Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacain 0,5% fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng (2)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung là bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ với tỉ lệ cao, hay
gặp ở độ tuổi trên 35 tuổi. Khi u xơ tử cung to có thể sẽ gây chèn ép vào các
cơ quan trong tiểu khung (bàng quang, trực tràng…) hoặc có thể gây rong
kinh, rong huyết [1], [2], [3], [4].
Phẫu thuật cắt tử cung là biện pháp điều trị một số bệnh phụ khoa lành
tính và ác tính của phụ nữ. Có 3 phương pháp phẫu thuật cắt tử cung đó là cắt
tử cung nội soi, cắt tử cung qua đường âm đạo và cắt tử cung qua đường
bụng. Trong đó cắt tử cung qua đường bụng là phương pháp điều trị được áp
dụng nhiều nhất.
Hiện nay với sự phát triển của ngành Gây mê hồi sức đã có nhiều
phương pháp vô cảm cho phẫu thuật cắt tử cung như gây mê toàn thân, gây tê
tủy sống, gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng…
Trong đó gây tê vùng đặc biệt là gây tê tủy sống có ưu điểm là kỹ thuật
đơn giản, giá thành thấp, hậu phẫu nhẹ nhàng và giảm đau sau mổ tốt.
Thuốc tê thường được sử dụng trong gây tê tủy sống để phẫu thuật cắt tử
cung đường bụng là bupivacain, thuốc tê này có tác dụng vô cảm nhanh,
mạnh nhưng độc tính là rất cao, đặc biệt nguy hiểm nếu vô ý tiêm nhầm vào
mạch máu. Thêm vào đó bupivacain gây ức chế vận động kéo dài do đó bệnh
nhân chậm ra khỏi phòng hồi tỉnh và tăng các biến chứng do bất động như
tắc mạch,…[5], [6], [7].
Ropivacain là một loại thuốc gây tê thuộc họ amino amid đã được sử
dụng trên thế giới từ năm 1996 với những ưu điểm nổi trội hơn bupivacain


2
như: ổn định hơn về huyết động, ít độc với tim mạch và thần kinh hơn [9],
[10], [11], [12].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng ropivacain trong gây tê

tủy sống tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về thuốc tê này.Vì
vậy với mong muốn tìm hiểu hiệu quả một loại thuốc tê mới an toàn hơn
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy
sống bằng hỗn hợp ropivacain 0,5% - fentanyl trong phẫu thuật cắt tử
cung hoàn toàn đường bụng” nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacain
0,5% - 30 mcg fentanyl với bupivacain 0,5% - 30 mcg fentanyl trong
phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của các hỗn hợp thuốc trên trong
gây tê tủy sống để mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Lịch sử gây tê tủy sống
Lần đầu tiên gây tê tủy sống được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần

kinh học người Mỹ có tên J. Leonarde Corning làm thực nghiệm đã tiêm
nhầm cocain vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị
liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và não bộ vẫn
bình thường. Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898, August Bier- nhà
phẫu thuật người Đức đã dùng cocain để GTTS cho chính bản thân ông và
những người tình nguyện. Kết quả là những người được gây tê khi mổ không
đau mà vẫn tỉnh táo. Từ đó GTTS chính thức được áp dụng trên người.
Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và
Taicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocain với cơ thể.

Nhằm giảm liều của cocain qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc. Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocain để
GTTS [6].
Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác được phát hiện ít độc
tính hơn như:
- Năm 1904 phát hiện ra storacain.
- Năm 1905 phát hiện ra provacain.
- Năm 1929 phát hiện ra dibuvacain.
- Năm 1931 phát hiện ra tetracain.
- Năm 1943 phát hiện ra lidocain.
- Năm 1957 phát hiện ra mepivacain.
- Năm 1963 phát hiện ra bupivacain.
- Năm 1990 phát hiện ra ropivacain [6].


4
Năm 1900, Alfred Barker - nhà phẫu thuật người Anh đã thấy rằng
trọng lượng của thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống làm ảnh hưởng
tới kỹ thuật GTTS và sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê trong khoang DMN.
Năm 1907, Alfred Barker đã gây tê DMN bằng dung dịch tăng tỉ trọng
storacain dextrose. Cùng năm đó Dean cũng mô tả kỹ thuật GTTS và sau này
Walter Lemmon và Edward đã hoàn thành kỹ thuật này và cho đó là một kỹ
thuật để mổ nửa người dưới.
Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng
để GTTS. Từ đó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư thế BN để
điều chỉnh mức tê được quan tâm trong quá trình GTTS [5], [7].
Năm 1938, Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS
làm cơ sở lý thuyết cho phương pháp vô cảm này.
Việc sử dụng kim gây tê có kích thước nhỏ và điều chỉnh mặt cắt của
kim song song với cột sống làm giảm tổn thương màng cứng nên hạn chế

được biến chứng đau đầu sau GTTS.
Năm 1970, các thụ thể của Opioid ở tủy sống được phát hiện khi tiêm
thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác theo
khoanh tủy chi phối.
Năm 1977, Yaksh báo cáo về tác dụng giảm đau bằng morphin khi
GTTS cho chuột. Từ đó việc sử dụng morphin hoặc kết hợp morphin với
thuốc tê để GTTS được áp dụng nhiều trong lâm sàng.
Năm 1991, Ringler dựa trên ý tưởng của Dean (1907) đã sử dụng các
micro catheter để GTTS liên tục (continuous spinal anesthesia) để vô cảm
trong mổ và giảm đau sau mổ.


5
Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết như: tụt huyết áp, mạch
chậm, đau đầu…Và có thể phòng ngừa bằng cách: truyền dịch tinh thể hoặc
dịch keo trước và trong khi gây tê tủy sống, sử dụng các thuốc co mạch như
ephedrin, thuốc làm tăng tần số tim như atropin và sử dụng kim gây tê tủy
sống kích thước nhỏ, đầu bút chì [5], [6], [7].
1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống
1.2.1. Cột sống
Cột sống cong hình chữ S được cấu tạo bởi 32 - 35 đốt sống hợp lại từ lỗ
chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tủy sống bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống
ngực (T), 5 đốt sống thắt lưng (L), 5 đốt sống cùng (S), 4- 6 đốt sống cùng cụt
(SC). Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phối thuốc
trong DNT [5].
Khe đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống liền kề nhau,
đây thường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tùy từng vị
trí của cột sống.
Các gai sau của đoạn thắt lưng gần như nằm ngang, do đó các khe liên
đốt sống rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang DMN. Càng lên cao

việc GTTS càng khó do các gai sau đốt sống càng chếch.


6

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống [5]


7
1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da phía lưng vào khoang DMN là:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên sống: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau của các
đốt sống.
- Dây chằng dưới sống hay còn gọi là dây chằng liên gai, nó liên kết các
đốt sống với nhau, ở phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa
các dây chằng xương sống. Dây chằng này nếu bị xơ hóa sẽ khó khăn cho
việc chọc kim vào khoang dưới nhện.
- Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợi chun tạo nên thành của ống sống
chắc nhất, là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và khoang
dưới màng cứng. Ở người già, dây chằng vàng có thể bị vôi hóa làm khó khăn
cho việc chọc kim GTTS.
- Màng cứng: là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng chạy từ
lỗ chẩm tới đốt xương cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện. Màng
cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ kéo dài theo các đôi dây thần kinh tới
tận các lỗ chia. Màng này có đặc điểm là những thớ sợi chạy dọc theo chiều
dài của cột sống. Đây là đặc điểm cần lưu ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang
các sợi này sẽ làm thoát DNT hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương và kích
thích màng cứng dễ gây đau đầu.
- Màng nhện: là một màng rất mỏng áp sát phía trong của màng cứng,

không có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và
để lại di chứng tổn thương thần kinh. Màng này trượt trên màng cứng và bịt lỗ
thủng màng cứng do đó hạn chế được thoát DNT ra khoang NMC.
- Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh. DNT
được chứa giữa màng nuôi và màng nhện.


8
1.2.3. Các khoang
Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trước là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và tất cả
các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống. Khoang có áp lực âm, áp lực này phụ
thuộc vào áp lực âm của lồng ngực. Ở người trưởng thành, tận cùng của
khoang tương đương với đốt sống cùng 2.
Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưới nhện dương tính, vì vậy nếu
dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc.
Nguyên nhân là do sự chênh lệch áp lực giữa 2 khoang màng bao quanh tủy
sống giới hạn bởi màng nhện và màng cứng. Nằm trong khoang dưới nhện là
tủy sống, các rễ thần kinh và DNT.
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức
L2. Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng
nhện và màng nuôi. Khi GTTS nên chọc kim ở mức L2 để tránh tổn thương
tủy sống.
Phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo
thành đuôi ngựa. Tủy sống có 2 đoạn phình tủy (ở đoạn ngực và đoạn lưng).
Các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống. Rễ trước là các rễ vận động, các rễ sau thu
nhận cảm giác từ ngoại biên về não (rễ thần kinh cảm giác). Chúng kết hợp
với nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống

Tủy sống được cung cấp máu nhờ các động mạch trong tủy sống, sinh ra
từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tủy. Lưới này nối các động


9
mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, chia thành
động mạch gai trước và động mạch gai sau bên. Hệ động mạch chi phối cho
tủy sống đến nằm phía trước tủy nên ít gặp biến chứng khi GTTS. Trong khi
ở vùng tủy cổ có từ 4 - 8 đôi động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng thắt
lưng chỉ có 1 động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC rồi đổ vào tĩnh mạch
Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.
1.2.6. Dịch não tủy
Dich não tủy là dịch không màu, trong suốt được dẫn xuất từ đám rối mạch
máu của các não thất, thông với khoang dưới nhện qua các lỗ Luchska ra bề mặt
não và các lỗ Magendi xuống tủy sống. DNT được hấp thụ ở các nhung mao
màng nhện nằm dọc hạt Pachioni. Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm (khoảng
3ml/giờ) do vậy phân phối thuốc tê chủ yếu theo cơ chế khuếch tán.
Tổng thể tích DNT khoảng 120 - 140 ml, ở nhiệt độ 37 0C có tỷ trọng là
1,003 - 1,009, pH: 7,35 - 7,60; thành phần điện giải của DNT như trong huyết
tương bình thường.
- Glucose: 50 - 80 mEq.
- Cl- : 120 - 130 mEq.
- Na+ : 140 - 150 mEq.
- HCO3- : 25 - 30 mEq.
- Ni tơ: 20 - 30 mg.
- Protein rất ít.
Các chất thấm có khả năng qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất
nhanh, đó là các chất có độ hòa tan trong mỡ cao.
Áp lực trung bình của dịch não tủy là: 14,8 cm H2O, nó phụ thuộc vào

các chỉ số sau:


10
- Tăng áp lực của tĩnh mạch, áp lực của dòng máu ở động mạch, độ thẩm
thấu của huyết tương.
- Tổn thương do u não, viêm não, cao HA, suy tim.
- Co bóp cơ khi chuyển dạ đẻ.
- Thay đổi sinh lý do tư thế: khi nằm áp lực DNT đồng đều từ não xuống
tủy sống (7 - 20 cm H 2O), khi ngồi DNT dồn xuống, khoang NMC hẹp lại và
áp lực DNT tăng dần (20 - 25 cm H 2O). Ảnh hưởng của tư thế liên quan đến
sự lan tỏa thuốc tê trong các tư thế khác nhau khi GTTS. Tác dụng của DNT
chủ yếu là bảo vệ tổ chức não tủy, bù lại thể dịch cho tổ chức não, giảm bớt
các co kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh.
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật
Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tủy sống từ T1L2, theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng để
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Các sợi hậu hạch đi ra cùng với các dây thần
kinh ngoại vi và dây thần kinh tạng. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây
hiện tượng giãn mạch, hạ HA.
Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ
các tế bào sừng bên tủy sống đọan S2 - S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các
cơ quan được chi phối khi GTTS, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnh hưởng trừ
ở mức S2, S3, S4 chi phối vùng tiểu khung.


11
1.2.8. Phân phối tiết đoạn
Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho
mỗi vùng cơ thể nhất định. Vì thế khi nắm được mối quan hệ này sẽ lựa chọn
mức chọc kim phù hợp và dự đoán được các tác dụng phụ cũng như biến

chứng có thể xảy ra ở mức tê tương ứng.

Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tủy sống [5]


12
Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm
chọc kim nên trong GTTS cần kết hợp với các yếu tố sau:
- Thể tích thuốc tê.
- Tư thế bệnh nhân.
- Tỷ trọng của thuốc tê.
- Tốc độ tiêm thuốc tê.
- Có trộn hay không trộn thêm DNT.
Để đảm bảo thành công kỹ thuật, một số mốc chính cần ghi nhớ:
- Vùng vai do các đám rối cánh tay chi phối.
- Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Các nhánh chi phối cho tim từ T4.
- Vùng bụng trên do các nhánh từ T6- T10.
- Vùng rốn do các nhánh T10.
- Vùng nếp bẹn do các nhánh T12.
- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối.
- Bộ phận sinh dục nữ có nhánh chi phối từ T10, cổ và thân tử cung được
chi phối từ T11, T12 và một phần L1, thậm chí có thể cao hơn. Đôi khi tử
cung còn nhận được một số nhánh xuất phát từ buồng trứng.
Nếu BN có nhịp tim chậm tức là mức phong bế đã lên tới T4 - T5. Nếu
BN thấy tê và không đếm được bằng ngón tay cái là mức tê đã tới C8 - T1 [5],
[6], [7].
1.3. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống
1.3.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch

não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh
kích thước nhỏ, có và không bọc Myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê [5], [6].


13
Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất
hiện nhanh sau trình tự từ cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh, thần kinh tự
động, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động.
1.3.2. Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động
Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinh
giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và
tụt HA. Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt HA càng nặng và
khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4 ức chế dẫn truyền trong tim,
nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim.
1.3.3. Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp
GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế
hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ. Khi đó nó
mới ức chế vận động cơ hoành và các cơ liên sườn. Các tác giả đều cho rằng
tác động ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS không nguy hiểm nếu như
chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời.
1.3.4. Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết
Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng stress với
phẫu thuật. Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì GTTS ức chế sự tăng
cortisol, cathecolamin và đường máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.
1.3.5. Tác động của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà không
ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non vẫn còn,
chỉ có các cơ thắt là giãn ra. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi

phối từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnh nhân
vẫn còn cảm giác đau tức.


14
1.3.6. Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục
GTTS có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm HA và gây
giảm mức lọc cầu thận (5 - 10% khi gây tê DMN ở mức cao).
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí đái sau mổ.
1.4. Thuốc dùng trong gây tê tủy sống
1.4.1. Bupivacain (Marcain)
1.4.1.1 Tính chất lý hóa của bupivacain
Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Bupivacain được tổng
hợp vào năm 1957 bởi Af Ekenstam. Cấu trúc hóa học của bupivacain gần
giống mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên
vòng piperidin [6].
Tên hóa học: 1. Butyl - 2,6 - Pipecoloxyl Hydrochlorid.
Trọng lượng phân tử: 288.
Tỷ trọng của Marcain 0,5% để GTTS là: 1,026 ở 200 C.
1,020 ở 370C.
(Tỷ trọng của dịch não tủy là 1,003 – 1,009).


15
Công thức cấu tạo:

Bupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là
8,01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88 -96%. Dung dịch muối
hydroclorid của bupivacain tan trong nước, ở đậm độ 1% có PH từ 4,5 - 6,0.
1.4.1.2. Dược động học của bupivacain

Hấp thu: Các dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu
thuốc nhanh là gây tê thấm, gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê khoang cùng
và GTTS. Vì tác dụng có hại của bupivacain lên hệ tim mạch nên hiện nay
không dùng cho gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch.
Bupivacain dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần
kinh. Một khi thuốc đã ngấm vào tuần hoàn chung thì ít có tác dụng trở lại tổ
chức thần kinh mà nó chỉ tác dụng ở các cơ quan khác như não, tim và đây
chính là tác dụng không mong muốn của gây tê tại chỗ. Các tác dụng không
mong muốn phụ thuộc vào mức độ phân bố trong lòng mạch, độ phân bố
ngoài lòng mạch, chuyển hóa và thải trừ thuốc tê.
Chuyển hóa và thải trừ: chuyển hóa của bupivacain là nhờ các enzym ở
ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm chuyển hóa là 2,6 - pipecoloxylidid
chiếm chủ yếu, 2,6 - xylidin, pipecolic acid. Gần 5 - 10% sản phẩm được đào
thải qua đường nước tiểu dưới dạng hoạt động.


16
1.4.1.3. Dược lực học của bupivacain
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần
so với lidocain, tăng đậm độ lên sẽ làm tăng mạnh tác dụng nhưng đồng thời
cũng làm tăng độc tính. Dung dịch thuốc thường dùng trên lâm sàng là 0,25%
và 0,5% [5].
Bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự
do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy sự chênh lệch giữa ức
chế cảm giác và vận động, mức ức chế vận động ở đậm độ bupivacain 0,75%
trong khi lidocain ức chế vận động và cảm giác gần như nhau.
1.4.1.4. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
Chỉ định: Gây tê thấm, gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng,
gây tê NMC, GTTS…
Dung dịch bupivacain GTTS thường có nồng độ 0,5% và 0,75% và chia

làm 2 loại:
- Dung dịch đồng tỷ trọng là bupivacain không pha glucose
- Dung dịch tăng tỷ trọng là dung dịch bupivacain có pha thêm glucose
5% hoặc 8%
- Liều lượng sử dụng bupivacain trong GTTS không quá 15 mg [5].
1.4.1.5. Độc tính của bupivacain
Bupivacain là thuốc tê có độc tính mạnh gấp 4 lần lidocain và gấp
khoảng 1,5 lần edocain. Nhiễm độc bupivacain thường rất nặng và khó điều
trị do thuốc có tác dụng trên kênh natri- kali ở màng tế bào theo cơ chế vào
nhanh (fast- in) ra chậm (slow- out).


17
Độc tính trên hệ thần kinh: với nồng độ huyết tương 1,6 µg/ml thấy xuất
hiện ù tai, chóng mặt, mệt mỏi… với nồng độ 4 µg/ml xuất hiện co giật. Nếu
tăng liều sẽ có biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và
hoạt hóa cả vỏ não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ TKTW có thể dẫn đến tử vong.
Độc tính trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc
thần kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch hơn
lidocain 10 - 20 lần. Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây hạ
HA, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim.
Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối loạn
nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm chức
năng tâm thu, cuối cùng là rung thất, ngừng tim. Người ta cho rằng QT kéo
dài, QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc bupivacain. Vì vậy
cần thận trọng khi dùng thuốc cho trường hợp có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn
truyền và ngộ độc digitalis.
1.4.2. Ropivacain
1.4.2.1.Tính chất lý hóa
Ropivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, với tên hóa học: (S) - N

- (2,6 - dimethylphenyl) - 1 - propylpieridin - 2 - Carboxamid (Naropin) [9].
Công thức hóa học:
Ropivacain có một trung tâm quay cực dưới dạng đồng phân S. Thuốc
tan rất tốt trong dầu, giá trị PKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước là 141 (ở
25⁰ C, n - octanol/ đệm phosphat với PH 7,4.


18
Công thức cấu tạo:

Dung dịch tiêm Anaropin (ropivacain hydrochlorid) là dung dịch vô
khuẩn, đẳng trương, đẳng áp. PH của dung dịch được điều chỉnh 4,0 - 6,0
bằng natri hydroxid hoặc acid hydrochloric. Dung dịch không chứa chất
bảo quản.
1.4.2.2. Dược động học
Hấp thu: nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại
phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacain có dược lực học tuyến
tính. Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng
cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha
hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giải
thích vì sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối kéo dài
hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.
Phân bố: Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với anpha1acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%. Thể tích phân bố ở
trạng thái hằng định là 47 lít.
Ropivacain có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacain tự do cân
bằng nhau ở mẹ và thai nhi. Lượng protein liên kết trong máu của thai nhi


19

thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần của
thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.
Chuyển hóa: ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng
hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3 – hydroxyl - ropivacain (được chuyển hóa
bởi CYP1A2) và phản ứng khử N - alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi
CYP3A4). PPX là một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX tự
do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấp khoảng 20 lần so với ropivacain
tự do. PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một liều nhưng là một
chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục.
Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1%
ropivacain đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacain có độ
thanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của
ropivacain không gắn kết là 8 lít/ phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút.
Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỉ lệ chiết
xuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4.
1.4.2.3. Dược lực học
Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách
ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng có tác
động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim.
Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây tê
phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác (giảm đau). Việc
dùng thêm adrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế
do ropivacain tạo ra.
Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn so
với levobupivacain và bupivacain.


20
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy
ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng so với

bupivacain.
Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sự thay
đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain.
Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm
chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và
ngừng tim. Ở chó, sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy tim
mạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain,
mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn. Điều này cho thấy
ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với levobupivacain và bupivacain
trong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch máu hoặc sử dụng quá liều.
1.4.2.4. Chỉ định và liều lượng
Chỉ định:
- Gây tê NMC trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ.
- Gây tê tủy sống.
- Phong bế thần kinh lớn.
- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc.
- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn đẻ
giảm đau sau PT hoặc giảm đau sau đẻ…
Liều lượng và cách dùng:
Gây tê trong phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so
với nồng độ 2 mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp: liều để GTTS
với dung dịch 0,5% là 10 - 20 mg (3 đến 4 ml).


21
1.4.2.5. Chống chỉ định
Ropivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch.
Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp,
thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch.
Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid.

1.4.2.6. Độc tính của ropivacain
Sau khi GTTS, thường không xuất hiện độc tính toàn thân do dùng liều
thấp. GTTS liều quá cao có thể gây phong bế toàn bộ tủy sống.
- Độc tính lên TKTW: diễn ra từ từ, với các triệu chứng và phản ứng
ngày càng nặng. Các triệu chứng đầu tiên là xây xẩm, mất cảm giác quanh
miệng, tê lưỡi… Mất ý thức và động kinh cơn lớn có thể xảy ra và kéo dài từ
vài giây đến nhiều phút.
- Độc tính trên tim mạch: Thường bắt đầu bằng các dấu hiệu nhiễm độc
TKTW. Nồng độ thuốc trong máu cao có thể dẫn đến hạ HA, chậm nhịp tim,
loạn nhịp tim và có thể ngừng tim. Trong một số trường hợp hiếm gặp ngừng
tim có thể xuất hiện mà không có các dấu hiệu nhiễm độc TKTW báo trước.
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy
ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn cả về số lượng và chất lượng so với
bupivacain [9], [10], [11], [12].
1.4.2.7. Khái niệm về tỉ trọng của dung dịch thuốc tê
Đậm độ của một dung dịch là trọng lượng của 1 ml dung dịch đó tính
bằng gam ở một nhiệt độ nhất định. Tỷ trọng của thuốc tê được tính bằng tỷ lệ
đậm độ của dung dịch thuốc tê trên đậm độ của dịch não tủy trong cùng một
nhiệt độ [5].


22
Ở nhiệt độ 37⁰C, tỷ trọng bình thường của DNT người là 1,003- 1,009.
Những dung dịch thuốc tê có tỷ trọng từ 1,003- 1,009 ở nhiệt độ 37⁰C là
những dung dịch đồng tỷ trọng và những dung dịch có tỷ trọng lớn hơn 1,009
ở nhiệt độ đó là dung dịch tăng tỷ trọng [5].
Tỷ trọng của thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự lan tỏa của
thuốc tê trong dịch não tủy. Tác dụng của tỷ trọng lại phụ thuộc vào hai yếu tố
sau đây:
+ Sự chênh lệch trọng lượng của thuốc tê và DNT.

+ Tư thế bệnh nhân trong và ngay sau khi bơm thuốc tê vào DNT.
1.4.2.8. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới
• Tại Việt Nam
Mặc dù ropivacain đã được phát hiện và sử dụng rộng rãi trên thế giới
nhưng thuốc mới được nhập khẩu về Việt Nam năm 2014 nên vẫn chưa có
nhiều nghiên cứu.
Hoàng Văn Bách và cs đã so sánh về các liều khác nhau của ropivacain
trên 80 sản phụ được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 (ropivacain 12 mg + 0,025
mg fentanyl), nhóm 2 (ropivacain 10 mg + 0,025 mg fentanyl) cho thấy sự
khác biệt về hiệu quả giữa hai liều 12 mg và 10 mg ropivacain kết hợp với
0,025 mg fentanyl trong mổ lấy thai là không có ý nghĩa thống kê [14].
• Trên thế giới
+ Năm 1996, Wahedi W và cs đã nghiên cứu về các liều của ropivacain
đơn thuần sử dụng trong GTTS trên 40 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:
nhóm 1 (ropivacain 0,5%, 15 mg), nhóm 2 (ropivacain 0,75%, 22,5 mg) kết
quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ảnh hưởng trên tim
mạch cũng như tác dụng vô cảm trong mổ [10].


23
+ Năm 2000, J.M. Malinovsky trong một nghiên cứu so sánh ropivacain
và bupivacain gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi tiết niệu đã tìm đưa ra
sự cân bằng về tỷ lệ liều giữa bupivacain với ropivacain là 3:2 [15].
+ Năm 2001, Khaw KS và cs nghiên cứu về các liều khác nhau của
ropivacain trên 72 sản phụ được GTTS để mổ lấy thai, nghiên cứu được chia
thành 4 nhóm: nhóm 1 (n = 12) 10 mg, nhóm 2 (n = 20) 15 mg, nhóm 3 (n =
20) 20 mg, nhóm 4 (n = 20) 25 mg. Kết quả cho thấy tỉ lệ thành công để mổ
tương ứng giữa các nhóm là: 8,3%, 45%, 70% và 90% [16].
+ Năm 2012, Surjeet Singh và cs so sánh hiệu quả GTTS của ropivacain
0,75% với bupivacain 0,5% cho mổ lấy thai. Nghiên cứu trên 46 sản phụ

được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 (15 mg bupivacain 0,5% tăng tỉ trọng),
nhóm 2 (24 mg ropivacain 0,75% đồng tỷ trọng). Kết quả cho thấy GTTS cho
mổ lấy thai khi dùng 24 mg ropivacain là rất hiệu quả và ít ảnh hưởng đến
huyết động, ít tác dụng phụ cũng như thời gian phục hồi vận động sớm hơn
nhóm dùng 15 mg bupivacain [17].
1.4.3. Fentanyl
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau
trung ương [6], [8].
1.4.3.1. Dược động học
Sự hấp thu và thải trừ của thuốc: fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều
đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm TS,
tiêm NMC.
Phân phối và thải trừ:
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,
thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
- Thuốc có thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở
trẻ em.
Chuyển hóa: thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống monooxygenase bằng các phản ứng N - Dealkylation oxidative và phản ứng thủy phân.


24
Đào thải: Thuốc đào thải 90% qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.4.3.2. Dược lực học
Tác dụng trên TKTW: Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau
sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều
nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 50 - 100 lần morphin,
có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo. Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm
tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây
tình trạng quên nhưng không thường xuyên.

Tác dụng trên tim mạch: fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động
ngay cả khi dùng liều cao. Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành
mạch nên không gây tụt HA lúc khởi mê. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là
lúc khởi mê, thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
Tác dụng trên hô hấp: fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức
chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi
dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần gây co cứng cơ hô hấp, co cứng
lồng ngực, điều trị bằng bezodiazepin.
1.4.3.3. Sử dụng trong lâm sàng
Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc
ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.
Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: Khi phối hợp fentanyl với
bupivacain liều 1- 2 µg/kg


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân có chỉ định cắt tử cung
hoàn toàn đường bụng được mổ theo kế hoạch.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
BN có tinh thần tỉnh táo, đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tuổi từ 16- 60.
Tình trạng sức khỏe ASA I, II. Cân nặng trên 40 kg.
Không có chống chỉ định gây tê tủy sống:
Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ chọc kim.

Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính.
Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
Bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng, tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng
tuần hoàn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN khó khăn trong giao tiếp, tiền sử hoặc hiện tại có mắc bệnh động
kinh hay tâm thần.
BN có tiền sử nghiện ma túy.
Các trường hợp có tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây mê, trong
và sau mổ: chảy máu, tụt HA nặng, suy hô hấp…