Lao ngoài phổi, lao thần kinh trung ương

LAO NGOÀI PHỔI
LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
Lao thần kinh trung ương (central nervous system tuberculosis) bao gồm 3 loại: lao màng não (LMN)
(Tuberculous meningitis), lao não (Intracranial tuberculomas), lao màng nhện tủy sống (Spinal tuberculosis
arachoniditis). Bệnh nhân có thể biểu hiện từng loại riêng biệt hay phối hợp các loại với nhau.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG NÃO:
a. Hội chứng màng não:
Sốt, nhức đầu, nôn ói, cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+). Bệnh nhân có thể có rối loạn tri giác, liệt ½
người, liệt TK VI (lé mắt), liệt TK III (sụp mi).
b. Biến đổi DNT:
Proteine tăng, đường giảm, tế bào tăng (đa số là lymphocyte, nhưng ở giai đoạn đầu thành phần chủ yếu có
thể là neutrophile).
Chẩn đoán LMN theo các tiêu chuẩn sau:
•

Xác định LMN:

-

Hội chứng màng não, biến đổi DNT.

-

AFB(+)/ DNT (soi trực tiếp hoặc nuôi cấy) hay PCR lao/DNT(+).

•

Có khả năng LMN:

-

Hội chứng màng não, biến đổi DNT, kết hợp với ít nhất một trong số các yếu tố sau:

-

X-quang phổi có tổn thương nghi lao.

-

AFB(+)/ đàm, dịch dạ dày, mủ hạch, mủ màng phổi.

-

Lao ngoài phổi (lao màng bụng, lao màng phổi, lao xương khớp, …) đã được chẩn đoán xác định.

•

Có thể LMN:

-

Hội chứng màng não.

-

Rối loạn tri giác, dấu TK khu trú.

-

Khởi bệnh kéo dài >7 ngày.

-

Tiền căn lao cũ.

-

DNT màu vàng, đường DNT <50% so với đường huyết, lymphocyte chiếm đa số.

1


2. CHẨN ĐOÁN LAO NÃO:
a. Lâm sàng:
•

Bệnh nhân nhức đầu.

•

Rối loạn tri giác.

•

Dấu thần kinh khu trú.

b. Cận lâm sàng:
•

Dịch não tủy bình thường

•

CT Scan não, MRI não có hình ảnh nghi ngờ lao (u lao, thâm nhiễm rải rác…).

•

Sinh thiết tổn thương sau phẫu thuật phát hiện lao.

3. LAO MÀNG NHỆN TỦY:
a. Lâm sàng:
•

Bệnh nhân không nhức đầu hay chỉ nhức đầu nhẹ.

•

Tri giác bình thường, tỉnh táo.

•

Yếu liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng.

b. Cận lâm sàng:
•

DNT thường có màu vàng.

•

Hiên tượng phân ly đạm tế bào:

-

Protein/DNT thường tăng rất cao, gấp 5-10 lần giá trị bình thường.

-

Tế bào/DNT tăng không nhiều, đa số là lymphocyte.

•

MRI cột sống thấy hình ảnh viêm dày dính tủy sống

III. ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI:
1. Đánh giá giai đoạn nhập viện (theo BMRC)
•

Độ I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không có dấu liệt TK sọ não và TK khu trú (điểm Glasgow 15)

•

Độ II: Bệnh nhân tỉnh nhưng có dấu TK sọ não, TK khu trú hoặc rối loạn tri giác kèm dấu liệt TK sọ
não, TK khu trú (Glasgow 11-14 hoặc Glasgow 15 có dấu TK khu trú).

•

Độ III: Bệnh nhân hôn mê (điểm Glasgow <=.10)

2. Xét nghiệm cần thực hiện:
•

Chọc dò DNT lần đầu:
- Sinh hoá (Proteine, Đường, Chloride, ADA)
- Tế bào
- Tìm AFB/DNT (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ)
- Nấm (soi trực tiếp, cấy)
- Tạp trùng (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ);
2


- PCR lao.
•

Thực hiện chọc DNT kiểm tra: Khi diễn biến lâm sàng xấu, khi chọc dò lần đầu chưa rỏ chẩn đoán,
sau giai đoạn tấn công và khi kết thúc điều trị.

•

X quang phổi

•

AFB/đàm hay dịch dạ dày(nếu bệnh nhân lơ mơ và có tổn thương nghi ngờ trên X quang phổi).

•

CTM, Ion đồ, chức năng gan, chức năng thận.

•

Đường huyết (làm cùng thời điểm với chọc dò tủy sống).

•

Chụp CT Scan hay MRI não: Đánh giá tổn thương não, tình trạng não thất của bệnh nhân khi diễn
tiến lâm sàng xấu hay chẩn đoán LMN chưa rõ ràng.

•

Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ở
dịch não tủy trong trường hợp lao màng não tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao màng não
chưa rỏ ràng.

III. ĐIỀU TRỊ:
A- Điều trị nội khoa:
1. Điều trị lao:
Dùng Phác đồ II: 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3
Thời gian tấn công là 3 tháng, nhưng đối với LMN có thể kéo dài thời gian tấn công thêm 1 - 2 tháng
tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10 tháng. Công thức
điều trị có thể thay đổi đối với phụ nữ mang thai, suy gan, suy thận, …
2. Corticoid:
•

Độ I: Dexamethasone liều 0,3 mg/ kg/ 24 giờ tiêm TM, giảm liều mổi tuần trong 3 tuần chuyển sang
uống với tổng liều 3 mg/ 24 giờ và giảm liều dần mỗi tuần 1mg trước khi ngưng thuốc.

•

Độ II–III: Dexamethasone liều 0,4 mg/ kg/ 24 giờ giảm liều trong 4 tuần chuyển sang uống với tổng
liều 4mg/ 24 giờ, giảm liều dần mỗi tuần 1 mg trước khi ngưng thuốc.

•

Chống chỉ định với bệnh nhân tiểu đường, loét dạ dày-tá tràng, XHTH, Cao huyếp áp…

3. Điều trị phối hợp:
•

Bù nước - điện giải: Hầu hết các bệnh nhân LMN đều có rối loạn điện giải với Na + và Cl-/ máu giảm
do hội chứng tiết ADH không tương thích (SIADH). Ion đồ phải được theo dõi thường xuyên. Có thể
bù bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc NaCl 3%.

•

Kháng sinh: Dùng phối hợp khi có triệu chứng nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, …
nhất là những bệnh nhân hôn mê, liệt, …

3


•

Chống phù não: Dung dịch Mannitol 20% với liều 1- 2g/ kg/lần, truyền tốc độ nhanh (30 - 60 phút)
(có thể lập lại sau 8 giờ) x 5 ngày, Việc dùng mannitol có thể lập lại khi tình trạng phù não thất diễn
tiến nặng hơn.

•

Giảm nhức đầu bằng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol +tramadol)…, thuốc giảm
đau thần kinh Gabapentin…

•

Dịch truyền đạm ở bệnh nhân suy kiệt giảm protein máu, điều trị hỗ trợ bằng vitamin và trợ gan.

•

Khi bệnh nhân lao màng não bị dãn não thất nặng hay não úng thủy cần phải phẫu thuật dẫn lưu não
thất, nhưng điều kiện không thực hiện được có thể dùng tạm thời thuốc lợi tiểu như acetazolamide,
furosemide trong vài ngày.

- Chống loét: Xoay trở thường xuyên
4. Điều trị khác: chú ý đối với những bệnh nhân độ II, III (hôn mê, liệt vận động, ...).
•

Nuôi ăn qua thông dạ dày với chế độ dinh dưỡng hợp lý.

•

Vệ sinh cơ thể và răng miệng hằng ngày.

•

Tập phục hồi chức năng sớm đối với bệnh nhân yếu liệt chi.

B- Điều trị ngoại khoa:
Phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất xuống ổ bụng làm giảm áp lực sọ não được thưc hiện khi bệnh nhân có tình
trạng tăng áp lực nội sọ, dãn não thất không đáp ứng điều trị nội khoa.

LAO MÀNG NGOÀI TIM
I. Đại cương:
Có ba thể lâm sàng: Viêm khô màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt.
II. Triệu chứng:
1. Triệu chứng nhiễm lao chung:
Sốt, vả mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân, …
2. Triệu chứng cơ năng:
Đau nặng tức ngực, ho, khó thở phải ngồi mới dễ thở, đôi khi cảm giác nghẹn hay nuốt nghẹn …
3. Triệu chứng thực thể:
Mạch nhanh, mạch nghịch, tiếng tim mờ, gan to, bụng báng, phù, tĩnh mạch cổ nổi, ...
III. Cận lâm sàng:
1. X-quang lồng ngực:
Thường có bóng tim lớn, có thể có hình ảnh thâm nhiễm ở phổi, tràn dịch màng phổi, …
2. ECG:
Thường có nhịp nhanh, thay đổi ST-T không đặc hiệu, đoạn PR thay đổi, đoạn ST chênh lên, điện thế thấp, hiện
tượng so le điện thế, …

4


3. Siêu âm tim:
Xác định mức độ tràn dịch màng tim, tình trạng chèn ép tim, đo độ dày màng ngoài tim, phân xuất tống máu
(EF) của tim giảm.
4. Chụp CT Scan ngực:
Giúp xác định tình trạng tràn dịch và dày màng ngoài tim, các biến đổi của hạch trung thất.
5. Chọc rút dịch màng ngoài tim:
•

Chỉ định chọc dò màng ngoài tim:
+ Để chẩn đoán tràn dịch màng tim, khi siêu âm phát hiện mức độ dịch từ trung bình đến nặng.

+ Để điều trị trong giải áp chèn ép tim cấp.

•

Các xét nghiệm cần làm dịch màng tim: Protein, LDH, tế bào, tế bào lạ, AFB (soi trực tiếp) và cấy –
kháng sinh đồ, PCR lao, ADA

6. Các xét nghiệm khác: soi, cấy tìm AFB/ đàm, IDR, …
7. Sinh thiết màng ngoài tim
VI. Chẩn đoán:
bệnh nhân có bằng chứng viêm màng ngoài tim với dịch màng tim là dịch tiết dịch tiết (khi có ít nhất 1 trong 3
tiêu chuẩn sau: protein dịch/ huyết thanh >0,5; LDH dịch/huyết thanh >0,6; LDH dịch >2/3 mức giới hạn trên
của trị số LDH huyết thanh bình thường) được chẩn đoán:
1. Lao màng ngoài tim xác định: khi thỏa mãn ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
•

Tìm thấy AFB qua soi/cấy dịch màng tim.

•

Tìm thấy AFB hoặc u hạt bã đậu (caseating granulomata) và đại bào Langhans trên mẫu sinh thiết màng
ngoài tim.

2. Có thể lao màng ngoài tim: khi thỏa mãn ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
•

Có lao một cơ quan khác đã được xác định.

•

Giá trị ADA tăng > 35 U/L

•

Không tìm được các nguyên nhân khác và có đáp ứng điều trị lao.

3. Chẩn đoán chèn ép tim :
•

Khó thở, ho, khó nuốt, bệnh nhân có thể lơ mơ hoặc bứt rứt.

•

Tĩnh mạch cổ nổi to, tụt huyết áp, mạch nhanh, mạch nghịch (HA tâm thu giảm ≥10 mmHg khi hít vào
bình thường), dấu hiệu Kussmaul (+) (tĩnh mạch cổ không xẹp hoặc nổi to hơn khi hít vào), tiếng tim mờ,
xa xăm.

•

X-quang ngực thẳng: có bóng tim to.

•

ECG: điện thế thấp, so le điện thế.

•

Echo tim: phát hiện tràn dịch khoang màng ngoài tim, đè sụp các buồng tim.

5

4. Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt do lao:
•

Bệnh diễn biến âm thầm trong quá trình tiến triển lao màng tim, khó nhận biết trong giai đoạn sớm.

•

Thường có những cơn ngất xỉu khi đi lại, khó thở về đêm, triệu chứng giống như suy tim trái.

•

Khi bệnh tiến triển nặng biểu hiện suy tim phải: gan to, báng bụng, phù chân, tỉnh mạch cổ nổi, phản hồi
gan- tỉnh mạh cổ, dấu hiệu Kusmaul(+).

•

Tiếng tim mờ, rì rào phế nang giảm 2 đáy do sung huyết phổi hay tràn dịch màng phổi 2 bên ít.

•

X quang ngực thẳng có dấu hiệu nốt vôi hóa ở màng tim đặc biệt trên phim nghiêng, bóng tim hơi lớn,
nếu bóng tim lớn có thể còn dịch trong khoang màng tin kết hợp với dày màng tim.

•

Siêu âm tim: dày màng ngoài tim

•

ECG: có thể có điện thế thấp, rung nhỉ hay dày thất trái

•

CT Scan và MRI ngực: phát hiện dày màng ngoài tim và có vôi hóa màng tim.

V. Điều trị:
1. Điều trị nội khoa:
a. Điều trị lao:
Theo Chương trình Chống Lao Quốc gia:
Phác đồ II: 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3
b. Corticosteroids:


Có chỉ định nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong, chống dày dính màng tim, giảm sự tăng tiết dịch và làm lượng
dịch mất nhanh hơn.



Thường dùng: Prednisone, Prednisolone hay Methylprednisolone, thời gian dùng 11 tuần.



Người lớn: Prednisolone hay Methylprednisolone liều 60 mg/ngày trong 4 tuần đầu; 30 mg/ngày trong 4
tuần tiếp theo; 15 mg/ngày trong 2 tuần kế; 5 mg/ngày trong tuần cuối.



Trẻ em: Prednisolone 1mg/kg cân nặng trong 4 tuần đầu và giảm liều dần như ở người lớn.

c. Theo dõi điều trị :
Bệnh nhân cần được theo dõi sát để phát hiện kịp thời chèn ép tim cấp và co thắt màng tim:
•

Khám lâm sàng

•

Siêu âm tim mỗi tuần 1 lần trong tháng thứ I.

•

Siêu âm tim mỗi 2 tuần 1 lần trong tháng thứ II và III.

•

Siêu âm tim mỗi tháng 1 lần trong các tháng còn lại.

Khi siêu âm và khám lâm sàng phát hiện có các dấu hiệu và triệu chứng của biến chứng lao màng tim như chèn
ép tim do dịch hay co thắt màng tim , bệnh nhân sẽ được chụp X quang ngực hay các xét nghiệm khác để tiến
hành can thiệp.
2. Xử trí chèn ép tim:
6


khi siêu âm có dấu hiệu chèn ép tim cấp:
•

Chọc dẫn lưu dịch khoang màng ngoài tim với sự hướng dẫn của siêu âm hoặc theo các đường chọc dò

kinh điển.

•

Điều trị nội khoa tạm thời (khi chưa chọc tháo được):

-

Truyền dịch: nhằm làm gia tăng thể tích tuần hoàn, tránh đè sụp các buồng tim.

-

Dobutamine: 250 mg/ 250 ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch với tốc độ 2,5–10 µg/ kg/ phút, nhằm tăng
co bóp cơ tim và trợ giúp các cơ chế bù trừ.

-

Tránh dùng các thuốc gây giảm tiền tải như lợi tiểu, dãn mạch.

-

Tránh thông khí cơ học với áp lực dương do làm giảm cung lượng tim.

3. Can thiệp ngoại khoa:
•

Trong trường hợp dày dính màng ngoài tim gây nên viêm màng ngoài tim co thắt, can thiệp ngoai khoa
càng sớm càng tốt, nếu không sẽ gây khó khăn trong phẫu thuật và di chứng suy tim nặng về sau.

•

Tràn dịch màng tim nhiều, tái lập nhanh có thể dẫn lưu dịch màng tim.
LAO XƯƠNG KHỚP

I. Đại cương:
Lao xương khớp là tình trạng viêm xương mạn tính do vi trùng lao Mycobacterium Tuberculosis gây nên.
II. Những đặc điểm cơ bản của lao xương khớp:
•

Lao xương khớp chiếm tỷ lệ 20% của các bệnh lao ngoài phổi, ở người lớn: Lao xương chiếm 2/3
tổng số, Lao khớp chiếm 1/3 tổng số

•

Trong các loại lao xương thì lao cột sống chiếm chủ yếu gấp 25 lần lao xương ức, lao xương sườn.
Trong khi đó lao các thân xương khác hiếm gặp.

•

Các loại lao xương khớp thường gặp theo thứ tự có tỷ lệ giảm dần,

•

cột sống (64,6%) > khớp háng (13,5%) > khớp gối (6,8%) > khớp cổ chân (6,3%) > khớp cổ tay
(3,1%)> khớp vai (2,6%) > khớp khuỷu (0,5%)

•

Tỉ lệ nam nữ là 5/4
LAO CỘT SỐNG

I. Đại cương:
Lao cột sống là sự viêm mạn tính đốt xương sống do vi trùng lao gây nên, đây là bệnh lý lao chiếm
tỷ lệ cao nhất trong các loại lao xương.
II. Giới và tuổi:
•

Ở trẻ con, Số trẻ nữ khoảng 2/3 số trẻ nam

•

Ở người lớn, số bệnh nhân nam và nữ tương tự, thường ở độ tuổi ba mươi. Càng nhiều tuổi
thì lao cột sống ít gặp.

7


III. Vị trí và số đốt sống bị lao:
•

Các đốt sống bị lao nhiều nhất là đốt thắt lưng, từ TL1 đến TL5.

•

Các đốt sống bị lao nhiều thứ nhì là đốt lưng từ N7 đến N12

•

Các đốt sống khác có tần suất bị lao ít hơn

VI. Triệu chứng lâm sàng:
Bệnh nhân sẽ có triệu chứng như đau, áp xe lạnh, méo lệch cột sống, lổ dò và liệt tủy. Về mặt kinh
điển, lao cột sống được chia làm 3 giai đoạn
1. Giai đoạn khởi đầu:
•

Đau khi gõ vào mấu gai một đốt.

•

Cột sống cứng đơ vì cơ duổi lưng bị co rút

2. Giai đoạn bệnh tiến triển:
•

Gù nhọn, mấu gai nhô ra, cột sống gập góc.

•

Áp Xe lạnh.

o Ở vùng cổ: Áp xe đẩy khí quản, thực quản ra phía trước, xuất hiện ở tam giác cổ sau.
o Ở vùng ngực: Áp Xe đi theo một khe liên sườn thấy được trên Xquang lồng ngực
o Ở vùng thắt lưng: Áp xe đi theo cơ thắt lưng chậu và xuất hiện ở trên và dưới cung bẹn,
xuống đùi và mông, ra sau lưng ở tam giác Petit.
o Ở vùng xương cùng: Áp xe đẩy trực tràng ra phía trước


Liệt chi. Là biến chứng có thể thấy ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh : Ngay sau khi khởi phát,
đang điều trị hoặc rất lâu sau khi đã khỏi.

3. Giai đoạn biến dạng gù (kyphotic deformity):
Tiến triển tự nhiên của bệnh lao cột sống tới giai đoạn này, bệnh có thể tự khỏi nhưng để lại di chứng
nặng nề là gù, thường thấy ở trẻ em, nhưng ở thời đại có thuốc kháng lao, di chứng này ít khi xảy ra.
VII. Cận lâm sàng:
1. Các xét nghiệm tầm soát về lao:
•

X quang phổi : có thể phát hiện tổn thương lao

•

Tìm được AFB qua soi và cấy mủ áp xe hay lỗ dò cột sống, PCR lao dương tính/ mủ áp xe
hay mủ lổ dò, IDR(+), VS tăng.

2. X quang cột sống qui ước:
Rất cần thiết để chẩn đoán và theo dõi bệnh, là khâu quan trọng nhất trong chẩn đoán.
a. X quang nghiêng: có thể thấy
•

Ổ áp xe hình thoi, hình tròn, hình tháp, bóng hơi của khí quản bị đẩy ra phía trước.

•

Hang lao giửa thân xương, hang lao từ bờ trên hay dưới ăn khuyết vào thân xương
8


•

Mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa đệm, gờ không đều

•

Tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giửa thân đốt

•

Thân đốt sống xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác

•

Nhiều đốt sống cùng bị tổn thương

•

Xẹp đĩa đệm, đôi khi kèm theo trượt đốt sống

b. X quang thẳng:
Đặc biệt chú ý xem hình ảnh chân cung, luôn luôn tồn tại dù lao cột sống tiến triển xa, điều này giúp
phân biệt với ung thư di căn xương sống
•

Xẹp đĩa đệm

•

Xẹp thân đốt đều hai bên

•

Xẹp thân đốt một bên nhiều, một bên ít

•

Vẹo cột sống

•

Hình ảnh áp xe lao trong lao cột sống lưng: hình thoi, hình tròn, hình tam giác

•

Tổn thương lao cột sống nhiều tầng khác nhau

3. CT scan cột sống:
Xem xét tổn thương trên xương ( chú ý chân cung) để phân biệt với ung thư di căn cột sống.
4. MRI cột sống:
Khảo sát hình ảnh áp xe cạnh cột sống, ống tủy sống và đĩa đệm , mô hoại tử, mức độ chèn ép tủy
sống, hình ảnh áp xe cơ thắt lưng chậu…
5. Xạ hình xương:
Giúp chẩn đoán phân biệt giửa viêm và ung thư.
6. Siêu âm:
Thường được sử dụng để chẩn đoán áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có khuynh hướng tạo
thành đường dò ra da.
7. Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ở
dịch mủ áp xe: trong trường hợp lao cột sống tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao cột sống chưa rỏ
ràng.
VIII. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào tiêu chuẩn vàng: tìm được vi trùng lao trong bệnh phẩm đặc biệt là mủ lao hoặc là làm PCR
lao với mủ bệnh phẩm cho kết quả dương tính, tuy nhiên bệnh phẩm rất khó lấy vì tổn thương nằm sâu hoặc
chưa có lỗ dò mủ.
2. Chẩn đoán có khả năng lao cột sống:
9


•

Dựa vào tiền căn đã được chẩn đoán lao phổi hay lao ngoài phổi.

•

Triệu chứng lâm sàng là đau và giới hạn cử động xương sống nơi mắc bệnh, gù lưng, lỗ dò
cột sống hay cạnh cột sống, liệt vận động..

•

Triệu chứng X quang cột sống qui ước kết hợp với hình ảnh CT scan và MRI cột sống có
hình ảnh hướng đến lao.

IX. Điều trị:
1. Nội khoa:
Dùng

thuốc

kháng

lao

theo

chương

trình

chống

lao

quốc

gia.

Phác

đồ

II

:

2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 , thời gian tấn công là 3 tháng, nhưng đối với lao cột sống có thể kéo dài thời
gian tấn công thêm 1 - 2 tháng tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân và thời gian điều trị có thể
kéo dài đến 10-12 tháng.
Dùng kháng sinh kết hợp khi áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có tình trạng bội nhiễm tạp
trùng.
Dùng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol + tramadol,giảm đau thần kinh như:
Gabapentin.

Bất động cột sống không có vai trò quan trọng trong điều trị lao cột sống, bệnh nhân vẩn đi đứng
sinh hoạt bình thường, nếu có đau cột sống thì mới hạn chế vận động cột sống.
Bệnh nhân không liệt chi nhưng đi đứng yếu, sức cơ có giảm vẫn điều trị nội khoa, nhưng khi diễn
tiến sang tình trạng liệt chi, không đi đứng được cần chuyển sang can thiệp ngoại khoa điều trị liệt cho bệnh
nhân.
2.Phẫu thuật:
a. Chỉ định phẫu thuật khi có các triệu chứng sau:
•

Biến chứng liệt chi, không có cải thiện tình trạng liệt sau 3 tuần điều trị thuốc lao.

•

Đau nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi thường do cột sống bị kênh không vững khi
ngồi lên, đứng, đi lại và ấn vào gù.

•

Áp xe cơ thắt lưng chậu do lao cột sống vùng lưng thấp hay áp xe cạnh cột sống khác thấy
được trên X quang hoặc MRI cột sống.

b. Điều kiện phẫu thuật:
•

Bệnh nhân phải được dùng tối thiểu từ 2 - 3 tuần thuốc kháng lao trước ngày mổ.

•

Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì xét nghiệm AFB trong đàm phải âm tính.

•

Đo chức năng hô hấp đảm bảo cho cuộc mổ.

3- Điều trị nội khoa sau phẫu thuật:

10


Tiếp tục dùng thuốc kháng lao kéo dài theo qui định, tổng thời gian điều trị trung bình là 8 tháng, tuy
nhiên với những tình huống nặng như tổn thương nhiều đốt sống, áp xe lớn vẩn còn dò mủ, tình trạng liệt
vận động cải thiện ít, có thể kéo dài thời gian điều trị đến 12 tháng.
4- Tập vật lý trị liệu:
Đối với những trường hợp tiến triển tốt, bệnh nhân không cần phải phẫu thuật, ngay khi có dấu hiệu
vận động chi dưới (đi đứng yếu), bệnh nhân phải được tập vật lý trị liệu sớm, tập đi lại từ ít đến nhiều.
Các trường hợp sau phẫu thuật giải áp chèn ép tủy sống do lao, cần phải tập vật lý trị liệu càng sớm
càng tốt.
X- Theo dõi điều trị:
Người bệnh lao cột sống được theo dõi tái khám hàng tháng để phát hiện và xử lý các biến chứng kịp
thời, tránh để lại di chứng không hồi phục, ngay cả khi đã ngưng trị vẫn phải tái khám mỗi 3 tháng trong
năm đầu để phát hiện lao cột sống tái phát.
Thất bại điều trị dựa vào thời gian sự xuất hiện kéo dài hay biểu hiện trở lại các dấu hiệu lâm sàng và
cận lâm sàng xãy ra trong thời gian điều trị đã được ít nhất 5 tháng.
Tái phát dựa vào thời gian xuất hiên trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra sau khi
hoàn thành điều trị.
Bệnh nhân cần được làm kháng sinh đồ xem độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn lao để xác định lao
kháng đa thuốc.
Lao cột sống thất bại hay tái phát được chuyển sang công thức điều trị mới dựa vào độ nhạy cảm
thuốc của vi khuẩn lao và được can thiệp ngoại khoa đúng theo chỉ định.
LAO KHỚP NÓI CHUNG

I. Đại cương:
lao khớp là tình trạng viêm khớp mạn tính do vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên ở
bao hoạt mạc rồi từ đó xâm nhập vào các phần xương cạnh khớp.
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
•

Đau mang tính chất cơ học (đau khi vận động). khó xác định thời điểm khởi phát, kéo dài hai hoặc
ba tháng, đôi khi lâu hơn.

•

Sưng to một khớp đơn độc do dày bao khớp, do tích tụ dịch trong khớp.

•

Áp xe lạnh chứa mủ loãng, không đau ở ngay cạnh khớp hoặc đi theo các bao cơ đi xa khớp.

•

Lỗ dò mủ do áp xe vỡ tự nhiên hoặc do rạch tháo mủ để hở, có các đặc điểm bờ không dày, màu tái
nhợt hơi tím, liên tục chảy mủ lỏng có màu trắng. Lỗ dò có thể bị bội nhiễm vi trùng thường sẽ làm
nặng thêm tình trạng viêm khớp.

11


•

Cứng khớp là hậu quả của sự dày dính bao khớp, của sự gồng cơ phản xạ.

•

Méo lệch khớp là hậu quả của sự tàn phá xương. Khớp gối có thể bị gập, vẹo trong, vẹo ngoài.

•

Teo cơ nhanh chóng.

•

Nổi hạch vùng tương ứng với khớp bị lao, hạch từng chùm dính nhau không đau có thể vỡ mủ ra da.

2. Cận lâm sàng:
a. X quang khớp:
Diễn tiến trên X quang của lao khớp gồm 4 giai đoạn:
•

Giai đoạn 1:

-

loãng xương vùng

-

Khe khớp bình thường hay rộng ra

-

Dầy phần mềm

•

Giai đoạn 2:

-

Loãng xương nặng

-

Khe khớp hẹp có vùng hủy xương dưới sụn

-

Có thể hình thành áp xe quanh phần mềm

•

Giai đoạn 3:

-

Phá hủy mặt khớp

-

Nhiều hang trong xương, có thể chứa xương chết

-

Áp xe phần mềm

-

Thường xuất hiện tháng thứ 5

•

Giai đoạn 4:

-

Cấu trúc khớp bi phá

-

Khe khớp biến mất

-

Trật hoặc bán trật khớp

-

Méo lệch trục của chi

-

Nhầm lẫn với phần mềm

b. Siêu âm khớp và chụp MRI khớp:
Phát hiện áp xe phần mềm khớp
c. Các xét nghiệm tầm soát lao:
•

Xét nghiệm tìm AFB qua soi và cấy mủ hay dịch khớp

•

PCR lao/mủ hay dịch khớp

•

IDR thường dương tính

12


•

Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif
ở dịch mủ khớp trong trường hợp lao khớp tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao khớp
chưa rỏ ràng.

IV- Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định:
•

AFB(+) hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ, dịch khớp.

•

PCR/lao của mủ, dịch khớp cho kết quả dương tính.

•

Sinh thiết mô khớp cho thấy hình ảnh nang lao.

2- Chẩn đoán có khả năng lao khớp:
•

Lâm sàng: Hình ảnh lỗ dò, áp xe lạnh.

•

Các dấu hiệu tổn thương trên X quang, MRI, CT scan.

V. Điều trị:
Bệnh lao khớp là bệnh nhiễm trùng và là bệnh hủy hoại chức năng nên việc điều trị bao gồm:
1. Điều trị nội khoa:
Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao, phác đồ I: 2SHZR/6HE(4RH), trong trường hợp
nặng (lao khớp dò mủ ra da hay kết hợp lao cơ quan khác) thì dùng phác đồ II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3.
Dùng thuốc giảm đau (không gây nghiện) trong thời gian đầu.
2. Điều trị chỉnh hình:
Chức năng của khớp được bảo vệ và cải thiện bằng 3 biện pháp
a. Cố định:
Để giảm đau, để tránh hoặc sửa những biến dạng xấu bằng những cách sau:
•

Nằm nghỉ.

•

Kéo tạ liên tục để điều chỉnh tư thế xấu.

•

Bó bột để hạn chế sự cử động khớp bệnh, các khớp gần khớp bệnh vẫn để cử động bình thường, khi
bó bột khớp phải ở tư thế chức năng để sau khi có hiện tượng hàn khớp vẫn còn sử dụng chức năng
tối thiểu.

•

Thông thường thời gian cố định khoảng 3 tháng.

b. Phẫu thuật:
•

Dẫn lưu kín áp xe bằng cách dùng kim chọc hút mủ, có thể làm mỗi ngày hay vài ngày một lần tùy
lượng mủ tái phát nhiều hay ít

•

Chỉnh hình khớp biến dạng sau khi đã điều trị lao đủ thời gian.

c. Vật lý trị liệu:

13

Tập luyện vận động khớp, chỉ bắt đầu khi khớp bớt sưng. Tập càng nhiều càng tốt, nếu tập làm cho
đau thêm thì phải ngưng. Sự tập luyện sẽ giúp cho người bệnh sử dụng chức năng còn lại của khớp một cách
tối ưu.
LAO MÀNG BỤNG
I. Đại cương:
Lao màng bụng (LMB) ( Tuberculous peritonitis) chiếm 10% số bệnh lao ngoài phổi, thường nằm
trong bệnh cảnh lao hệ tiêu hóa hoặc lao phần phụ. 1/3 LMB có liên quan lao phổi.
II. Lâm sàng:
1. Triệu chứng:
•

Triệu chứng nhiễm lao: sốt nhẹ 37,5 – 380C về chiều, có thể sốt cao 39 -400C, ăn uống kém, mệt
mỏi, gầy sút, suy kiệt.

•

Triệu chứng cơ năng: chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau bụng âm ỉ, chướng hơi, sôi bụng, vị trí đau
không rõ ràng, đi cầu phân lỏng, đôi khi táo bón, triệu chứng bán tắc và tắc ruột

•

Triệu chứng thực thể: có cổ trướng, không có tuần hoàn bàng hệ, gan lách không to nhưng có thể sờ
thấy những mảng chắc, rải rác khắp bụng, xen kẽ vùng mềm.

•

Triệu chứng của lao cơ quan khác phối hợp như hạch cổ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…

2. Thể lâm sàng:
a. Thể cổ trướng tự do: màng bụng viêm đỏ, phù nề, xuất tiết nhanh, lượng dịch trong ổ bụng tăng dần và
nhiều, sau đó dịch giảm dần. Dịch báng nhiều có thể từ vài trăm ml hay nhiều hơn, gây chèn ép các cơ quan
trong ổ bụng:
Chèn ép cơ hoành gây khó thở
Chèn ép dạ dày gây đầy hơi, khó chịu, buồn nôn.
Chèn ép mạch máu vùng chậu gây phù 2 chân, tràn dịch màng tinh hoàn.
b. Thể đau bụng: các củ lao dính với nhau thành đám bã đậu hóa, tao nên áp xe lạnh, có thể dò ra ngoài da
hoặc vào ruột, gây ra những cơn đau bụng cấp dễ lầm với bụng ngoại khoa
c. Thể xơ dính: Chiếm 10% trường hợp, tổ chức xơ và dính phát triển ở màng bụng gây nên co kéo và dính
các tạng thành từng đám gồm các mạch máu, mạc treo, ruột. Sự xơ dính này làm các quai ruột bị tắc gây ra
hội chứng bán tắc hoặc tắc ruột.
d. Thể phối hợp nhiều thể lâm sàng: Trong ổ bụng có nhiều dạng tổn thương lao kết hợp với nhau, gây ra
nhiều hình thức lâm sàng trên cùng một bệnh nhân.
III. Cận lâm sàng:

14


•

IDR dương tính (>10 mm) 70-80% bệnh nhân lao màng bụng, IDR âm tính không loại trừ chẩn
đoán. IDR > 5 mm xem như dương ở người nhiễm HIV/AIDS hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn
dịch.

•

Dịch màng bụng màu vàng chanh, dịch tiết với protein > 30g/l hoặc SAAG (serum- ascite albumin
gradient): Hiệu số giữa albumin máu và albumin trong dịch màng bụng <1,1g/dL, nếu lao màng bụng
trên bệnh nhân xơ gan thì SAAG >1.1g/dL. Glucose < 30mg/dL, tỉ lệ glucose trong dịch màng bụng

so với glucose máu < 0,9 tế bào lympho chiếm ưu thế (90%).

•

Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng bụng (nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy dương tính) hoặc PCR
lao dương tính

•

Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ở
dịch màng bụng trong trường hợp lao màng bụng tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao màng
bụng chưa rỏ ràng.

•

Xét nghiệm ADA trong dịch màng bụng > 35 U/L có giá trị chẩn đoán. Lao màng bụng ở bệnh nhân
xơ gan thì ADA thường không cao.

•

Siêu âm bụng phát hiện mức độ tràn dịch, đặc biệt trong trường hợp dịch báng ít, giúp định vị chọc
dò và sinh thiết màng bụng, siêu âm thấy dịch bị đóng vách ngăn hoặc nằm tự do trong ổ bụng, dịch
báng lợn cợn nhiều fibrine, hiện tượng dầy màng bụng và dính các quai ruột vào nhau hoặc dính vào
thành bụng, hạch ổ bụng.

•

X quang phổi có thể thấy tổn thương lao phổi kết hợp hay kèm theo tràn dịch màng phổi, tràn dịch
màng tim. 1/3 trường hợp có tổn thương lao phổi.

•

Chụp CT Scan và MRI ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các vách ngăn dầy dính, co kéo
các tạng trong ổ bụng và các quai ruột, dầy các thành ruột và màng bụng, các hạch trong ổ bụng. Lao
màng bụng do vi khuẩn lao MT có nhiều hạch mạc treo to và tổn thương nhiều nội tạng. Lao màng
bụng do MAC có phì đại nhiều hạch, gan to, lách to.

•

Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng thấy tổn thương lao là các vết loét lớn, hình oval, hình nón bờ nổi rõ.
Sinh thiết phát hiện lao hồi tràng, lao manh tràng, lao đại tràng.

•

Sinh thiết mù màng bụng hoặc sinh thiết qua nội soi ổ bụng thấy nang lao.

Chỉ định nội soi màng bụng:
•

Để xác định chẩn đoán lao màng bụng

•

Chẩn đoán phân biệt lao màng bụng với các bệnh lý khác
-

Trường hợp lao màng bụng đã được điều trị lao trên 2 tháng dịch màng bụng vẫn còn tăng
tiết nhiều.

-

Tràn dịch màng bụng dịch tiết, dịch có màu đỏ hồng.

15


•

-

Tràn dịch màng bụng dịch tiết có giá trị ADA bình thường.

-

Tràn dịch màng bụng dưỡng trấp.

Các thủ thuật được xem thường qui như nội soi dạ dày và nội soi đại tràng phải được thực hiện trước
khi tiến hành nội soi ổ bụng.

IV. Chẩn đoán lao màng bụng:
1. Chẩn đoán xác định:
Khi tìm đựợc vi trùng lao trong dịch màng bụng hay sinh thiết được các tổn thương trên màng bụng
hay đường tiêu hóa có kết quả mô bệnh học viêm lao.
2. Có khả năng lao màng bụng:
X quang phổi có tổn thương lao hoặc có bằng chứng lao cơ quan khác kết hợp với tràn dịch màng
bụng dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số.
3. Có thể lao màng bụng:
Tràn dịch màng bụng là dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số, có giá trị ADA > 35 U/L.
V. Chẩn đoán phân biệt:
•

Thể cấp tính: Viêm màng bụng cấp tính do vi trùng sinh mủ, viêm màng bụng tự phát do nhiễm
trùng dịch báng

•

Thể mạn tính:
-

Ung thư nguyên phát hay xâm lấn di căn ổ bụng.

-

Các khối dính của hạch do u lymphosarcom.

-

Tràn dịch màng bụng trên bệnh lý tự miển.

VI. Điều trị và theo dõi:
•

Xử lý cấp cứu khi báng bụng nhiều chèn ép gây khó thở, bệnh nhân cần được chọc tháo dịch giải áp.

•

Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao Quốc gia. Phác đồ II :
2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3

•

Sau thời gian điều trị tấn công nếu tình trạng lâm sàng cải thiện chậm, bệnh nhân vẩn còn đau bụng
nhiều hay âm ỉ, dịch cổ trướng giảm ít, khi đó thời gian tấn công sẽ kéo dài thêm từ 1-2 tháng, sau
đó chuyển giai đoạn củng cố.

•

Không dùng corticosteroids trong LMB vì có nguy cơ gây thủng ruột, tạo đường dò giửa các quai
ruột, đường dò thành bụng.

•

Điều trị triệu chứng: giảm kích thích niêm mạc ruột, chống táo bón, tiết chế ăn uống, giàu chất đạm,
giảm mở béo, nhiều vitamine, thức ăn mềm dễ tiêu, chống tiêu chảy.

•

Theo dõi và phát hiện các trường hợp bán tắc hoặc tắc ruột, thủng ruột, lồng ruột để kịp thời can
thiệp ngoại khoa.

16


LAO TIẾT NIỆU
I. ĐẠI CƯƠNG:
Lao tiết niệu là thể lao thường gặp trong các bệnh lao ngoài phổi, diễn tiến âm thầm và để lại nhiều
di chứng.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Ngoài các triệu chứng nhiễm lao chung như sốt và các triệu chứng toàn thân ít gặp, còn có các triệu
chứng như: tiểu khó (34%), tiểu máu đại thể (27%), đau hông và lưng (10%) và tiểu mủ (5%)

1. Lao thận:
70% có biểu hiện triệu chứng và 30% không có triệu chứng.
•

Giai đoạn bắt đầu: không có triệu chứng và thỉnh thoảng phát hiện tình cờ qua xét nghiệm nước tiểu.
những triệu chứng nhiễm lao chung như sốt sụt cân, đổ mồ hôi về đêm, tương đối ít xảy ra. Các dấu
hiệu ở thận thường rất lu mờ: bệnh nhân có thể thấy ê ẩm ở vùng thắt lưng nhưng không có gì đặc
hiệu.

•

Giai đoạn tiến triển: biểu hiện triệu chứng rầm rộ như rối loạn đi tiểu (lắc nhắc nhiều lần), tiểu mủ,
tiểu máu, đau lưng hoặc đau bụng hoặc xuất hiện cơn đau quặn thận. Trong trường hợp thận ứ mủ có
thể sờ thấy thận to.

•

Trong một số trường hợp lao thận gây viêm thận mô kẽ lan tỏa, làm tăng huyết áp.

2. Lao bàng quang:
Bệnh nhân đái buốt, đái giắc, đái nhiều lần, như trong trường hợp viêm bàng quang, nhưng điều trị
bằng thuốc kháng sinh thông thường, bệnh không thuyên giảm.
Dấu hiệu ở bàng quang có thể là dấu hiệu duy nhất mà bệnh nhân cảm nhận được khi bệnh mới phát. Biểu
hiện đau vùng hạ vị, tiểu đêm, rối loạn đi tiểu. Tiểu mủ và tiểu máu cũng có thể có phát hiện qua xét nghiệm
nước tiểu, thấy có nhiều bạch cầu và hồng cầu.
III. CẬN LÂM SÀNG:
1. Xét nghiệm nước tiểu:
Nước tiểu nên lấy mẫu vào buổi sáng, 3 ngày liên tiếp (93% có cặn lắng nước tiểu bất thường):
•

Soi trực tiếp, cấy tìm vi khuẩn lao. Cấy nước tiểu có thể cho âm tính giả nếu trước đó bệnh nhân đã
được sử dụng kháng sinh. Để tránh trường hợp này, phải ngưng kháng sinh ít nhất 48 giờ trước khi
quyết định cấy nước tiểu.

•

PCR lao.

•

Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif
ở nước tiểu trong trường hợp lao tiết niệu tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao tiết niệu
chưa rỏ ràng.

17


2. Chụp X-quang hệ niệu có cản quang (UIV):
Chụp UIV được lựa chọn để giúp chẩn đoán phát hiện hơn 90% trường hợp lao thận. Chụp UIV có
thể phát hiện chít hẹp, dãn, di lệch các động mạch thận hay tình trạng phá hủy đài bể thận, biến dạng thận,
chít hẹp niệu quản.
Có thể nhìn thấy hình ảnh :
•

Các đài thận như bị gặm nhấm do viêm loét gây nên

•

Hình ảnh hẹp ở đài thận lớn

•

Có thể thấy đài thận bị cắt cụt

•

Bể thận bị hẹp

•

Niệu quản bị gặm nhắm, có chỗ to chỗ bé

•

Bàng quang teo nhỏ, hình tròn.

•

Trường hợp nặng thấy hình ảnh thận câm một thận.

•

Vôi hóa nhu mô thận

3. Chụp CT scan bụng:
Phát hiện tổn thương hoại tử từng phần hay toàn bộ thận, xơ hóa thận, những nốt vôi hóa trong nhu mô thận.
4. Nội soi bàng quang niệu quản:
Được chỉ định trong những trường hợp khó.
5. X quang phổi, IDR, VS, tìm vi khuẩn lao trong đàm:
Thực hiện thường qui trong chẩn đoán lao niệu sinh dục.

IV. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định:
•

Biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm lao và các triệu chứng khu trú tại đường tiết niệu sinh dục.

•

Các xét nghiệm tìm được vi trùng lao trong nước tiểu (soi trực tiếp, PCR lao, nuôi cấy).

•

Chụp đường niệu tĩnh mạch có cản quang (UIV) có hình ảnh nghi ngờ lao.

•

Có thể có tổn thương lao cơ quan khác (thường là lao phổi)

2. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm mủ đường tiết niệu.
V. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị nội khoa:
•

Điều trị lao sinh dục tiết niệu chủ yếu là điều trị nội khoa.

•

Thường sử dụng phác đồ:

3RHZE/5R3H3E3 (Không dùng Streptomycine vì có nguy cơ cao gây

suy thận.

18


•

Có thể dùng thêm corticoid trong trường hợp lao bàng quang có triệu chứng rầm rộ, hoặc lao niệu
quản để tránh phù nề và chít hẹp. thường dùng prednisolone, liều lượng 20mg dùng 2 - 3 lần một
ngày trong 4-6 tuần.

•

Dùng kháng sinh phối hợp nếu có nhiễm trùng đường niệu.

2. Chỉ định ngoại khoa:
- Cắt bỏ thận khi thận bị hư hại nặng hay mất chức năng.
- Bệnh tiến triển gây cao huyết áp.
- Tiểu máu mãn tính.
- Tái tạo hay đặt stent nong những chỗ chít hẹp niệu quản nhằm phục hồi chức năng thận.
3. Theo dõi:
Cần theo dõi chức năng thận (creatinine, BUN, luợng nước tiểu…) định kỳ mỗi 2 tuần để phát hiện
các biến chứng gây suy thận như tắc hẹp niệu quản. Bệnh nhân sẽ được đặt stent hay phẫu thuật tái tạo bàng
quang niệu quản.
LAO SINH DỤC
I. ĐẠI CƯƠNG:
Lao sinh dục là bệnh lý xảy ra rất khó phát hiện có tỷ lệ khoảng 3% trong số các bệnh lao ngoài phổi
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Đa số trường hợp nhiễm vi trùng lao do lan tràn từ thận vào đường sinh dục.
1. Lao sinh dục nam:
•

50% trường hợp lao sinh dục nam cũng có biểu hiện lao thận. Tổn thương lao xảy ra nhiều nhất ở
mào tinh và tuyến tiền liệt. Lao sinh dục nam thường không có các triệu chứng toàn thân. Trong
trường hợp lao tiền liệt tuyến vi trùng lao có thể lây truyền qua tinh dịch.

•

Nhân cứng ở mào tinh hoàn, không đau và chủ mô của tinh hoàn bình thường.

•

Tràn dịch màng tinh hoàn.

•

Khám tiền liệt tuyến qua trực tràng và có thể thấy được nhân cứng ở một thùy bên, có thể sờ thấy túi
tinh bị xơ cứng.

2. Lao sinh dục nữ:
Ngoài triệu chứng nhiễm lao chung (26%), các triệu chứng khác bao gồm: vô sinh (44%), đau khung chậu
(25%), mất kinh (18%), xuất tiết âm đạo (4%).
III. CHẨN ĐOÁN:
1. Lao sinh dục nam:
•

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào sinh thiết và cấy các sang thương lấy từ các mảng gồ. Lao sinh dục nam
được chia làm 3 nhóm:

19


•

Có bất thường trên phim X-quang hệ niệu hướng đến lao nhưng không phát hiện bất thường qua
thăm khám trực tràng hay bìu (40%).

•

Có bất thường trên phim X-quang hệ niệu hướng đến lao kết hợp với sang thương ở các cơ quan sinh
dục (50%).

•

X-quang hệ niệu bình thường nhưng có sang thương ở các cơ quan sinh dục(10%).

•

Xét nghiệm tinh dịch đồ có biểu hiện vô sinh.

•

Chọc dò dịch tinh hoàn.

2. Lao sinh dục nữ:
•

Nạo, sinh thiết nội mạc tử cung hay sinh thiết tai vòi tử cung để làm xét nghiệm mô bệnh học.

•

Chụp hình tử cung vòi trứng, nội soi ổ bụng, phết dịch âm đạo tìm vi trùng lao.

•

Chụp X-quang bụng có thể phát hiện vôi hóa hạch lympho vùng chậu hay vùng bụng.

•

Siêu âm có thể phát hiện các mảng (mass) phần phụ 2 bên với sự hiện diện vài nốt vôi nhỏ gợi ý
nhiều đến tổn thương lao.

•

CT Scan cũng có thể giúp phát hiện sang thương lao sinh dục.

•

Mổ bụng thám sát hoặc nội soi ổ bụng đôi khi cũng cần thiết để xác định chẩn đoán.

IV. ĐIỀU TRỊ:
Dùng

thuốc

kháng

lao

theo

chương

trình

chống

lao

quốc

gia.

Phác

đồ

II

:

2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 .
LAO HẠCH
I. ĐẠI CƯƠNG:
Lao hạch là bệnh thường xảy ra có tỷ lệ 20% trong số các thể lao ngoài phổi, đứng hàng thứ hai sau
lao màng phổi.
II. TRIỆU CHỨNG :
1. Lâm sàng:

a. Lao hạch ngoại biên:
•

Hơn 90% lao hạch nông được tìm thấy ở vùng đầu và cổ. Thứ tự tần suất thường gặp là nhóm hạch ở
vùng cổ; hạch thượng đòn; hạch dưới hàm; hạch nách; hạch bẹn và ở những nơi khác.

Tiến triển hạch lao ở nông được chia thành 5 giai đoạn:
-

Giai đoạn 1: Hạch lao phì đại, chắc, di động, rời rạc, biểu hiện sự tăng sản phản ứng không
đặc hiệu.

-

Giai đoạn 2: Hạch chắc, lớn hơn và dính vào mô xung quanh do viêm quanh hạch.

-

Giai đoạn 3: Hoại tử bã đậu ở trung tâm hạch lao.

-

Giai đoạn 4: Vỡ và xì mủ hạch ra da.

20


•

Giai đoạn 5: Tạo thành đường dò ra da có bờ mỏng và tím tái.

Phần lớn các trường hợp sờ thấy hạch lao ở giai đoạn 2 và 3. Tuy nhiên có những trường hợp hạch
lớn chắc đàn hồi và không làm mủ, thường có nhiều hạch.

•

Dưới 20% lao hạch có triệu chứng như sụt cân, sốt, biếng ăn, mệt mỏi, khó chịu và đau.

b. Lao hạch sâu:
•

Bao gồm lao hạch trung thất hay lao hạch ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV

•

Lao hạch trung thất:
+ Thường là hạch quanh phế quản hoặc cạnh khí quản.
+ Ở trẻ em phì đại hạch trung thất thường chèn ép phế quản gây triệu chứng hô hấp.
+ Đôi khi khối hạch to ở cổ chèn vào thực quản gây khó nuốt và cảm giác đau nặng sau xương ức.
+ Hạch có thể gây tắc ống ngực làm tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.

•

Lao hạch ổ bụng
+ Những triệu chứng thường gặp: đau bụng mạn tính, sốt nhẹ do hạch bị viêm lao ở vùng sau
phúc mạc kích thích gây đau; vàng da do hạch chèn ép gây tắc nghẽn đường mật.
+ Hạch vùng bụng trên có thể làm tắc ống ngực gây tràn dịch màng bụng dưỡng trấp hay tiểu
dưỡng trấp.

2. Cận lâm sàng:

•

Phản ứng lao tố ở da dương tính (IDR) hơn 90% trường hợp lao hạch,

•

Xét nghiệm tìm AFB hay cấy tìm vi khuẩn lao trong mủ hạch. Khi nghi ngờ lao hạch kháng thuốc
nên làm thêm kháng sinh đồ.

•

Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif
ở hạch trong trường hợp lao hạch tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao hạch chưa rõ
ràng.

•

FNA hạch (Fine Needle Aspiration) là chọc dò hạch bằng kim nhỏ để làm tế bào học và vi trùng học.

•

Sinh thiết hạch: Làm giải phẫu bệnh phát hiện tổn thương có nang lao hoặc cấy mẫu mô tìm vi khuẩn
lao.

•

X-quang lồng ngực có thể có tổn thương lao đang hoạt động (ở người lớn 30%), đôi khi phát hiện
hình ảnh hạch trung thất nhất là bệnh nhân nhiễm HIV.

•

Siêu âm vùng cổ phát hiện hạch cổ nằm sâu, phân biệt hạch do ung thư di căn

•

Siêu âm bụng có thể phát hiện hạch ổ bụng, chẫn đoán phân biệt với lymphoma

•

Chụp phim CT Scan ngực hay bụng để phát hiện hạch trung thất hay hạch trong ổ bụng.

•

Nội soi trung thất hay nội soi ổ bụng để sinh thiết hạch trong trường hợp hạch sâu khó chẩn đoán.

21


III. CHẨN ĐOÁN
1. XÁC ĐỊNH:
-

AFB(+) qua soi trực tiếp hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ hạch, hoặc mô hạch.

-

Sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh có nang lao kèm mủ bã đậu.

2. CÓ THỂ:
FNA hạch phù hợp lao.

IV. ĐIỀU TRị:
Hiện nay lao hạch được điều trị theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia
Phác đồ I : 2S(E)RHZ/6HE(4RH) điều trị đối với bệnh nhân lao hạch mới :
Phác đồ II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 điều trị đối với bệnh nhân lao hạch tái phát.
Thời gian tấn công có thể kéo dài thêm 1- 2 tháng đối với hai phác đồ trên nếu đáp ứng lâm sàng không cải
thiện hay cải thiện chậm. liều thuốc lao thường dùng theo qui định CTCL Quốc gia:
Can thiệp ngoại khoa khi hạch phì đại quá mức, hạch đã hóa mủ, , bệnh nhân cần được phẫu thuật
lấy trọn hạch hay rạch dẫn lưu thoát mủ và thay băng mỗi ngày cho đến khi vết mỗ lành.
Khi hạch lao hay các mô quanh hạch có dấu hiệu bội nhiễm tạp trùng, bệnh nhân cần được dùng
thêm kháng sinh.
V . Theo dõi điều trị:
• Thời gian điều trị lao hạch là 6 hay 8 tháng (tùy phác dồ), bệnh nhân cần được theo dõi về tình trạng
•

dung nạp thuốc lao và các tác dụng phụ của thuốc lao trong những tuần đầu điều trị.
Bệnh nhân được tái khám hàng tháng để xem xét tình trạng hạch, nếu hạch to lên hay áp xe hóa mủ
(sau 2-3 tháng điều trị), khi đó bệnh nhân sẽ được can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật nạo hạch hay dẫn
lưu mủ. Nên thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh hay tìm AFB và cấy làm kháng sinh đồ để xem xét

•

lại chẩn đoán.
Lưu ý: Phản ứng ngược (paradoxical creaction) (23-30% ở bệnh nhân lao hạch HIV âm tính) xảy ra
trong quá trình điều trị lao hạch thường xuất hiện trong 2 tháng đầu và đôi khi ở những tháng cuối
hay đã chấm dứt điều trị, hạch to ra và nhuyển hóa và dò mủ, nguyên nhân do phản ứng miễn dịch
của cơ thể với vi trùng lao đã chết, nhưng khi sinh thiết hay xét nghiệm vi trùng học không tim thấy
bằng chứng về lao. Điều này giáp chẩn đoán phân biệt lao hạch tái phát hay thất bại điều trị. Đối với
bệnh nhân lao hạch nhiễm HIV không có điều trị ARV phản ứng ngược xảy ra có tỉ lệ 7% so với
36% ở người có điều trị ARV. Không dùng corticoide điều trị phản ứng ngược, có thể phẫu thuật cắt

•

bỏ hạch hay dẫn lưu hạch.
Sau 8 tháng điều trị lao, hạch không phát triển hay nhỏ đi hoặc không sờ thấy, lâm sàng cải thiện, khi

•

đó việc điều trị được xem như hoàn thành.
Thất bại điều trị dựa vào thời gian xuất hiện kéo dài hay trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng xãy ra trong thời gian điều trị đã được ít nhất 6 tháng.

22


•

Tái phát dựa vào thời gian sự xuất hiện trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra sau khi
hoàn thành điều trị.

Cần chú ý nên làm xét nghiệm kháng sinh đồ để đánh giá độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn, xác định lao
kháng đa thuốc. Công thức mới để điều trị các trường hợp này dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn.

23