Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm GeneXpert trong đờm ở những bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung Tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH VIỆT ANH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ xÐt nghiÖm GENEXPERT TRONG §êM ë NH÷NG
BÖNH NH¢N NGHI LAO phæi t¹i trung t©m h« hÊp
bÖnh viÖn b¹ch mai

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH VIỆT ANH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ xÐt nghiÖm GENEXPERT TRONG §êM ë NH÷NG
BÖNH NH¢N NGHI LAO phæi t¹i trung t©m h« hÊp
bÖnh viÖn b¹ch mai
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

TS. Chu Thị Hạnh

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Cao học, tôi xin chân thành gửi
lời cảm ơn đến:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học , Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời
gian học tập và thực hiện luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Chu Thị Hạnh người đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng và toàn thể nhân
viên của Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo và đồng nghiệp Bệnh viện nơi
tôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi có thời gian học tập tốt nhất.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình luôn là
hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập.
Hà Nội, ngày 20

tháng 10 năm

2014
Trịnh Việt Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
kết quả thu được trong nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố trong
bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014
Tác giả

Trịnh Việt Anh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB
AIDS
BCĐNTT
BCL
BK
CLVT
CS
CTCLQG
ĐTĐ
GXT
HA
HIV
NPV
MGIT
PCR
PPD
PPV
SPQ

STXTN
STMP
TB
TCYTTG (WHO)
TKMP
THA
XN
Se
Sp

: Acid Fast Bacilli
: Acquired Immuno Deficiency Syndrome
: Bạch cầu đa nhân trung tính
: Bạch cầu lympho
: Bacillus Koch
: Cắt lớp vi tính
: Cộng sự
: Chương trình chống lao quốc gia
: Đái tháo đường
: Xét nghiệm Genexpert MTB
: Huyết áp
: Human Immuno Virus
: Giá trị dự đoán âm tính
: Mycobacterie Growth Indicator Tube
: Polymerase Chain Reaction
: Purified Protein Derivative
: Giá trị dự đoán dương tính
: Soi phế quản
: Sinh thiết xuyên thành ngực
: Sinh thiết màng phổi

: Tuberculosis
: Tổ chức y tế thế giới(World Heath Organization)
: Tràn khí màng phổi
: Tăng huyết áp
: Xét nghiệm
: Độ nhạy
: Độ đặc hiệu


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG......................................................................................10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................11
DANH MỤC HÌNH ẢNH.............................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao...............................................................................................3
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao.............................................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam.............................................................5
Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện năm 2013 là 100.721 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện
lao các thể trên 100.000 dân năm 2013 là 111.2/100.000 dân. Trong đó có 50.031 bệnh nhân
lao phổi AFB (+) mới chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100.000 dân .....7
1.2. Lao phổi..................................................................................................................................7
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi...............................................................8
1.2.2. Phân loại lao phổi............................................................................................................9
1.3. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi.........................................................................................12
1.3.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................................................12
1.3.2. Triệu chứng toàn thân...................................................................................................14
1.3.3. Triệu chứng thực thể.....................................................................................................15
1.4. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi..................................................................................15

1.4.1. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh.....................................................................................15
1.4.2. Phản ứng Mantoux........................................................................................................17
1.4.3. Xét nghiệm máu ngoại vi...............................................................................................17
1.4.4. Các xét nghiệm vi sinh...................................................................................................18

Chương 2........................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................25
2.1. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................................................25
2.2. Thời gian nghiên cứu............................................................................................................25
2.3. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................................25
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:..............................................................................25


- Bệnh nhân tuổi trên 16 tuổi, hiện đang sinh sống tại Hà Nội....................................................25
2.4. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................................26
2.5. Nội dung nghiên cứu............................................................................................................26
2.5.1. Một số thông tin chung của bệnh nhân.........................................................................26
2.5.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................................................26
2.5.3. Xét nghiệm cận lâm sàng...............................................................................................27
2.6. Các bước tiến hành...............................................................................................................28
2.7. Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert .............................................................................28
2.7.1. Bệnh phẩm....................................................................................................................28
2.7.2. Vật liệu/ Trang thiết bị. .................................................................................................29
2.7.3. Nguyên lý.......................................................................................................................29
2.7.4. Các bước tiến hành........................................................................................................31
2.8. Phân tích và xử lý số liệu.......................................................................................................34
2.9. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................................................34

Chương 3........................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................36

3.1. Đặc điểm chung. ..................................................................................................................36
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư...........................................36
3.1.2. Thời gian bị bệnh trước vào viện...................................................................................38
3.1.3. Lý do vào viện. ..............................................................................................................38
3.1.4. Tiền sử bệnh..................................................................................................................39
Nhận xét:.................................................................................................................................39
3.1.5. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây.............................................................................................39
40
3.1.6. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................................................40
3.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................................................40
3.2.1. Triệu chứng toàn thân, cơ năng.....................................................................................41
3.2.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................................................42
3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng......................................................................................................42
3.3.1. Xét nghiệm máu............................................................................................................42
3.3.2. Máu lắng (n = 192).........................................................................................................43
3.3.3. Phản ứng Mantoux (n=89).............................................................................................43
3.3.4. Kết quả Xquang phổi và CLVT ngực (n=253)..................................................................44
3.3.5. Hình ảnh nội soi phế quản (n=153)................................................................................45


3.3.6. Chẩn đoán ra viện (n=253)............................................................................................46
3.4. Các xét nghiệm vi sinh..........................................................................................................46
3.4.1 Xét nghiệm AFB đờm (n=253).........................................................................................46
3.4.2. Xét nghiệm PCR-MTB, MGIT, Lowenstein trong chẩn đoán lao.....................................47
3.4.3. Kết quả của các phương pháp PCR, MGIT, Lowenstein dịch phế quản trong chẩn đoán
lao phổi (n=30)...........................................................................................................47
Nhận xét:.....................................................................................................................................47
Trong 56 bệnh nhân lao phổi có 30 bệnh nhân được làm xét nghiệm trong dịch phế quản. Kết
quả của các phương pháp PCR, MGIT, Lowenstein là 43,3%; 46,7%; 56,7%................................47
3.4.4. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp (n=56)..................................................47

Có 56 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lao phổi, trong đó tìm thấy vi khuẩn trong đờm
là 12 bệnh nhân chiếm 21,5%. Nuôi cấy MGIT, Lowenstein dương tính có 19 bệnh
nhân chiếm 33,9%, kết quả mô bệnh học do STXTN, STMP là 19 bệnh nhân chiếm
33,9%. Còn lại 6 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và Xquang nghi lao và được điều
trị bằng thuốc chống lao đạt kết quả tốt chiếm 10.8%. .............................................48
3.5. Kết quả của xét nghiệm GeneXpert trong đờm....................................................................48
3.6. Giá trị của xét nghiệm GeneXpert.........................................................................................48
3.7. Các mối tương quan.............................................................................................................49
3.7.1. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với AFB đờm (n=253)..........................................49
3.7.2. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với PCR-MTB (n=152)..........................................49
3.7.3. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với MGIT (n=152)................................................50
3.7.4. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với Lowenstein (n=152)......................................50

Chương 4........................................................................................................52
BÀN LUẬN....................................................................................................52
4.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghi lao phổi nghiên cứu.......................................52
4.1.1.Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư của bệnh nhân nghi lao phổi.....................52
4.1.2. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện, lý do vào viện......................................................54
4.1.3. Tiền sử bệnh tật và tiếp xúc với nguồn lây....................................................................55
4.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi nghiên cứu...........................................57
4.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân.................................................................................57
4.2.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................................................58
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi nghiên cứu....................................59
4.3.1. Xét nghiệm máu............................................................................................................59
4.3.2. Kết quả phản ứng Mantoux. .........................................................................................59


4.3.3. Kết quả Xquang phổi và CT scanner ngực......................................................................60
4.3.4. Kết quả nội soi phế quản...............................................................................................61
4.3.5. Chẩn đoán ra viện..........................................................................................................62

4.4. Các xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán lao ........................................................................62
4.4.1. Xét nghiệm AFB đờm.....................................................................................................62
4.4.2. Xét nghiệm PCR, MGIT, Loweinstein trong chẩn đoán lao.............................................64
4.4.3. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp..............................................................65
4.5. Kết quả và giá trị của xét nghiệm GeneXpert trong đờm......................................................66
4.6. Các mối tương quan. ...........................................................................................................67
4.6.1. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với AFB đờm (Bảng 3.16) ..................................67
4.6.2. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với PCR-MTB (Bảng 3.17)....................................67
4.6.3. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với MGIT (Bảng 3.18)..........................................68
4.6.4. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với Lowenstein (Bảng 3.19)................................68

KẾT LUẬN....................................................................................................69


DANH MỤC BẢNG
38
Bảng 3.1. Lý do vào viện. 38
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh. 39
Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân, cơ năng. 41
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể. 42
Bảng 3.5. Số lượng hồng cầu. 42
Bảng 3.6. Số lượng bạch cầu. 42
Bảng 3.7. Máu lắng. 43
Bảng 3.8. Phản ứng Mantoux. 43
Bảng 3.9. Kết quả Xquang phổi và CLVT ngực 44
Bảng 3.10. Hình ảnh nội soi phế quản 45
Bảng 3.11. Xét nghiệm AFB đờm. 46
Bảng 3.12. Xét nghiệm nuôi cấy 47
Bảng 3.13. Giá trị các phương pháp PCR, MGIT, Lowenstein 47
Bảng 3.14. Phương pháp chẩn đoán. 47

Bảng 3.15. Giá trị của xét nghiệm GeneXpert. 48
Bảng 3.16. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với AFB đờm. 49
Bảng 3.17. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với PCR-MTB. 49
Bảng 3.18. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với MGIT. 50
Bảng 3.19. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với Lowenstein. 50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi, giới. 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo địa dư. 37
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp (n = 253). 37
Biểu đồ 3.4. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện. 38
Biểu đồ 3.5. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây. 40
Biểu đồ 3.6. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào. 40
Biểu đồ 3.7. Chẩn đoán ra viện 46
Biểu đồ 3.8. Kết quả xét nghiệm GeneXpert trong đờm. 48

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Biểu đồ lao trên thế giới (WHO, 2013) 6
Hình 1.2. Lao phổi 8
Hình 1.3. Máy Xpert MTB/RIF 24
Hình 1.4. Quy trình xử lý bệnh phẩm 32
Hình 1.5. Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert 33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao được phát hiện từ trước Công nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, Ai
Cập và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một
số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh tại phổi. Người ta xem bệnh lao là một
bệnh không chữa được và là bệnh di truyền. Từ năm 1819 đến 1865, nhiều tác
giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng giải phẫu thực nghiệm về bệnh lao. Đến
năm 1882, nhà bác học Đức Robert Koch đã trịnh trọng công bố phát minh
của mình là tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao do một loại vi khuẩn hình que
(trực khuẩn) gọi là Bacillus Koch-BK .
Theo TCYTTG (2007) có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm
có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao . Việt
Nam xếp thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên thế giới, đứng thứ
3 sau Trung Quốc và Philippin về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh
nhân lao mới xuất hiện hàng năm trong khu vự Tây Thái Bình Dương. Theo
ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 20/100.000 dân, khoảng 18.000
người tử vong do lao. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là 218/100.000 dân, khoảng
196.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 147/100.000 dân,
khoảng 132.000 bệnh nhân. Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các
thể của Việt Nam mới đạt 76 (59-100) .
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong
bệnh phẩm lấy từ người bệnh. Trên thế giới hiện nay, có nhiều phương pháp để
chẩn đoán bệnh lao như AFB đờm, PCR-BK, MGIT, Lowenstein, mô bệnh học.
GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ
(tách gien, nhân gien và nhận biết gien). Hệ thống GeneXpert MTB/RIF được
sử dụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng với Rifampicin


2

dựa trên việc phát hiện đoạn gen đặc trưng rpoB của vi khuẩn lao và những
đột biến trên những gen này khi được phát hiện tương ứng với khả năng

kháng với thuốc Rifampicin. Với công nghệ này, máy Xpert MTB/RIF cho
phép xác định vi khuẩn lao với độ nhậy rất cao (99% người bệnh xét nghiệm
đờm trực tiếp dương tính, 80% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính,
91% với các trường hợp nuôi cấy dương tính và 72.5% với người bệnh nuôi
cấy âm). Kỹ thuật cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ và rất đơn giản cho
người dùng. Điều đặc biệt là máy có thể cho kết quả kép, tức là cùng một lần
trả lời cho phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và
vi khuẩn có kháng với thuốc rifampicin hay không . Xuất phát từ thực tế nêu
trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét
nghiệm GeneXpert trong đờm ở những bệnh nhân nghi lao phổi tại
Trung Tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi
tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả của phương pháp xét nghiệm GeneXpert trong đờm
trên những bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao.
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao.
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao.
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium
Tuberculosis gây nên.
Bệnh lao được phát hiện từ trước Công nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, Ai
Cập và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một
số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh tại phổi. Người ta xem bệnh lao là một

bệnh không chữa được và là bệnh di truyền.
Từ thế kỷ 19, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao trên thế
giới. Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao. Hiểu biết của con người về
bệnh lao được thay đổi, bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, có tính
chất xã hội. Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu
tiên điều trị lao. Sau đó, một loại các thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao
được biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị được với kết quả tốt .
Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít
phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn lao. Từ những tổn
thương ban đầu vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản
hoặc đường tiếp cận có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau trong
cơ thể .
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giai
đoạn đầu tiên khi vi khuẩn lao vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu. Đa số


4

trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn
dịch chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng. Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thì
lao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu tiên phát) .
Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao: Suy giảm miễn dịch
bẩm sinh hoặc mắc phải (Dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắc các
bệnh mạn tính (Đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dạ dày); phụ nữ
ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa được tiêm phòng lao. Ngoài ra, mức sống
thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho
sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng .
1.1.1.2. Vi khuẩn lao.
Vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis là những trực khuẩn mảnh,
dài từ 3 - 5µm rộng 0,3 - 0,5µm. Chúng không có vỏ, không có lông, hai đầu

tròn, thân có hạt và không có nha bào. Trong bệnh phẩm vi khuẩn lao thường
đứng thành đám nối đầu vào nhau. Trên tiêu bản nhuộm Zielh-Neelsen không
bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin .
Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong phòng
thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn lao trong nhiều năm. Dưới ánh
sáng mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng tồn tại
được trong 2-3 phút. Ở 42oC vi khuẩn lao ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở
80oC. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng trực khuẩn lao
vẫn tồn tại và giữ được động lực. Với cồn 90 o vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút,
trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút .
Gây bệnh lao cho người gồm có vi khuẩn lao người (Mycobacterium
Tuberculosis Hominiss), vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) và vi khuẩn lao
chim (Mycobacterium Civium). Ngoài ra còn có vi khuẩn lao không điển hình
(Mycobacterium Atipyques hay còn gọi Non-tuberculous Mycobacteria) .


5

1.1.1.3. Phân loại bệnh lao.
Tùy theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao
phổi và lao ngoài phổi. Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất chiếm khoảng 8085% các thể bệnh lao. Là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng. So với lao
phổi, các thể lao ở các cơ quan khác ngoài phổi ít hơn như: Lao màng phổi,
lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao hệ xương khớp, lao hệ
sinh dục tiết niệu…Các thể này có vai trò thứ yếu trong nguồn lây . Chính vì
vậy, trong đề tài này chúng tôi sẽ tập trung vào nghiên cứu lao phổi.
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam.
1.1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới.
Năm 1882, Robert Koch phát hiện được vi khuẩn lao là nguyên nhân gây
bệnh. Từ 1882 đến nay, ước tính có ít nhất 200 triệu người trên thế giới chết vì
bệnh lao do trong một thời gian dài có nhiều hạn chế trong việc phát hiện và điều

trị bệnh nên vấn đề khống chế và thanh toán bệnh diễn ra hết sức chậm.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report
2013 - Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu
đáng kể trong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp
tục là một trong các vấn đề sức khoẻ chính trên toàn cầu. TCYTTG ước tính
năm 2012 trên toàn cầu có khoảng 12 triệu người hiện mắc lao; 8,6 triệu
người mới mắc lao; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với
khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng 320.000 người
đồng nhiễm lao/HIV; và khoảng 410.000 phụ nữ chết do lao. Số tử vong này
làm cho lao là một trong các bệnh gây tử vong hàng đầu ở nữ giới. Tình hình
dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết
các quốc gia. Năm 2012 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc
là 3,6% trong số bệnh nhân mới và là 20% trong số bệnh nhân điều trị lại .


6

Hình 1.1. Biểu đồ lao trên thế giới (WHO, 2013)
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung có chiều hướng
thuyên giảm với tỷ lệ mới mắc lao giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ
giảm khoảng 2%/ năm. Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015,
TCYTTG đã đưa ra mục tiêu đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao hiện
mắc và tử vong so với năm 1990. Như vậy, mục tiêu toàn cầu năm 2015 là giảm
50% tỷ lệ mới mắc lao so với năm 1990 là đã đạt được và tỷ lệ tử vong do lao đã
giảm khoảng 41% so với năm 1990 và đến năm 2015, toàn cầu có khả năng đạt
được mục tiêu đề ra là giảm 50% tỷ lệ tử vong do lao so với năm 1990.
1.1.2.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam.
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12
trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng

thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế
giới (báo cáo WHO 2013) .


7

Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương Việt Nam là nước đứng thứ 3
sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân đang lưu hành và số
bệnh nhân mới xuất hiện hàng năm.
Số lượng
(nghìn người)

Tỷ lệ (trên
100.000 dân)

Tử vong do lao (loại trừ HIV)

18 (12-25)

20 (13-27)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

200 (79-370)

218 (86-410)

Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

130 (99-170)

147 (109-192)

Lao /HIV dương tính mới mắc

9,3 (6,9-12)

10 (7,6-13)

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2012

Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%)

76 (59-100)
2,7 (2,0 – 3,7)
19 (14 – 25)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV

66 %

% HIV dương tính trong số người xét nghiệm HIV

7%

* Nguồn: updated country profile Vietnam 2013 - WHO
Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 dân,
khoảng 32.000 người tử vong do lao hàng năm. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể

là 333/100.000 dân, khoảng 290.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể
hàng năm là 200/100.000 dân, khoảng 180,000 bệnh nhân hàng năm. Tuy
nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt
54% (45-72).
Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện năm 2013 là 100.721
bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện lao các thể trên 100.000 dân năm 2013 là
111.2/100.000 dân. Trong đó có 50.031 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới
chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100.000 dân .
1.2. Lao phổi.


8

Hình 1.2. Lao phổi
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi.
Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi là
thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao . Lao phổi là
nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt là lao phổi AFB (+). Đây là nguồn lây chủ yếu
làm bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ.
Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do vi khuẩn lao người
(Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò
(Mycobacterium Bovis). Ngoài ra có thể do vi khuẩn kháng cồn kháng toan
không điển hình (Mycobacterium Atipyques).
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy đỉnh
và phân thùy sau của thùy trên phổi). Có 2 cơ chế được giải thích về điều này,
thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác (vi khuẩn lao là vi
khuẩn hiếu khí) và do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm dòng máu
chảy chậm hơn so với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh .
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp. Do bệnh nhân
nói, ho khạc đờm có vi khuẩn, hoặc khạc đờm ra khô thành bụi và bay lơ lửng

trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc các hạt bụi có đường kính < 10μm


9

chứa vi khuẩn lao, có khả năng tới được các phế nang. Ngoài đường hô hấp,
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp hơn .
Khi vào các phế nang của một cơ thể chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao, vi
khuẩn lao sẽ phát triển và gây tổn thương viêm lao đặc hiệu. Ở giai đoạn 1
của bệnh, vi khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm. Về mặt sinh học, trong giai
đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao. Theo
Nicod.L (1988), 5-10% trường hợp sau khi bị nhiễm lao sẽ chuyển thành lao
bệnh, và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị nhiễm lao.
Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố. Trước hết,
phụ thuộc vào số lượng và khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao, khả năng
phản ứng của cơ thể. Các bệnh phối hợp như đái tháo đường, viêm loát dạ dày
tá tràng, bụi phổi, ung thư… đều có thể tăng nguy cơ bị lao bệnh. Những năm
gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch đã làm tăng nguy cơ chuyển sang lao
bệnh của những người bị lao nhiễm. Ngoài những yếu tố trên hoàn cảnh sống
cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển của bệnh lao .
1.2.2. Phân loại lao phổi.
Có nhiều cách phân loại bệnh lao phổi:
1.2.2.1. Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và chương trình chống lao
quốc gia :
a. Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao :
- Lao phổi AFB dương tính với các tiêu chuẩn:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và có tổn thương nghi ngờ trên phim Xquang.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.

10

- Lao phổi AFB âm tính với các tiêu chuẩn:
+ Kết quả xét nhiệm âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần
thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim
chụp Xquang được bác sĩ chuyên khoa kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm âm tính và nuôi cấy dương tính.
b. Dựa vào tiền sử dùng thuốc :
- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùng
thuốc lao dưới 1 tháng.
- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏi
bệnh. Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm AFB (+).
- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm AFB vẫn còn dương tính
từ tháng thứ 5 của công thức điều trị.
- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng
trong quá trình điều trị. Sau đó quay lại điều trị với AFB(+).
- Bệnh nhân lao mạn tính:Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đã
dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
1.2.2.2. Phân loại theo tuổi:
- Lao phổi ở trẻ em: Tổn thương ở phổi thường xuất hiện sau tổn
thương tiên phát từ 6-14 năm, do đó lao phổi ở trẻ em hay gặp từ 10-14
tuổi. Do có những thay đổi nội tiết ở lứa tuổi này nên trẻ em hay bị các thể
lao phổi nặng.
- Lao phổi ở người già: Do cơ thể bị suy giảm miễn dịch, nên người già
dễ bị lao phổi, ở người già nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu từ các tổn thương cũ
trong cơ thể tái triển trở lại.

11

1.2.2.3. Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh .
- Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người
già. Diễn biến của bệnh cấp tính: sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở. Hình ảnh
Xquang là những nốt mờ to nhỏ không đều ở cả 2 phế trường, đậm độ tập
trung nhiều ở vùng cạnh tim.
- Viêm phổi bã đậu: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở
tuổi dậy thì. Người bệnh sốt cao dao động, có khó thở tím tái, mạch nhanh.
Bệnh nhân có thể thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứng
đông đặc, nhiều ran ẩm, ran nổ, có thể có cả ran ngáy (do co thắt phế quản
hoặc chất bã đậu gây bít tắc một phần phế quản), có thể có hội chứng hang.
Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, trong đó tỉ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính lại giảm, tốc độ máu lắng tăng cao.
Xquang: Hình nốt mờ chiếm một số phân thùy, một thùy hoặc một số
thùy phổi, giai đoạn đầu mờ đồng nhất, sau đó nhanh chóng hoại tử tạo thành
nhiều hang, có thể có những hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang.
Đây là một thể lao nặng cần phải điều trị tích cực, các triệu chứng giảm
chậm cần phải kéo dài thời gian điều trị tấn công cho thể này.
- U lao: Là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậu
được các lớp xơ xen kẽ bao bọc. Các tác giả Nga chia u lao thành 3 loại: loại
nhỏ (đường kính dưới 2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (hơn 4cm), cũng
ít gặp có nhiều u lao ở phổi.
1.2.2.4. Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang:
Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm:
+ Không có hang.
+ Có hang.

12

- Lao nốt.
+ Không có hang.
+ Có hang.
- Lao kê.
- Lao xơ.
+ Không có hang.
+ Có hang.
Các tác giả trong nước đã vận dụng và đưa ra cách phân loại như sau :
+ Tổn thương nhỏ: Tổn thương không có hang ở một hoặc hai bên phổi,
nhưng bề rộng của tổn thương khi gộp lại không vượt quá diện tích phổi nằm
trên một đường ngang qua khớp ức sườn hai.
+ Tổn thương vừa: Gồm các tổn thương rải rác, diện tích cộng lại không
vượt quá một phổi. Nếu tổn thương liên kết với nhau thì không vượt quá 1/3 diện
tích một phổi, khi có hang thì đường kính các hang cộng lại không quá 4cm.
+ Tổn thương rộng: Khi tổn thương vượt quá giới hạn trên.
1.3. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi.
1.3.1. Triệu chứng cơ năng.
1.3.1.1. Ho.
Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các bệnh
hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi.
Theo nhiều công trình nghiên cứu ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi
có triệu chứng ho chiếm tỷ lệ khá cao từ 70% - 90% (Lê Khánh Long(1995):
90% ; Nguyễn Hoàng Long(2000): 94,7% ở bệnh nhân nam, 90,7% ở bệnh


13

nhân nữ ). Nhưng không phải tất cả bệnh nhân lao phổi đều ho. Theo V. Einis

ít nhất 1/3 bệnh nhân không ho, thường không ho ở giai đoạn hình thành ổ lao
tiên phát .
1.3.1.2. Đờm.
Mới đầu tổn thương lao ít xuất tiết, đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc
sau đó tùy theo bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm
khi đờm có mùi thối. Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổn
nhổn hình đồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu.
1.3.1.3. Ho ra máu.
Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng, bệnh phổi nói
chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…). Tùy theo từng nước, từng
thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy ra nhiều
hay ít. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ lao phổi chiếm 7,16% tất cả các trường hợp ho ra máu,
13-40% theo công bố của Y văn thế giới . Ở Liên Xô cũ 2/3 ho ra máu do lao .
Ở nước ta, các năm đầu chương trình chống lao quốc gia, ho ra máu do lao tỷ lệ
cao sau đó giảm dần: năm 1973 tại Viện chống lao Trung ương: 74%, năm
1984: 51,6%, năm 1985: 46%. Cuối thế kỷ 20 tỷ lệ ho ra máu tăng, năm 19871990: 43,4% vào cấp cứu tại khoa hồi sức, trong đó do lao là 83,2%.
1.3.1.4. Đau ngực.
Là một dấu hiệu thường gặp trong bệnh lồng ngực, bệnh phổi phế quản
nói chung, lao phổi nói riêng.
Đau ngực là lý do bệnh nhân đến khám phát hiện lao phổi. Người bệnh
thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương ứng với vùng tổn thương phổi
tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đau tăng khi hít vào, khi ho.
Một số tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau ngực là: theo Hỷ Kỳ
Phóng (2001): 73,3% , Nguyễn Mạnh Tuấn (2001): 55,6% , Phan Lương Ánh
Linh (2002): 70,3% .


14

1.3.1.5. Khó thở.

Khó thở xảy ra muộn phản ánh tổn thương phổi lan rộng hoặc do biến
chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi do lao,
tâm phế mạn nặng.
Khó thở là triệu chứng thường gặp ở người lao phổi mạn tính, là lý do
đến khám bệnh (51,7%), là dấu hiệu trong bệnh cảnh lâm sàng người bệnh tử
vong .
Chia khó thở thành mức độ:
- Khó thở nhẹ: bệnh nhân có thể thở khi nằm, nói cả câu, tần số thở <
25 lần/phút.
- Khó thở vừa: bệnh nhân phải ngồi để thở, nói ngắt quãng, co rút cơ
hô hấp phụ, tần số thở từ 25-30 lần/phút.
- Khó thở nặng: bệnh nhân phải ngồi thở, nói từng từ, co rút cơ hô hấp
phụ, bệnh nhân có tím tái, tinh thần vật vã hoặc li bì.
1.3.2. Triệu chứng toàn thân.
1.3.2.1. Sốt
Phần lớn người bệnh sốt nhẹ về chiều, ớn lạnh sau lưng, khi bệnh tiến
triển nặng, tổn thương nhuyễn hóa thành hang, lan tỏa rộng, nhiệt độ tăng cao
38-39oC, đặc biệt tuy vẫn sốt trên 39 oC nhưng bệnh nhân chịu đựng tốt vẫn
tỉnh táo không phờ phạc như các bệnh nhiễm khuẩn khác, ngược lại có bệnh
nhân không sốt nhưng ít gặp (50% ở giai đoạn đầu) .
1.3.2.2. Mồ hôi đêm, gầy sút cân mệt, mỏi.
- Mồ hôi đêm là mồ hôi vã ra ở trán, lưng, ngực khi ngủ, thường xảy
ra muộn là một dấu hiệu rất quý để chẩn đoán lao sơ nhiễm ở trẻ em.
- Gầy sút cân, mệt mỏi về thể chất và tinh thần thường là lý do sớm
dẫn bệnh nhân đến khám bệnh. Khi sút 2-3 kg hay hơn trong một thời gian
ngắn không có lý do rõ rệt là dấu hiệu muộn của lao tiến triển.