Nghiên cứu giảm đau và dự phòng buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê vùng bằng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron

ĐỖ THỊ THANH NHÀN

NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
TUYẾN GIÁP DƯỚI GÂY TÊ VÙNG
BẰNG PCA TĨNH MẠCH FENTANYL
Hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN NGỌC THẠCH


ĐẶT VẤN ĐỀ
 PT tuyến giáp thường gây đau cấp sau mổ.
 PP giảm đau sau PT tuyến giáp


Giảm đau BN tự điều khiển (PCA-Patient
Controlled Analgesia) đường TM thuốc opioid
khá phổ biến.

 Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh nhóm opioid
 Sử dụng PCA TM fentanyl để giảm đau sau PT
tuyến giáp dưới gây tê ĐRTKC chưa được NC.


Mục tiêu
1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật tuyến
giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl
2. Đánh giá các ảnh hưởng trên tuần hoàn và hô hấp
khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl
3. Đánh giá tác dụng không mong muốn sau phẫu
thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch
fentanyl

PCA
•

PCA là phương pháp BN tự điều chỉnh để máy
tiêm vào những liều nhỏ thuốc giảm đau khi BN
cảm thấy đau

• Các thông số cơ bản của PCA:
+ Liều nạp ban đầu
+ Liều yêu cầu
+ Thời gian khóa
+ Tốc độ truyền nền
+ Liều giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ


PCA
•

Ưu điểm PCA:

• Giảm đau tốt
• An toàn
• BN thoải mái
• Giảm khối lượng công việc nhân viên y tế
• Nhược điểm PCA:
• Máy PCA
• Nhân viên y tế đào tạo PCA
• Không phù hợp cho trẻ nhỏ và người già

• Quá liều thuốc


• Fentanyl: giảm đau nhóm opioid, trọng lượng phân
tử 336, dễ tan trong mỡ
• Ketogesic: giảm đau nhóm non – steroid, hiệu quả
giảm đau tương đương morphin
• Ondansetron: thuốc kháng chủ vận thụ thể
serotonin 5-HT3, hiệu quả dự phòng BNNSPT


Các nghiên cứu PCA tĩnh mạch fentanyl
•

Jin Hyung Kim (2013) nhận thấy giảm đau SPT
mắt với PCA TM fentanyl hiệu quả tốt hơn so với
TTM ketorolac

• Nguyễn Trung Kiên (2012) PCA TM fentanyl giảm
đau SPT vùng bụng trên người cao tuổi
• So Yeon Kim (2008) PCA tĩnh mạch fentanyl kết
hợp ondansetron có hoặc không sử dụng
ketorolac giảm đau và dự phòng BNNSPT tuyến
giáp


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
• BN B15 có CĐ PT tuyến giáp, vô cảm GT
ĐRTKC tại phòng mổ BV 103, 05 – 12/2013.

Tiêu chuẩn lựa chọn
• BN đồng ý tham gia NC
• Không CCĐ fentanyl, ketogesic, ondansetron.
• Tuổi trên 16.
• BN xếp loại ASA I, II.


Tiêu chuẩn loại trừ
• BN từ chối thực hiện kỹ thuật PCA
• CCĐ fentanyl, ketogesic, ondansetron
Tiêu chuẩn đưa ra khỏi NC
• BN tai biến, biến chứng PT.
• BN không đồng ý thực hiện giảm đau tiếp.
• BN có loạn thần sau mổ.


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế NC
Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có so sánh.
Cỡ mẫu NC
Cỡ mẫu NC được tính theo công thức:

• Jin Hyung Kim (2013) tính được n= 19,5.
• NC của chúng tôi mỗi nhóm có 40 BN và tổng số BN là 80.


Chia nhóm

• Nhóm I (PCA, n=40): sau PT khi VAS > 4, chuẩn
độ và sử dụng PCA TM fentanyl giảm đau cho

đến 48 giờ sau PT.

• Nhóm II (chứng, n=40): sau PT khi VAS > 4,
tiêm TM 15mg ketogesic/lần cách nhau 6h GĐ
cho đến 48h sau PT.


TIẾN HÀNH
Chuẩn bị BN
• Hướng dẫn sử dụng PCA
• TTM seduxen 0,1mg/kg và fentanyl 50mcg
• GT

ĐRTKC:

lidocain

5mg/kg

+

0,8mg/kg
• Bổ sung fentanyl 50mcg nếu cần
• Chuyển BN B15, đánh giá điểm VAS.

bupivacain


Buồng bệnh:
• VAS <= 4, chưa giảm đau

• VAS > 4, tiến hành giảm đau
• Nhóm 1 (PCA):
• Pha dung dịch chạy PCA: 1000mcg fentanyl + 12mg
ondansetron + NaCl0,9% đủ 100ml
• Chuẩn độ PCA: VAS > 4, TTM 20mcg fentanyl, đánh giá
sau 3 phút …Tổng liều chuẩn độ <=100mcg/BN


Buồng bệnh:

• Cài đặt PCA: bolus 10mcg; thời gian khóa 15 phút; liều
nền 10mcg/giờ (1ml/h); tổng liều giới hạn trong 4 giờ là
200mcg
• Tiêm TM dolcontral 25mg/lần nếu VAS > 4 sau 3 lần bấm
liên tiếp PCA, giữ nguyên thông số PCA
• Nhóm 2 (chứng): TTM ketogesic 15mg/lần mỗi 6 giờ
SPT, giữa các thời điểm TTM ketogesic mà VAS > 4 TTM
dolcontral 25mg/lần


Thuốc và phương tiện nghiên cứu

Fentanyl

Ketogesic

Prezinton


Bơm tiêm điện PCA

Thước đo điểm VAS


CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Đặc điểm BN NC
•

Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, ASA, BMI

•

Hình thái, tính chất, mức độ bướu.

•

PP PT, thời gian PT, mức độ VC

•

Thời gian GĐ của PP gây tê

•

Liều lidocain, marcain, seduxen, fentanyl
trong mổ

•

Điểm Apfel.


CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
.

Tác dụng giảm đau sau PT

•

Số lần, liều chuẩn độ fentanyl nhóm PCA

•

Liều lượng fentanyl trong 48h.

•

Liều lượng ketogesic trong 48h.

•

VAS khi nghỉ, khi nuốt.

•

Số lần, liều dolcontral TTM “giải cứu” đau


CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp sau PT
•

TS tim, HA, TS thở, SpO2

Các tác dụng KMM trong 48 giờ sau PT
•

An thần theo OAA/S

•

BNNSPT: số lượng, số lần & liều primperan TM
“giải cứu” nôn 10mg/lần

•

Ngứa, chóng mặt, đau đầu, đau bụng, bí tiểu.

* Mức độ hài lòng của BN: rất hài lòng, hài lòng, không
hài lòng


2.5. Thời điểm nghiên cứu
+

H0: trước khi giảm đau với VAS > 4

+

H0,25: sau 15’ chạy PCA hoặc TTM ketogesic

+

H0,5: sau 30’ chạy PCA hoặc TTM ketogesic

+

H1: sau 1h chạy PCA hoặc TTM ketogesic

+

H6: sau 6h chạy PCA hoặc TTM ketogesic

+

H12, H24, H36, H48


XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• PP thống kê y học bằng phần mềm SPSS 17.0.
• Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05


VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• NC được sự đồng ý của BN và người nhà BN; hội
đồng khoa học Học viện Quân y và BV 103.
• Fentanyl, ondansetron, ketogesic và kỹ thuật PCA
đã được phép sử dụng và thử nghiệm LS ở nhiều
nước trên TG và các BV ở VN.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao
Nhóm I
(n = 40)
X ± SD

Nhóm II
(n = 40)
X ± SD

p

Tuổi (năm)

44,88 ± 12,59

42,75 ± 12,35

> 0,05

Cân nặng (kg)

44,88 ± 12,59

42,75 ± 12,35

> 0,05

Chiều cao (cm)

157 ± 0,07

156 ± 0,05

> 0,05

Nhóm


p > 0,05.

Tỷ lệ%

Biểu đồ 3.1. Giới


Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật (phút)
Nhóm
Thời gian
X ± SD

Nhóm 1
(n = 40)

Nhóm 2
(n = 40)

p

59,25 ± 13,66 59,88 ± 16,89
p > 0,05

Min – Max

30 – 105

35 – 115

• Motamed (2006): 70 phút; So Yeon Kim (2007): 126 phút