đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDĐM tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LUÂN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH ĐA MÀNG
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009-2015

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VŨ VĂN GIÁP


2

HÀ NỘI – 2015
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, tôi xin bảy tỏ
lòng biết ơn sâu sắc tới:
Bộ môn Nội tổng hợp Trường đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo đại học
trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Bạch Mai, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu.
TS. VŨ VĂN GIÁP –thầy đã tận tình giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn và động

viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám
đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng
hợp Trường Đại học Y Hà Nội vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học
tập và tham gia nghiên cứu tại Trung tâm.
Bên cạnh đó tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong bộ môn nội
tổng hợp, đặc biệt là các thầy cô trong phân môn hô hấp cùng toàn thể các
bác sĩ, nhân viên Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo
điều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, bạn bè tôi,
những người đã luôn giúp đỡ, động viên tôi.
Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2015
Nguyễn Thị Luân


3


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành
dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các số liệu kết quả nghiên cứu trình bày
trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.
Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2015
Sinh viên

Nguyễn Thị Luân

5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
T

Tràn dịch đa màng

T

Tràn dịch màng phổi

T

Tràn dịch màng tim

M

Màng phổi

M

Màng tim

S

Sinh thiết màng phổi

S

Sinh thiết hạch

T

Tế bào học

C

Cắt lớp vi tính

B

Bệnh nhân

T

Triệu chứng

H

Hội chứng

K

Kháng thể

P

Phế quản

DĐM
DMP
DMT
P
T
TMP
TH
BH
LVT
N
C
C
T
Q

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch đa màng (TDĐM) là hiện tượng dịch xuất hiện nhiều hơn mức
bình thường ở hơn một trong các khoang của cơ thể (khoang màng phổi,
khoang màng ngoài tim, khoang màng bụng và khoang màng tinh hoàn) mà
bình thường các khoang này là các khoang ảo. Đây là một hội chứng thường
gặp trong nhiều bệnh lý của nhiều cơ quan khác nhau.
TDĐM do nhiều nguyên nhân gây nên bao gồm bệnh lý của nhiều cơ quan
khác nhau hoặc đơn độc hoặc phối hợp; cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
Biểu hiện lâm sàng của TDĐM rất đa dạng. Tuỳ thuộc vào nguyên nhân,
mức độ dịch nhiều hay ít của màng này hay màng kia mà có các triệu chứng
lâm sàng khác nhau, có khi rất kín đáo nhưng cũng có khi rất rầm rộ cấp
tính.Trong thực hành lâm sàng, mặc dù chẩn đoán TDĐM không quá khó
nhưng chẩn đoán nguyên nhân thì lại không hề dễ dàng, có tới 25 % tràn dịch
màng phổi chưa rõ nguyên nhân [21].
Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các biện pháp
thăm dò cận lâm sàng ngày càng được phát triển và mở rộng đã giúp ích rất
nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân của TDĐM. Ví như: kỹ thuật nuôi
cấy tìm vi khuẩn lao trong môi trường lỏng với độ nhạy 87,7% và độ đặc
hiệu 89,7% [34]; nội soi màng phổi; nội soi ổ bụng; sinh thiết màng phổi;
nội soi phế quản…
Việt Nam và trên thế giới đã có rất nhiều để tài nghiên cứu về tràn dịch
các màng đơn độc. Tuy nhiên những nghiên cứu về tràn dịch đa màng còn ít.
Ở Việt Nam hiện nay các bệnh lý gây TDĐM như lao, suy tim, xơ gan, hội
chứng thận hư (HCTH), bệnh tự miễn (SLE) hay ung thư ngày một ra tăng
nhưng việc xác định đặc điểm và nguyên nhân còn ít được báo cáo.

10

Chính vì vậy, với mong muốn góp phần tìm hiểu thêm về TDĐM chúng
tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDĐM tại
Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét nguyên nhân TDĐM tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi và cơ chế hình thành dịch
màng phổi (MP).

1.1.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi (MP) gồm có 2 lá: lá thành và lá tạng
- Lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi, lách vào khe liên
thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào nhu mô phổi,
mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành [1].
- Lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất và liên
tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơ
hoành. Lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất
trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [1].
- Giữa hai lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang MP.

Tổng diện tích của hai lá màng phổi ở mỗi bên là 1m2.
Phân bố mạch máu
- Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. Các mao tĩnh mạch đổ
về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phế quản.
- Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và
động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ. Các
tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong.


12

Phân bố thần kinh
Thần kinh chi phối cho lá thành phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần
kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành. Ngược lại, lá tạng được phân bố
rất ít thần kinh (trừ khu vực các rãnh liên thuỳ).
1.1.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 lớp [2].
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc là trung
bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500- 600 A 0, các tế bào này
có thể bong ra và rơi vào khoang MP. Phía khoang MP bào tương các tế bào
nhô thành các lông dài 0,5-3 μm.
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi võng và
sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trường hợp bệnh lý lớp này
dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.
- Lớp liên kết dưới MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch
máu, mạch bạch huyết, thần kinh.
- Lớp sợi chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, nó bao phủ các
cơ quan kế bên là phổi và thành ngực.
Khoang MP là một khoang ảo, kín, có áp lực âm tính từ - 3 đến - 8 cm

H2O và có một lớp dịch mỏng từ 10-20 μm (thể tích dịch MP sinh lý là 110ml). Hàng ngày, lượng dịch tiết ra và tái hấp thu trong khoang MP khoảng
800-1000ml.
Quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo
cân bằng động về thể tích và thành phần dịch MP [3]. Cân bằng này tuân theo
phương trình Starling phụ thuộc vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương,
áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng. Cân bằng các áp lực


13

(29-16=13 cmH2O) có hướng kéo nước từ khoang MP vào trong lòng mao
mạch MP tạng. Vì vậy dịch sẽ được thấm ra từ MP thành và được hấp thu bởi
MP tạng [24].
Ngoài ra, dịch MP còn được hấp thu do hệ thống bạch mạch ở MP thành.
Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch (tổn thương ở lá
thành hoặc lá tạng) sẽ dẫn tới sự tích tụ dịch trong khoang MP.
Trong DMP bình thường có 1000- 5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân 3070%; bạch cầu lympho 2- 30%; bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô MP 3-70% [25].
Dịch MP chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonat cao hơn,
natri thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ trong huyết thanh [26].
1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh của dịch MP

Tràn dịch màng phổi được gây nên khi tốc độ hình thành dịch lớn hơn
tốc độ hấp thu.
-

Cơ chế tăng hình thành dịch MP: tăng dịch kẽ nhu môi phổi; tăng áp

-

lực thuỷ tĩnh; tăng tính thấm mao mạch; do giảm áp lực keo máu

Cơ chế giảm hấp thu dịch MP: hệ bạch huyết trong lồng ngực bị tắc

nghễn hay đè ép; tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống .
1.1.4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi
1.1.4.1.
Triệu chứng lâm sàng: tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh
+ Cơ năng thường gặp là ho khan kèm theo đau ngực, khó thở.
+ Khám thực thể thì có hội chứng 3 giảm kèm theo các hội chứng khác có thể

gợi ý hướng chẩn đoán nguyên nhân: HC Pancost Tobias, HC chèn ép TM
chủ trên, HC Pierre Marri…

1.1.4.2.

Cận lâm sàng
Chụp X quang tim phổi thẳng, nghiêng.


14

Chụp phim X quang tim phổi thẳng, nghiêng có thể xác định TDMP và
mức độ. Theo Chrétien và CS (1990) dựa vào phim XQ phân TDMP thành
các mức [27]:
+ TDMP ít: chỉ mờ, tù góc sườn hoành.
+ TDMP trung bình: mức tràn dịch từ KLS 3 trở xuống, thấy đường cong

Damoiseau trên phim.
+ TDMP nhiều : Mức dịch từ khoang liên sườn 2 trở lên, tim và trung thất bị đẩy

sang bên đối diện, mờ gần hết phế trường phổi, vòm hoành hạ thấp.

- Ngoài ra có thể thấy tổn thương nhu mô phổi, hạch trung thất, hạch rốn
phổi, viêm rãnh liên thuỳ [28].
Chụp CT scaner lồng ngực: Cho phép xác định chính xác TD khu trú, tính
chất dịch, có tổn thương nhu mô hay trung thất kèm theo.
Siêu âm màng phổi: giúp chẩn đoán xác định TDMP ngoài ra còn ước lượng
số lượng dịch; vị trí ổ dịch; tính chất dịch; dày dính, vách hoá màng phổi.
Theo Light RW (2001) siêu âm có thể phát hiện được 5-10 ml với 100% trong
khi XQ phổi chỉ chẩn đoán được TDMP khi lượng dịch trên 100ml [35].
Xét nghiệm dịch MP:
Màu sắc DMP: Cung cấp những thông tin hữu ích ban đầu trong nhận
định nguyên nhân tràn dịch. Dịch màu đỏ (máu) gợi ý nguyên nhân do ung
thư hay chấn thương. Dịch đục nghĩ đến tràn dịch dưỡng chấp hay giả dưỡng
chấp; dịch màu nâu có thể do áp xe gan a-míp trong khi dịch màu đen gợi ý
đến nhiễm khuẩn Aspergillus.
-

Xác định dịch MP là dịch thấm hay dịch tiết:
Đặc điểm của DMP dịch thấm và dịch tiết
Chỉ số
Phản ứng Rivalta
Protein

Dịch thấm
Âm tính
< 30 g/l

Dịch tiết
Dương tính
>30 g/l

15

LDH DMP /LDH huyết tương
Hồng cầu
Bạch cầu
pH
Glucose

-

< 0,6
<10,000/ml
<1,000/ml
<7,3
>60 mg/dl

>0,6
>10,000/ml
>1,000/ml
>7,3
<60mg/dl

Các xét nghiệm tế bào học: bình thường có khoảng 1000-1500 BC/1 mm 3
dịch MP [33.30]. Trong TDMP nếu lymphocyte tăng cao trong các trường hợp
viêm màng phổi do lao hay ung thư. Bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu
thế thì phản ánh một quá trình viêm cấp tính màng phổi do các nguyên nhân
như tắc mạch phổi, bệnh da dày ruột, giả viêm phổi hay viêm màng phổi do
lao. Bạch cầu mono chiếm ưu thế cho thấy một quá trình viêm bán cấp hoặc
viêm mạn.

-

Các xét nghiệm vi sinh vật: nuôi cấy dịch MP để tìm vi khuẩn, nấm hay trên
môi trường Loweinstein-Jensen hoặc MGIT tìm vi khuẩn lao.
Sinh thiết màng phổi : Sinh thiết màng phổi kín (sinh thiêt mù); sinh thiết
màng phổi mở: ít được áp dụng hiện nay vì có nhiều tai biến; sinh thiết màng
phổi qua nội soi MP: đây là phương pháp có hiệu qủa chẩn đoán xác định cao,
an toàn.

1.1.5. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
1.1.5.1.
Nguyên nhân gây TDMP dịch thấm: suy tim, xơ gan, bệnh thận (HCTH,
1.1.5.2.

bệnh thận mạn), suy dinh dưỡng.
Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết: nhiễm khuẩn (virut, vi khuẩn, lao), bệnh tự

miễn, ung thư, tắc mạch phổi, chấn thương…
1.2.
Sơ lược giải phẫu, sinh lý màng ngoài tim
1.2.1. Giải phẫu và chức năng màng ngoài tim


16

-

Màng ngoài tim (ngoại tâm mạc) là một bao kép: bao ngoại tâm mạc sợi ở
ngoài và bao ngoại tâm mạc thanh mạc ở trong.

+ Ngoại tâm mạc sợi là một bao xơ chun giãn. Nó như là một miệng

túi bao bọc quanh tim và bao ngoại tâm mạc thanh mạc, miệng túi
ở phía trên liên tiếp với lớp áo ngoài của các mạch máu lớn thông
với tim.
+ Ngoại tâm mạc thanh mạc là một túi thanh mạc kín gồm hai lá liên
tiếp với nhau. Lá thành lót ở mặt trong bao sợi; lá tạng phủ mặt
ngoài cơ tim và các mạch vành. Khi đếm các mạch máu lớn thì lá
tạng quặt lại để liên tiếp với lá thành. Giữa hai lá là một ổ tiềm
tàng (do hai lá áp sát vào nhau) gọi là ổ ngoại tâm mạc. Mặt
hướng về ổ của hai lá là mặt thanh mạc nhẵn giúp chúng có thể
trượt lên nhau. Bình thường, ổ ngoại tâm mạc có một ít dịch trong.
-Màng ngoài tim có 3 chức năng chính:
+ Bảo vệ, che phủ cho tim, tạo áp lực âm tính giúp máu đổ đầy các

buồng thất trong thì tâm trương, tránh cho tim giãn nở đột ngột
trong trường hợp bệnh lý.
+ Tạo ranh giới giữa tim với phổi và các cơ quan khác gần kề, chống
lại các tổn thương nhiễm trùng, các bệnh lý ác tính của trung thất,
phế quản phổi.
+ Màng ngoài tim là vùng phản xạ quan trọng liên quan đến các
phản xạ về tim mạch và hô hấp
1.2.2. Chẩn đoán tràn dịch màng tim (TDMT)
1.2.2.1.
Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: phụ thuộc vào số lượng dịch trong khoang màng
ngoài tim. Các triệu chứng có thể gặp như: đau ngực âm ỉ, cảm giác tức nặng
ngực, nuốt khó, khó thở, nấc.

17

- Triệu chứng thực thể: lượng dịch nhiều có thể có tiếng tim mờ, dấu
hiệu Edwart (gõ đục, tiếng thổi của phế quản), ép tim cấp (khi dịch quá nhiều
và tăng nhanh).
1.2.2.2.

Cận lâm sàng
Điện tâm đồ: điện thế thấp và ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo trước tim.
Chụp X quang tim phổi thường: Hình ảnh bóng tim to, cân đối hình
quả bầu. Để thay đổi bóng tim trên X quang, lượng dịch trong khoang màng
ngoài tim phải có khoảng từ 200-400 ml.
Siêu âm tim: giúp chẩn đoán TDMT với số lượng dịch ít. TDMT được
gọi là nhiều khi bề dày lớp dịch > 1cm ở tất cả các phía của khoang MNT.
Khi lớp dịch <1 cm và chủ yếu ở phía mặt sau thì số lượng dịch là ít.
CT scaner và MRI: phát hiện được số lượng dịch rất ít trong khoang
MNT Ngoài ra còn phát hiện được TDMT khu trú hay dày thành màng tim và
phát hiện các tổn thương phối hợp.


18

Các xét nghiệm dịch.
-

Xác định dịch MNT là dịch thấm hay dịch tiết. Theo tiêu chuẩn Light, dịch
MT là dịch tiết khi thoả mãn 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tỷ lệ protein DMNT /protein huyết tương >0,5
+ Tỷ lệ LDH DMNT / LDH huyết tương >0,6

+ Tỷ lệ LDH DMNT > 2/3 giá trị LDH huyết tương bình thường.
-

Tế bào dịch; cấy dịch tìm vi khuẩn, virus, lao; PCR - MTB, MGIT,
Loweistein.
Các xét nghiệm khác: công thức bạch cầu, men tim, chức năng tuyến
giáp, KTKN, KT kháng ds – DNA, tốc độ máu lắng, CRP.

1.3.
Giải phẫu khoang màng bụng
1.3.1. Giải phẫu
1.3.1.1.
Cấu tạo của màng bụng: bao gồm 2 lớp
-

Bề mặt màng bụng (phúc mạc) được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình
vảy gọi là lớp thanh mạc.

-

Lớp trong hay tấm dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết có tính đàn hồi cao.
Nhờ lớp sợi liên kết mà phúc mạc có độ chắc chắn và đàn hồi cao giúp ta
khâu nối các tạng trong ổ bụng dễ dàng hơn.
Kích thước màng bụng: phúc mạc nằm trong ở bụng gấp lại làm nhiều nếp

1.3.1.2.

tạo thành các mạc treo, mạc nối, dây chằng, túi cùng… nên phúc mạc có diện
1.3.1.3.
-

tích rất lớn tương đương với diện tích da của cơ thể.
Mạch máu và thần kinh phúc mạc.
Mạch máu: được nuôi dưỡng bởi các nhánh thành bụng lân cận (phúc mạc
thành) và nuôi dưỡng do mạch máu của các tạng mà nó bao bọc. Ngoài ra, phúc

-

mạc cũng có hệ bạch mạch ở lớp dưới thanh mạc và trong lớp thanh mạc
Thần kinh: bao gồm các sợi cảm giác và vận mạch tách từ các nhánh thần

kinh gian sườn XI, XII, các nhánh đám rối thắt lưng – cùng.
1.3.2. Chức năng của phúc mạc


19

-

Phúc mạc lót mặt trong thành bụng và bao bọc các tạng.

-

Phúc mạc giúp đề kháng với vi khuẩn, hấp thu các chất nhanh nhờ diện tích
lớn và dự trữ mỡ nhất là mạc nối lớn.

1.3.3. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng bụng (cổ chướng)
- Cổ chướng dịch thấm: xơ gan, bệnh lý tim mạch (suy tim, bẹnh màng ngoài
-

tim); bệnh thận, suy dinh dưỡng kéo dài.
Cổ chướng dịch tiết: viêm phúc mạc (vi khuẩn, lao); ung thư; tắc ống ngực;
viêm tuỵ mạn; u nang giả tuỵ…
Giải phẫu màng tinh hoàn

1.4.
-

Màng tinh hoàn (bao tinh hoàn) có cấu tạo bởi phúc mạc thành được lôi xuống
bìu trong quá trình di chuyển của tinh hoàn bao gồm lá thành và lá tạng.

-

Lúc đầu phúc mạc chạy dọc xuống bìu tạo thành một ống gọi là mỏm bọc, sau
này ống này bị bít lại khi trẻ ra đời.
Chẩn đoán TDĐM

1.5.

Có tràn dịch ít nhất 2 trong 4 khoang cơ thể đã nêu trên và đặc điểm dịch
trong các khoang phải giống nhau.
-

Với TDMP
+ LS: có hội chứng 3 giảm.
+ X quang ngực: có hình ảnh tràn dịch MP
+ CT scanner ngực: có TDMP ở các mức độ khác nhau.
+ Chọc dò khoang MP: có dịch

-

Với TDMNT
+ LS: tiếng tim mờ hay dấu hiệu chèn ép tim.
+ Xquang ngực: tim to, có thể mất các cung tim.
+ SA: có dịch MNT.
+ Chọc dò màng tim có dịch.


20

-

Với TDMB
+ LS: bụng căng to, da bụng căng bóng, rốn lồi. dấu hiệu song vỗ (+),

gõ đục vùng thấp.
+ SA: có dịch ổ bụng.
+ CT-scaner: ổ bụng có dịch trong ổ bụng.
+ Chọc dò ổ bụng có dịch.
-

Với TD màng tinh hoàn
+ LS: đau âm ỉ hay dữ dội vùng bẹn bìu; khám bìu căng to, sa xuống,

da bóng nhưng bìu không bị kéo xuống. Soi đèn pin, ánh sáng
xuyên qua dễ dàng.
+ SA: có dịch và chọc dò màng tinh hoàn có dịch.

1.6. Tình hình nghiên cứu về tràn dịch đa màng
Hiện nay, ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu nói về TDĐM với các

triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân cụ thể như nghiên cứu
của Bùi Tường Lân, Trần Hoàng Thành (2011) “lâm sàng, cận lâm sàng và
nguyên nhân của TDĐM dịch tiết”. Ngoài ra, trong một số nghiên cứu có nêu
các trường hợp tràn dịch phối hợp.
Trên lâm sàng, TDĐM dịch thấm khá phổ biến. Trong suy tim ứ huyết
thường có biểu hiện phù tím kèm theo TDMP và TDMB hay cả TDMP,
TDMB và tràn dịch màng tinh hoàn [1]. Trong suy thân cấp hay HCTH mặc
dù chưa có thống kê chính thức nhưng cũng có nhiều trường hợp TDMP và
TDMB được mô tả trên lý thuyết và lâm sàng [2].
Trong bệnh ly gây TDĐM dịch tiết thì lao, bệnh lý ác tính, bệnh tự miễn
được cho là nguyên nhân thường gặp. Trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tỷ lệ
TDMT và TDMP ở khoảng 4% người Việt Nam còn ở nước ngoài có thể lên
tới 10% [3]. Trong thấp khớp cấp cũng có miêu tả triệu chứng viêm màng


21

ngoài tim và TDMP số lượng ít [3].Nghiên cứu của Lý Thị Ngoạn trên 76
bệnh nhân nhi bị TDMP do lao có 3 bệnh nhân bị lao màng bụng phối hợp
chiếm 3,9% và 1 bệnh nhân bị lao tinh hoàn chiếm 1,3% [12]. Tại Hoa Kỳ,
theo nghiên cứu cho thấy trong số các bệnh nhân bị TDMT ác tính thì có 50%
TDMP phối hợp [31]. Ung thư vú gây 25% TDMT còn trong các bệnh máu ác
tính (leukemia, Hodgkin disease va non Hodgkin lymphoma) gây ra 15% có
TDMT và 20% có TDMP
Về giới: TDĐM do nhiều nguyên nhân gây nên do đó tỷ lệ về giới phụ
thuộc vào nguyên nhân và bệnh nguyên. Trong bệnh lý ác tính nam giới
thường có tỷ lê cao hơn so với nữ giới.Ngô Quý Châu và Lê Thanh Mai nhận
thấy trong 50 bệnh nhân nghiên cứu TDMP do ung thư nguyên phát (2004) có
1 bệnh nhân nam có TDMP và MT [7]. Theo Nguyễn Viết Đăng Quang và
Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu trên 15 bệnh nhân có TDMT ác tính (2010) có

8 bệnh nhân TDMP phối hợp và đều là nam giới trong đó 5 bệnh nhân TDMP
1 bên và 3 bệnh nhân TDMP 2 bên. Tuy nhiên trong hội chứng Fernet –
Boulland là tình trạng lao MP- MB lại hay gặp ở nữ giới tuổi từ 18 – 30.
Ngược lại trong hội chứng Hutinel là tình trạng lao MP – MB – MT lại
thường xảy ra ở trẻ em không phân biệt giới.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 78 BN được chẩn đoán tràn dịch đa màng
điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2013 đến
tháng 9/2014.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán là TDĐM (xuất hiện dịch nhiều hơn mức
bình thưởng ở hơn một trong các khoang : khoang màng phổi, khoang màng
ngoài tim, khoang màng bụng và khoang màng tinh hoàn)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân thiếu nhiều thông tin quan trọng.
2.1.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán dựa vào: Lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, tế bào
học DMP, dịch PQ; PCR MTB và MGIT, Loewenstein Lao DMP, dịch
PQ, mô bệnh học STMP, sinh thiết PQ qua nội soi PQ, sinh thiết hạch,
sinh thiết xuyên thành ngực nếu có tổn thương.
 TDĐM do lao:

-

Hoặc tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi.

-

Hoặc có hình ảnh tổn thương lao màng phổi trong mô bệnh học.

-

Hoặc PCR MTB và MGIT, Lowenstein DMP, dịch PQ, đờm dương tính.

-

Hoặc lâm sàng, X-quang phổi có tổn thương nhu mô, phản ứng Mantoux
dương tính và bệnh nhân đáp ứng với điều trị lao, hết DMP sau 2 đến 4 tuần.
TDMP do ung thư:


-

Hoặc tìm thấy tế bào K trong dịch chọc dò (dịch màng phổi, dịch màng


23

bụng, dịch màng tim) hoặc tổn thương ung thư mô bệnh học sinh thiết
màng phổi.
-

Mô bệnh học và tế bào học của các bệnh phẩm lấy qua soi phế quản
hoặc chọc, sinh thiết hạch ngoại vi và các cơ quan nghi ngờ di căn đến
có tế bào ung thư.

-

Những bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng gợi ý bị ung thư: tuổi
cao trên 40, đau ngực nhiều, có hội chứng cận ung thư (đau khớp, ngón
tay dùi trống, phù áo khoác), dịch màng phổi đỏ máu, tái phát nhanh
sau chọc dò.
Viêm mủ màng phổi: Đại thể dịch có mủ hoặc tìm thấy các tế bào



mủ trong dịch màng phổi hoặc có rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính
trong dịch màng phổi hoặc có bạch cầu đa nhân thoái hoá trong dịch màng
phổi hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn dịch màng phổi dương tính.
Do viêm phổi:


-

Lâm sàng và cận lâm sàng có biểu hiện của viêm phổi trước khi xuất
hiện hình ảnh TDMP trên X-quang.

-

Các xét nghiệm loại trừ lao, ung thư bằng kết quả MBH của màng phổi.

-

Đáp ứng với điều trị kháng sinh (tổn thương phổi thuyên giảm sau 2 tuần).



Do suy tim (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi), xơ gan (hội chứng tăng áp
lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan), suy thận (phù, đái ít, mức
lọc cầu thận giảm, creatinin máu cao), suy dinh dưỡng (phù, protein
máu giảm), bệnh tự miễn (kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng

ds-DNA dương tính).
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu: theo kỹ thuật chọn không xác suất tất cả các bệnh nhân
thỏa mạn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đều được đưa vào nghiên
cứu.


24

2.2.

Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
-

Thiết kế: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh.

-

Địa điểm: Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai.

-

Thời gian: từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014.

2.2.2. Các bước tiến hành

- Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, được thu thập số liệu theo
mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục I).
2.2.2.1.

Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ : nghiện rượu, hút thuốc…
- Triệu chứng cơ năng: sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, đái ít, ho khan, ho đờm, ho
máu, đau ngực, khó thở, nuốt khó, đau bụng đau tinh hoàn.
- Triệu chúng thực thể: hạch ngoại vi, phù, gan lách to, tĩnh mạch cổ nổi, tuần
hoàn bang hệ, HC 3 giảm, cổ chướng, tiếng tim bất thường, bìu căng cứng,
kẹp mào tinh hoàn âm tính.
2.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh
+ Xquang tim phổi thường qui: xác định vị trí, mức độ tràn dịch màng

phổi và các tổn thương phối hợp (nốt mờ, đám mờ, tổn thương kẽ,
xẹp phổi…).
+ Siêu âm màng phổi, màng tim, ổ bụng và bìu: phát hiện dịch và

lượng dịch.
+ Chụp CLVT ngực, CLVTT ổ bụng: phát hiện dịch trong các khoang

màng và các tổn thương.
- Các xét nghiệm dịch chọc dò: dịch màng phổi, màng bụng, màng tim


25

+ Đánh giá màu sắc dịch: dịch vàng chanh, dịch đỏ, dưỡng chấp,

dịch hồng, dịch nước mưa và dịch màu khác.
+ Sinh hoá dịch: định lượng protein; phản ứng Rivalta; định lượng

LDH.
+ Tế bào học dịch: Tế bào dịch: soi trực tiếp xác định thành phần,

Cell bock dịch, chạy công thức máu dịch.
+ Xét nghiệm vi sinh vật: cấy dịch chọc dò xác định vi sinh vật; soi

tìm AFB trực tiếp, làm PCR –MTB, cấy MGIT, Lowenstein.
- Nhuộm soi đờm trực tiếp bằng kỹ thuật Zeihl – Neelsen tìm vi khuẩn lao
- Sinh thiết màng phổi mù, sinh thiết hạch, sinh thiết xuyên thành ngực làm giải
phẫu bệnh.
- Các xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu cơ bản:
glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, Bilirubin TP-TT…
Chẩn đoán nguyên nhân, phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
theo nhóm nguyên nhân.
2.2.3. Xử lý số liệu
Số liệu thu được sẽ xử lý bằng chương trình SPSS 16.0 với các thuật
toán thống kê y học: tính tỷ lệ, tần suất, trung bình, phương sai, độ lệch
chuẩn, tính p.