Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất tại bệnh viện nội tiết trung ương

1

Đặt vấn đề
Bớu giáp thòng trung thất lần đầu tiên đợc mô tả bởi Albrecht von
Haller năm 1749, với sự xuất hiện bớu giáp thòng trung thất khi phẫu thuật
mở ngực, từ đó đếnnay thì có nhiều phẫu thuật viên mô tả bớu giáp thòng
trung thất với sự khó khăn lấy bớu thòng khi mổ, nhiều khi phải mở xơng ức
để lấy đợc bớu[1,2,3,4,5,6].
Bớu giáp thòng trung thất đợc định nghĩa là bớu giáp chui xuống
trung thất với hơn 50% thể tích bớu sau xơng ức và dới xơng đòn hoặc cực
dới của bớu đến ngang đốt sống ngực 4[1,2,3,4,5,6].
Tỷ lệ bớu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3-19%) trong các trờng hợp bớu giáp nhân. Độ tuổi hay gặp là 50-60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 4/1.
Bớu giáp thòng trung thất đợc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
với các triệu chứng chén ép khí quản, thực quản và chẩn đoán hình ảnh: X
quang ngực thẳng, CT Scanner cổ-ngực.
Bớu giáp thòng trung thất đợc phân thành 2 loại: bớu giáp thòng trung
thất nguyên phát và thứ phát[2,3,4,5,6].
+ Bớu giáp thòng trung thất nguyên phát: là do tuyến giáp lạc chỗ nằm
trong trung thất phát triển thành bớu, bớu đợc nuôi dỡng bởi mạch máu trong
trung thất và không có liên quan đến tuyến giáp ở vùng cổ. Bớu giáp thòng
dạng này rất hiếm gặp, chiếm dới 1% bớu giáp thòng trung thất.
+ Bớu giáp thòng trung thất thứ phát: do tuyến giáp ở vùng cổ phát triển
thành bớu, bớu phát triển to dần xuống trung thất dới tác dụng của áp lực âm
trong lồng ngực, trọng lực, lực kéo khi nuốt và hàng rào giải phẫu vùng cổ
ngăn cản không cho bớu giáp phát triển lên trên (nh sụn giáp, xơng móng, cột
sống cổ, dải cơ cổ, đặc biệt là ở những bệnh nhân cổ ngắn, rộng). Bớu
đợc cung cấp máu bởi nhánh của động mạch giáp trạng dới.


2

Đa phần bớu giáp thòng trung thất lấy đợc dễ dàng qua đờng cổ. Tuy
nhiên, một số trờng hợp bớu dính chặt và thòng xuống trung thất sau đòi hỏi
phải mở xơng ức để lấy bớu, tuy nhiên việc mở xơng ức để lại hậu phẫu
nặng nề và sẹo giữa xơng ức.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về loại bớu giáp này. Theo
nghiên cứu của MG Rugiu (2009) [4], bớu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ
0,002 đến 0,5% trong dân số, chiếm từ 3 - 12% trong số u trung thất trớc và
là bớu chiếm nhiều nhất của vùng trung thất trớc trên. Theo nghiên cứu của
Chow TL(2005) [2], bớu giáp thòng trung thất chiếm từ 3 - 20% trong số
bệnh nhân đợc phẫu thuật tuyến giáp.
ởViệt Namtheo nghiên cứu của Nguyễn Công Minh (2004), có 40 bệnh
nhân mổ bớu giáp thòng trung thất trong 1309 bệnh nhân bớu giáp nhân
chiếm 3%[48]. Theo Văn Tần trong số 143 bệnh nhân u trung thất có 58 bệnh
nhân là bớu giáp thòng trung thất chiếm 40,5%[68].
Tại bệnh viện Nội tiết trung ơng, năm 2002 chúng tôi bắt đầu phẫu
thuật các bệnh lý về bớu giáp và ứng dụng thành công mổ nội soi tuyến
giáp. Năm 2008 chúng tôi ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật bớu giáp và
bớu giáp thòng trung thất.
Bớu giáp thòng trung thất là một dạng của u trung thất nên để nhận xét
đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị bớu
giáp thòng trung thất bằng phẫu thuật, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
mục tiêu:
1. Nhận xétđặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bớu giáp
thòng trung thất đợc mổ tại bệnh viện Nội tiết trung ơng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bớu giáp thòng trung thất tại bệnh
viện Nội tiết trung ơng.


3

chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1.Giải phẫu vùng cổ trớc, tuyến giáp và tuyến cận giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trớc
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trớc, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập
đến vùng cổ trớc và bên:
Cơ ức đòn chũm

cơ ức móng

cơ ức giápTuyến giáp

cơ vai móng

khí quản

Hình 1.1. Các cơ vùng cổ
(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của FrankHh. Netter- NXB Y học- 1996)
Da, tổ chức dới da:
- Cơ bám da cổ:
Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào mạc phủ
phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vợt qua xơng đòn chạy chếch lên trên


4

và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trớc đến dới cằm thì đan xen với các
sợi của bên đối diện và bám vào phần dới thân xơng hàm dới. Các sợi sau
bắt chéo góc xơng hàm dới và phần trớc cơ cắn để bám vào da dới của

mặt.
- Các mạc của cổ trớc:
Các mạc cổ trớc đợc tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các ngăn và
khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá nông và lá trớc khí
quản.
+ Lá mạc cổ nông: bọc vòng quanh cổ, nằm dới cơ bám da cổ và các
mô dới da .
ở trên dính vào đờng gáy trên của xơng chẩm
ở dới bám vào mỏm cùng vai, xơng đòn và bờ trên cán ức.
ở phía sau dính vào dây chằng gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII.
Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang. Tới bờ trớc cơ này hai lá
chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chẽ làm 2 bọc cơ ức đòn chũm.
Khi tới bờ trớc cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp tục chạy ra trớc phủ tam
giác cổ trớc, và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở đờng giữa.
ở tam giác cổ trớc, lá nông dính vào xơng móng nên đợc chia làm 2
phần trên móng và dới móng
Phần trên móng: căng từ xơng móng tới bờ dới xơng hàm dới
Phần dới móng: mạc nông khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính
vào bờ truớc và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch
bạch huyết, phần dới tĩnh mạch cảnh trớc và đầu ức của cơ ức đòn chũm.
-Mạc các cơ dới móng:


5

Là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ, gồm hai lá: lá nông bao bọc
cơ vai móng và cơ ức móng. Lá sâu bọc cơ ức giáp và cơ giáp móng,ở trên
mạc dính vào xơng móng, ở dới mạc dính vào mặt sau xơng đòn và mặt
sau cán ức; ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài cơ vai móng và dính vào lá sâu
của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đờng giữa, mạc hoà lẫn với lá nông của

mạc cổ.
-Lá trớc khí quản:
Là một lá mạc mỏng nằm dới các cơ dới móng, che phủ ở trớc thanh quản,
khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp
+ ở trên mạc bám vào xơng móng và vào đờng chéo sụn giáp.
+ ở dới mạc liên tiếp ở sau xơng ức với bao mạc của động mạch chủ và
lớp xơ của ngoại tâm mạc ở trong ngực.
+ ởhai bên mạc hoà lẫn với mạc miệng hầu, dọc theo chỗ bám của cơ
khít hầu giữa và dới vào các sừng lớn, sừng nhỏ xơng móng và đờng chéo
sụn giáp, cũng nh bờ sau bên của tuyến giáp.
Nh vậy lá trớc khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ
bao quanh các tạng ( hầu - thực quản, thanh- khí quản, tuyến giáp - cận
giáp )
Các cơ của vùng cổ trớc bên ( liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông và
các cơ lớp giữa dới móng )
-Cơ ức đòn chũm:
Là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ. Cơ dày và
hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu.
-

Nguyên uỷ: có hai đầu
+ Đầu ức ( hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trớc cán ức.
+ Đầu đòn ( hay ngoài ): bám vào mặt trên 1/3 trong xơng đòn.


6

-

Bám tận:vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở ngoài đờng

gáy trên xơng chẩm bởi một dải cân nông.

-

Các cơ dới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp
+Lớp nông có 2 cơ: cơ ức móng và cơ vai móng
+Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng.
Các cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trớc khí quản gọi là
trám mở khí quản.
+ Cơ ức móng:
Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xơng đòn
và dây chằng ức đòn sau.
Bám tận: phần trong bờ dới thân xơng móng.
+ Cơ vai móng: có hai bụng
Bụng dới bám vào bờ trên xơng bả vai, gần khuyết vai và dây chằng
ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trớc tận hết bởi một gân
trung gian ở phía sau 1/3 dới của cơ ức đòn chũm.
Bụng trên: từ gân trung gian đi lên trên vào trong, bám tận vào thân
xơng móng.
Bụng trên cơ vai móng là một mốc khi tách các lớp cơ cổ bên, có thể
tách cơ này gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, từ đó đi vào trực tiếp
thuỳ bên tuyến giáp.
+ Cơ ức - giáp: Tiếp giáp ngay mặt trớc của thuỳ tuyến giáp, các thớ cơ
chạy dọc mặt trớc thuỳ tuyến giáp. Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc
tách dọc cơ này.
Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức và sụn sờn I.
Bám tận: đờng chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.
+ Cơ giáp- móng :

7

Nguyên uỷ: bám vào đờng chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.
Bám tận:bờ dới thân và sừng lớn xơng móng.
Mạch và bạch huyết vùng cổ trớc:
-Động mạch và tĩnh mạch:
Các động mạch chính của đầu- mặt- cổ là hệ thống động mạch
cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp
chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt,
động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và
một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dới đòn nuôi
dỡng.
Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên
quan đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp.
Động mạch cảnh chung:
- Nguyên uỷ, đờng đi và tận cùng:
Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy
có một đoạn ở trong ngực.
Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh
tay đầu , bắt đầu ở phía sau khớp ức- đòn phải đi lên, nằm hoàn toàn ở
cổ.
Từ nền cổ trở lên đờng đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau:
chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn
giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành
xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thờng lấn tới cả phần đầu của động
mạch cảnh trong .


8

- Liên quan: ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và trái nằm
trong một rãnh tạo nên bởi:
+ Thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ 4, 5, 6; che phủ
bởi các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên uỷ của các cơ bậc thang trớc.
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên
tuyến giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngợc.
+ Phía trớc ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức- đòn- chũm đậy
lên rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ tam giác. ở trong rãnh, đi cùng
động mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở
góc nhị diện sauđộng mạch và tĩnh mạch. Tất cả đợc bọc trong bao cảnh.
Động mạch cảnh chung thờng chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
Tĩnh mạch cảnh ngoài:
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dới ngang mức với
góc của xơng hàm dới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài .
Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dới theo một đờng kẻ từ góc hàm tơi
điểm giữa xơng đòn, và đổ vào tĩnh mạch dới đòn, ở phía ngoài hay
phía trớc cơ bậc thang trớc.
Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm
(lá mạc cổ nông).
Tĩnh mạch cảnh trong:
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của
mặt. Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh
mạch cảnh, rồi đi xuống dói cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của
xơng đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp
với tĩnh mạch dới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu. Trên suốt đờng đi,
tĩnh mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở


9

dới và dây thần kinh lang thang.Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch
sau: Tĩnh mạch ống ốc tai, Đám rối hầu, Các tĩnh mạch màng não, Tĩnh
mạch lỡi, Tĩnh mạch mặt, Tĩnh mạch giáp trên, Các tĩnh mạch giáp giữa,
Tĩnh mạch ức- đòn-chũm, Tĩnh mạch thanh quản trên.
Tĩnh mạch giáp dới:
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dới
phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ
trên, tĩnh mạch giáp dới trái đi chếch xuống dới trớc khí quản, qua cơ ức giáp,
rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái.
Các tĩnh mạch giáp dới nhận tĩnh mạch thanh quản dới, các tĩnh mạch
từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dới nối với nhau bởi nhiều nhánh và
tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trớc khí quản.
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cơng
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trớc của cổ, phía trớc
các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt
sống cổ 5,6,7 và ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ,
nặng khoảng 25 g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U.
[7,14,17]


10

Hình 1.2. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
-Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ, phải và trái đợc
nối với nhau bởi một eo tuyến giáp.
- Thuỳ tuyến : Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hớng lên
trên và ra ngoài tới ngang mức đờng chếch của sụn giáp. Đáy của thuỳ

xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thuỳ tuyến cao 5cm,
chỗ rộng nhất đo đợc khoảng 3cm và dầy 2cm. Thuỳ tuyến giáp có 3
mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Các mặt :
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi đợc phủ bởi cơ ức giáp, và nông hơn
là cơ ức- móng và bụng trên của cơ vai- móng.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít
hầu dới. Mặt trong của tuyến còn liên quan tới nhánh ngoài của thần kinh
thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngợc.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh


11

- Các bờ :
+ Bờ trớc liên quan mật thiết với nhánh trớc của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau, ở dới liên quan với động mạch giáp dới và ngành nối giữa
động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau còn có các
tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động mạch và tĩnh
mạch giáp trên.
+ Cực dới hay đáy của thuỳ tuyến nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2 cm, liên
quan với bó mạch giáp dới. Cực dới của thuỳ trái còn liên quan tới ống ngực.
-

Eo tuyến giáp
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dới của hai thuỳ tuyến,
chiều ngang cũng nh chiều thẳng đứng đo đợc khoảng 1,25cm. Từ bờ trên
eo thờng tách ra một phần tuyến chạy lên trên tới xơng móng, gọi là thuỳ tháp.

Eo nằm trớc vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trớc, từ sâu ra nông
với mạc trớc khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp- móng, mạc các cơ dới móng, lá nông
của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trớc và da.
Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch
giáp trên phải và trái.
ở bờ dới có tĩnh mạch giáp dới tách ra khỏi tuyến.
1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản.
Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên và giáp dới.
Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện.
Động mạch ima bắt nguồn hoặc từ cung động mạch chủ hoặc từ động
mạch không tên đi vào tuyến giáp ở bờ dới của thuỳ eo.
* Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên:


12

Động mạch giáp trên là nhánh trớc đầu tiên của động mạch cảnh ngoài.
Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi. Động mạch
giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ
lên. Động mạch đi nông ở bờ trớc của thuỳ bên cho một nhánh sâu vào trong
tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động mạch đối bên.
* Động mạch giáp dới và thần kinh thanh quản quặt ngợc.
Động mạch giáp dới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của động mạch
dới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa khe khí- thực quản trong cùng
một lớp với bao cảnh. Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ
bên. Động mạch giáp dới có kiểu phân nhánh thay đổi và đợc kết hợp chặt
chẽ với thần kinh thanh quản quặt ngợc. Thần kinh này cũng đi xuống nằm
trong khe khí-thực quản và đổ vào thanh quản ở chỗ sừng dới của sụn giáp.
Thần kinh thanh quản quặt ngợc nằm ở trong một tam giác đợc giới hạn bởi
mặt trong là động mạch cảnh chung, giữa là khí quản và mặt trên là thuỳ

tuyến giáp.
* Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và
phía trớc khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dới
và thờng khi cả tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo
động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dới,
chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Còn tĩnh mạch giáp dới
đi xuống ở trớc khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và
trái.
1.1.3. Giải phẫu tuyến cận giáp
Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm
ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thớc trung bình: dài
6mm, rộng 3- 4mm và dầy khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6


13

tuyến, thờng là 4 tuyến, mỗi bên 2 tuyến, một trên và một dới. Sự tiếp nối
giữa hai động mạch giáp trên và giáp dới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến
giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, và là mốc để tìm tuyến
cận giáp.[7,14,17]
-Vị trí :
+ Tuyến cận giáp trên: Nằm ở điểm giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến
giáp hoặc ở cao hơn một chút.
+ Tuyến cận giáp dới: có vị trí thay đổi. Có thể nằm trong bao
tuyến giáp, dới động mạch giáp dới, trên cực dới của thuỳ tuyến giáp khoảng
1,5cm.
ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dới ở bên trong
nhu mô, gần đầu dới của bờ sau thuỳ tuyến giáp.

Hình 1.3- Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn
nghiêng)
(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
-Mạch máu tuyến cận giáp:


14

Các tuyến cận giáp đợc cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch
giáp dới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên
và dới
1.2. Giải phẫu trung thất
Trung thất là một khoang trong lồng ngực giữa 2 ổ màng phổi, là nơi
chứa hầuhết các thành phần quan trọng của ngực.
1.2.1. Giới hạn và phân chia
- Giới hạn
Trung thất đợc giới hạn phía trớc bởi mặt sau xơng ức và các sụn sờn;
phíasau là bởi mặt trớc cột sống ngực; ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi
trung thất thôngvới nền cổ; phía dới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ
ngực xuống bụng và ngợclại; 2 bên là lá thành trung thất của màng phổi.
- Phân khu: Chia trung thất thành 4 khu.
+ Trung thất trên nằm ở phía trên mặt phẳng đi ngang qua
ngay phía trên màng ngoài tim tức ở phía sau ngang mức khe đốt sống
ngực IV và V ởphía trớc ngang mức giữa cán ức và thân ức.
+ Trung thất trớc: là một khoang hẹp nằm ngay trớc
màng ngoài tim và xơng ức.
+ Trung thất giữa: là nơi chứa tim và màng ngoài tim.
+ Trung thất sau: nằm sau tim và màng ngoài tim.
1.2.2. Trung thất trên:
Trung thất trên chứa tuyến ức; khí quản; các mạch máu lớncủa tim nh

cung động mạch chủ và các nhánh của nó; thân động mạch phổi; tĩnhmạch
chủ trên và các dây thần kinh lang thang và dây thần kinh hoành.


15

- Khí quản: Là một ống dẫn khí tiếp theo thanh quản ở ngang đất
sống cổ VI và tận hết ngangđốt sống ngực IV bằng cách chia ra làm 2 phế
quản gốc phải và trái. Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, phồng
lên ở phía trớc. Gồm có 16 đến 20 nửa vòng sụn. ở sau mỗi nửa vòng sụn là
tổ chức sợi. Khí quản dài 10 cm. Đờng kính 10 - 15 mm.
Trong lòng khí quản đợc phủ một lớp niêm mạc có nhiều nhung
mao.Khí quản chạy chếch từ trên xuống dới, càng xuống dới càng chui vào
sâu vàchialàm hai đoạn liên quan.
+ Đoạn cổ: Kể từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực II.
ở trớc từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dới da, cân cổ nông,

cân cổgiữa với các cơ dới móng. Tuyến ức (ở trẻ dới 3 tuổi), eo tuyến
giáp phủ phía trớccác vòng sụn khí quản 2, 3, 4.
ở mặt sau: có thực quản nằm hơi lệch sang trái.
ở hai mặt bên: liên quan với thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạch

giáp dới vàdây thần kinh quặt ngợc X.
+ Đoạn ngực:Từ đốt sống ngực II đến đốt sống ngực IV
ở trớc từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dới da, đến xơng ức,

xơngsờn, xơng đòn, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động
mạch cánh tay đầu vàđộng mạch cảnh gốc trái ở phía dới 2 động
mạch này, chỗ chia làm 2 phế quản làquai động mạch chủ và ngành
phải của thân động mạch phổi.

Mặt sau vẫn liên quan với thực quản.Bên phải liên quan với quai tĩnh

mạch đơn lớn, thân động mạch cánh tay đầuphải, dây thần kinh X
phải.Bên trái liên quan với phần ngang của quai động mạch chủ, động
mạch cảnhgốc trái, thần kinh X trái và dây quặt ngợc trái.


16

1.2.3. Trung thất trớc
Chỉ chứa một ít tổ chức liên kết, tuyến ức/ di tích tuyến ức và một
vài hạch bạch huyết nhỏ.
1.2.4. Trung thất giữa
Chứa tim và màng ngoài tim.
1.2.5. Trung thất sau
Là một ống dài hẹp, chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền 3
phần cổ ngực, bụng nh thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn,
ống ngực, dây thần kinhlang thang phải và trái (thần kinh X), dây thần
kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm.
1.2.5.1. Các thành phần của trung thất sau
- Thực quản:Là một ống cơ dẹt, tiếp theo hầu, ngang đốt sống cổ 6
đến đốt sống ngực XI. Thực quản từ ngực chui qua lỗ thực quản của cơ
hoành xuống bụng tiếp nối với dạ dàybởi lỗ tâm vị. Nửa trên thực quản dẹt
theo chiều trớc sau, nửa dới hơi tròn. Dài 25cm, đờng kính 2,2 cm từ cổ
xuống bụng có 3 chỗ hẹp lần lợt từ trên xuống. ở trênứng với sụn nhẫn, giữa
ứng với quai động mạch chủ, dới ứng với lỗ thực quản của cơhoành. Mặt trong
thực quản, nhẵn màu hồng nhạt, chỗ nối dạ dày có van tâm vị thựcquản.
Thực quản chia làm 4 đoạn liên quan:
Đoạn cổ: Thực quản liên quan với:
ở phía trớc: trên liên quan với khí quản (khí quản hơi lệch sang phải

so vớithực quản) và dây thần kinh quặt ngợc X trái, đợc bọc trong bao cân
gọi là bao tạngcổ.
ở sau là cân cổ sâu.
ở hai bên liên quan với thùy bêntuyến giáp, bó mạch cảnh, riêng bên
phảiliên quan với dây thần kinh quặt ngợc Xphải (đi phía trớc thực quản).


17

Đoạn ngực:
ở trớc liên quan với khí quản,chỗ chia đôi của khí quản, phế quản
gốctrái, với các động mạch phế quản và độngmạch phổi trái. Dới phế quản
gốc trái,thực quản tiếp giáp với túi cùng Hallercủa màng ngoài tim qua túi
cùng này liênquan với tâm nhĩ trái.
ở sau: thực quản chạy sát mặttrớc cột sống, khi tới đốt sống ngực IVliên
quan (từ phải sang trái) tính mạchđơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực.
Hai bên từ đốt sống T1 trở xuống, thực quản tiếp giáp với phổi, màng
phổi và2 dây thần kinh X, lúc đầu 2 dây X đi dọc 2 bên, xuống dới dây X
phải đi ra sau, dâyX trái đi ra mặt trớc thực quản.
Đoạn cơ hoành:
Thực quản cùng với hai dây thần kinh lang thang (dây XI chui qua lỗ
thực quảncủa cơ hoành xuống bụng.
Đoạn bụng:
Đoạn này dài 2 cm, ở trớc qua phúc mạc liên quan với mặt sau gan, mặt
sau ápsát vào cột trụ trái của cơ hoành và liên quan với động mạnh chủ bụng.
- Hệ tĩnh mạch đơn
Gồm có một thân chung là tĩnh mạch đơn lớn hai tĩnh mạch đơn
nhỏ. Hệ tĩnh
mạch đơn có thể coi là cầu nối giữa hệ tĩnh mạch chủ trên và hệ
tĩnh mạch chủ dới.

Tĩnh mạch đơn lớn: Đợc cấu tạo bởi 2 rễ:
- Rễ ngoài do tĩnh mạch liên sờn XII và tĩnh mạch thắt lng bên phải.
- Rễ trong là một nhánh tách từ mật sau tĩnh mạch chủ dới hoặc ở
mặt sau tĩnhmạch thận phải.


18

Cả 2 rễ trên hợp thành tĩnh mạch đơn lớn, đi dọc theo bờ phải thực
quản, khi tới
ngang đốt sống ngực IV thì cong ra trớc thành quai tĩnh mạch đơn
lớn, tới đổ vào mặtsau tĩnh mạch chủ trên.
Trên đờng đi của tĩnh mạch đơn lớn nó nhận máu của các tĩnh mạch
liên sờn
bên phải, tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch màng ngoài tim và 2 tĩnh
mạch bán đơn (haytĩnh mạch đơn nhỏ).
Tĩnh mạch đơn nhỏ trên hay bán đơn trên: Do 6 hoặc 7 tĩnh mạch
liên sờn trái trên tạo thành, chạy từ trên xuống dới ngang đốt sống ngực 6, thì
cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.
Tĩnh mạch đơn nhỏ dới hay bán đơn dới: Do 2 rễ giống nh tĩnh
mạch đơn lớn, nhận 5 - 6 tĩnh mạch liên sờn trái dới,lên trên đến xơng sờn 7,
cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.
- ống ngực:
Là ống bạch huyết to nhất cơ thể, thu nhận hầu hết bạch huyết của
cơ thể, trừ nửaphải của đầu, cổ, ngực, chi trên bên phải (do ống BH phải đổ
về TM dới đòn phải.ống ngực dài khoảng 20 cm, đờng kính 3 mm, bắt
đầu từ chỗ phình ở ngang
mức đốt sống thắt lng I hay đốt sống ngực XII. Nếu bắt nguồn từ
vùng bụng thì đoạn đầu phình to gọi là bể bạch huyết Pecquet bể này do
2 thân bạch huyết đổ vào; 2 thânthắt lng nhận bạch huyết toàn bộ các tạng

tiêu hoá nằm trong ổ bụng.
Liên quan đoạn bụng: ống ngực nằm ở bên phải động mạch chủ ngực
và trớc trụ phải cơ hoành.


19

Liên quan đoạn ngực: ống ngực đi ở sờn phải của động mạch chủ đi
chếch lên trên hơi sang trái. nằmhoàn toàn ở bên trái tĩnh mạch đơn lớn, nằm
trớc các tĩnh mạch liên sờn phải và 2tĩnh mạch bán đơn.
Liên quan đoạn cổ: ống ngực quặt ra trớc thành 1 quai. Quai này đi
trên đỉnh phổi từ sau ra trớc vòng lên trên quai động mạch dới đòn trái tới đổ
vào tĩnh mạch dới đòn trái hoặc đổvào ngă 3 tĩnh mạch Pirogoff ở nền
cổ.
- Hai dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X)
Dây thần kinh lang thang phải hay dây X phải: Từ vùng cổ xuống
dây X phải bắt chéo phía trớc động mạch dới đòn phải rồiđi ở bên phải
khí quản, ở phía trong quai tĩnh mạch đơn lớn, phía sau cuống phổi
phải,thần kinh đi dọc bờ phải thực quản rồi chạy ra sau.
Dây thần kinh lang thang trái hay dây X trái: Từ vùng cổ xuống dây X
trái bắt chéo phía trớc ngoài quai động mạch chủ ởtrung thất trớc, đi vào trung
thất sau ở sau cuống phổi trái, chạy theo bờ trái thựcquản rồi chạy ra trớc.
- Chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
ở trung thất sau còn có các hạch giao cảm, chúng xếp thành 2 chuỗi
hạch nằmdọc 2 bên cột sống.
- Quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực
Từ trung thất, cong lên trên sang trái và ra sau, tới sờn trái. Trên đờng
điđộng mạch tách các nhánh: động mạch vành, thân tay đầu, cảnh chung
trái, dới đòntrái.
Động mạch chủ ngực từ quai động mạch chủ tới cơ hoành, dọc sờn trái

cột sống và tách ra: độngmạch phế quản, động mạch trung thất, các nhánh
thực quản và các động mạch liênsờn.Qua cơ hoành, động mạch chủ ngực đổi
tên thànhđộng mạch chủ bụng tiếp tụcđi xuống.


20

- Liên quan các thành phần trong trung thất sau
Vì trung thất sau là một ống hẹp nên các thành phần nằm trong trung
thất sau cómối liên quan mật thiết với nhau. Một khối u của trung thất sau có
thể chèn ép vào tấtcả các thành phần này gây ra các rối loạn chức năng do
chèn ép. Nếu lấy thực quản làm mốc thì liên quan các thành phần trong
trung thất sau gồm có:
+ Phía trớc trên thực quản là khí phế quản, trớc dới thực quản là tâm
nhĩ tráivà xoang chếch màng ngoài tim. Khi tâm nhĩ trái phì đại (giăn)
đè vào mặt trớc thựcquản gây khó nuốt và có thể phát hiện bằng chụp Xquang ngực từ phía bên sau khicho bệnh nhân uống thuốc cản quang.
+ Phía sau thực quản: ở giữa là ống ngực, bên trái là động mạch chủ
ngực và cáctĩnh mạch bán đơn; bên phải là tĩnh mạch đơn. Sau nữa và ở xa
2 bên sờn cột sống làchuỗi hạch giao cảm ngực.
+ Hai bên thực quản là 2 dây thần kinh lang thang nhng xuống dới thì
dây tráilấn ra trớc, dây phải đi ra sau thực quản.
Tất cả các hành phần trên đợc bao bọc bởi một tổ chức tế bào liên kết
mỡ dàymỏng tuỳ chỗ. Tổ chức này liên tiếp với tổ chức liên kết ở nền cổ,
trung thất trớc vàtổ chức dới phúc mạc, các áp xe ở trung thất sau có thể lan tới
các vùng lân cận đó.Ngoài ra còn có các hạch bạch huyết nằm rải rác trong
trung thất sau, khi các
hạch viêm sng to hoặc một khối u trong trung thất có thể gây chèn ép
vào các thànhphần trong trung thất sau gây hội chứng trung thất (khó nuốt,
khó thở, phù nền cổ vàphần trên ngực...).[7]

21

Hình 1.4- Thiết đồ ngang qua ngực 8
(Trích từ bài giảng giải phẫu học của TS. Trịnh Xuân Đàn- NXB Y học2008)
1.3. Bớu giáp thòng trung thất
1.3.1. Đại cơng
Bớu giáp thòng trung thất đợc định nghĩa là bớu giáp thòng xuống
trung thất với hơn 50% thể tích bớu sau xơng ức và dới xơng đòn hoặc cực
dới của bớu đến ngang đốt sống ngực 4.Tỷ lệ bớu giáp thòng trung thất
chiếm tỷ lệ nhỏ (3-19%) trong các trờng hợp bớu giáp nhân. Độ tuổi hay gặp
là 50-60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 4/1.
Bớu giáp thòng trung thất đợc phân thành 2 loại: bớu giáp thòng trung
thất nguyên phát và thứ phát.[2,3,4,5,6]
1.3.2. Phân độ bớu cổ
Phân độ bớu cổ của WHO năm 1989
- Độ 0: tuyến giáp không sờ thấy, hoặc nếu sờ thấy thì kích thớc của
nó không vợt quá bình thờng.
- Độ Ia: tuyến giáp sờ thấy đợc, không nhìn thấy và không xác định
đợc ở t thế ngửa đầu. Tuyến giáp to hơn bình thờng nghĩa là tối thiểu phải
to hơn kích thớc đốt hai ngón tay cái của ngời bệnh.


22

- Độ Ib: tuyến giáp sờ thấy đợc dễ dàng, nhìn thấy đợc ở t thế ngửa
đầu ra sau, tất cả các trờng hợp bớu giáp một nhân cũng xếp vào mức độ này.
- Độ II: tuyến giáp nhìn thấy rất rõ đầu ở t thế bình thờng.
- Độ III: đứng xa đã nhìn thấy rõ tuyến giáp.
- Độ IV: bớu cổ rất to.

1.3.3. Các phơng pháp thăm dò để chẩn đoán bớu giáp thòng
1.3.3.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng là động tác đầu tiên để thăm dò tuyến giáp. Việc
thăm khám tập trung ở vùng cổ, vùng ngực, nhiều khi thăm khám lâm sàng
không phát hiện đợc bớu giáp thòng trung thất ngoài việc xác định các yếu
tố chung nh:
- Xác định tuổi, giới
- Xác định độ lớn của bớu
- Có triệu chứng chèn ép khí quản, thực quản không: khó thở, khó
nuốt, khàn tiếng
- Tình trạng mổ trớc đó:
Khám thực thể: bệnh nhân nằm ngửa, độn gối ngang qua hai vai, sờ
tay vùng hõm ức, nói bệnh nhân ho, có thể sờ thấy cực trên của bớu thòng.
1.3.3.2. Các phơng pháp cận lâm sàng
Chụp X quang
- Chụp cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực
quản có bị đẩy hoặc xâm lấn.
- Chụp X quang ngực thẳng, nghiêng: thấy khối bớu thòng chui xuống
lồng ngực đè đẩy màng phổi, phổi và các thành phần trong trung thất.


23

- Chụp X quang có giá trị chẩn đoán và định hớng chụp cắt lớp vi
tính

Hình 1.5- Bớu giáp thòng xuống trung thất bên trái trên X- quang ngực thẳng
(Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25)
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tínhlà thăm khám hình ảnhđợc chỉ định sau khi

thăm khám lâm sàng, siêu âm và X quang ngực thẳng. Thăm khám đợc thực
hiện theo hai thì trớc khi tiêm và sau khi tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch
bằng các lớp cắt ngang từ nền cổ đến góc hàm với mục đích đánh giá
tuyến giáp và các thành phần liên quan. Hình ảnh tái tạo theo các mặt
phẳng này ngày càng có hiệu quả và đợc thực hiện khá phổ biến.
Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá thể tích tuyến giáp, các tổn thơng khu trú của tuyến, cũng nh đánh giá sự lan rộng của các tổn thơng từ
tuyến giáp thông qua việc tiêm chất cản quang và đo tỷ trọng trớc và sau khi
tiêm.


24

Chụp cắt lớp có độ nhạy cao trong việc phát hiện các nhân tuyến giáp
,nó có thể phân biệt đuợc nhân đặc với nang đơn thuần và nhân hỗn hợp.
Nó xác định chính xác tổ chức tuyến giáp ở sau khí quản, sau xơng đòn
và trong lồng ngực. Tuyến giáp đợc nhìn thấy rõ ràng trên hình ảnh chụp
cắt lớp vì nó chứa iod với mức độ cao.
Bớu đa nhân hai thuỳ có hình ảnh không cân đối với những vùng
giảm đậm độ ở mức độ khác nhau.
Đậm độ tăng lên khi tiêm thuốc cản quang, trừ những vùng chảy máu,
hoại tử hay nang.
Hiện tợng vôi hoá gặp 50% các trờng hợp
Có thể thấy bớu chèn vào khí quản, thực quản, các mạch máu lớn đặc
biệt là u lan xuống lồng ngực.
Khi bớu ở trung thất chụp cắt lớp cho thấysự liên tiếp của u với tuyến
giáp ở cổ và đậm độ cuả nó lớn hơn đậm độ của cơ, trong khi đó thì u
lympho, u tuyến ức, hạch có đậm độ ít hơn.[8,11,12,13,14,15]

Hình 1.6- Bớu giáp thòng xuống trung thất bên phải trên CT scanner cổ-ngực
(Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25)

25

Xạ hình tuyến giáp
Xạ hình tuyến giáp là một phơng pháp không những cho biết chức
năng mà còn cho biết hình thái của tuyến giáp.
Bình thờng tuyến giáp tạo ra một sự phân phối đồng nhất về phóng xạ.
Hai thuỳ đối xứng và cho hình ảnh cánh bớm. Thông thờng không nhìn thấy eo
và thuỳ tháp. Có thể thấy sự bất tơng xứng nhẹ giữa hai thuỳ về vị trí và thể
tích.