nghiên cứu sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật lasik trên bệnh nhân cận thị

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Lasik điều trị tật khúc xạ đang trở thành một kỹ thuật phổ
biến nhất. Ở Mỹ ước tính có khoảng 1 triệu đến 1,5 triệu phẫu thuật được thực
hiện trong một năm, ở Việt nam con số này vào khoảng 12.000 – 15.000
Hầu hết trong các tài liệu y văn thế giới và trong nước đều cho rằng,
Lasik là kỹ thuật có tính hiệu quả và an toàn rất cao [5, 15, 47, 50]. Tuy nhiên
phẫu thuật Lasik tác động đến cả đám rối thần kinh và hình thể của giác mạc
[26]. Đó là những mắt xích quan trọng trong cung phản xạ về chế tiết nước mắt
và bảo đảm cho sự ổn định của màng phim nước mắt.
Do vậy vấn đề đặt ra là khi phẫu thuật Lasik chúng ta cần nắm vững tác động
của nó sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự thay đổi về chế tiết nước mắt và tính bền
vững của phim nước mắt và cơ chế tác động của nó đến sự thay đổi này.
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo được công bố về sự thay đổi nước mắt
sau phẫu thuật Lasik. Theo Lenton và Albietz (1999) [41] thời gian phá vỡ
màng phim nước mắt giảm vào 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật ở cả
hai nhóm bệnh nhân được điều trị và nhóm đối chứng. Ozdamar và cộng sự
(1999) [28] thấy rằng giá trị của test Schirmer và thời gian vỡ màng phim nước
mắt (TBUT) đều giảm có ý nghĩa thống kê vào 6 tuần sau phẫu thuật, và các tác
giả cho rằng vô cảm giác mạc có thể là nguyên nhân gây giảm chức năng chế tiết
nước mắt sau phẫu thuật PRK. Mauro Campos (1992) [49] cảm giác giác mạc
giảm sau phẫu thuật PRK đến tận 3 tháng. Dimitrios và cộng sự (2002) [26] thấy
rằng vào tháng thứ 1 và tháng thứ 3 sau phẫu thuật Lasik so với trước phẫu thuật
thì chế tiết nước mắt và thời gian vỡ màng phim nước mắt giảm có ý nghĩa thống
1
kê với p ≤ 0,05. So với trước phẫu thuật thì vào 6 tháng sau phẫu thuật khác biệt
của thời gian phá vỡ màng phim nước mắt và chế tiết nước mắt không đạt ý
nghĩa thống kê với p > 0,05. Các tác giả thấy rằng không có sự tương quan giữa
giảm tiết nước mắt với mức độ điều trị tật khúc xạ.
Ở Việt nam, kể từ khi trung tâm laser đầu tiên được thành lập tại
Bệnh viện Mắt Trung ương (4/2000) đến nay. Đã có rất nhiều trung tâm laser
điều trị tật khúc xạ được thành lập chủ yếu ở các thành phố lớn, có rất nhiều

nghiên cứu về phẫu thuật Lasik được công bố, nhưng nghiên cứu về vấn đề
thay đổi nước mắt sau phẫu thuật Lasik còn hạn chế (mới chỉ có một số
nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh). Để tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này
nhằm phục vụ công tác đánh giá, theo dừi và điều trị bệnh nhân sau mổ
Lasik đặc biệt tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật Lasik trên
bệnh nhân cận thị ” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật Lasik trên
bệnh nhân cận thị.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật với sự biến đổi
nước mắt sau phẫu thuật.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nước mắt
1.1.1. Thành phần và sự chế tiết
Nước mắt là chất tiết trong suốt của tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ trở nờn
hơi đục bởi sự trộn lẫn với chất nhờn từ tuyến ở kết mạc và thành phần mỡ từ
tuyến Meibomius và tuyến Zeis.
- Thành phần: có tới 98,2% nước, ngoài ra cũn cú đạm (0,6%), Lysozyme,
các IgG, IgA và IgM. Độ pH của nước mắt là 7,35.
- Bài tiết: nước mắt được bài tiết liên tục cả ngày trừ lúc ngủ. Phân nửa
lượng nước này mất đi do sự bay hơi bề mặt nhãn cầu vì vậy chỉ thỉnh thoảng
mới có kích thích phản xạ để đưa phần còn lại vào lệ quản.
Trung tâm của sự chế tiết nước mắt nằm ở cầu não. Thần kinh chi phối
cho tuyến lệ gồm dây thần kinh sinh ba, dây thần kinh mặt và dây thần kinh
giao cảm.
Sự chế tiết nước mắt gồm chế tiết cơ bản và chế tiết phản xạ: chế tiết cơ bản
do tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring) đảm nhiệm, tiết ra nước mắt
cơ bản chiếm 5% số lượng nước mắt và chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm.

Chế tiết phản xạ do tuyến lệ chính đảm nhiệm, nước mắt chỉ được tiết ra khi có
phản xạ, nước mắt được tiết ra do phản xạ chiếm khoảng 95% số lượng nước
mắt và chịu sự chi phối của thần kinh phó giao cảm.[2, 8, 11]
3
1.1.2. Màng phim nước mắt

Hình 1.1. Phim nước mắt
Lớp màng nước mắt che phủ mặt trước giác mạc có tác dụng giữ cho
giác mạc luôn ẩm, đồng thời tạo cho bề mặt lớp biểu mô giác mạc trơn đều.
Ngoài ra, màng phim nước mắt cũn giúp dinh dưỡng cho lớp biểu mô giác mạc
và duy trì tớnh ổn định cũng như hàn gắn lớp biểu mô giác mạc khi lớp này bị
tổn thương [1, 2, 5, 7, 14, 15, 34].
Chiều dày của lớp màng phim nước mắt khoảng 7 àm và thể tích khoảng
6,5 ± 0,3 àl. Từ ngoài vào trong, màng phim nước mắt bao gồm 3 lớp.
+ Lớp mỡ do các tuyến đổ ra ở bờ mi tạo nên (dày khoảng 0,1àm)
+ Lớp nước do tuyến lệ chớnh và lệ phụ tiết ra (dày khoảng 7àm)
+ Lớp nhày do các tế bào hình đài của kết mạc sinh ra (dày khoảng
0,02- 0,05àm).
4
mucin
Vi nhung
mao
Biểu mô
Lớp Lipid
Lớp nước
1.1.3. Sự thay đổi chế tiết nước mắt
1.1.3.1. Sự giảm tiết : tuỳ theo mức độ có thể dẫn đến khô mắt
* Nguyên nhân
- Tuổi và giới: tuổi là yếu tố quan trọng nhất có ảnh hưởng tới sự chế tiết
nước mắt, đặc biệt những người trên 40 tuổi [11, 20]. Khi tuổi càng cao, tuyến

lệ chớnh cú sự thay đổi về hình thái học: độ dày, diện tích của tuyến lệ chính ở
phụ nữ giảm, còn nam giới thì không có sự thay đổi nhiều. Cùng với các cơ
quan khác trong cơ thể, các tuyến chế tiết nước mắt có hiện tượng lóo hoỏ, cú
sự chít hẹp các ống chế tiết nước mắt của kết mạc, có sự xơ hoá quanh các ống
dẫn, sự chớp mắt suy giảm làm giảm sự chế tiết. Hormon sinh dục cũng có vai
trò trong sự chế tiết nước mắt [11].
- Các nguyên nhân khác như: sử dụng máy vi tính, các bệnh toàn thân (gây
khô mắt thứ phát như bệnh hen, hội chứng Sjogen, lupus ban đỏ, viêm khớp
dạng thấp, đái tháo đường, bất thường tuyến giáp…), điều kiện môi trường (hút
thuốc lá, ánh sáng huỳnh quang, không khí, bụi, sử dụng máy điều hoà không
khí, khí hậu, độ ẩm thấp gây tăng tốc độ bay hơi nước mắt…), sử dụng thuốc
(thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamin, thuốc chẹn beta, thuốc giảm xung
huyết, thuốc tránh thai, thuốc hạ huyết áp…) làm giảm sản xuất nước mắt và
sản xuất chất nhày), các can thiệp về phẫu thuật kết giỏc mạc đặc biệt là phẫu
thuật Lasik điều trị tật khúc xạ [16, 26, 28, 38, 60, 62].
1.1.3.2. Sự tăng tiết
* Nguyên nhân
- Những bệnh hoặc tác nhân gây kích thích thần kinh V như viêm kết giác
mạc, viêm màng bồ đào, lụng xiờu, dị vật, tia tử ngoại, gió, bụi
- Các nguyên nhân lân cận ở tai, mũi, xoang
5
- Viêm dây thần kinh V .
- Các bệnh ở hệ thần kinh trung ương như viêm não [14, 15]
1.2. Giác mạc
1.2.1. Hình dạng và kích thước
Giác mạc là một tổ chức trong suốt, nối với củng mạc ở vùng chuyển tiếp
(vựng rỡa giỏc củng mạc), phía trước giác mạc được che phủ bởi lớp màng
phim nước mắt.
Đường kính: khoảng 12,6 mm chiều ngang và 11,7 mm chiều dọc. Bán
kính độ cong trung tâm khoảng 7,8 mm. Ở vùng quang học (đường kính 3 mm

ở trung tâm giác mạc) giác mạc gần như hình cầu. Công suất khúc xạ khoảng
43 D. Độ dày trung tâm khoảng 0,52 mm, độ dày chu biờn khoảng 0,65 mm.
Độ dày giác mạc tăng cao nhất khi ngủ (do nhắm mắt lâu dẫn đến hiện tượng
thiếu oxy ở giác mạc), còn khi mở mắt do nước mắt bị bay hơi nên độ dày giác
mạc giảm đi [4, 7, 10, 13, 14, 15].
Hình 1.2. Các kích thước giải phẫu bán phần trước
6
1.2.2. Đặc điểm về cấu trúc mô học của giác mạc
Hình 1.3. Cấu trúc mô học của giác mạc
Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc được chia làm 5 lớp: biểu mô, màng
Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô.
+ Biểu mô: gồm 4- 6 lớp tế bào, chiếm khoảng 10% bề dày giác mạc, lớp
bề mặt tróc vẩy, lớp giữa là tế bào cánh, lớp sâu là lớp tế bào đáy. Các tế bào
con sinh ra từ lớp tế bào đáy, đẩy lên phía trước thay hình đổi dạng thành tế bào
cánh, rồi tế bào bề mặt và phân rã, bong tróc.
+ Màng Bowman: về cấu trúc mô học thì thuật ngữ chính xác là lớp
Bowman bởi vì đây là tập hợp của các sợi collagen và proteoglycean, không có
tế bào. Lớp Bowman có chiều dày khoảng 12 àm, 2/3 chiều dày lớp Bowman
nằm trong nhu mô giác mạc.
Líp Bowman đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cấu trúc của các tế
bào biểu mô. Tuy nhiên, ngày nay người ta lại cho rằng do tác động của lớp
màng đáy, líp Bowman sẽ không tái tạo lại được khi bị chấn thương mất đi.
7
Màng Bowman
Biểu mô
Nội mô
Nhu mô
Màng Desceme
+ Nhu mô: chiếm 90% chiều dày giác mạc gồm các lớp collagen nằm sát
nhau. Nhu mô có rất ít tế bào chỉ có một ít giác mạc bào nằm rải rác giữa các

lớp. Các sợi trục thần kinh và các tế bào Schwann ở phần ba trước và giữa của
nhu mô. Collagen chiếm 71% toàn bộ trọng lượng khô giác mạc. Các giác mạc
bào chiếm 3- 5 % thể tích nhu mô (nằm giữa các lớp collagen), chúng có chức
năng duy trì các sợi collagen.
+ Màng Descemet: là một màng đáy dày do nội mô tiết ra, nú có độ dày
tăng dần theo tuổi.
+ Nội mô: gồm một lớp tế bào đơn xếp thành hàng gồm khoảng 400.000 tế
bào, dày 4- 6 àm ở mặt sau giác mạc [2, 7, 15].
Phân bố các tế bào thần kinh giác mạc
Thần kinh chi phối giác mạc xuất phát từ 2 nguồn: Từ dõy thần kinh mi thuộc
nhánh mắt của dõy thần kinh số 5 và từ nhánh thần kinh giao cảm cổ. Có khoảng
40-60 nhánh thần kinh đi vào lớp nông và lớp giữa của nhu mô. Sau khi đi vào giác
mạc khoảng 1mm thì các sợi thần kinh này mất vỏ myelin, sau đó đi xuyên qua lớp
Bowman và hình thành các đám rối thần kinh dưới bề mặt, từ đó các nhánh tận sẽ
nằm giữa các tế bào giác mạc. Với màng lưới thần kinh dày đặc này giác mạc trở
thành tổ chức nhạy cảm nhất và điều này cũng giúp bảo vệ giác mạc tránh được tổn
thương do các tác động bên ngoài. Giác mạc là một trong những tổ chức có sự phõn
bổ thần kinh dày đặc nhất và cũng là tổ chức nhạy cảm nhất của cơ thể. Giác mạc
được chi phối chủ yếu từ các sợi cảm giác của dây thần kinh mi, thuộc nhánh mắt
của dây thần kinh số V. Dây thần kinh mi dài tạo thành một vòng thần kinh quanh
rìa. Các sợi thần kinh sẽ đi vào giác mạc theo hình nan hoa từ bình diện nhu mô sâu,
sau đó đi ra phía trước tạo thành đám rối tận dưới biểu mụ. Cỏc sợi thần kinh mất
vỏ bọc myelin ngay sau khi vào giác mạc, xuyên qua màng Bowman và tận cùng ở
lớp tế bào cỏnh. Trờn lâm sàng, khi mất lớp biểu mô bề mặt sẽ bộc lộ các đầu mút
8
thần kinh dẫn đến hiện tượng kích thích và đau dữ dội. Ngoài ra giác mạc cũng
chứa các sợi thần kinh giao cảm.[2, 4, 5]
Hình 1.4. Phân bố thần kinh ở giác mạc. Các sợi trục thần kinh đi song song,
từ đó cho cỏc nhỏnh toả ra xung quanh và ra phía trước
Hình 1.5. Phân bố thần kinh ở biểu mô giác mạc.

9
1.2.3. Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc
Các tế bào biểu mô giác mạc luôn trong quá trình đổi mới liên tục. Bắt đầu
từ lớp tế bào nền, các tế bào biểu mô mới tiến dần ra phía trước và phía ngoài
cho đến khi chúng tiến đến lớp bề mặt. Chu kỳ này kết thúc bằng việc bong ra
của tế bào biểu mô từ 3,5 đến 7 ngày [56]. Tuy nhiên người ta cũng nhận thấy
hoạt động phân bào ở trung tâm giác mạc không kịp với sự bong ra của lớp tế
bào chết ở lớp biểu mô của tế bào biểu mô bề mặt giác mạc. Trong hai thập
niên vừa qua , người ta chú ý nghiên cứu vai trò của vựng rỡa giác mạc và cho
thấy đây là nguồn chính để sản xuất ra các tế bào biểu mụ. Vựng rỡa giác mạc
được thể hiện bằng một vòng tổ chức hình tròn chạy quanh chu vi giác mạc, có
chiều rộng khoảng 1 mm. Vòng tổ chức này gọi là hàng rào Vogt (palisades of
Vogt ) [56], nằm sâu dưới lớp biểu mô, có nhiều nhú giàu mạch máu. Giữa cỏc
nhỳ là rất nhiều tế bào hình đài. Đã có rất nhiều nghiên cứu về sự di chuyển của
tế bào biểu mô song gần đây có nhiều kĩ thuật được áp dụng như kĩ thuật đánh
dấu tế bào, kĩ thuật miễn dịch đặc hiệu. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy
vựng rỡa là khu vực đặc hiệu trong việc tái tạo các tế bào biểu mụ. Cỏc tế bào
biểu mô được phân bào tích cực ở vựng rỡa, sau đó di chuyển vào vùng trung
tâm giác mạc theo đường nan hoa [56, 57] .
1.2.4. Quá trình liền vết thương giác mạc
+ Ở biểu mô: ngay sau khi biểu mô bị trúc thỡ cỏc protein như
Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết ra để che phủ vết thương. Các tế bào
cánh trong lớp biểu mô sẽ bao vây xung quanh vùng bị tổn thương, tạo ra các
cầu nối gian bào. Các tế bào này sẽ dẹt ra, tạo kích thước to hơn sau đó di
chuyển theo kiểu amip để vào vùng biểu mô khuyết.
Đồng thời lớp màng đáy cũng tiết ra Lamimin và Fibronectin để giúp
cho việc cố định và kết dính các tế bào hình cánh khi chúng di cư tới vùng biểu
10
mô khuyết. Thời gian hàn gắn biểu mô phụ thuộc vào vị trí, kích thước tổn
thương. Những đám khuyết càng gần rỡa thỡ quá trình hàn gắn diễn ra càng

nhanh hơn so với những đám khuyết ở trung tâm.
+ Ở nhu mô: quá trình liền vết thương ở nhu mô giác mạc diễn ra ở
nhiều thành phần và khác nhau tùy giai đoạn. Ở giai đoạn sớm của các thành
phần không phải tế bào là hình thành các lớp màng Fibrin, Fibronectin, để
phủ lên bề mặt vết thương. Các thành phần này có nguồn gốc từ thuỷ dịch, từ
mạch máu vựng rỡa và từ kết mạc. Ngoài ra Fibronectin cũng do các giác mạc
bào trong nhu mô sản xuất ra. Fibrin và Fibronectin có vai trò quan trọng trong
việc kết dính và di cư của cả nguyên bào sợi và tế bào biểu mô đến vùng bị tổn
thương. Giai đoạn phản ứng của tế bào, tại giác mạc cỏch vựng bị thương 200-
500 àm sau 1 vài giờ, các giác mạc bào đó cú những thay đổi về mặt hình thể.
Các lưới nội bào có hạt, các ti thể nới rộng ra, tế bào xuất hiện nhiều nhân. Việc
xuất hiện nhiều nhân tế bào thể hiện quá trình tổng hợp protein tăng lên. Quá
trình thay đổi chuyển dạng và di cư của giác mạc bào tiếp tục diễn ra trong
khoảng 1 tuần [5, 56]. Giai đoạn thay đổi tổ chức liên kết, ngay trong tuần đầu
sau khi bị tổn thương quá trình tổng hợp protein và collagen đã bắt đầu. Lúc
đầu các sợi collagen sắp xếp lộn xộn nhưng sau nhiều tháng, thậm chí nhiều
năm sự sắp xếp này dần theo trình tự chung của giác mạc.
+ Ở nội mô, các tế bào nội mô chỉ có mất đi chứ không sinh mới khi có sự
tổn thương các tế bào nội mô sẽ di chuyển dần tới vị trí thiếu hụt đồng thời các tế
bào tăng về mặt kích thước, biến dạng, kéo dài về phía tổn thương cho đến khi lấp
đầy vị trí bị khuyết, tuỳ theo diện tích nội mô tổn hại rộng hay hẹp mà quá trình
này diễn ra lâu hay chóng, chức năng phục hồi hoàn toàn hay một phần.
11
1.3. Các test đánh giá chế tiết nước mắt, độ bền vững của phim nước mắt
và cảm giác giác mạc
1.3.1. Test Schirmer
Do tác giả Schirmer tiến hành lần đầu tiên vào năm 1903, dùng để đo lượng
nước mắt tiết ra bởi các tuyến chế tiết nước mắt. Test Schirmer có 3 loại
+ Test Schirmer I: test dùng để đánh giá chế tiết nước mắt cơ bản và chế
tiết nước mắt phản xạ (chế tiết nước mắt toàn phần). Có nhiều loại băng giấy

được sử dụng như băng Sno strip kích cỡ 6mm ì 57 mm, băng giấy Schirmer
strip số 41 kích thước 35 mm ì 5mm [11] . Kết quả được xác định bằng mức
thấm ẩm của nước mắt trên băng giấy (tính bằng mm) sau khi đặt băng giấy vào
vị trí 1/3 ngoài của cùng đồ mi dưới sau 5 phút đọc kết quả.
- Nếu ≥10 mm là bình thường
- Nếu < 10mm là khô mắt, giỏ trị của test này bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ,
độ ẩm…[20]
Hình 1.6. Test Schirmer
12
+ Test Schirmer II (test Jones): dùng để đánh giá chế tiết nước mắt cơ
bản. Tiến hành vô cảm bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch thuốc tê nhỏ tại chỗ
nhằm loại trừ chế tiết nước mắt phản xạ, sau đó làm tương tự như test Schirmer
I. Sau 5 phút đọc kết quả
- Nếu ≥5mm là bình thường
- Nếu <5mm là khô mắt.
+ Test Schirmer III: đánh giá chế tiết nước mắt phản xạ. Cách thực hiện
tương tự như test Schirmer II nhưng sau khi đặt băng giấy vào cùng đồ dưới ta
dùng một que bông để kích thích niêm mạc mũi. Kết quả:
- Nếu ≥ 15 mm là bình thường
- Nếu < 15 mm là khô mắt
Như vậy để xác định tối đa lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer I, để
xác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer II [11, 30, 46].
1.3.2. Đo độ bền vững của phim nước mắt (tear Break-up time)
Thời gian phá huỷ phim nước mắt là thời gian từ khi chớp mắt đến khi
xuất hiện chấm khô đầu tiên, sau khi đã nhỏ fluorescein 2% vào bề mặt nhãn
cầu. Kết quả:
- Nếu ≥10 giây là bình thường
- Nếu <10 giây là khô mắt
Phương pháp này cho phép đánh giá chất lượng của phim nước mắt, sự
tác động qua lại giữa phim nước mắt và bề mặt nhãn cầu, áp suất bề mặt, độ

nhớt và tính ổn định của bề mặt kết-giỏc mạc. Test BUT có giá trị chuẩn đoán
13
sớm khô mắt khi có sự biến đổi các thành phần của phim nước mắt, đặc biệt là
sự suy giảm chức năng của lớp nhày [8, 17, 31 ]. Giá trị test BUT giảm trong
thời kỳ estrogen của chu kỳ kinh nguyệt, tra thuốc tê, thuốc mỡ, thuốc có chất
bảo quản. Giá trị test BUT tăng khi tra nước mắt nhân tạo, không bị ảnh hưởng
bởi nhiệt độ độ ẩm [52].
Hình 1.7. Test BUT
1.3.3. Đánh giá cảm giác giác mạc (đánh giá tổn thương của đám rối thần
kinh giác mạc)
+ Test sợi bông đơn giản
- Cách làm: bệnh nhân mở to hai mắt, nhìn vào ngón tay người khám ở
bên đối diện
Thầy thuốc dùng một miếng bụng vờ đầu hơi nhọn đưa từ phía bên
chạm nhẹ vào giác mạc (không chạm vào kết mạc)
14
- Đáp ứng: cơ mi mắt nhắm lại, cần hỏi xem bệnh nhân có cảm thấy
kích thích đều nhau ở hai bên giác mạc không và phải quan sát sự chớp mắt ở
cả hai bên [2, 6].
Hình 1.8. Test sợi bông đơn giản
+ Đo cảm giác giác mạc bằng cảm giác kế Cochet-Bonnet (CBA,
Luneau, Paris, France).
Một sợi nilon có chiều dài khoảng 62mm, đường kính 0,12mm được gắn
vào một dụng cụ, một lực tác động được tạo ra từ 11- 200mg/0,0113mm². Sợi
nilon được tiếp xúc trực tiếp với giác mạc ở một đầu theo phương thẳng đứng,
độ dài của sợi dây sẽ được điều chỉnh giảm dần 5mm một cho đến khi tạo ra
được sự đáp ứng trên giác mạc.
Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân cảm nhận được 2 lần, sẽ được
tính là chỉ số ngưỡng cảm giác giác mạc
15

Hình 1.9. Cảm giác kế giác mạc Cochet- Bonnet.
1.4. Khái niệm về Lasik (Laser in situ keratomileusis) điều trị cận thị
Là phương pháp phẫu thuật điều trị cận thị bằng tia laser excimer gồm
các bước
+ Tạo vạt giác mạc vùng trung tâm bằng microkeratome. Sau đó vạt giác
mạc được lật ra.
+ Dùng laser excimer tác động lên nhu mô giác mạc dưới vạt trung tâm từ
vùng trung tâm, bào mòn nhu mô làm giảm khúc xạ giác mạc.
+ Rửa sạch nền nhu mô giác mạc, đặt lại vạt giác mạc, đặt kính tiếp xúc hoặc
không [5, 15].
Hình 1.10. Các bước phẫu thuật Lasik
Sợi nilon
Nút điều chỉnh
Thang chia
16
1.4.1. Cơ chế tác động của laser excimer lên giác mạc điều trị cận thị
Từ Excimer là sự kết hợp của 2 từ EXCIted và diMER( EXCited và
diMER= EXCIMER). Từ diMER ở đõy muốn nói tới các phõn tử Argon –
Fluorid trong môi trường kích hoạt. Một môi trường dimer về cơ bản bao gồm
khí Fluorid kết hợp với một khí trơ hoặc khí hiếm trong trạng thái kích
hoạt(excited state). Môi trường dimer không tồn tại trong trạng thái không kích
hoạt hoặc ổn định (unexcited or stable). Sự biến đổi của các phõn tử Argon-
Fluoride kích hoạt về trạng thái ổn định sẽ giải phóng tia tử ngoại với các
photon năng lượng cao. Bước sóng của khí Argon- Fluoride là 193 nm. Nó
khác các loại laser hay được dùng trong nhón khoa như YAG và Argon ở một
số điểm sau:
+ Các photon năng lượng rất lớn. Năng lượng của mỗi photon là 6,4
electron vol, lớn gấp 3 lần photon của laser YAG và gấp 2 lần photon của
laser Argon.
+ Bước sóng 193 nm không gõy ra tổn thương do nhiệt đối với tổ chức

xunh quanh.
+ Các tia laser không hội tụ hoặc song song. Các tia laser excimer được
giải phóng dưới dạng các chùm xung đơn lẻ, mỗi xung kéo dài 10 nano
giõy(ns). Với tần số nhắc lại của mỗi xung lên tới 50 Hetz thì mỗi xung laser
khi tác động nên giác mạc sẽ lấy đi 0,25 micron tổ chức ( một tế bào có chiều
dày khoảng 10 micron). Do vậy để cắt được một tế bào cần tới 40 xung. Do
các tia laser không hội tụ hoặc song song nên mỗi xung laser sẽ có khoảng 25
tỷ triệu photon tác động lên vùng trung tõm giác mạc theo hình trũn với đường
kớnh ≥5mm. Vì năng lượng chứa trong mỗi photon của laser lớn gấp 2 lần năng
lượng gắn kết các phõn tử protein ở giác mạc nên sự liên kết này bị phá vỡ, các
phõn tử protein của tổ chức bị bắn ra khỏi giác mạc từng lớp một với tốc độ
17
nhanh hơn tiếng động (supersonic speeds). Vùng trung tõm giác mạc mỏng dần,
để lại bề mặt mịn và phẳng, có tác dụng điều chỉnh khúc xạ. Độ sõu phần giác
mạc lấy đi phụ thuộc vào mức độ cận thị và kích thước vùng laser tác động
(optical zone size) [3, 5, 33].
Hình 1.11. Sự thay đổi về độ dày giác mạc trước và sau mổ Lasik.
1.4.2. Quá trình liền vết thương giác mạc sau phẫu thuật laser excimer
1.4.2.1. Đối với tổ chức giác mạc
Trong phẫu thuật lasik một vạt giác mạc với độ dày 130-160àm sẽ được cắt
để lại cuống và lật lên sau đó laser excimer sẽ tác động lên nhu mô giác mạc như
vậy đó cú hai tầng mô bị tác động trực tiếp là biểu mô và nhu mô của giác mạc.
+ Lớp biểu mô: ngay sau khi laser excimer tác động lên giác mạc, các
protein như fibrinogen và fibronectin đượcchế tiết để che phủ vùng mất tổ
chức. Tiếp theo là hoạt động di cư của các tế bào biểu mô từ phía ngoài vào
trung tâm. Hoạt động này diễn ra rất sớm, ngay 12-24 giờ sau khi lớp biểu mô bị
tổn thương. Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu giỏn phõn và quá
trình hàn gắn của biểu mô diễn ra theo giả thuyết XYZ của Thoft và Friend. Quá
18
Trước mổ

Nền nhu mô
Nội mô
Vùng cắt bỏ
Sau mổ
Sau mổ
Mặt phân giới
Vạt
Biểu mô
trình biểu mụ hoỏ hoàn thành sau vài ngày. Về mặt mô học, các tế bào biểu mô
tuy sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào. Sự tăng sản
này thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, song ở vùng trung tâm cũng
điển hình. Độ phẳng của bờ vết thương quan trọng hơn tốc độ. Nếu bờ vết
thương càng phẳng thỡ quỏ trình biểu mụ hoỏ càng nhanh [5].
X: sự tăng sinh của tế bào nền biểu mô
Y: sự di chuyển của tế bào từ ngoại vi vào trung tâm
Z: tổn thương tế bào biểu mô bề mặt
Hình 1.12. Giả thuyết XYZ về quá trình tái tạo biểu mô giác mạc.
+ Lớp nhu mô: ngay sau khi các protein như fibrinogen và fibronectin
được chế tiết để phủ lên vết thương thỡ cỏc hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn
ra. Từ tuần thứ nhất trở đi người ta đã thấy các sợi collagen mới xuất hiện. Các
sợi collagen này xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một tháng. Thành phần
chính là các sợi collagen type 3. Collagen type 3 không có ở giác mạc phát triển
bình thường mà có ở giác mạc bị tổn thương.
Đồng thời số lượng các giác mạc bào cũng tăng lên. Điều này thể hiện
sự tăng các hoạt động chuyển hoá của giác mạc. Do các sợi collagen mới được
hình thành và sắp xếp một cách lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục giác mạc
(haze). Hiện tượng này xảy ra nhiều nhất ở tháng thứ 1 và thứ 2 sau mổ Lasik.
19
Tuy nhiên giác mạc sẽ dần trong những tháng sau đó. Điều này đồng nghĩa với
cấu trúc của các sợi collagen được sắp xếp ổn định dần và thường trở về ổn

định sau 6 tháng [5].
1.4.2.2. Đối với thần kinh giác mạc
Ở giác mạc bình thường sự phân bố thần kinh được giới hạn khoảng 60%
ở nhu mô trước (có nghĩa là 40% nhu mô phía sau gần như không có thần
kinh), do đó khi cắt vạt thỡ cỏc sợi trục bị cắt đứt và bị thoỏi hoỏ , lỳc đú giác
mạc gần như không còn thần kinh (trừ những thần kinh ở vùng bản lề). Sau một
thời gian , các sợi trục mọc lại từ đầu mút của những thần kinh nhu mô đã bị cắt
phải vượt qua chỗ cắt vạt trước khi tạo thành những bó thần kinh mới trên
màng đáy để phân bố hệ thần kinh [39]
Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5- 4 tháng song sự
hồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường vào khoảng tháng thứ 6. [5]
1.4.3. Sự thay đổi về chế tiết nước mắt sau mổ Lasik.
Dimitrios, Corina và cộng sự (2002) [26] thực hiện nghiên cứu trên 42
bệnh nhân. Tất cả số bệnh nhân này đều được phẫu thuật Lasik một bên điều trị
cận thị và loạn cận thị phối hợp, tuổi trung bình là 31,6 ± 4,54 (dao động từ 19
đến 48 tuổi). Tật khúc xạ tương đương dạng cầu trước phẫu thuật trung bình là
– 5,25 ± 1,00 D (- 1,75 đến – 11,00 D), độ loạn thị trung bình là 1,23± 0,76 D
(-1,5 đến – 0,25 D). Các test Schirmer I, Schirmer II và test BUT được thực hiện
vào lúc trước phẫu thuật và vào 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật. Kết quả
theo tỷ lệ phần trăm cho thấy 1 tháng sau phẫu thuật giá trị test BUT= 81,5%,
test Schirmer I = 79%, test Schirmer II = 79,4% so với các giá trị tương ứng
trước phẫu thuật. Vào tháng thứ 3 các tỷ lệ trên tương ứng là test BUT= 86,8%,
test Schirmer I = 94,1%, test Schirmer II = 97%. Vào tháng thứ 6 thì test BUT
có giá trị không khác với giá trị trước phẫu thuật, test Schirmer I = 98,2%, test
20
Schirmer II = 97,5%. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy tiết nước mắt và tính
ổn định của phim nước mắt bị giảm thấp trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật
Lasik; các giá trị thấp nhất xảy ra trong tháng đầu tiên sau phẫu thuật này .Sau
đú thỡ hoạt động tiết nước mắt lại tăng lên vững chắc và đạt mức trước phẫu
thuật vào 6 tháng sau phẫu thuật Lasik. Tác giả thống nhất rằng giảm cảm giác

giác mạc, sự làm dẹt bớt giác mạc ảnh hưởng đến sự tiếp giáp giữa mặt trước
giác mạc với mặt sau của mi mắt là những yếu tố gây thay đổi về nước mắt sau
phẫu thuật Lasik.
Shoja và Besharati (2007) [60] nghiên cứu trên 190 mắt sau mổ Lasik cận
thị, với tiêu chuẩn trước mổ bệnh nhân không có biểu hiện của khô mắt. Sau
mổ ở các giai đoạn 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng bệnh nhân được hỏi về các biểu
hiện của giảm tiết nước mắt, và làm các test BUT, thử cảm giác giác mạc, test
Schirmer I thấy rằng có tới 20% là có biểu hiện triệu chứng của khô mắt và cho
rằng nguy cơ gây khô mắt có liờn quan đến mức độ điều trị độ cận thị và gặp ở
giới nữ nhiều hơn với p= 0,001 và biểu hiờn rừ nhất ở các thời điểm 1-3 tháng
sau mổ với sự giảm của tất cả các test (BUT, Schirmer I, cảm giác giác mạc) so
với trước mổ với p < 0,05; cảm giác giác mạc ở thời điểm 6 tháng có vẻ trở lại
bình thường so với trước phẫu thuật. Các tác giả cho rằng có sự liên quan của
tuổi, giới tớnh, độ khúc xạ tương đương cầu trung bình trên tính nhạy cảm giác
mạc với p < 0,001 và đi đến kết luận những bệnh nhân cận thị trải qua mổ
Lasik đều có nguy cơ với biểu hiện khô mắt với chức năng nước mắt bị giảm
trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật. Những bệnh nhân là nữ và có độ cận cao có
nguy cơ khô mắt cao hơn.
IIpo, Nina và cộng sự (2007) [37] nghiờn cứu 20 mắt của 20 bệnh nhân
trải qua mổ Lasik điều trị cận thị sau 2- 3 năm, so với nhóm chứng là 20 mắt
của 10 bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật Lasik cũng thấy sự suy giảm
nước mắt triệu chứng có nguy cơ cao hơn.
21
Cho đến thời điểm này ở Việt nam, các nghiên cứu về sự thay đổi nước
mắt (đặc biệt sau mổ Lasik) còn hạn chế. Trần Hải Yến (2008) [ 19] đánh giá
về test Schirmer I, test BUT và cảm giác giác mạc sau mổ cận thị ở 2 nhóm
mổ Lasik và nhóm mổ bằng phương pháp Epi-Lasik tại Bệnh viện Mắt
Thành phố Hồ Chí Minh, thấy rằng thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau
mổ chưa hồi phục cho đến 6 tháng. Tác giả còn thấy không có sự khác biệt
về kết quả test Schirmer I, test BUT giữa 2 nhóm Lasik và Epi-Lasik sau mổ.

Tác giả cho rằng giảm cảm giác giác mạc là yếu tố nguy cơ của tình trạng rối
loạn phim nước mắt.
Tại trung tâm lớn về phẫu thuật Lasik như ở Bệnh viện Mắt Trung ương
cho đến thời điểm này, chưa có nghiên cứu nào đánh giỏ về chế tiết nước mắt
sau mổ Lasik, đây là một trong những lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu về
vấn đề này.
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân cận thị có chỉ định phẫu thuật theo phương pháp Lasik từ tháng
4/2009 đến tháng 11/2009 tại Bệnh viện Mắt Trung ương
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và có điều kiện theo dõi tối thiểu
6 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ thuốc gì có ảnh hưởng tới tiết nước mắt
+ Bệnh nhân có biến chứng trong và sau phẫu thuật
+ Bệnh nhân > 40 tuổi
+ Bệnh nhân không đến khám lại đủ theo hẹn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng , tiến cứu, tự so sánh trước và sau điều trị
+ Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau giữa 2
giá trị trung bình (chỉ số nước mắt trung bình trước và sau phẫu thuật Lasik)
23
2
2
2

),(
S2
Zn
∆
×=
βα
Trong đó:
n: cỡ mẫu
S (độ lệch chuẩn): Các nghiên cứu trước đó từ 2,5- 3,5; chọn S =3
∆: Sự khác biệt giữa nước mắt trung bình trước mổ và nước mắt trung
bình sau mổ, chọn ∆ = 1,5
α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05
β: Sai số β = 0,1 (lực của mẫu là 90%)
2
),(
Z
βα
= 10,5 (với α = 0,05; β = 0,1) [18]
Theo công thức và số liệu trờn thỡ cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhất phải
là 84 mắt thì mới có ý nghĩa.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
+ Khám nghiệm về chức năng mắt phục vụ phẫu thuật Lasik
- Bảng thử thị lực Snellen
- Bộ đo nhãn áp Maklakop (Nga)
- Hộp thử kớnh Inami ( Nhật)
- Máy đo số kớnh Shinippon ( Nhật)
- Hệ thống laser Nidek EC 5000 (Nhật)
- Dao cắt giác mạc Microkeratome (Nidek- Nhật)
- Máy đo khúc xạ tự động Cannon (Nhật)
24

- Kớnh khỏm đốn khe (slit-lamp)
- Máy đo độ dày giác mạc DHG 500 Pachett (Technology, Inc Mỹ)
- Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc OPD (Nidek- Nhật)
+ Khám nghiệm về nước mắt và cảm giác giác mạc:
- Băng giấy lọc Schirmer strips kích cỡ 35ì5mm của hãng (Ấn độ).
- Cảm giác kế Cochet-Bonnet (CBA, Luneau, Paris, France).
- Thuốc tê Dicain 1%
- Đồng hồ bấm giõy –phỳt (Stop watch)
- Thuốc nhuộm fluorescein 2%

Hình 1.13. Máy chụp bản đồ giác mạc OPD
25