Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trong chẩn đoán đau thần kinh tọa, đối chiếu với lâm sàng tại bệnh viện đa khoa hà tĩnh

BÁO CÁO LUẬN VĂN
TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG THẮT LƯNG TRONG
CHẨN ĐOÁN ĐAU THẦN KINH TOẠ, ĐỐI CHIẾU VỚI LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ TĨNH
CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Mã số: CKCK62720503

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. PHẠM MINH THÔNG
Học viên: NGUYỄN ĐỨC PHÚ
Hà Nội - 2014


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Đau thần kinh toạ (ĐTKT) là một bệnh rất thường gặp. Chủ
yếu gặp ở tuổi 20-60, gây nhiều ảnh hưởng đến sức lao
động và chất lượng cuộc sống.
• A. Toufexia: Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có 2 triệu người phải nghỉ
việc vì đau thắt lưng.
• Trần Ngọc Ân: đau thần kinh tọa chiếm 11,42% số BN ĐT
nội trú tại khoa Cơ - Xương - Khớp, BV Bạch Mai (1991 2000), đứng thứ hai sau bệnh viêm khớp dạng thấp.
• Trong các PP chẩn đoán hình ảnh về cột sống, chụp cộng
hưởng từ (CHT) là PP tốt nhất để chẩn đoán và tiên lượng
các bệnh lý cột sống.


1. ĐẶT VẤN ĐỀ


Tại BV Đa khoa Hà Tĩnh, kỹ thuật cộng hưởng từ đã
được triển khai từ 2008 và đã được áp dụng khá thường
quy trong chẩn đoán các tổn thương cột sống.



Tuy nhiên, ở Hà Tĩnh cho đến nay chưa có đề tài NC
nào về vai trò của CHT trong chẩn đoán nguyên nhân
đau thần kinh tọa.



Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài với hai mục tiêu sau:


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống
thắt lưng ở bệnh nhân đau thần kinh tọa.

2) Đối chiếu lâm sàng và cộng hưởng từ các thể lâm
sàng của đau thần kinh tọa.


TỔNG QUAN
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
CỘT SỐNG THẮT LƯNG



CSTL gồm 5 đốt

sống từ L1 đến L5.



Thân đốt sống phía
trước và cung đốt
sống phía sau


TỔNG QUAN
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
CỘT SỐNG THẮT LƯNG


Cấu trúc đĩa đệm



Lỗ tiếp hợp


TỔNG QUAN
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN GIỮA
ĐĨA ĐỆM VÀ RỄ THẦN KINH



Rễ L5 thoát ra ở bờ
dưới thân đốt L4



Rễ S1 thoát ra ở bờ
dưới thân đốt L5.


TỔNG QUAN
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
THẦN KINH TỌA



Là dây thần kinh lớn
nhất trong cơ thể.



Được tạo ra bởi các
ngành trước rễ L4,
L5, S1, S2, S3.



Chi phối vùng mông,
đùi, cẳng bàn chân.


TỔNG QUAN
NGUYÊN NHÂN ĐAU THẦN KINH TỌA
 Bệnh lý đĩa đệm:

 Thoát vị đĩa đệm
 Bệnh lý không do thoát vị: thoái hóa đĩa đệm, viêm đĩa đệm, u
đĩa đệm...

 Bệnh lý cột sống:
 Thoái hóa cột sống thắt lưng
 Dị dạng đốt sống
 Dị dạng bao rễ thần kinh

 Khối u cột sống:
 Ung thư CSTL
 Khối u lành tính của cột sống


TỔNG QUAN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐAU THẦN KINH TỌA

* Hội chứng cột sống
- Đau vùng thắt lưng hông có tính chất cơ học.
-

Biến dạng CSTL.

-

Hạn chế vận động cột sống thắt lưng.

-

Có điểm đau cột sống và cạnh sống.

TỔNG QUAN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐAU THẦN KINH TỌA

* Hội chứng rễ thần kinh
- Đau lan theo đường đi của dây TK tọa.
- Tính chất đau kiểu cơ học.
- Có hội chứng chèn ép rễ TK: đau tăng khi gắng sức,
khi vận động, khi ho.
- Các dấu hiệu kích thích rễ: Lassegue (+), dấu hiệu
“bấm chuông”, điểm đau Valleix dương tính…
- Các dấu hiệu tổn thương rễ: Giảm hoặc mất cảm giác
phản xạ, bại hoặc liệt nhẹ.
- Có thể có hội chứng hẹp ống sống:


TỔNG QUAN
Triệu chứng định khu tổn thương các rễ thần kinh
thắt lưng- cùng trên lâm sàng.
Rễ TK bị tổn
thương
L1-L2
L3-L4

Rối loạn cảm giác
Vùng bẹn và mặt trong
đùi
Mặt trước đùi, trước
trong cẳng chân

Rối loạn vận động
Cơ thắt lưng- chậu

Rối loạn phản
xạ
Phản xạ đùibìu

Cơ tứ đầu đùi, các cơ
Phản xạ gối
khép
Các cơ trước ngoài
cẳng chân (không thể
đi
trên gót chân, giảm sức
cơ duỗi ngón cái)

L5

Mặt ngoài đùi, trướcngoài cẳng chân, mu
chân, ngón cái

S1

Mặt sau ngoài đùi, sau
Các cơ duỗi khu sau
ngoài cẳng chân, bờ
cẳng chân (không thể Phản xạ gót
ngoài bàn chân, ngón
đi

út
kiễng chân)

S2

Mặt sau trong đùi và
cẳng chân, gan chân

S3, S4, S5

Vùng “yên ngựa”, đáy
chậu

Các cơ nhỏ ở bàn chân
(dạng, khép, gấp các
ngón)
Cơ thắt hậu môn và
bàng quang

Phản xạ da
gan
chân
Phản xạ hậu
môn


TỔNG QUAN
Định khu tổn thương các rễ thần kinh thắt lưng- cùng

TỔNG QUAN
Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

T2W cắt dọc

T1W cắt dọc

T2W cắt ngang


TỔNG QUAN
* Hình ảnh CHT thoát vị đĩa đệm

• Thể trung tâm
• Thể cạnh trung tâm
• Thể trong lỗ tiếp hợp
• Thể ngoài lỗ tiếp hợp


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Gồm 86 BN ĐTKT được chụp CHT tại bệnh viện Đa khoa Hà
Tĩnh từ tháng 03/2014 đến tháng 10/2014, được chia thành hai
nhóm:


Nhóm TVĐĐ: gồm 69 BN ĐTKT do TVĐĐ.



Nhóm THĐĐ: gồm 17 BN ĐTKT do THĐĐ.

* Tiêu chuẩn chọn: BN có đau TK tọa trên lâm sàng và được chụp
cộng hưởng từ CSTL với các chuỗi xung T1W, T2W cắt đứng
dọc, T2W cắt ngang.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
•

BN không đủ hồ sơ bệnh án



BN không chụp đủ xung



BN rối loạn tâm thần.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế NC: mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu: toàn bộ số BN được chẩn đoán lâm sàng ĐTKT
tại BVĐK Hà Tĩnh từ tháng 03/2014 đến 10/2014 được
chụp CHT CSTL.
- Phương tiện NC: máy CHT AIRIS mate 0,3 Tesla.
* Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Sử dụng một mẫu bệnh án NC thống nhất.
- Thăm khám lâm sàng và đánh giá kết quả xét nghiệm do
nhóm NC cùng các bác sĩ chuyên khoa Nội thần kinh thực
hiện tại BV tỉnh Hà Tĩnh.

- Phim chụp CHT do BS CĐHA đọc và kiểm tra lại.
- Xử lý số liệu bằng các phần mềm SPSS 20.0.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
* Các biến số đặc điểm chung của đối tượng NC: tuổi, giới,
nghề nghiệp, tiền sử.
* Các biến số về đặc điểm lâm sàng:
- Thời gian mắc bệnh.
- Hội chứng cột sống: hình dạng CS, co cứng cơ cạnh CS…
- Hội chứng chèn ép rễ: đau, rối loạn cảm giác, teo cơ, RL
phản xạ gân xương, rối loạn cơ tròn.
- Đánh giá mức độ đau thắt lưng hoặc đau chân theo thang
điểm VAS (Visual Analogue Scale).


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các biến số về đặc điểm hình ảnh CHT thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
* Các dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng: giảm
tín hiệu đĩa đệm CSTL, giảm chiều cao đĩa đệm, phình đĩa
đệm.
* Các dấu hiệu trực tiếp của TVĐĐ:
- Hình ảnh khối thoát vị.
- TVĐĐ ra sau: thể trung tâm, thể trung tâm cạnh bên phải,
thể trung tâm cạnh bên trái, TVĐĐ ra sau cạnh hai bên
- Thoát vị bên: Thoát vị trong lỗ tiếp hợp; Thoát vị ngoài lỗ
tiếp hợp.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các biến số về đặc điểm hình ảnh CHT thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
* Các dấu hiệu gián tiếp của TVĐĐ được nhận định về mức
độ chèn ép ống sống và rễ thần kinh
- Hẹp ống sống: Được chia làm 4 mức độ
+ Hẹp nhẹ: Đường kính trước sau ống sống còn từ 10- 12 mm.
+ Hẹp vừa: Đường kính trước sau ống sống còn từ 7- 9 mm.
+ Hẹp nặng: Đường kính trước sau ống sống còn từ 4- 6 mm.
+ Hẹp rất nặng: Đường kính trước sau ống sống dưới 4 mm.
- Hẹp lỗ tiếp hợp: Được đánh giá nhờ so sánh với lỗi tiếp hợp
trên và dưới liền kề.
- Hình ảnh chèn ép rễ TK được đánh giá về só lượng rễ TK bị
chèn ép


KÕt qu¶ vµ bµn luËn
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm
Nhóm
tuổi

Tổng số
(n= 86)

THĐĐ (n= 17)

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

21- 30

6

8,7

0

0

6

7,0

31- 40

7

10,1

0

0

7

8,1

41- 50

23

33,3

5

29,4

28

32,6

51- 60

22

31,9

7

41,2

29

33,7

> 60

11

15,9

5

29,4

16

18,6

X ± SD

•
•
•
•
•

TVĐĐ (n= 69)

49,0 ± 11,7

57,3 ± 8,5

Tuổi TB của BN ĐTKT là 50,6 ± 11,6p>0,05
tuổi.
Độ tuổi từ 41-60 gặp nhiều nhất (66,3%).
N. Mai Hương 46,85 ± 12,38; chủ yếu ở độ tuổi 30 - 49.
Hà Mạnh Cường: 44,6 ± 10,8
Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả.

50,6 ± 11,6
(21- 75)


KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Phân bố bệnh nhân ĐTKT theo giới

•

Tỷ lệ BN nam là 55,8% (48/86 BN) BN nữ là 44,2% (38/86 BN).
Tỷ lệ BN nam/nữ = 1,26/1,0. Phù hợp với các tác giả

•

Trần Trung (2008): tỷ lệ nam/nữ là 1,183/1.

•

Đặng Ngọc Huy (2010): tỷ lệ nam/nữ =1,47/1.

•

Hà Mạnh Cường (2010): tỷ lệ nam/nữ là 1,35/1.


KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.
Nhóm
TVĐĐ
(n= 69)

Nghề nghiệp

THĐĐ
(n= 17)

Số
BN

Tỷ lệ
(%)

Số
BN

Tỷ lệ
(%)

Số

BN

Tỷ lệ
(%)

Lao động nặng

30

43,5

3

17,6

33

38,4

Cán bộ văn phòng

9

13,0

8

47,1

17

19,8

Cán bộ nghỉ hưu

6

8,7

2

11,8

8

9,3

Tự do

24

34,8

4

23,5

28

32,6

86

100,0

p<0,05
•
•

Tổng số
(n= 86)

Qua NC thấy ĐTKT chủ yếu tập trung ở nhóm nghề lao động nặng (38,4%). Tiếp đến là
nhóm nghề tự do 32,6%. Tỷ lệ người lao động nặng ở nhóm TVĐĐ (43,5%) cao hơn so với
nhóm THĐĐ (17,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Phân bố BN theo nghề nghiệp trong NC của chúng tôi cũng tương tự các kết quả NC khác.


KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Thời gian mắc bệnh
Nhóm
TVĐĐ
(n= 69)

Thời gian
mắc bệnh

Tổng số
(n= 86)

THĐĐ
(n= 17)

Số
BN

Tỷ lệ (%)

Số
BN

Tỷ lệ (%)

Số
BN

Tỷ lệ
(%)

<3 tháng

8

11,6

0

0

8

9,3

3- < 6 tháng

4

5,8

1

5,9

5

5,8

6- <12 tháng

9

13,0

2

11,8

11

12,8

1- <2 năm

23

33,3

2

11,8

25

29,1

≥2 năm

25

36,2

12

70,6

37

43,0

86

100,0

p<0,05

• Đa số BN ĐTKT ở giai đoạn bệnh đã kéo dài trên 2 năm (43,0%). Phù hợp với các tác giả:
• Hoàng Thị Lan Hương (2009): hầu hết các BN bị bệnh trên 2 năm là 43,8%
• Nguyễn Mai Hương: thời gian bị bệnh trên 2 năm là 44,12%


KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Hoàn cảnh xảy ra bệnh
Nhóm
TVĐĐ (n= 69)

THĐĐ (n= 17)

Số
BN

Tỷ lệ
(%)

Số
BN

Tỷ lệ
(%)

Số

BN

Tỷ lệ
(%)

Sau vận động quá mức
cột sống

58

84,1

6

35,3

64

74,4

Chấn thương cột sống

8

11,6

0

0

8

9,3

Không có yếu tố khởi
phát

3

4,3

11

64,7

14

16,3

86

100,0

Hoàn cảnh
xảy ra bệnh

p<0,001
•
•
•

•

Tổng số
(n= 86)

Đa số BN ĐTKT có hoàn cảnh xảy ra bệnh là sau vận động quá mức cột sống (74,4%),
nhóm có tiền sử chấn thương cột sống có 9,3% số BN. Có 14 BN không có yếu tố khởi
phát (16,3%).
Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả nhiều tác giả:
Hoàng Thị Lan Hương (2009): 85,4%
Nguyễn Văn Thông : 75%