Tìm hiểu mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ khớp gốivới biểu hiện lâm sàng và tổn thương khớp gối trên x quang quiước ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hoá khớp là một bệnh hay gặp nhất ở khớp. Tỷ lệ mắc thoái hóa
khớp trong dân số rất cao, đặc biệt ở người lớn tuổi, bệnh thường dẫn đến mất
chức năng khớp và do đó trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn phế ở
người già [47]. Kinh tế đất nước ngày một phát triển, tỷ lệ người béo phì cũng
như người cao tuổi ngày một tăng kéo theo sự tăng nhanh tỷ lệ người mắc
thoái hóa khớp. Tỷ lệ này ở Mỹ được ước tính sẽ tăng 66-100% vào năm
2020 [47]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, 20% người mắc bệnh về
khớp là thoái hóa khớp với tỷ lệ thoái hóa khớp gối là 12,57% trong khi tỷ lệ
mắc bệnh khớp nói chung là 0,3 – 0,5% dân số [9]. Theo điều tra dịch tễ tình
hình bệnh xương khớp trong cộng đồng một số quần thể dân cư ở phía Bắc
Việt Nam năm 2002, bệnh thoái hóa khớp chiếm tỷ lệ cao nhất, ở nông thôn
là 5,7% và ở thành thị là 4,1%. Qua điều tra 2119 người từ 16 tuổi trở lên ở
thành thị cho thấy tỷ lệ có biểu hiện đau xương khớp là 14,9%, trong đó đau
khớp gối chiếm tỷ lệ cao nhất (18,2%) [73].
Để chẩn đoán thoái hóa khớp gối thầy thuốc thường dựa vào các biểu
hiện lâm sàng như đau khớp kiểu cơ học kéo dài, cứng khớp buổi sáng, lạo
xạo khớp… kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như x quang quy ước,
cộng hưởng từ, xét nghiệm dịch khớp hoặc các kỹ thuật xâm lấn như nội soi
khớp để chẩn đoán thoái hóa khớp gối. Ở những giai đoạn sớm, thoái hóa
khớp thường phát triển âm thầm, rất nhiều biểu hiện bệnh lý đã được phát
hiện nhờ chẩn đoán hình ảnh ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng [43].
Trước đây nhiều người cho rằng chỉ cần căn cứ vào các biểu hiện lâm
sàng và x quang quy ước là đủ để chẩn đoán thoái hóa khớp gối, cộng hưởng
từ là đắt đỏ và không cần thiết. Tuy nhiên ngày nay quan điểm này đã dần
thay đổi. Hình ảnh cộng hưởng từ của thoái hóa khớp gối ngày càng được
nghiên cứu kỹ hơn và chứng tỏ chúng có thể cung cấp nhiều thông tin quý
giá, không những phục vụ mục đích chẩn đoán mà còn phục vụ rất tốt việc

2

tiên lượng bệnh, theo dõi đáp ứng của bệnh nhân (BN) với điều trị. Cộng
hưởng từ có thể cung cấp thông tin về tổn thương sụn, xương dưới sụn, tuỷ
xương, phù nề tổ chức, hốc, mòn xương dưới sụn, các gai xương [19]. Ngay
cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng, cộng hưởng từ đã có thể phát hiện
những biến đổi rất sớm về sinh hoá của sụn [103]. Hyaline ở sụn khớp lành có
điện tích âm giống như chất đối quang từ gadolinium, sụn tổn thương thường
mất tính chất này khiến cho gadolinium có thể ngấm vào và được phát hiện
[66]. Và quan trọng hơn, khả năng đánh giá một cách đại thể tình trạng phân
tử sụn của cộng hưởng từ được coi là một phương tiện hữu hiệu trên con
đường đi tìm một thuốc có thể thay đổi được tiến trình của thoái hóa khớp
cũng như đánh giá hiệu quả khi ứng dụng những kỹ thuật mới vào điều trị
thoái hóa khớp gối [29]. Tuy nhiên những hiểu biết này còn chưa đầy đủ, vẫn
cần được tiếp tục nghiên cứu, tìm tòi.
Cho đến nay vẫn còn rất ít những nghiên cứu về mối liên hệ giữa các
tổn thương giải phẫu khớp gối phát hiện trên cộng hưởng từ với hình ảnh trên
x quang quy ước cũng như các biểu hiện lâm sàng như rối loạn vận động,
triệu chứng đau, tăng cảm (ấn đau), nóng, lạo xạo, cứng khớp, giảm/mất cảm
giác bản thể ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Những hiểu biết về mối liên hệ
này sẽ giúp phân loại bệnh nhân, tiên lượng, xác định phương án điều trị thích
hợp và chắc chắn sẽ cải thiện được kết quả điều trị triệu chứng cũng như căn
nguyên của bệnh.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục đích:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang qui ước, hình ảnh
cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ khớp gối
với biểu hiện lâm sàng và tổn thương khớp gối trên x quang qui
ước ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
1.1.1. Định khu của khớp gối
Là đoạn nối giữa đùi và cẳng chân, được giới hạn phía trên bởi đường
vòng ngang trên bờ trên xương bánh chè khoảng 3 khoát ngón tay và bên
dưới bởi đường vòng qua phía dưới lồi củ xương chày. Gối được chia thành 2
vùng: vùng gối trước và vùng gối sau [5], [16].
1.1.2. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp bản lề do sự tiếp khớp giữa các lồi cầu của xương đùi
và mâm chày và giữa xương bánh chè với diện bánh chè (rãnh ròng rọc) của
xương đùi. Đây là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sưng
và phồng to. Khớp gối ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương [5], [16].
Khớp gối là một khớp phức hợp gồm 2 khớp:
- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp bản lề)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)
1.1.3. Mặt khớp
1.1.3.1. Đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp lồi gọi là lồi cầu trong và ngoài,
khớp với hai mặt lõm của đầu trên xương chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng
dài hơn lồi cầu ngoài.
Phía trước hai lồi cầu dính liền nhau tạo thành hai má của một hình
ròng rọc, hướng ra trước gọi là diện bánh chè hay rãnh ròng rọc.
Phía sau hai lồi cầu cách xa nhau bởi hố gian lồi cầu.
1.1.3.2. Đầu trên xương chày

Đầu trên xương chày loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương đùi
bằng hai diện khớp trên của nó. Diện ngoài rộng và nông hơn diện trong, ở
giữa hai diện khớp có lồi gian lồi cầu, lồi này chia khoang giữa hai diện khớp
thành hai vùng gian lồi cầu trước và gian lồi cầu sau.


4

1.1.3.3. Sụn chêm
Có hai sụn chêm khớp gối, nằm ở trên hai mặt khớp của hai mâm chày
làm cho mặt này sâu và rộng thêm khi khớp với hai lồi cầu xương đùi, là sụn
chêm trong và sụn chêm ngoài. Sụn chêm dính vào bao khớp, liên quan với
các cơ gấp và duỗi nên sụn trượt ra sau khi duỗi cẳng chân và trượt ra trước
khi gấp cẳng chân. Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3 – 5 mm [16].
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 – 6 cm, đi từ diện trước
gai chạy vòng theo mâm chày trong và ra phía sau, bám vào diện sau gai, bờ
ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong. Có hai sừng, sừng sau (16 – 20 mm)
rộng hơn sừng trước (8 – 10 mm). Sừng trước bám chặt vào mâm chày ngay
phía trước gai chày và dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày
sau ngay phía trước nơi bám của dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với
dây chằng bên trong và gân cơ bán mạc.
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày ngoài và
rộng hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài
một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trước. Sừng trước và sau của
sụn chêm ngoài rộng bằng nhau (khoảng 12 – 13 mm), sụn chêm ngoài chạy
vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với dây
chằng đùi sụn chêm và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, sụn chêm
ngoài chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai sụn
chêm có dây chằng liên gối vắt ngang qua.
Nếu tác động quá mạnh và đột ngột sụn chêm có thể bị tách hay rách và

trở thành vật chướng ngại chèn ở giữa khớp. Trong động tác duỗi gối quá
mạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài hoặc xoay trong, sụn chêm có
thể bị tổn thương. Sụn chêm có ít mạch máu nuôi nên khi tổn thương khó hồi
phục và có thể trở thành một vật chèn không cho khớp gối hoạt động.
1.1.3.4. Xương bánh chè
Xương bánh chè là một xương vừng nằm trong gân cơ tứ đầu đùi. Phần
gân cơ tứ đầu đùi từ đỉnh xương bánh chè chạy xuống dưới gọi là dây chằng


5

bánh chè. Mặt sau xương bánh chè có sụn khớp che phủ và tiếp khớp với hai
lồi cầu xương đùi bằng hai diện khớp, diện ngoài lớn hơn diện trong.
1.1.4. Phương tiện nối khớp
1.1.4.1. Bao khớp
* Màng xơ (hay bao xơ) bọc quanh khớp.
- Về phía xương đùi: bám vào đường viền trên diện ròng rọc, trên hai
lồi cầu và hố gian lồi cầu.
- Về phía xương chày: Bám ở phía dưới hai diện khớp mâm chày.
- Phía trước: bám vào các bờ của xương bánh chè.
- Ở giữa hai xương đùi và xương chày: Bao dính vào sụn chêm nên
chia khớp thành hai tầng: Tầng trên sụn chêm (rất rộng) và tầng dưới sụn
chêm (hẹp hơn).
Khi bị chấn thương mạnh, mảnh sụn chêm có thể bong khỏi xương
chày và bao khớp, đứt mạch nuôi dưỡng và trở thành vật chướng ngại ở khớp
gối.
* Màng (hay bao) hoạt dịch: phủ mặt trong lớp xơ bao khớp nhưng rất
phức tạp.
- Ở trên bám vào xương đùi, ở dưới bám vào xương chày và ở giữa
bám vào sụn chêm, do vậy chia ổ khớp thành hai tầng: trên và dưới sụn chêm.

- Ở sau, bao phủ trước các dây chằng chéo, nên tuy ở giữa khớp nhưng
dây chằng lại ở ngoài bao hoạt dịch.
- Ở trước, bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ
đầu đùi, có thể lên cao tới 8 – 10 cm trước xương đùi.
1.1.4.2. Các dây chằng: Khớp gối có năm hệ thống dây chằng.
* Các dây chằng trước
- Dây chằng bánh chè.
- Mạc giữ (hãm) bánh chè trong.
- Mạc giữ (hãm) bánh chè ngoài. Ngoài ra còn có gân cơ tứ đầu đùi, cơ
may, cơ căng mạc đùi tăng cường.


6

* Các dây chằng sau
- Dây chằng khoeo chéo là một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, rồi bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cũng đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chày và xương đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo chui qua.
* Các dây chằng bên
- Dây chằng bên chày đi từ củ trên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới
và ra trước để bám vào mặt trong đầu trên xương chày.
- Dây chằng bên mác đi chếch từ củ trên lồi cầu ngoài xương đùi xuống
dưới và ra sau để bám vào chỏm xương mác.
* Các dây chằng chéo ở trong hố gian lồi cầu, là những thớ sợi tiếp nối
rất chắc giữa xương chày và xương đùi, chúng xuất phát từ các vùng gian lồi
cầu trước và sau của mặt trên đầu trên xương chày:
- Dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước.
- Dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau.
Hai dây chằng này bắt chéo nhau thành hình chữ X, dây trước ở phía

ngoài, dây sau ở phía trong. Hai dây chằng chéo rất chắc giữ cho khớp gối
không trật theo chiều trước sau.
* Các dây chằng sụn chêm
- Dây chằng ngang gối nối hai sừng trước của hai sụn chêm với nhau.
- Dây chằng chêm đùi trước: là một số sợi của dây chằng chéo trước, đi
từ lồi cầu ngoài của xương đùi đến bám vào sừng trước của sụn chêm trong.
- Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng chéo sau đi từ
lồi cầu trong xương đùi tới sụn chêm ngoài.
* Khối mỡ sau bánh chè lấp đầy khoang nằm giữa dây chằng bánh chè
và hố gian lồi cầu xương đùi. Màng hoạt dịch bao bọc khối mỡ này nhô vào
khớp thành hai nếp gọi là các nếp cánh.


7

1.1.5. Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp, là một màng
mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết. Mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Chất dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các
bề mặt sụn khi cử động khớp và dinh dưỡng trong ổ khớp.
Dịch khớp có tính chất vật lý giống như lòng trắng trứng, có độ nhớt
cao, không màu và trong suốt. Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất
mucin (hyaluronic acid) và các chất dinh dưỡng thấm từ huyết tương. Ở phía
trên của khớp gối, màng hoạt dịch tạo thành những túi thanh mạc khác xung
quanh khớp.
Trong trường hợp màng hoạt dịch thoát vị qua lớp xơ bao khớp hoặc do
các nang bám màng ở quanh khớp bị giãn sẽ tạo nên kén (nang) Baker ở vùng
hõm khoeo (kén hoạt dịch này do Baker mô tả). Kén Baker thường căng và có
thể phình ra, chiếm toàn bộ hõm khoeo, có khi kéo dài đến bắp chân, gây đau,

đôi khi chèn ép thần kinh, mạch máu tại vùng này gây ảnh hưởng nhiều đến
chức năng vận động của người bệnh.
1.1.6. Cấu trúc và thành phần của sụn khớp
Sụn khớp là lớp màu trắng, mịn, đàn hồi, bao bọc xung quanh lồi cầu
xương đùi, mâm chày và mặt sau xương bánh chè. Sụn khớp có chức năng
sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức nặng chịu lực lên toàn bộ bề mặt
khớp. Bình thường sụn khớp có màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất
cứng và đàn hồi mạnh. Sụn khớp đảm bảo cho chuyển động trượt giữa các
mặt khớp diễn ra với một hệ số ma sát rất thấp, là một lớp đệm giúp cho giảm
lực nén. Sụn khớp không có mạch máu và thần kinh, thành phần cấu tạo cơ
bản gồm các tế bào sụn, các sợi collagen và chất cơ bản, sắp xếp và hình
thành nên những lớp khác nhau [99], [13].
- Tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp các sợi collagen và chất cơ bản.


8

- Chất cơ bản của sụn có ba thành phần chính là nước (chiếm 80%),
các sợi collagen và proteoglycan (chiếm 5 – 10%)

Hình 1. Cấu trúc các lớp sụn khớp [99]
1.1.6.1. Collagen
Các sợi collagen chiếm 15 – 22% trọng lượng tươi của sụn khớp, bản
chất là các chuỗi phân tử acid amin lớn có cấu tạo chuỗi dài, đan vào nhau tạo
thành một mạng lưới dày đặc. Trong sụn khớp collagen chủ yếu là type II
(chiếm 90%) các type I, III, VI, IX, X và XI có nhưng tỷ lệ ít hơn.
Các sợi collagen cơ bản cấu tạo nên cấu trúc không gian của sụn khớp.
Thường có ít nhất ba lớp sụn. Lớp bề mặt, các sợi collagen chạy song song
với bề mặt sụn. Lớp giữa, sợi collagen có hướng ngẫu nhiên. Lớp sâu, sợi
collagen có hướng vuông góc với bề mặt sụn.

1.1.6.2. Proteoglycan
Proteoglycan có bản chất là các mucopolysaccarid gắn với một protein
có dạng bàn chải và được gọi là chondromucoprotein (bao gồm chrondroitin
sulfat và keratan sulfat), các đơn vị proteoglycan được tập trung theo đường
nối protein với một acid hyaluronic làm xương sống giống các cành cây.
Proteoglycan chiếm khoảng 4 – 7% trong lượng tươi của sụn, các
proteoglycan phân bố không đồng đều trong sụn. Nói chung, tỷ lệ


9

proteoglycan ít nhất ở lớp bề mặt và tăng dần theo hướng từ bề mặt sụn đến
xương dưới sụn [99].

Hình 2. Tế bào sụn và các sản phẩm của nó [47]
1.1.6.3. Dịch kẽ
Thành phần nhiều nhất của sụn là dịch kẽ, nó chiếm khoảng 60 – 89%
tổng trọng lượng tươi của sụn, tùy thuộc vào nguồn gốc và tính nguyên vẹn
của sụn. Lượng nước trong dịch kẽ nhiều nhất ở lớp bề mặt và giảm dần khi
vào các lớp sâu bên trong [76].
1.1.7. Hình ảnh bình thường của x quang qui ước khớp gối
1.1.7.1. Trên phim thẳng.
* Các lồi cầu xương đùi
- Mặt khớp trước – dưới của các lồi cầu trong và ngoài xương đùi tạo
các hình cong – lồi nằm ở phía trong và ngoài của một đường cong – lõm
nông tạo ra bởi bờ trước – dưới của rãnh gian lồi cầu.


10

- Thành trong và ngoài của rãnh gian lồi cầu tạo các đường tăng cản
quang đứng, mờ ở đầu dưới xương đùi.
- Mặt trong lồi cầu trong và mặt ngoài lồi cầu ngoài với các ụ xương
trên lồi cầu.
* Xương bánh chè: Hình xương bánh chè chồng hình lên đầu dưới
xương đùi. Khi cẳng chân ở tư thế duỗi tối đa, tâm của bánh chè ngang với
đường nối cực trên của hai lồi cầu xương đùi [39]

Hình 3. Đặc điểm giải phẫu khớp gối trên phim x quang thẳng [84].
* Các lồi cầu xương chày
- Mặt khớp của các lồi cầu xương chày tạo các mặt cong lõm phía trong
và ngoài vùng gian lồi câu xương chày với các mấu gian lồi cầu trong và
ngoài. Mặt khớp lồi cầu trong và ngoài xương chày được gọi tương ứng là
mâm chày trong và ngoài.
- Hình ảnh của đầu trên xương mác và lồi cầu ngoài xương chày chồng
hình một phần.
- Cả ở phần trong và ngoài khớp gối, vùng sáng giữa các lồi cầu xương
đùi và xương chày là vùng chứa sụn khớp của các lồi cầu tiếp khớp với nhau,
chồng hình cùng sụn chêm.
- Vùng sáng mà giới hạn trên là đường cong lõm tạo bởi giới hạn trước
dưới của rãnh gian lồi cầu xương đùi và dưới là hình ảnh hai mấu gian lồi cầu


11

xương chày là nơi chứa các dây chằng nằm ngoài bao khớp là dây chằng chéo
trước và dây chằng chéo sau [39].
1.1.7.2. Hình ảnh bình thường của x quang quy ước khớp gối trên
phim nghiêng
* Cả hai lồi cầu xương đùi đều tạo ảnh là các hình cầu, một phần chồng

hình lên nhau; bóng của lồi cầu trong tròn hơn bóng của lồi cầu ngoài.
* Xương bánh chè tạo một bóng cản quang hình tứ giác.
- Gân cơ tứ đầu đùi xuất hiện là một giải có đậm độ cản quang giống
nước, kéo dài từ vùng trước – dưới đùi đến cực trên của xương bánh chè.
- Vùng có ranh giới không rõ với đậm độ mỡ phía sau gân cơ tứ đầu
đùi là vùng đệm mỡ trên bánh chè, khoang hoạt dịch trên bánh chè chui từ
dưới vào vùng đệm mỡ này.
- Dải có đậm độ nước kéo dài từ cực dưới xương bánh chè tới gai chày
là gân bánh chè.
- Vùng có ranh giới không rõ với đậm độ mỡ phía sau hình ảnh của gân
bánh chè là vùng đệm mỡ dưới bánh chè (đệm mỡ Hoffa).

Hình 4. Đặc điểm giải phẫu khớp gối trên phim x quang nghiêng [84]
* Hình ảnh của các mâm chày chồng hình lên nhau. Lồi xương phía
trước dưới các mâm chày là gai chày, nơi bám của gân bánh chè.
* Một phần đầu trên xương mác bị các lồi cầu xương chày chồng hình.
nhưng phần còn lại của nó và thân xương mác vẫn có thể nhìn thấy.


12

* Khoảng 10% đến 20% số người có một xương vừng nhỏ nằm ở đầu
ngoài cơ dép. Nếu có, nó sẽ có hình hạt đậu cản quang mạnh ngay sau lồi cầu
xương đùi.
1.1.8. Hình ảnh bình thường của cộng hưởng từ khớp gối

Hình 5. Hình ảnh cắt ngang khớp gối trên cộng hưởng từ [88].

Hình 6. Hình ảnh cắt đứng dọc khớp gối trên cộng hưởng từ [88].
Cộng hưởng từ (CHT) không những cho hình ảnh chi tiết về các cấu

trúc giải phẫu khớp gối mà nó còn có khả năng phát hiện các biến đổi sinh
hóa trong tổ chức trước khi các tổn thương hình thể bộc lộ [40].


13

Và với nhiều lát cắt, trên nhiều mặt cắt ta có thể khảo sát tỉ mỉ khớp
gối.
1.1.9. Chức năng khớp gối
Các hoạt động của xương chày và xương đùi bao gồm các cử động sinh
lý như gấp, duỗi, xoay và các hoạt động trong khớp như lăn, trượt. Khi xương
chày duỗi ra khỏi xương đùi, xương chày trượt và lăn ra trước. Nếu xương đùi
duỗi trên xương chày thì hoạt động trượt của nó ra trước nhưng hoạt động lăn
lại ra sau. Hoạt động xoay tương đối của xương chày với xương đùi là một
thành phần quan trọng trong cử động của khớp. Trong cơ chế “duỗi – khóa”
của gối, khi gối duỗi hết, xương chày sẽ xoay ngoài. Hoạt động xoay này xảy
ra là do lồi cầu trong xương đùi lớn hơn lồi cầu ngoài. Do đó khi chịu lực,
xương chày phải xoay ngoài mới duỗi hết được. Sự xoay ngoài đó làm cho
khớp gối rất chắc ở tư thế duỗi tối đa. Khi đang chịu lực, trước khi gấp gối,
các cơ khoeo phải co để làm cho xương đùi cũng xoay ngoài và “mở khóa”
thì mới thực hiện được động tác này [82].
Hệ thống dây chằng, gân, cơ xung quanh khớp gối đóng vai trò quan
trọng giữ cho khớp được vững trong các hoạt động.
Khớp gối gấp tối đa được khoảng 1400 và duỗi tối đa là 00. Khi duỗi
bánh chè giúp kéo dài cánh tay đòn cho cơ tứ đầu đùi, mở rộng vùng tì nén
của gân cơ tứ đầu đùi lên rãnh ròng rọc.
Khớp gối nằm trong chuỗi truyền lực từ bàn chân, cẳng chân lên xương
đùi. Vì biên độ hoạt động rộng, nó trở thành một điểm xung yếu, dễ tổn
thương trong các hoạt động lao động cũng như sinh hoạt [82].

14

1.2. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
1.2.1. Định nghĩa bệnh thoái hoá khớp
Thoái hóa khớp (THK) là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm
mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất
cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển,
chuyển hoá và chấn thương. Thoái khớp liên quan đến tất cả các mô của khớp
động, cuối cùng biểu hiện bởi các thay đổi hình thái, sinh hoá, cơ sinh học của
tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp,
xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn.
1.2.2. Dịch tễ học bệnh thoái hóa khớp
THK là một trong những nguyên nhân lớn nhất gây ra tàn phế nhất là ở
người lớn tuổi. Ở các nước đang phát triển THK là bệnh khớp phổ biến nhất,
nguyên nhân hàng đầu dẫn đế tàn phế mà chủ yếu là hậu quả của THK gối
và/hoặc khớp háng [44]. THK gây hậu quả đáng kể về kinh tế do việc điều trị,
điều chỉnh cuộc sống của người bệnh cũng như của gia đình, giảm năng xuất
lao động [32].
Khoảng 13% phụ nữ và 10% nam giới ở tuổi trên 60 có triệu chứng của
THK gối và tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng lên do dân số già đi cũng như sự phát
triển của hiện tượng thừa cân trong các cộng đồng [105]. 25% số người trên
55 tuổi có đau khớp gối và 10% cộng đồng này đau khớp gối ảnh hưởng rõ
đến việc đi lại [32]. Tỷ lệ THK gối ở nam thấp hơn nữ, ngoài ra phụ nữ, nhất
là ở lứa tuổi ≥ 55 khi mắc bệnh thường có triệu chứng nặng hơn nam giới
nhất là sau mãn kinh [93]. Trong một tiến cứu có sự tham gia của các nhà lâm
sàng kết hợp với chẩn đoán hình ảnh bắt đầu năm 1996 (sau đó có sự hỗ trợ
của CHT) khi các đối tượng được khám lại vào năm 2007 và 2008 thì tỷ lệ
đau vừa đến nặng ở khớp gối từ 3,7% sau 11 năm đã trở thành 26,7% với tỷ lệ
mắc bệnh cũng như mức độ nặng của triệu chứng cao hơn ở nữ giới [91]. Tuy

nhiên với những cộng đồng nghiên cứu khác nhau, phương pháp chẩn đoán
khác nhau, các nghiên cứu cũng đưa ra các tỷ lệ mắc bệnh khác nhau.


15

1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp
Tổn thương sụn khớp vừa là yếu tố mở đầu vừa là yếu tố chính trong
bệnh lý THK, sau đó mất sụn sẽ làm hở xương, mòn xương, biến dạng xương.
1.2.3.1 Sự thay đổi của sụn khớp trong bệnh thoái hóa khớp
Tổn thương sụn và xương diễn ra theo nhiều giai đoạn [55]:
- Khi chưa tổn thương, bề mặt
sụn nhẵn, tổ chức và các tế bào sụn
được sắp xếp theo trật tự của từng
vùng (3 vùng: bề mặt, vùng trung
gian, vùng sâu). Không có biểu hiện
phì đại/biến dạng, tăng sinh của các
tế bào sụn.
- Giai đoạn 1: bề mặt sụn còn
nhẵn: nhưng đã xuất hiện phù nề và
xơ hoá, có các đám tế bào sụn chết
và các đám tế bào sụn tăng sinh.

- Giai đoạn 2: mất liên tục bề
mặt: xuất hiện các vết rạn ở bề mặt
sụn, ở một phần ba ngoài (gần bề
mặt sụn) xuất hiện các điểm mất điện
tích âm. Các đám tế bào chết và tăng
sinh phát triển làm mất hình ảnh các
cột tế bào sụn bình thường.

16

- Giai đoạn 3: nứt sụn: các
đường nứt kéo dài và phân nhánh đi
sâu vào tổ chức sụn, sụn mất điện
tích âm sâu tới 2/3 chiều dày, tăng tỷ
lệ collagen, các đám tế bào sụn chết,
tái tạo, tăng sinh xuất hiện nhiều
hơn.
- Giai đoạn 4: mất sụn: Lớp
ngoài cùng bong tróc, hình thành
nang, kén trong tổ chức sụn, mất sụn
thành từng ổ sâu từ bề mặt tới vùng
giữa.
- Giai đoạn 5: hở xương: Bề mặt
xương hở xơ hoá, tân tạo xương và
tổ chức sụn xơ, có các đường đứt gẫy
nhỏ ở bề mặt xương.

- Giai đoạn 6: biến dạng
xương: xương tái cấu trúc (bao gồm
cả gai xương). Các đường đứt gẫy đi
sâu xuống dưới được lấp bằng tổ
chức sụn xơ hoặc tổ chức xương mới
[55].
* Tổn thương màng hoạt dịch: Viêm màng hoạt dịch rất hay gặp trong
THK, cả ở giai đoạn sớm và muộn. Bình thường màng hoạt dịch có từ 1 đến 4
lớp tế bào phủ trên một lớp sợi collagen lỏng lẻo có chứa các tế bào mỡ,

nguyên bào sợi, tế bào bón (mastocyte) và đại thực bào. Trong lớp lỏng lẻo


17

này có phân bố nhiều mạch máu, thần kinh cảm giác. Viêm màng hoạt dịch
trong THK có các biểu hiện:
- Dày lớp tế bào phủ.
- Tăng sinh mạch máu.
- Thâm nhiễm tế bào viêm [30].
1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Thoái hóa khớp tiến triển theo 3 giai đoạn chính [2], [3], [7], [12], [17].
- Giai đoạn 1: Các proteoglycan bị mất dần và các lưới sợi collagen bị
thoái hóa làm tổn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng của tổ chức. Tế
bào sụn đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này, chúng làm tăng bất thường
các enzym proteolytic đặc biệt là matrix metalloprotease. Các enzym này gây
biến đổi thoái hóa các bó sợi cấu tạo các thành phần của sụn. Trong THK, các
enzym collagenase, stromelysin I và gelatinase xuất hiện làm thoái hóa các
phân tử lớn của chất căn bản, trong khi các phân tử kết dính trong đó có nhiều
enzym họ odamalysin có thể đóng vai trò trung tâm trong việc phá hủy cấu
trúc của các phân tử kết dính. Các mảnh proteoglycan ít có hiệu quả giữ các
phân tử nước hơn so với các proteoglycan bình thường trong việc hấp thụ các
xung lực cơ học.
- Giai đoạn 2: Bề mặt sụn bị bào và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào dịch
khớp và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào do vậy thúc đẩy
quá trình viêm. Các yếu tố khác bao gồm các vi tinh thể và các neopeptid (là
các kháng nguyên mới hình thành do các phân tử lớn của các chất căn bản bị
thoái hóa) cũng có thể gây ra quá trình viêm.
- Giai đoạn 3: Quá trình viêm lan rộng do các tế bào màng hoạt dịch là
các tế bào chủ yếu có tác dụng tiền viêm giải phóng ra các protease và các

cytokine tiền viêm thúc đẩy quá trình dị hóa, thoái hóa sụn và chất căn bản.
Quá trình này làm kích thích gây tăng phản ứng viêm, mô bệnh học màng
hoạt dịch trong THK là hình ảnh không đồng nhất, từ biểu hiện tăng sinh rõ
rệt lớp liên bào phủ và tập trung nhiều lympho và monocyte, đến màng xơ


18

dầy do sự thâm nhiễm cá sợi xơ hóa mạnh. Các biểu hiện này gợi ý rằng trong
THK các tế bào mặt màng hoạt dịch giữ vai trò chủ yếu như là các yếu tố kích
thích tiền viêm.
* Yếu tố cơ sinh học: Trong các hoạt động lao động và sinh hoạt, sụn
cũng như các thành phần khác của khớp phải chịu lực tì nén cũng như các
xung lực, các tác động cơ học đó có thể tạo các vi gãy ở bề mặt sụn, làm suy
yếu các cấu trúc collagen, hư hỏng các cấu trúc proteoglycan. Thành phần chủ
yếu của sụn là collagen type II và một số collagen khác, proteoglycan và tế
bào sụn. Tế bào sụn được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu chất dinh dưỡng từ
mạch máu ở xương dưới sụn và từ hoạt dịch vào. Các collagen type III, IV,
IX và XI chiếm 10% đến 20% lượng collagen của sụn và bảo đảm sự bền
vững cho collagen type II. Proteoglycan rất ưa nước, có độ keo thấp. Khả
năng thải nước và hút nước khi tăng hoặc giảm tải khiến sụn có khả năng hấp
thu xung lực. Bất thường trong cấu trúc của các protein này sẽ làm giảm chức
năng của sụn và dẫn đến thoái khớp [54].
* Thuyết tế bào: Các chấn thương gây các vi gẫy và quá trình viêm có
thể tạo ra các “mảnh vụn” bình thường được các đại thực bào làm sạch. Đến
một lúc, sự xuất hiện của các mảnh này nhiều hơn khả năng làm sạch của đại
thực bào, lúc này chúng sẽ trở thành các chất trung gian gây viêm, kích thích
tế bào sụn tiết ra các men gây thoái biến. Các phân tử có nguồn gốc từ
collagen và proteoglycan thoái biến cũng được các đại thực bào ở màng hoạt
dịch ăn và chúng tiết ra các cytokine tiền viêm. Cả IL-1 và TNF đều gây tăng

tổng hợp prostaglandin từ các tế bào màng hoạt dịch và càng làm nặng thêm
quá trình viêm.
* Yếu tố cytokine tiền viêm: Tổn thương chủ yếu của THK là phá hủy
sụn, tái cấu trúc xương dưới sụn và viêm màng hoạt dịch, mặc dù nguyên
nhân và cơ chế bệnh sinh của các quá trình này còn chưa được hiểu biết hết,
các phân tử gây viêm được xuất tiết ra như các cytokine tiền viêm đã thể hiện
rõ vai trò trong bệnh sinh THK. Interleukin (IL)-1β và yếu tố tiêu u (TNF) có
vai trò quan trọng trong quá trình thoái biến cấu trúc sụn khớp và đã trở thành


19

mục tiêu của nhiều biện pháp điều trị. Ngoài hai yếu tố trên, một vài cytokine
khác như IL-6, IL-15, IL-17, IL-18, IL-21, yếu tố ức chế bạch cầu và IL-8
(một chemokine) cũng đã thể hiện vai trò trong THK [56].
IL-1 là một cytokine được bạch cầu đơn nhân, tế bào lót màng hoạt
dịch, tế bào sụn tiết ra, chất này kích thích tế bào sụn tiết ra các
metalloproteinase trung tính có khả năng làm thoái biến sụn. Các cytokine
khác kích thích tế bào sụn tiết ra chất ức chế men metalloproteinase tổ chức
(TIMP). Ở người THK, tỷ lệ interleukin 1 (IL-1) β và yếu tố hoại tử u (TNF)
α đều tăng cao hơn sơ với người bình thường [6].
* Yếu tố nội tiết: Các gen gây béo phì có liên quan đến tăng sản xuất
leptin và có ý nghĩa quan trọng trong việc khởi động quá trình thoái khớp.
Tuy nhiên, tạo cốt bào và tế bào sụn cũng sản xuất ra leptin tại chỗ. Người ta
đã phát hiện tăng leptin ở sụn và gai xương của người THK, ngược lại tế bào
sụn ở người không thoái hoá tiết rất ít leptin [95]. Leptin được tìm thấy trong
dịch khớp của khớp thoái hoá với tỷ lệ tương ứng với chỉ số khối cơ thể
(BMI) [35], [96].
* Vai trò của các enzyme trong THK: Hệ thống các enzyme là thủ
phạm phá hủy cấu trúc sụn trong bệnh THK, chúng được gọi chung là matrix

metalloprotease (MMPs). Trong đó các collagenase mà đặc biệt là
collagenase-1 (MMP-1) và collagenase-3 (MMP-13), được cho là có vai trò đi
đầu làm thoái biến collagen type II trong THK. Stromelysin-1 (MMP-3) và
aggrecanase-1 (ADAMTS-4) cũng thể hiện vai trò của chúng trong quá trình
làm thoái biến proteoglycan. Trong môi trường dịch khớp, hoạt động của các
MMP chịu tác động của các yếu tố kích hoạt như cathepsin B và yếu tố hoạt
hóa plasminogen và các yếu tố ức chế của các tổ chức với MMP như các
TIMP. Người ta đã phát hiện sự mất cân bằng giữa các TIMP và các MMP ở
tổ chức khớp thoái hóa [20].
* Vai trò của Nitric oxide: Yếu tố nhân kb (NF-kb), bằng chứng cho
sự hoạt động của gen tiền viêm và NO, đã được phát hiện trong màng hoạt
dịch và dịch khớp của khớp thoái hoá. NO làm chết các tế bào sụn, làm tăng


20

tác dụng ức chế tổng hợp glycosaminoglycan và collagen, tăng tác dụng kích
thích sản xuất metalloproteinase của IL-1, đồng thời ngăn chặn quá trình sản
xuất chất cạnh tranh thụ thể IL-1(IL-1a, một chất ức chế tự nhiên của IL-1).
Ức chế tổng hợp NO đã làm giảm THK ở động vật thí nghiệm. Phương pháp
điều trị THK bằng chẹn hoặc ức chế tổng hợp NO có thể là phương pháp điều
trị THK của tương lai [54].
Sự phát sinh THK gối là hậu quả của nhiều yếu tố toàn thân và tại chỗ
phối hợp với nhau gây ra [105]. Bệnh thường tiến triển nặng dần, dẫn tới tàn
phế và có thể có sự đóng góp của các yếu tố như tuổi cao, di truyền, chấn
thương, lệch trục khớp gối, tăng tải cơ học do béo phì, giảm mật độ xương
[36].
1.2.4. Cơ chế gây đau trong bệnh thoái hóa khớp
Đau khớp gối là triệu chứng mà bệnh nhân THK gối than phiền nhiều
nhất. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể theo các cơ chế sau:

- Viêm màng hoạt dịch phản ứng.
- Xương dưới sụn tổn thương, rạn nứt nhỏ gây kích thích đau.
- Gai xương ở các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở
màng xương.
- Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản
thân tình trạng lão hóa gây giãn dây chằng. Đây cũng chính là nguyên nhân
gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp dẫn đến tình trạng THK trầm trọng
hơn.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
- Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng
[13].
Tuy nhiên, không giống như triệu chứng đau trong các tổn thương cấp
tính, mức độ đau trong THK gối thường không tương xứng với tổn thương
cấu trúc khớp. Lời giải thích cho hiện tượng này là trong bệnh THK cảm giác
đau mà bệnh nhân cảm nhận được là do một hệ thống cảm nhận, dẫn truyền,


21

và phân tích đã bị thay đổi do chính đặc thù của bệnh. Những thay đổi về sinh
lý thần kinh từ ngoại vi đến trung ương này làm cho cảm giác đau trở nên
kém định khu và dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố môi trường cũng như nội tại
người bệnh [28].
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp gối
THK có nhiều căn nguyên sinh bệnh trong đó các tác nhân toàn thân
phối hợp với các yếu tố tại chỗ. THK có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Có một số
gen liên quan đến THK nhưng chúng thường phải kết hợp với nhau mới có
thể làm bệnh phát sinh. Hoạt động thể thao nặng, chấn thương khớp gối, thừa
cân và một hệ thống gen nhạy cảm với bệnh là những nguyên nhân có thể làm
cho các vận động viên trẻ sớm mắc THK. Tiền sử chấn thương khớp làm tăng

tỷ lệ mắc THK gối lên 3,86 lần [26]. Tuổi cao, giới tính nữ, thừa cân hay béo
phì, chấn thương đầu gối, sử dụng khớp gối quá mức, loãng xương, yếu cơ,
lỏng khớp là các yếu tố nguy cơ gây THK gối. Phát hiện các yếu tố này,
khống chế chúng có thể làm giảm nguy cơ THK, ngăn chặn sự xuất hiện của
các triệu chứng cũng như tàn phế sau này [105], [86]. Lực cơ học liên tục đè
nặng lên khớp là một nguyên nhân quan trọng gây THK, tuy nhiên nếu lực đó
là do béo phì thì đây là một trong số ít yếu tố nguy cơ có thể khắc phục được.
Giới tính nữ, học vấn thấp, béo phì, yếu cơ liên quan rất nhiều đến sự xuất
hiện triệu chứng của bệnh cũng như tàn phế sau này [62]. Một số hoạt động
nghề nghiệp (ngoại lai) hoặc hoạt động cá nhân (nội lai) cũng được coi là các
yếu tố nguy cơ. Quỳ và ngồi xổm được coi là hai yếu tố nguy cơ chính trong
loại nguy cơ này [86].
Ngồi xổm thường xuyên có thể dẫn tới THK. Khoảng 40% nam giới và
khoảng 68% nữ giới cho biết họ phải ngồi xổm ≥ 1 tiếng mỗi ngày khi ở tuổi
25. Ngồi xổm kéo dài là nguy cơ gây tổn thương mặt khớp chày đùi khi về già
[104]. Những nghề nghiệp phải ngồi xổm nhiều hơn 2 tiếng mỗi ngày có thể
làm tăng gấp đôi nguy cơ xuất hiện hình ảnh tổn thương khớp gối mức độ vừa
và nặng trên phim x quang quy ước (XQQƯ). Không đến mức như ngồi xổm


22

nhưng béo phì (dù có hoặc không kết hợp với hội chứng chuyển hoá) cũng
làm tăng nguy cơ xuất hiện hình ảnh THK trên XQQƯ [44]. Chỉ số khối cơ
thể (BMI) và THK gối có mối tương quan tuyến tính và thời gian thừa cân
cũng có vai trò tương tự. 27% số ca phải thay khớp háng và 69% khớp gối có
nguyên nhân là béo phì [44].
Béo phì cũng còn liên quan đến THK ở háng và tay. Có vẻ như tổ chức
mỡ tiết ra một hormon nào đó làm biến đổi chuyển hoá ở sụn. Có ý kiến cho
rằng hệ leptin có thể chính là cầu nối giữa béo phì, cùng những rối loạn

chuyển hoá đặc trưng của nó, với THK [44]. Phẫu thuật sụn chêm làm tăng
THK tương lai lên 2,6 lần [75]. Khả năng xuất hiện hình ảnh THK trên x
quang trong tương lai của bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật lấy một phần
sụn chêm hoặc tái tạo khớp tăng lên đáng kể so với người có sụn chêm bình
thường [64]. Người ta cũng đã phát hiện đươc bằng chứng cho thấy có sự liên
quan giữa phản ứng viêm với THK, phản ứng này có thể đóng một vai trò
nhất định trong sự hình thành và phát triển THK. Một nghiên cứu về nồng độ
CRP độ nhạy cao (high sensitive CRP) cho thấy nồng độ chất này ở những
bệnh nhân THK tiến triển nhanh cao hơn những người bệnh tiến triển chậm
[67]. Nồng độ CRP liên quan khá rõ ràng đến mức độ mất chức năng, tăng
cảm, đau khớp, mệt mỏi và trầm cảm ở bệnh nhân THK, CRP trung bình ở
người THK cao hơn người khoẻ mạnh [102]. Trong một nghiên cứu tìm hiểu
về mối liên hệ giữa các dấu ấn sinh-hoá với biểu hiện THK gối trên x quang,
theo thang điểm Kellgren-Lawrence (K/L), người ta thấy rằng nồng độ
Pyridinoline trong nước tiểu và TIMP-1 trong máu có mối liên hệ khá chặt
với mức điểm x quang [69]. Trong một nghiên cứu khác, người ta tìm hiểu
mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết thanh với tiến triển THK gối trên x
quang. Bệnh nhân THK gối được định lượng CRP lúc bước vào nghiên cứu
và kiểm tra x quang khớp, sau 5 năm chụp lại thì thấy không có liên quan.
Tuy nhiên trong 90 bệnh nhân tham gia có 40 người có hồ sơ về CRP trước
khi nghiên cứu 3 năm. Hồi cứu logic thì thấy mẫu CRP trước khi vào nghiên


23

cứu có liên quan chặt với tiến triển trên x quang với OR=1,95 [89]. Giới tính
nữ cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Có thể tỷ lệ mỡ cơ thể trung bình
cao so với nam dẫn đến nồng độ leptin cao hơn chính là lời giải thích cho sự
khác biệt trong bệnh THK [95]. Giới tính nữ tăng nguy cơ THK gối lên 1,84
lần [26]. Ở bệnh nhân THK, nhất là giai đoạn sớm, nồng độ vitamin D huyết

thanh thấp hơn rõ so với nhóm không THK. Thiếu hụt vitamin D tăng nguy
cơ THK gối với OR=2,63 [50]. Có thai nhiều hơn 6 lần cũng làm tăng nguy
cơ THK gối lên 1,95 lần [51].
1.3.

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Đau kiểu cơ học: đau khớp gối 1 hoặc 2 bên, đau âm ỉ ở mặt trước
hoặc trong khớp gối, đai tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm, giảm đau
về đêm và khi nghỉ. Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn khác nhau và hay
tái phát.
- Hạn chế vận động: bệnh nhân không đi bộ được lâu vì đau, khi bệnh
trầm trọng hơn nhiều bệnh nhân đi khập khiễng, phải dùng gậy, nạng thậm trí
không đi lại được [2], [7], [14].
- Lạo xạo khớp gối khi vận động.
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15 đến 30 phút. Cứng khớp sau khi
nghỉ ngơi cũng thường gặp.
Trong các triệu chứng cơ năng thì đau là triệu chứng hay gặp nhất. Có
khi đau cả hai bên nhưng thường là đau luân phiên từng bên, đau tăng khi vận
động, giảm khi nghỉ ngơi. Đau hay gặp ở vùng trước trong, trước ngoài hoặc
trong khớp, đôi khi lan xuống một phần ba trên cẳng chân, ít khi thấy đau ở
phía sau.
* Triệu chứng thực thể [2], [3], [7], [13].


24

- Đa số không thay đổi hình thái của khớp, khớp không sưng, không
đỏ.
- Một số trường hợp khớp có thể biến dạng do các gai xương và phì đại
mỡ quanh khớp. Khoảng 30% trường hợp THK có dịch khớp (dấu hiệu bập
bềnh xương bánh chè), một số trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng
khoeo (nang Baker). Không bao giờ có triệu chứng viêm nặng như sưng to,
nóng, đỏ.
- Hạn chế động tác của khớp gối, nhất là động tác gấp.
- Có các điểm đau ở khe khớp bánh chè – ròng rọc, xương chày – ròng
rọc. Gõ mạnh vào bánh chè đau.
- Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy
tiếng lạo xạo.
- Teo cơ: tổn thương kéo dài có thể gây teo cơ vùng đùi.
- Sờ thấy ụ xương khi khám.
1.3.2. Xét nghiệm máu
Mặc dù viêm màng hoạt dịch có thể đi kèm với THK nhưng các dấu ấn
viêm như tốc độ máu lắng, CRP thường vẫn ở mức bình thường. Dịch khớp
trong thoái hoá không phải là dịch viêm. Trong THK, nồng độ CRP trong cả
huyết thanh và dịch khớp đều thấp hơn rõ so với các bệnh khớp do viêm.
Kháng thể anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) âm tính ở cả huyết
thanh cũng như dịch khớp. Trong nhưng trường hợp cần phân biệt giữa thoái
hoá và viêm khớp dạng thấp ta có thể dựa vào xét nghiệm anti-CCP [49].
1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
Mặc dù chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng người ta đã có thể chẩn
đoán hầu hết các trường hợp THK nhưng xác định rõ tổn thương trong khớp
vẫn cần thiết không những cho việc khẳng định chẩn đoán mà còn để xác định
mức độ của tổn thương. XQQƯ là xét nghiệm hay được làm nhất để khẳng
định các tổn thương cấu trúc của THK, tuy nhiên xét nghiệm này đã bộc lộ
nhiều hạn chế so với CHT. CHT có khả năng thể hiện được cấu trúc của tất cả

25

các tổ chức trong khớp. Ngày càng có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên hệ
giữa các tổn thương về cấu trúc với các biểu hiện lâm sàng [100]. Khả năng
chủ yếu của XQQƯ là thể hiện các cấu trúc của xương trong khi CHT có thể
thể hiện rõ tất cả các cấu trúc của khớp bao gồm phần mềm, sụn, tổn thương
tuỷ xương [31].
Các bất thường ở tuỷ xương dưới sụn xác định được nhờ CHT mới đây
đã được coi là một yếu tố tiên lượng cho sự phát triển của THK gối [41]. Rất
nhiều thay đổi về cấu trúc khớp có thể được phát hiện rất sớm nhờ CHT.
X quang quy ước
Cho đến nay, XQQƯ vẫn được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán THK.
Mặc dù là một xét nghiệm đơn giản về kỹ thuật, ít tốn kém song nó vẫn phản
ánh được một phần giải phẫu bệnh học, thực hiện được và phù hợp với hiểu
biết chung của bác sỹ tại nhiều tuyến điều trị.
Các dấu hiệu x quang quy ước trong thoái hoá khớp gối hay gặp là:
- Gai xương
- Hẹp khe khớp
- Xơ xương dưới sụn
- Hốc xương dưới sụn
Bằng các tổn thương trên XQQƯ người ta có thể đánh giá được phần
nào mức độ cũng như giai đoạn của THK. Cho đến nay, hệ thống chia giai
đoạn THK của Kellgren-Lawrence (K/L) (Bảng 1.1) vẫn là hệ thống được sử
dụng rộng rãi nhất. Hệ thống này chia giai đoạn bệnh dựa trên các mức độ của
gai xương, hẹp khe khớp và sự xuất hiện của xơ xương dưới sụn [60].