Bệnh án đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDĐM tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

PHỤ LỤC I
MẪU BỆNH ÁN TDĐM
1. Mã bệnh án:

Mã phiếu:

2. Họ và tên:

3. Giới: (1: Nam, 2: Nữ)

4. Tuổi

5. Nghề nghiệp: (1: Trí thức; 2: CN; 3: ND; 4: Thất nghiệp

5: Không rõ)

7. Ngày vào viện:.../…/ …

Mã lưu trữ Hồ sơ:

7. Ngày ra viện:…/…/ …

8. Vị trí màng bị tràn dịch:
Vị trí Màng bị tổn thương

MP
trái

MP
phải

Màng
tim

Màng
bụng

Màng
tinh
hoàn

Dấu (+) nếu có; Dấu (–) nếu ko
có
9. Chẩn đoán cuối cùng căn nguyên nhân gây tràn dịch
Chẩn đoán căn
nguyên TDMP

Dịch Dịch
thấm tiết

Trà
Chép kết quả (type ung thư,
Dưỡn
n
nang lao, loại bệnh thận, tim,
g chấp
máu
gan…)

Ung thư
Do lao

Viêm mủ màng
phổi
Viêm phổi
Bệnh tự miễn
Bệnh tim
Bệnh gan
Bệnh thận
Nguyên nhân khác
(ghi rõ)
10. Giai đoạn bênh (nếu căn nguyên do ung thư): T….. N…..M…..


Triệu chứng LS

Có

Khôn
g

Ko rõ

CLS

Đơn vị Kết quả

Ho khan

SL HC

T/L

Ho đờm

SLBC

G/L

Ho máu

BCĐNTT

%

Đau ngực

Lympho

%

Khó thở

ML 1h

mm

HC 3 giảm

ML 2h

mm

Sốt

Ure

mmol/l

Gày sút cân

Creatinin

µmol/l

Hạch ngoại vi

SGOT

UI/l37o

Phù (chi, toàn thân)

SGPT

UI/l37o

Đái ít

Bil TP

mmol/l

Gan to

Bil TT

mmol/l

Cổ trướng

CRP

mmol/l

TM cổ nổi

ProBNP

mmol/l

Tuần hoàn bàng hệ

LDH máu

mmol/l

Vàng da

Protide máu

Tiếng tim bất thường

Albumin máu

Ran ẩm, ran nổ

KTKN

Ran rít, ran ngáy

KT kháng
DNA

Cọ màng phổi

FT4

Khác (ghi rõ)

TSH

11. TS hút thuốc, nghiện rượu, tiếp xúc nguồn lao, amiang
TS hút thuốc (0. Không 1.Có 99. Không
rõ)

TS nghiện rượu (0. Không 1.Có 99.
Không rõ)


Số bao – năm

Số năm uống

TS TX lao (0. Không 1.Có 99. Không
rõ)

TS TX amiăng (0. Không 1.Có 99.
Không rõ)

12. Tiền sử bệnh tật: Ghi chú rõ bệnh nếu có
0. Khỏe mạnh
1. Ung thư
2. Lao

3. Bệnh thận
4. Bệnh tim mạch
5.Bệnh thận

6. Bệnh tự miễn
7.Khác (ghi rõ)


13. Màu sắc và xét nghiệm sinh hóa dịch
Màu sắc DMP: Ghi chú code: 99: Không làm; (-): Âm tính; (+) Dương tính
Màu sắc

Code

Nước mưa

Vàng chanh

Dịch đỏ

Dịch
hồng

Dưỡng
chấp

MP
MB
MT
Sinh hóa dịch MP: (99. Không làm
Sinh hóa

Code

0. Không 1. Có (ghi KQ cụ thể)

Rivalta

Protein

MP
MB
MT
14. Tế bào học dịch:
(99. Không làm
Tế bào dịch

0. Bình thường/hoặc âm tính)

1. Bất thường (ghi rõ)

Code

Lympho

BCĐNTT

BCAT

HC

TB K

Code

Lympho %

BCĐNTT
%

BCAT
%

HC

TB K

MP
MB
MT
Chạy CTM dịch
MP
MB
MT
15. Xét nghiệm vi sinh dịch
Ghi chú code: 99: Không làm; (-): Âm tính; (+) Dương tính (ghi rõ)


Bệnh
phẩm

Vi khuẩn (ghi rõ tên)

AFB

PCR MGIT

GenExpert Lowenstain

Đờm
Dịch PQ
MP,
MB, MT
16.Siêu âm màng phổi/MB/MT:
(99. Không làm
Siêu
âm

Code

0. Bình thường/hoặc âm tính)
Tự do

Dính, vách hóa

1. Bất thường (ghi rõ)

Dày màng

Khác

TDMP
TDMT
TDM
B
17. Siêu âm ổ bụng:(99. Không làm
thường (ghi rõ)

0. Bình thường/hoặc âm tính) 1. Bất

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18. Mô bệnh học (99. Không làm
BP- sinh thiết

Code

0. Âm tính)1.Dương tính (ghi KQ cụ thể)

Lao điển
hình

Hạch ngoại vi
Nội soi phế
quản
STMP bằng
kim
19. X quang
19a. vị trí và hình ảnh tổn thương

Lao Ko
điển hình

Viêm Viêm
mạn hoại tử

Ung thư
(ghi rõ type)


Hình ảnh tổn thương

Phổi trái

Phổi phải

Tổn thương nhu mô
TDMP tự do (ĐC Damoiseau điển hình )
TDMP không điển hình (ĐC Damoiseau không điển

hình )
Tù góc sườn hoành
Xẹp phổi
Tràn dịch thể khu trú .Ghi rõ thể tràn dịch.
Các tổn thương khác kèm theo. Ghi rõ tổn thương.
19.b. Mức độ TDMP trên phim:
1. Nhiều (>2/3 phổi);

2. Vừa (2/3-1/3 phổi );

3. Ít (<1/3 phổi)

20. CT Scan phổi: (1. có làm; 0. không làm) Vị trí - Hình ảnh tổn thương:
Hình ảnh tổn thương
Tổn thương nhu mô
TDMP tự do
TDMP vách hóa
Xẹp phổi
Tràn dịch khu trú Ghi rõ thể tràn dịch.
Hạch trung thất
Tràn dịch màng tim
Các tổn thương khác kèm theo. Ghi rõ tổn thương.

Phổi trái

Phổi phải