thổi đôi của van động mạch chủ.
Cuối cùng, có thể gặp hẹp van động mạch chủ rất nhẹ, kết hợp với h van động mạch chủ
rõ. Trong trư ng hợp này có thể nghe thấy tiếng T2 liên sư n 2 phải, nghe thấy tiếng

thổi tâm thu nhẹ và tiếng thổi tâm trương khá mạnh, ở liên sườn 3 trái ta nghe thấy chủ
yếu là tiếng thổi tâm trương rất mạnh do h van động mạch chủ.

3


Câu lạc bộ 195 sưu tầm

Hẹp van hai lá
Bình thường van 2 lá mở hết lúc tâm trương và diện tích lỗ van từ 4-6 cm2.
Trong hẹp van 2 lá, 2 mép van dính vào nhau dầy lên và có thể bị vôi hóa. Khi đó lỗ van
2 lá bị hẹp lại, gây cản trở cho luồng máu từ nhĩ trái xuống thất trái; và các dây chằng van
có thể dầy lên và dính vào nhau. Những tổn thương của van và dây chằng dẫn tới 1 loạt
thay đổi về huyết động và lâm sàng có thể phát hiện được khi nghe tim.
Trong hẹp van 2 lá tiếng T1 nghe đanh và mạnh hơn lên.
Tiếng clắc mở 2 lá:
Tiếng clắc mở khá phổ biến trong hẹp van 2 lá. Clắc mở nghe rõ nhất ở liên sườn 4 sát bờ
trái xương ức; nhưng cũng có thể nghe thấy ở toàn bộ vùng trước tim. Clắc mở xảy ra sau
tiếng thứ hai khoảng 0,06-0,10 giây.
Tiếng rung tâm trương:
Tiếng rung tâm trương nghe rõ nhất ở mỏm tim; trong tư thế nằm nghiêng trái và sau T2
một khoảng thời gian ngắn thường từ 0,12-0,16 giây.
Rung tâm trương có âm độ trầm, âm sắc thô, không đều, giống tiếng vê đùi trống và nghe
mạnh nhất ở giữa tâm trương.
Chú ý: Ta áp chặt ống nghe vào thành ngực bệnh nhân thì tiếng rung tâm trương và nói
chung các tiếng có âm độ thấp, tức là tần số thấp, có thể bị mất đi.
Hiện tượng này có thể xảy ra đối với tiếng thứ ba. Tiếng thổi tâm thu có âm độ cao nên
không bị thay đổi khi ta áp chặt ống nghe vào thành ngực bệnh nhân nhưng tiếng T3 bị
mất đi.
Thổi tiền tâm thu

Thổi tiền tâm thu được giải thích là do khi hẹp van hai lá, áp lực trong buồng nhĩ trái
tăng cao, nên khi nhĩ trái bóp trong giai đoạn tiền tâm thu, máu được dồn từ nhĩ trái
xuống thất trái với áp lực mạnh gây ra một tiếng thổi có âm độ cao và âm sắc đều gọi là
thổi tiền tâm thu.
Nếu nhịp tim nhanh thì không thể phân biệt được rung tâm trương và thổi tiền tâm thu vì
khi đó cả 2 tiếng hợp thành 1 tiếng rung tâm trương duy nhất.
Loạn nhịp hoàn toàn trong hẹp van 2 lá.
Loạn nhịp hoàn toàn trong hẹp van 2 lá thường do rung nhĩ. Khi đó không còn hiện
tượng nhĩ bóp tiền tâm thu, nên không còn thổi tiền tâm thu. Một đặc điểm nữa là: tiếng


Câu lạc bộ 195 sưu tầm
rung tâm trương thay đổi về cường độ, tùy theo thời gian tâm trương dài hoặc ngắn, nên
có lúc ta nghe rõ rung tâm trương, có lúc không.


Câu lạc bộ 195 sưu tầm

Rối loạn nhịp tim
ngư i lớn bình thư ng, chúng ta nghe thấy nhịp tim đều, tần số từ 60 chu kỳ/phút đến
100 chu kỳ/phút, trung bình 75 chu kì phút, do nút xoang làm chủ nhịp.
Gọi là rối loạn nhịp tim (RLNT) khi nhịp tim dưới 60 chu kì /phút hoặc trên 100 chu kì
/phút hoặc nghe không đều.
Việc phân loại nhịp tim trên lâm sàng khá phức tạp ta dựa vào tần số (nhanh, chậm); đều
hoặc không đều; ổ phát xung động ngoại lai nằm thất hay nhĩ.
Loạn nhịp đều
Loạn nhịp chậm đều: nhịp đều và tần số dưới 60 chu kì /phút gặp trong chậm xoang, blốc
nhĩ thất cấâp II kiểu 2:1, hoặc 3:1 và blốc nhĩ thất cấp III.
Loạn nhịp nhanh đều: có thể là nhịp nhanh xoang, tần số từ trên 100 chu kì /phút đến
200 chu kì /phút; nhịp nhanh thất: trên 140 chu kì /phút đến 200 chu kì/phút.

Trong trư ng hợp nhịp nhanh thất, tần số tim không hề thay đổi với nghiệm pháp ấn
nhãn cầu, xoa xoang cảnh. Đây cũng là điểm khác nhau với nhịp nhanh trên thất.
Chúng ta cũng nghe sự thay đổi tần số tim khi làm nghiệm pháp ấn nhãn cầu hoặc xoa
xoang cảnh trong nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ.

Trong nhịp nhanh xoang, tần số tim chậm lại nhưng dần dần tr lại nhanh như trước.
Nhịp nhanh nhĩ có thể trở về nhịp xoang ngay khi làm các nghiệm pháp này.
Trong cuồng nhĩ có blốc 2:1, khi làm các nghiệm pháp này có thể chuyển sang dạng blốc
3:1, 4:1 v.v…, tần số tim chậm lại và đột ngột nhanh lên khi ngừng nghiệm pháp.
Loạn nhịp không đều có chu kì hoặc từng lúc.
trẻ em và thanh niên, nhịp xoang có thể thay đổi theo chu kì hô hấp: nhanh lên khi hít
vào và chậm đi khi th ra, còn tiếng tim hoàn toàn bình thư ng.
Trong nhóm này, ngoại tâm thu là loại thư ng gặp nhất trên lâm sàng do có ổ kích thích
ngoại lai nằm c nhĩ hoặc thất phát ra. Trên c s nhịp đều, ta nghe có 1 nhát bóp đến
sớm, mạnh và sau đó là 1 khoảng nghỉ bù. Nhát bóp ngoại tâm thu có thể rải rác hoặc đi
liền nhau, hoặc xen kẽ thành nhịp đôi, nhịp 3 v.v…Chẩn đoán chắc chắn loại ngoại tâm
thu dựa chủ yếu vào điện tâm đồ. Nhưng trên lâm sàng, bằng phư ng pháp nghe ta có thể
thấy 1 số điểm khác nhau :

1


Câu lạc bộ 195 sưu tầm
Tiếng thứ nhất của ngoại tâm thu thất thường bị tách đôi, nghe rõ nhất
hoặc b trái xư ng ức.

vùng giữa tim

Cư ng độ tiếng tim T1 thay đổi tùy th i điểm kh i đầu của ngoại tâm thu trong thời
gian tâm trương : nó có thể mạnh h n, bằng hoặc nhỏ h n nhiều so với tiếng T1 bình

thường. Tiếng T2 tách đôi thường khó nghe hơn và khu trú ở liên sườn 2 trái. Tiếng T2
có thể mờ hoặc không nghe thấy nếu ngoại tâm thu đến quá sớm.
Trong các nhát bóp ngoại tâm thu nhĩ tiếng tim không bị tách đôi bất thư ng.
Loạn nhịp hoàn toàn
Ta thư ng gặp loạn nhịp hoàn toàn nhất trong trong hẹp van 2 lá, ngoài ra có thể gặp
trong cường giáp trạng, suy vành, viêm màng ngoài tim co thắt.
Trên điện tâm đồ là tình trạng rung nhĩ.

2


Câu lạc bộ 195 sưu tầm

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG
Bình thư ng trong 1 chu chuyển tim chúng ta nghe rõ 2 tiếng: tiếng thứ nhất trầm, dài;
tiếng thứ hai thanh, gọn. Giữa tiếng thứ nhất đến tiếng thứ hai có một khoảng nghỉ ngắn
và từ tiếng thứ hai đến tiếng thứ nhất của chu chuyển tiếp theo có một khoảng nghỉ dài.
trẻ em và thanh niên đôi khi chúng ta có thể nghe thấy tiếng thứ ba sinh lý.
TI NG TIM B T TH
Ti ng thứ nh t b t th

NG
ng

Tiếng thứ nhất chúng ta nghe thấy là do đóng các van nhĩ thất: 2 lá và 3 lá, đồng th i m
van tổ chim; nghe rõ mỏm tim, âm sắc trầm, dài. Tiếng thứ nhất có thể thay đổi về âm
sắc và cư ng độ như: đanh, mạnh, m và tách đôi.
Tiếng thứ nhất đanh là dấu hiệu thường gặp nhất trong hẹp van 2 lá, nghe rõ
tim

mỏm

Trong các trư ng hợp làm thất trái co nhanh, van nhĩ thất đóng lại mạnh nh gắng sức,
c ng giáp sốt hoặc tăng l u l ợng tuần hoàn, thông liên th t, thông liên nhĩ, còn
ống động mạch, ti ng thứ nh t có thể mạnh lên.
Ngược lại, tiếng thứ nhất có thể nghe m đi hoặc mất trong các trư ng hợp: tràn dịch
màng ngoài tim, thấp tim gây phù nề các lá van nhĩ th t, h van nhĩ th t.
Trong trư ng hợp phân ly nhĩ thất làm cho nhĩ và thất co không đồng bộ nên cư ng độ
tiếng thứ nhất rất khác nhau.
Th i gian dẫn truyền nhĩ-th t cũng nh h ng đ n c ng độ tiếng thứ nhất và tiếng
thứ hai. Khi khoảng P-R từ 0,12 - 0,16 giây thì ti ng thứ nh t nghe mạnh, rõ hơn tiếng
thứ hai.
Khi P-R từ 0,18-0,20 giây, cư ng độ tiếng thứ nhất yếu đi và tiếng thứ hai nghe mạnh
h n.
Ti ng thứ hai b t th

ng

Tiếng thứ hai chúng ta nghe thấy là đóng các van tổ chim, thành phần phổi nghe rõ ở
một vùng khu trú: liên sườn 2-3 trái; thành phần chủ nghe rõ vùng tr c tim và liên
s n 2 ph i. Điều quan trọng khi nghe ti ng thứ hai là chúng ta phải phát hiện được:
T2 mạnh, tách đôi, m . Tiếng thứ hai mạnh lên chủ y u do tăng áp đại tuần hoàn.
Trong tăng huyết áp, T2 mạnh nghe rõ

liên sư n 2 phải và thư ng

1

liên sư n 3 trái.

Câu lạc bộ 195 sưu tầm
Trong tăng áp tiểu tuần hoàn do hẹp hai lá, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, tâm ph
mạn, T2 mạnh nghe rõ ổ van động mạch phổi.
Trong một số bệnh lý làm thất phải và thất trái co không đồng bộ, các van tổ chim đóng
không cùng một lúc tạo nên tiếng T2 tách đôi.
Bình thư ng chúng ta nghe 2 thành phần này chỉ thấy 1 tiếng duy nhất, nhưng chúng ta
bắt đầu nghe thấy tách đôi khi chúng cách nhau 0,02 giây và nghe rõ khi 0,08 giây.
ngư i bình thư ng, khi hít sâu ta có thể nghe T2 tách đôi sinh lý ở ổ nghe van động
mạch phổi.
Tiếng thứ hai tách đôi cố định, không thay đổi theo hô hấp nghe rõ
phổi là dấu hiệu nghe quan trọng trong chẩn đoán thông liên nhĩ.

ổ van động mạch

Trong blốc nhánh phải, do thất phải khử cực chậm h n thất trái, làm van động mạch phổi
đóng muộn, 2 thành phần của tiếng thứ hai tách đôi càng xa nhau khi bệnh nhân hít sâu
vào. Đây là đặc điểm quan trọng để chẩn đoán
Trong blốc nhánh trái, thất trái khử cực chậm nên van động mạch chủ đóng muộn; khác
với trong blốc nhánh phải tiếng thứ hai tách đôi ở đây nghe rõ khi bệnh nhân thở ra.
thì th vào nghe ti ng tách đôi sít lại và đôi khi thành 1 tiếng duy nhất
Tiếng thứ hai có thể m đ n độc, hoặc cùng tiếng thứ nhất, gặp trong tràn dịch màng
ngoài tim, hẹp các van tổ chim, th p tim gây phù nề van tim.
Các ti ng tim b t th

ng khác

Ti ng thứ ba
Tiếng thứ ba sinh lý có thể gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 30 tuổi, cách tiếng thứ hai
chừng 0,12-0,18 giây; nghe trầm ngắn.

Trong suy tâm thất cấp, hoặc lưu lượng máu qua van nhĩ-th t nhiều tạo nên ti ng thứ
ba bệnh lý, và đ ợc gọi là ti ng ngựa phi. Tiếng ngựa phi nghe rõ ở mỏm hoặc trong
mỏm, dọc x ơng ức trái, âm sắc trầm, ngăn cách ti ng thứ hai từ 0,12-0,18 giây.
Trong trư ng hợp ngựa phi kèm tiếng nhĩ thu, ta nghe được một nhịp bốn, bao
gồm : T1, T2, T3 và tiếng nhĩ thu.
Tiếng tống máu hay còn gọi là clíc tống máu.
Xuất hiện ngay đầu thì tâm thu; có thể do m các van tổ chim và sự căng giãn nhanh của
các gốc động mạch tạo ra.

2


Câu lạc bộ 195 sưu tầm
Trong các trư ng hợp hẹp van động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi tiên phát hay
thứ phát, giãn động mạch phổi, chúng ta nghe th y ti ng clíc tống máu động mạch
phổi rõ ở liên sườn 2-3 trái, thay đổi theo hô hấp: mạnh lên thì th ra, yếu hoặc mất đi
khi hít vào. Trong clíc tống máu động mạch chủ do hẹp van động mạch chủ bẩm sinh:
nghe rõ mỏm và liên s n 2 ph i, không thay đổi theo hô h p.
Ti ng clíc tâm thu
Là tiếng nghe âm sắc đanh, xuất hiện thì tâm thu, song muộn h n tiếng clíc tống máu,
thư ng giữa thì tâm thu. Chúng ta có thể nghe chỉ có 1 tiếng duy nhất hoặc 2-3 tiếng
đứng sát nhau, nghe rõ khoảng giữa mỏm tim và phần d i x ơng ức. Nguyên nhân
ti ng này đ n nay ch a rõ.
Tiếng clíc mở van 2 lá:
Là tiếng đến sau tiếng thứ hai từ 0,06 - 0,10 giây, âm sắc đanh, gọn, nghe rõ
sát b ức, gặp trong hẹp van 2 lá.

liên 4 trái

Tiếng cọ màng ngoài tim:

Khi màng ngoài tim bị viêm, lá thành và lá tạng cọ sát vào nhau tạo nên 1 tiếng thô, ráp,
ngắn giữa 2 tiếng tim, thư ng nghe thấy vùng trước tim và không thay đổi theo hô
h p.

3