Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacain 0,5% fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ BÍCH NGỌC

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM CỦA GÂY TÊ
TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP ROPIVACAIN
0,5% - FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT CẮT
TỬ CUNG HOÀN TOÀN ĐƯỜNG BỤNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú


ĐẶT VẤN ĐỀ
 UXTC là bệnh lý phụ khoa thường gặp
 Bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi trên 35
 Cắt TC là biện pháp điều trị triệt để
 Có nhiều pp cắt TC: nội soi, đường âm đạo, đường bụng ( 65,2%)
 Vô cảm: mê NKQ, gây tê vùng
 TTS: đơn giản, dễ thực hiện, hậu phẫu tốt, giảm đau sau mổ tốt
 Bupivacain: mạnh, độc tính cao (nặng, khó điều trị).


ĐẶT VẤN ĐỀ


Ropivacain: mới, amino amid, ít độc với tim mạch,
TKTW



Ropivacain: được sử dụng trên thế giới từ năm

1990 Năm 2014: có mặt tại Việt Nam


MỤC TIÊU
1.

So sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
bằng hỗn hợp ropivacain 0,5% - fentanyl với
bupivacain 0,5% - fentanyl trong phẫu thuật cắt tử
cung hoàn toàn đường bụng.

2.

So sánh các tác dụng không mong muốn của
các hỗn hợp thuốc trên.


TỔNG QUAN
Lịch sử gây tê tủy sống

• Năm 1885 J. Leonarde Corning tiêm nhầm cocain vào khoang DMN

chó
• Năm 1898 August Bier dùng cocain GT để mổ trên người
• Các thế hệ thuốc tê:
• Năm 1904 phát hiện ra storacain
• Năm 1929 phát hiện ra dibuvacain
• Năm 1943 phát hiện ra lidocain
• Năm 1963 phát hiện ra bupivacain
• Năm 1990 phát hiện ra ropivacain

TỔNG QUAN
Giải phẫu ứng dụng liên quan GTTS
 Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác,

vận động và TK thực vật cho mỗi
vùng cơ thể
 Vùng bụng trên do các nhánh từ

T6-T10
 Vùng rốn do các nhánh từ T10
 Vùng nếp bẹn do các nhánh từ

T12
 Bộ phận sinh dục nữ có nhánh

chi phối từ T10, cổ và thân TC
được chi phối từ T11, T12 và L1


TỔNG QUAN
Thuốc dùng trong GTTS
 Bupivacain
 Là thuốc tê mạnh
 Nhóm amino amid
 Dung dịch: đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng
 Ức chế kênh natri → ức chế dẫn truyền xung động TK
 CĐ: Gây tê vùng trong PT, gây tê giảm đau
 Liều bupivacain GTTS để mổ: không quá 15mg

 Độc tính: nhiễm độc bupivacain thường nặng, khó điều trị



TKTW: ù tai, chóng mặt, co giật
Tim mạch: mạch chậm, loạn nhịp, rung thất, ngừng tim


TỔNG QUAN
Thuốc dùng trong GTTS
 Ropivacain

• Thuốc tê nhóm amino amid tương tự bupivacain
• Dung dịch: đồng tỷ trọng
• Ngưỡng thuốc gây co giật cao hơn bupivacain 1,5- 2,5 lần
• Những nghiên cứu cơ bản trên động vật và người tình nguyện cho
thấy ropivacain ít gây độc tính và TK tim mạch hơn bupivacain
• Tỉ lệ cấp cứu thành công khi có ngừng tim (80%) cao hơn so với
bupivacain (40%)


TỔNG QUAN
Thuốc dùng trong GTTS
 Ropivacain
• CĐ: Gây tê vùng trong PT, giảm đau sau PT…
• Liều GTTS: không quá 20 mg
• CCĐ: tê tĩnh mạch, sốc giảm khối lượng tuần

hoàn, dị ứng các chất gây tê nhóm amino amid.

TỔNG QUAN
Thuốc dùng trong GTTS
 Ropivacain: Các nghiên cứu trên thế giới
• Năm 2000: J.M. Malinovsky: sự cân bằng về tỷ lệ liều ropivacain:
bupivacain là 2 : 3
• Năm 2001: K.S. Khaw: so sánh các liều ropivacain (10mg, 15mg,
20mg, 24mg) ―> tỷ lệ thành công: 8,3%, 45%, 70%, 90%
• Năm 2012: S. Singh: N1: 15mg bupivacain 0,5%, N2: 24mg
ropivacain 0,75% ―> ropivacain hiệu quả, ít ảnh hưởng huyết
động, phục hồi vận động sớm


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu
• 100 BN được chỉ định cắt TC hoàn toàn đường bụng tại BV PSHN
• Thời gian: tháng 3 đến tháng 9 năm 2014
 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

• Tỉnh táo, đồng ý tham gia nghiên cứu
• Tuổi từ 16-60
• ASA 1 – 2
• Không có CCĐ của GTTS: nhiễm trùng toàn thân, RLĐM, dị
dạng CS…


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn loại trừ:

• Không hợp tác
• Tiền sử nghiện ma túy
• Dị ứng thuốc tê và thuốc họ morphin
• Diễn biến bất thường trong cuộc mổ
• Dự kiến cuộc mổ kéo dài > 150 phút


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu
• Thử nghiệm LS, ngẫu nhiên có đối chứng
• Tiến hành trên 100 BN đủ tiêu chuẩn được chia 2

nhóm ngẫu nhiên
Nhóm B: bupivacain 10mg + 30 mcg fentanyl
Nhóm R: ropivacain 15mg + 30 mcg fentanyl


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Bupivacain 0,5 % ( Marcain heavy 0,5%)
 Ropivacain ( Anaropin 0,5%) ống 10ml, 5mg/ml của Astra Zeneca
 Fentanyl 100mcg/2ml của Polfa SA
 Kim đầu tù cỡ 22 G, thước VAS
 Các thuốc hỗ trợ cấp cứu, dịch truyền: atropin, ephedrin, …
 Mornitor theo dõi: M, HA, SpO2,
 Các phương tiện hồi sức: NKQ, bóng ambu, máy thở…


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Tiến hành nghiên cứu

•

Chuẩn bị BN: đặt đường truyền, mornitor theo dõi, tư thế nằm
cong lưng tối đa

•

BSGM: xác định mốc L2-L3, chọc kim vuông góc lưng, đầu vát
hướng lên trên

•

Đặt BN nằm ngửa, đầu ngang

•

Dùng kim đầu tù 22G đánh giá mức độ ức chế cảm giác theo
Pin- Prick


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác:

 T12: mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống
 T10: mất cảm giác từ rốn trở xuống
 T6: mất cảm giác dưới mũi ức
 T4: mất cảm giác ngang núm vú trở xuống

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Đánh giá tác dụng vô cảm để mổ:



Đánh giá tác dụng ức chế giao cảm bằng kim đầu tù



Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau



Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau



Đánh giá mức tê cao nhất



Phân loại chất lượng vô cảm theo Abouleizh: tốt, trung bình, kém



Đánh giá mức độ phong bế vận động chi dưới theo Bromage



Đánh giá TD không mong muốn: nôn, buồn nôn, tụt HA…


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Các thời điểm nghiên cứu

TD các thông số: M, HATT, HATTr, HATB… tại các thời điểm
• H0: trước GT
• H1: ngay sau GTTS
• H5 → H30 mỗi 5 phút đánh giá một lần
• H30 → H60 mỗi 10 phút đánh giá một lần
• H kết thúc: đánh giá khi kết thúc cuộc mổ
• BN tiếp tục được TD 6 giờ đầu tại phòng HP


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Xử lý số liệu

• Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 phân tích số liệu
• Các biến định tính mô tả dưới dạng %
• Các biến định lượng mô tả dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
• So sánh các giá trị TB bằng T- test, so sánh hai tỉ lệ bằng χ2
• Gía trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng
Nhóm B

Nhóm R

(n = 50)

(n = 50)

X ± SD

47,4 ± 5,0

47,6 ± 3,8

Min - Max

34 - 63

36 - 62

X ± SD

1,5 ± 0,3

1,5 ± 0,3

Min - Max

1,5 - 1,6

1,4 - 1,6

X ± SD

54,5 ± 5,1

52,0 ± 4,6

Min - Max

43 - 65

44 - 69

Chỉ số
Tuổi (năm)
Chiều cao (m)
Cân nặng (kg)

p
> 0,05
> 0,05
> 0,05

• Tuổi: L. N. Tú: 47,72 ± 4,57
• Chiều cao: L.N. Tú: 155,32 ± 3,05; H. V. B ách: 154,62 ± 3,97.
• Cân nặng: L. N. Tú: 48,40 ± 4,05


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nghề nghiệp

Nhóm nghiên cứu
Nhóm B

Nghề nghiệp

p

Nhóm R

(n = 50)

%

(n = 50)

%

Nội trợ

9

18%

7

14%

Bán hàng

6

12%

10

20%

Công nhân

8

16%

9

18%

Cán bộ

27

54%

24

48%

> 0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân loại sức khỏe theo ASA
Nhóm B

Nhóm R

Chỉ số

p

I

(n = 50)

%

(n = 50)

%

42

84%

44

88%

ASA

> 0,05
II

8

16%

6

12%

Đa số các BN đều được phân loại sức khỏe tốt (ASA I).


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian phẫu thuật

Chỉ tiêu nghiên cứu

X ± SD

Nhóm B

NhómR

(n = 50)

(n = 50)

52,2 ± 8,9

50,1 ± 9,7

Thời gian
(phút)

p

> 0,05
Min-Max

45 - 100

• L. N. Tú: 60,44 ± 9,16.
• Thích hợp cho PP GTTS để mổ

40 - 95


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Hiệu quả vô cảm
Thời gian khởi tê đến T12, T10, T6
Thời gian khởi tê (phút)
T12
T10
T6

Nhóm B

Nhóm R

Min - Max

2-4

2-5

X ± SD

2,3 ± 0,8

2,3 ± 1,0

Min - Max

3-6

4 - 10

X ± SD

3,6 ± 1,1

4,5 ± 1,5

Min - Max

4-9

5 - 12

X ± SD

5,2 ± 2,2

5,8 ± 2,3

p
> 0,05
> 0,05
> 0,05


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau ở T10
Tác giả

J.B. Whideside
S. Singh
B.T.B. Ngọc

Nhóm B

Nhóm R

118,0

56,5

p

< 0,05
175,8 ± 8,6

130,5 ± 10,2

115,5 ± 21,9

85,9 ± 12,5

N. H. Tú

Kết quả tương đương với J.B. Whideside và thấp hơn
S. Singh