chăm sóc người bệnh phẫu thuật ung thư phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN
Mã sinh viên: B00272

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN
Mã sinh viên: B00272

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn khoa học:
ThS. Đỗ Quang Tuyển

HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2014

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận
tình của các Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS. Đỗ Quang
Tuyển đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi hoàn thành chuyên đề này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Điều dưỡng, các thầy
giáo, cô giáo trường Đại học Thăng Long đã có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn trong lớp KTC5 đã động
viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề.
Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong
gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và
giành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành chuyên đề này.

Hà Nội, tháng 11 năm 2014
Nguyễn Thị Thanh Huyền


THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

CLVT

Cắt lớp vi tính

NB

Người bệnh

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

UTP

Ung thư phổi

XQ

Xquang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1

2

NGUYÊN NHÂN, CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

2

1.1. Định nghĩa

2

1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây ung thư phổi

2

1.2.1. Thuốc lá và UTP

2

1.2.2. Các yếu tố thuận lợi khác

2

1.3. Chẩn đoán UTP và các biện pháp điều trị ung thư phổi

2

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

2

1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

6

1.3.3. Phân loại mô bệnh học

8

1.3.4. Điều trị ung thư phổi

9

CHƯƠNG 2

13

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI

13

2.1. Các nội dung cần chăm sóc cho người bệnh trước mổ

13

2.1.1. Thu thập các thông tin hành chính trước mổ:

13

2.1.2. Giáo dục sức khỏe, chuẩn bị tâm lý

14

2.1.3. Thực hiện các y lệnh cận lâm sàng:

14

2.1.4. Chuẩn bị thể chất

15

2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phổi

16

2.2.1. Nhận định:

16

2.3. Chẩn đoán điều dưỡng

18

2.4. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ UTP

19

2.4.1. Theo dõi tình trạng người bệnh sau phẫu thuật

19

2.4.2. Chăm sóc làm giảm khó thở, hướng dẫn tập ho và thở sâu cho người bệnh

19

2.4.3. Chăm sóc làm giảm đau cho người bệnh:

20

2.4.4. Chăm sóc hệ thống dẫn lưu kín

21

2.4.5. Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý và chăm sóc táo bón

21

2.4.6. Chăm sóc niêm mạc miệng

21

2.4.7. Chăm sóc giảm bớt lo âu và mệt mỏi cho người bệnh

22

2.4.8. Chăm sóc cải thiện giấc ngủ

22

2.4.9. . Chăm sóc vệ sinh cơ bản.

23

2.5. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

23

2.6. Lượng giá sau chăm sóc

27

2.7. Tình huống cụ thể

28


KẾT LUẬN

37


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một bệnh ác tính của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc
phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản, hoặc các thành phần
khác của phổi [3].
UTP là ung thư phổ biến nhất trên thế giới trong nhiều thập kỷ. Năm 2012 theo
thống kê của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) ước tính có khoảng 1,8 triệu ca UTP mới
mắc (chiếm 12,9% trong tổng số các loại ung thư) và tỷ lệ mắc cao hơn ở các nước
kém phát triển. Số ca UTP những năm gần đây có xu hướng tăng lên ở nữ giới do tình
trạng ô nhiễm và hút thuốc lá thụ động [14].
UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của các loại ung thư trên thế giới,
cứ khoảng 5 ca mắc UTP thì sẽ có 1 ca tử vong, tỉ lệ tử vong do UTP ở Việt Nam
được xếp ở mức trung bình cao với tỉ lệ 24.7 ca trên 100.000 dân [11].
Các phương pháp điều trị UTP bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều trị giảm
nhẹ. Tuy nhiên hiệu quả của các phương pháp điều trị và thời gian sống thêm của các
bệnh nhân UTP phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh khi chẩn đoán xác định.
Đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc và giáo dục người bệnh, là người hỗ trợ
đắc lực cho bác sĩ trong công tác điều trị bệnh nhân, người điều dưỡng cần phải có đầy
đủ kiến thức, trình độ chuyên môn, kỹ năng chăm sóc giúp người bệnh nhanh chóng
hồi phục, có tinh thần lạc quan và tăng cường chất lượng cuộc sống.
Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề này đề cập đến những nội dung chính sau đây:

1. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi, chẩn đoán và điều trị ung thư.

2. Hướng dẫn và chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật ung thư phổi.

1


CHƯƠNG 1
NGUYÊN NHÂN, CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI, CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
1.1. Định nghĩa
??????????
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây ung thư phổi
Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP với
thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường, chế độ ăn
uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao động [3]. Nếu có
nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao. Cho đến nay, người ta đã xác
định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó hút thuốc lá là một trong những
căn nguyên phổ biến nhất
1.2.1. Thuốc lá và UTP
Cho đến nay thuốc lá vẫn là yếu tố nguy cơ ngoại sinh hàng đầu gây ra UTP,
thuốc lá có mặt trong 85% các trường hợp tử vong do bệnh này. Những người
nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao gấp 20 – 40 lần so với người không hút
thuốc lá. Số lượng thuốc lá hút trong 1 ngày, số năm hút thuốc lá liên quan tỉ lệ
thuận với nguy cơ mắc UTP ở cả những người hút thuốc chủ động và những người
hút thuốc thụ động[9]
1.2.2. Các yếu tố thuận lợi khác
Một loạt các yếu tố được xác định là nguyên nhân gây UTP, bao gồm: ô nhiễm
không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp (amiante), virus, chế độ ăn,
tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi [3].

1.3. Chẩn đoán UTP và các biện pháp điều trị ung thư phổi
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng sớm của UTP thường nghèo nàn, bệnh phát hiện được thường
do tình cờ khi chụp phổi[9].

2


- Giai đoạn muộn bệnh có triệu chứng lâm sàng phong phú, dễ chẩn đoán với
các triệu chứng và hội chứng:
1.3.1.1. Các triệu chứng hô hấp:
- Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc ho
thành cơn. Ho là do kích thích các receptor nội phế quản do u chèn ép hoặc do tình
trạng viêm. Nhu mô phổi, các tiểu phế quản có ít receptor hơn các phế quản lớn.
- Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt trong
những trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản. Số lượng đờm
nhầy nhiều ở những BN có ung thư tiểu phế quản phế nang.
- Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏ hoặc
hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động, phải soi
phế quản và làm các thăm dò khác để tìm UTP kể cả khi phim chụp X-quang (XQ)
phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phổi bình thường. Nếu soi phế quản
ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếp theo, nhất là
người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác.
- Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở người bệnh (NB)
UTP bao gồm: gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo....[3]
1.3.1.2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi
- Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u chèn ép
khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.

- Những người bệnh bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn
thương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng
phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoán UTP để làm
các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản [3].
1.3.1.3. Dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u
-

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên [3].

3


+

Các dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo tư thế,
khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.

+

Tím mặt: mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức. Sau
cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.

+

Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, hố
thượng đòn đầy (phù áo khoác).

+

Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tĩnh mạch

bàng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không
nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.

-

Triệu chứng chèn ép thực quản [3].
Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu với

các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống.
-

Triệu chứng chèn ép thần kinh [3].
+

Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu
làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng ClaudeBernard- Horner).

+

Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.

+

Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.

+

Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.

+

Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.

+

Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối
loạn cảm giác.

-

Các triệu chứng do u lan tỏa khác [3].
+

Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm với phù
cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.

+

Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.

4


+

Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi

• Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đau kiểu
đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn).
• Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏ máu...

Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễm khuẩn sau chỗ
hẹp hoặc do xẹp phổi.
+

Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trường
hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.

+

Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩy
lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gây
sùi loét da thành ngực.

1.3.1.4. Các triệu chứng toàn thân
- Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những người bệnh
UTP. Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho, khạc đờm
máu, đau ngực... Tuy nhiên ở nhiều người bệnh, đây có thể là dấu hiệu đầu tiên
khiến người bệnh đi khám.
- Sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao liên tục trong hội chứng sốt cận ung thư.
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG
Bậc 0

Hoạt động bình thường

Bậc 1

Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

Bậc 2

Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày

Bậc 3

Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày

Bậc 4

Nằm liệt giường

1.3.1.5. Các hội chứng cận ung thư
- Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn, xuất
hiện ở các bệnh ác tính.

5


- Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây ra do các chất được sản sinh
bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu tiên hoặc những biểu hiện nổi trội
của bệnh lý ác tính.
- Tần suất mắc hội chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn
đoán xác định và đánh giá giai đoạn của UTP.
- XQ phổi

Hình 1.1. Hình ảnh X – quang phổi
Phim XQ phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan trọng cho mọi
BN UTP. Trong một số trường hợp, phim chụp XQ phổi chuẩn cho phép chẩn đoán
xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cột sống. Tuy

nhiên, hầu hết các trường hợp UTP cần được chỉ định chụp CLVT, đặc biệt ở những
trường hợp UTP giai đoạn sớm, u còn nhỏ, hoặc u ở những vị trí bị các thành phần
trung thất che khuất. Các biểu hiện khác nhau tuỳ theo u ở trung tâm hay ngoại vi.

6


-CLVT lồng ngực đánh giá tình trạng u và di căn

Hình ????
Chụp CLVT phổi có tiêm thuốc cản quang được chỉ định ở hầu hết các
trường hợp UTP, bên cạnh giá trị xác định chẩn đoán, chụp CLVT có giá trị đặc biệt
quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn bệnh, xác định bệnh nhân còn chỉ định
phẫu thuật hay không. Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những
bệnh nhân UTP có thể gặp bao gồm:
+ Hình nốt hoặc đám mờ
+ Hình xâm lấn màng phổi
+ Hình xâm lấn thành ngực
+ Chụp CLVT rất có giá trị trong phân biệt giữa u phổi với vùng phổi xẹp xung
quanh do u gây ra.

7


+ Chụp cắt lớp vi tính xác định hạch do di căn ung thư
+ Chụp CLVT ngực xác định các tổn thương thứ phát
-

Nội soi phế quản, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học.

-

Chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của chụp cắt
lớp đối với các u ở ngoại vi.

-

Chọc xuyên thành ngực bằng kim nhỏ để chẩn đoán tế bào học đối với các u
ngoại vi.

-

Soi trung thất sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật vét hạch.

-

Các xét nghiệm khác để chẩn đoán mức độ lan rộng của bệnh
+ Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sọ não khi có dấu hiệu gợi ý di căn não.
+ Chụp phóng xạ toàn thân khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xương.
+ PET scan có giá trị chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh bao gồm giai đoạn u,
hạch và di căn xa.
+ Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính.
+ Sinh thiết hạch thượng đòn khi có chỉ định.
+ Xét nghiệm các chất chỉ điểm u: SCC, CEA, CA 19.9.
+ Xét nghiệm sinh hóa: alkaline phosphatase, LDH ở giai đoạn muộn.
+ Sinh thiết tủy xương khi nghi ngờ có xâm lấn tủy.

-

Các xét nghiệm thăm dò chức năng: Thăm dò chức năng hô hấp, chức năng gan,

thận, huyết học và tim mạch.
1.3.3. Phân loại mô bệnh học
Hai nhóm giải phẫu bệnh lý cính của UTP là UTP tế bào nhỏ (chiếm 20%)
và UTP không phải tế bào nhỏ (chiếm 80%), hai nhóm này có phương pháp điều trị
và tiên lượng khác nhau[9]

8


-

UTP tế bào nhỏ.

- UTP không phải tế bào nhỏ:
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô tế bào tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang).
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư biểu mô tuyến với các phân typ hỗn hợp.
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn và các biến thể.
-

Các khối u carcinoid.

-

Không xếp loại.

 Đánh giá độ mô học:

Gx: Không thể đánh giá được độ mô học.
G1: Biệt hóa cao.
G2: Biệt hóa trung bình.
G3: Biệt hóa kém.
G4: Không biệt hóa.
1.3.4. Điều trị ung thư phổi
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ chủ yếu hóa trị phối hợp với xạ trị và có tiên lượng
xấu. UTP không phải tế bào nhỏ điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, xạ trị và hóa t rị
có vai trò hỗ trợ [9].
1.3.4.1. UTP không phải tế bào nhỏ
* Phẫu thuật [9]:
- Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên ở giai đoạn I, II, IIIA,
phẫu thuật có thể là cắt phân thùy đối với một số ít trường hợp u nhỏ, tuy nhiên tỷ lệ
tái phát sau phẫu thuật cao, phẫu thuật chuẩn được khuyến cáo là cắt thùy phổi hoặc
cắt toàn bộ phổi kèm theo vét hạch.

9


- Các biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật : suy hô hấp, rối loạn nhịp tim,
tử vong. Với sự tiến bộ của gây mê hồi sức trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong
cho phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt toàn bộ phổi lần lượt là < 3%, <6%.
- Các biện pháp điều trị hỗ trợ bao gồm xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp cả xạ trị
và hóa trị tùy theo từng giai đoạn bệnh.
* Không phẫu thuật được [9]:
Khi có chống chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc phẫu
thuật viên đánh giá không có khả năng vét được hạch có thể lựa chọn các phương
pháp điều trị sau: Hóa xạ trị đồng thời; Hóa trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật
hoặc hóa xạ trị đồng thời ; Xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật, hóa trị bổ trợ.
-

Xạ trị:
+ Tiền phẫu : liều lượng 30 Gy cho diện u và hạch rốn phổi và hạch trung thất.
+ Hậu phẫu : liều lượng 60 Gy cho diện u, hạch rốn phổi và hạch trung thuất.
+ Hóa xạ trị đồng thời : liều lượng 65 – 70 Gy cho diện u, hạch rốn phổi và
hạch trung thất.
+ Xạ trị tạm thời chống khó thở, chống chèn ép.

-

Hóa trị :
Một số phác đồ hóa chất đang được áp dụng : etoposide + cisplatin, cisplatin

+ vinorelbine, carboplatin + palitaxel, gemcitabin + carboplatin, docetaxel +
carboplatin…
Điều trị UTP không phải tế bào nhỏ tái phát :
-

Tái phát tại chỗ :
+ Có thể phẫu thuật được : phẫu thuật hoặc xạ trị sau đó hóa chất.
+ Không phẫu thuật được : xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời.

-

Tái phát di căn xa :
+ Di căn não hoặc di căn khác có triệu chứng khu trú : xạ trị triệu chứng

10

+ Di căn xương : xạ trị triệu chứng, điều trị bisphosphonate.
+ Di căn xa khu trú : điều trị như giai đoạn di căn xa ban đầu.
+ Di căn xa lan tràn : hóa trị triệu chứng.
1.3.4.2. UTP tế bào nhỏ (TBN)
UTP tế bào nhỏ rất nhạy cảm với điều trị bằng hóa trị và xạ trị. Kết hợp hóa
xạ trị là phác đồ chuẩn khi bệnh còn ở giai đoạn khu trú. Hóa trị có tác dụng kéo
dài thời gian sống thêm hoặc làm giảm triệu chứng khi bệnh ở giai đoạn lan tràn.
-

Phẫu thuật: cắt thùy phổi kèm vét hạch hoặc lấy hạch được chỉ định trong một

số trường hợp với khối u nhỏ sau đó hóa trị bổ trợ.
-

Giai đoạn bệnh còn khu trú: Bệnh nhân có thể trạng tốt xét khả năng điều trị hóa

xạ trị đồng thời, nếu thể trạng yếu xét khả năng hóa trị trước sau đó có thể xạ trị.
+ Hóa trị x 4 chu kỳ.
+ Xạ trị có thể bắt đầu từ chu kỳ 1 hoặc chu kỳ 2 của hóa trị.
+ Phác đồ phối hợp xen kẽ hóa chất và tia xạ hiện tại đang được áp dụng tại
bệnh viện K.
+ Với một số phác đồ hóa chất khác nhau, xạ trị tổng liều 55 Gy.
+ Có thể kết hợp xạ trị dự phòng não liều từ 25 – 36 Gy.
-

Giai đoạn bệnh lan tràn: Khi thể trạng còn tốt chỉ định hóa trị toàn thân kèm

theo các biện pháp khác giải quyết triệu chứng :
+ Xạ trị chống chèn ép trung thất, tủy sống, hệ thống thần kinh trung ương.
+ Điều trị giảm đau : xạ trị hoặc các thuốc giảm đau.

+ Điều trị chống viêm, chống bội nhiễm.
+ Điều trị các hội chứng cận u.
+ Điều trị một số rối loạn khác : nôn, buồn nôn, các rối loạn tâm thần.
+ Nâng cao thể trạng, hỗ trợ ngừng hút thuốc lá.

11


1.3.4.3. Tiên lượng
- UTP tế bào nhỏ: Tiên lượng xấu : Có 67% UTP tế bào nhỏ ở giai đoạn lan
tràn tại thời điểm chẩn đoán, nếu ko điều trị gì thời gian sống thêm trung bình cho
giai đoạn này từ 6 – 9 tuần. Thời gian sống thêm trung bình của UTP TBN từ 9 – 11
tháng, tỷ lệ sống thêm 2 năm cho giai đoạn khu trú là 40%, giai đoạn lan tràn là 5%.
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm : giai đoạn lan tràn, thể trạng kém, giảm cân, các
chất chỉ điểm u tăng, LDH tăng cao.
- UTP không phải TBN : Giai đoạn bệnh sớm, độ mô học thấp, thể trạng tốt, giảm
cân (dưới 5%), giới nữ được xác định là các yếu tố tiên lượng tốt. Tuổi và các phân typ mô
bệnh học ít có ý nghĩa tiên lượng. Một số yếu tố tiên lượng khác : đột biến gen ức chế u
(p53) , hoạt hóa gen tiền ung thư k-ras và tăng một số chất chỉ điểm u khác.
1.3.4.4. Theo dõi sau điều trị
Theo dõi định kỳ sau điều trị 3 tháng /lần trong 2 năm đầu, 6 tháng cho 3
năm tiếp theo và hàng năm cho những năm sau đó. Theo dõi định kỳ bao gồm :
-

Khám lâm sàng

-

Chụp xquang phổi

-

Chụp cắt lớp phổi

-

Xét nghiệm các chất chỉ điểm u : SCC, CEA, CA 19.9.

-

Làm các xét nghiệm khác khi nghi ngờ có tổn thương tái phát, di căn.

-

Hỗ trợ người bệnh ngừng hút thuốc lá.

12


CHƯƠNG 2
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI
2.1. Các nội dung cần chăm sóc cho người bệnh trước mổ
- Công tác chăm sóc trước mổ của điều dưỡng đối với bệnh nhân UTP đóng
vai trò quan trọng trong thành công của cuộc mổ.
- Đảm bảo thu thập các thông tin trước mổ tuyệt đối chính xác.
- Làm tốt công tác giáo dục sức khỏe, chuẩn bị tốt về thể chất và tinh thần
giúp người bệnh giảm bớt lo lắng, hạn chế biến chứng sau mổ.
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh cận lâm sàng (xét nghiệm máu, chụp phim
Xquang, chụp cắt lớp CTScan…) giúp chẩn đoán chính xác, tránh nhầm lẫn, sai sót
trong quá trình phẫu thuật.

- Chăm sóc trước mổ nhằm đưa ra những nhận định về tình trạng bệnh, tình
trạng dị ứng, phát hiện các dấu hiệu bất thường trước mổ...
2.1.1. Thu thập các thông tin hành chính trước mổ:
- Tên: Ghi chép đầy đủ, chính xác cả: Họ - Tên Đệm – Tên.
- Tuổi: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân UTP là từ 40 – 60 tuổi.
- Giới: Nam mắc nhiều hơn nữ. Tuy nhiên theo các số liệu gần đây cho thấy số ca
UTP có xu hướng tăng lên ở nữ giới do tình trạng ô nhiễm và hút thuốc lá thụ động [14].
- Địa chỉ, nghề nghiệp: Điều kiện sống và môi trường làm việc thường xuyên
phải tiếp xúc với hơi khí đốt, chất độc hại là yếu tố nguy cơ cao của UTP.
- Họ tên và số điện thoại 1 người thân trong gia đình: để có thể liên lạc trong
những trường hợp khẩn cấp.
* Khai thác bệnh sử:
- Lý do đi khám: Bệnh nhân có những triệu chứng gì khi đến khám? Thời gian
khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng? Đã được điều trị gì trước đó chưa?
- Ho: Ho khan hay ho có đờm? có máu không?
- Đau tức ngực: Đau liên tục hay ngắt quãng? Đau có tăng khi hít thở sâu hoặc
khi ho không? Đau âm ỉ hay đau dữ dội?

- Khó thở: nhiều hay ít? Khó thở khi lao động nặng hoặc trèo cầu thang? Kiểu thở ?
- Giảm cân: Giảm bao nhiêu kg? Trong khoảng thời gian bao lâu?

13


- Có đau đầu, mất ngủ, nhìn mờ?
- Tình trạng ăn, uống: Có nuốt khó? Thói quen? Sở thích? Uống ? ml/24h.
- Thói quen đi đại tiện: Có bị táo bón hay đi ngoài phân lỏng ko?
- Tình trạng vận động: có đau nhức xương, khớp; có lên xuống được cầu thang?
* Khai thác tiền sử:
- Bản thân:

+Dị ứng: Đã bị dị ứng với thuốc gì trước đó chưa hoặc dị ứng với chất gì
không?
+Hút thuốc lá: có hút thuốc lá không? Bao nhiêu điếu/ngày? Thời gian hút
thuốc (năm?)
+Bệnh nội, ngoại, (sản) khoa trước đó. Đặc biệt chú ý các bệnh lý đường hô
hấp (lao phổi, viêm phổi?)
- Gia đình: có ai mắc UTP hay các ung thư khác không?
2.1.2. Giáo dục sức khỏe, chuẩn bị tâm lý
Thảo luận trước với bác sĩ các vấn đề cần giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân
và người nhà.
- Cung cấp thông tin về cuộc mổ một cách chính xác: Thời gian bệnh nhân
lên phòng mổ; Phương pháp vô cảm; Dự kiến thời gian cuộc mổ; Các diễn biến
trong và sau mổ.
- Giải thích các kết quả cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, Xquang, Sinh thiết khối u…
- Các điều trị tiếp theo có thể có: hóa trị hoặc xạ trị
- Đề cao vai trò của người bệnh và người nhà trước, trong và sau mổ.
- Hướng dẫn một số động tác như cách di chuyển, cách thở, cách ho, cách giữ
vết mổ, cách sử dụng phế dung kế…
2.1.3. Thực hiện các y lệnh cận lâm sàng:
Tiến hành làm các xét nghiệm máu và chỉ định chụp phim theo y lệnh của bác sĩ:
- Các xét nghiệm thường qui trước mổ: CTM; Sinh hóa máu; Các xét nghiệm
máu chảy, máu đông; Xét nghiệm đông máu, Xét nghiệm chức năng gan, thận…
- Xét nghiệm các chất chỉ điểm u : SCC, CEA, CA 19.9.
- Chụp Xquang phổi thẳng, nghiêng
- Chụp cắt lớp vi tính phổi/MRI
- Làm các xét nghiệm khác khi nghi ngờ có tổn thương tái phát, di căn.

14

2.1.4. Chuẩn bị thể chất
- Dinh dưỡng, dịch thể
+Đánh giá toàn trạng người bệnh: đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI; ghi
chép lại các dấu hiệu suy dinh dưỡng, mất cân bằng điện giải của người bệnh.
+ Giải thích vai trò của việc nhịn ăn, uống trước mổ cho người nhà và bệnh nhân.
+ Không cho người bệnh ăn, uống trong khoảng 10h trước mổ.
- Bài tiết
+ Thụt tháo cho bệnh nhân trước mổ để tránh táo bón sau mổ và nhiễm bẩn
bàn mổ khi gây mê.
+ Cho người bệnh đi tiểu trước khi mổ.
- Vệ sinh:
+ Yêu cầu bệnh nhân tắm gội vào tối hôm trước hay sáng ngày mổ sau khi
thụt tháo. Nên tắm bằng xà phòng, dầu gội đầu.
+ Móng tay cần được làm sạch, tẩy hết sơn.
- Thuốc: Thực hiện thuốc theo yêu cầu của bác sỹ. Một số loại thuốc có thể sử
dụng trước mổ:
+ Thuốc ngủ, thuốc an thần: giảm lo lắng
+ Thuốc hướng thần: như morphine, meperidine giúp giảm đau, an thần và
giảm lượng thuốc gây mê.
+ Thuốc kháng cholinergic như atropin, scopolamine giảm tiết tại niêm mạc
miệng, đường hô hấp và ngừa co thắt thanh quản
+ Kháng histamin như cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac) để giảm dịch
dạ dày, giảm nồng độ acid dạ dày.
- Ngủ và nghỉ ngơi
Tạo mọi điều kiện để người bệnh ngủ tốt trong đêm trước mổ. Cho người bệnh
sử dụng thuốc ngủ nếu có yêu cầu.
- Đồ trang sức
+
Yêu cầu người bệnh cởi và cất đồ trang sức trước khi đi mổ.
+

Nhẫn cưới cũng cần được cởi bỏ trong trường hợp phẫu thuật có thể
gây phù nề ở tay.
- Các đồ vật cá nhân khác
+
Kính cận, kính sát tròng, mắt giả,răng giả,máy trợ thính, chi giả…cần
được tháo bỏ trước cuộc mổ
+Cần cất bỏ tất cả kẹp tóc, trâm cài trước mổ để tránh tổn thương đầu sau khi
được gây mê.
- Dấu hiệu sinh tồn
Tiến hành đo các dấu hiệu sinh tồn như mạch, nhiệt độ, huyết áp của người
bệnh, ghi chép lại và thông báo nếu có bất thường

15


- Chuẩn bị da
+Đánh giá khu vực dự định mổ. Ghi chép kỹ tình trạng da trước khi vệ sinh
chuẩn bị da cho cuộc mổ.
+Dùng thuốc sát trùng để vệ sinh khu vực da mổ, băng kín lại.
- Các yêu cầu khác
Thực hiện các yêu cầu đặc biệt khác cụ thể với từng bệnh nhân trong trường
hợp cần thiết. Ví dụ: đặt sonde dạdày, đặt sonde tiểu, tiêm insulin, lắp máy theo
dõi…

2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phổi
2.2.1. Nhận định:
Hỏi :
-

Về bệnh sử:

+ Thu thập các thông tin về diễn biến bệnh từ khi bệnh nhân vào viện.
+ Ngày giờ bệnh nhân nhập viện/phẫu thuật/ về khoa?
-

Về tiền sử: Bản thân; Gia đình.

Quan sát:
-

Thể trạng: béo, gầy, chỉ số BMI?

-

Tình trạng tinh thần?

-

Màu sắc da: da có bị xạm không?

-

Có khó thở không? kiểu thở?

-

Màu đờm dãi? trong đờm có máu không?

Thăm khám:
Thăm khám từ đầu đến chân bằng cả 4 phương pháp NHÌN – SỜ - GÕ –

NGHE giúp nhận định chính xác các vấn đề cần theo dõi và chăm sóc cho người
bệnh, phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời.
-

Toàn trạng:
+ Tình trạng tri giác: đánh giá theo bảng điểm Glasgow.
+ Đánh giá vị trí đau, tính chất đau và mức độ đau bằng thang điểm đau VAS
của Visual Anlogue Scale [6]: Dùng một đoạn thẳng vẽ trên giấy dài 10 cm, chia
làm 10 mức độ từ 0 → 10 như hình vẽ:

0

1

2

3

4

5

16

6

7

8

9

10
00
00
0


Mỗi bệnh nhân được hướng dẫn để đánh dấu lên đường thẳng 1 điểm biểu hiện
mức độ đau của mình. Cách đánh giá: 0 là không đau, 1 – 3 đau ít, 4 – 6 là đau vừa,
7 – 10 đau nhiều.
+ Tiến hành đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy (SpO 2)?
-

Da và niêm mạc mắt: nhợt hay hồng? có xuất huyết không?

-

Khám tai, mũi, họng: có chảy dịch? có viêm nhiễm, loét?

-

Khám miệng: Có tổn thương niêm mạc miệng? Tình trạng răng lợi?

-

Hô hấp:
+ Có khó thở không? Kiểu thở? Âm thở? Sự mất cân đối của 2 bên lồng ngực?
+ Nghe phổi xem có ran bất thường hay có giảm âm không?
+ Tình trạng dẫn lưu phổi: Sự lưu thông của hệ thống dẫn lưu? Áp lực hút? Số

lượng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu?

-

Tuần hoàn: Nghe tim xem có tiếng tim bất thường không? Nhịp tim có đều

không? Tình trạng dịch vào ra mỗi giờ? Dấu hiệu mất nước? Đo áp lực tĩnh mạch
trung ương.
-

Tiêu hóa:

+ Bụng mềm hay chướng? có u cục gì không? gan, lách có to không? Có cầu bàng
quang không?
+ Tình trạng dinh dưỡng: Có nuốt khó? Ăn uống có đảm bảo số lượng, chất lượng,
và vệ sinh an toàn không?
+ Tình trạng đại tiện: Có bị táo bón hay đi ngoài phân lỏng?

- Tiết niệu, sinh dục: Có sonde tiểu hay tự đi tiểu? Số lượng/tính chất/màu sắc? Đi
tiểu có đau, buốt?

- Nội tiết: Khám hạch cổ, hạch trên đòn, hạch nách có đau, sưng, di động không?
-

Cơ – xương – khớp: Khám tầm vận động chủ động của các khớp. Có đau

xương/khớp?
-

Hệ da: Kiểm tra sự toàn vẹn của da. Đánh giá tình trạng xuất huyết/phù?

-

Hệ thần kinh - tâm thần: Mất ngủ? Lo lắng? Sợ hãi? Trầm cảm?

-

Các vấn đề khác:
+ Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân có gọn gàng sạch sẽ không?
+ Hệ thống truyền dịch có chảy tốt? Vị trí đặt kim có sưng đỏ?
+ Tình trạng vết mổ? Các dẫn lưu khác (nếu có)

17


-

Sự hiểu biết của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về bệnh ung thư phổi

như thế nào?
+ Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân có kiến thức về bệnh UTP và tiến triển của
bệnh không?
+ Có biết cách chăm sóc bệnh nhân sau mổ ung thư phổi không?
- Tham khảo hồ sơ bệnh án:
-

Các xét nghiệm máu để đánh giá tiến triển của bệnh

-

Kết quả giải phẫu bệnh.

-

Kết quả chụp phim x.quang phổi thẳng/nghiêng. Kết quả CTScan/PEP Scan để

đánh giá mức độ xâm lấn khối u, tình trạng di căn...
-

Cách thức điều trị/phẫu thuật của bác sĩ.

-

Các chỉ định về thuốc và yêu cầu chăm sóc đặc biệt của bác sĩ.

2.3. Chẩn đoán điều dưỡng
1. Thở không hiệu quả liên quan đến (LQĐ) phẫu thuật cắt bỏ nhu mô phổi.
Kết quả mong đợi (KQMĐ): Bệnh nhân giảm khó thở.
2. Nguy cơ ảnh hưởng trao đổi khí liên quan đến đau chỗ mổ
KQMĐ: Rì rào phế nang nghe rõ cả hai phổi.
3. Làm sạch đường thở không hiệu quả liên quan đến ứ đọng dịch tiết
KQMĐ: Ho, thở sâu và thực hiện dẫn lưu tư thế 2 giờ/ngày
4. Đau liên quan đến hậu quả của phẫu thuật cắt thùy phổi; sự có mặt của các
ống dẫn lưu phổi, màng phổi; tổn thương ung thư làm co cơ, sưng nề bạch
mạch ..
KQMĐ bệnh nhân nói rằng không còn đau hoặc điểm đau bằng 0
5. Dinh dưỡng thay đổi: ít hơn nhu cầu cơ thể LQĐ ăn không ngon miệng
KQMĐ: Có cảm giác đói khi đến bữa ăn
6. Táo bón LQĐ ăn ít chất xơ, uống ít nước và vận động kém, tác dụng phụ của
hóa chất.

KQMĐ: ỉa hàng ngày sau 48 giờ
7. Tổn thương niêm mạc miệng LQĐ hóa trị liệu
KQMĐ: người bệnh biết cách nhận biết và chăm sóc niêm mạc miệng
khi bị tổn thương.
8. Sợ hãi, lo âu liên quan đến kết quả giải phẫu bệnh
.

KQMĐ: Thảo luận làm giảm sợ hãi trong 48 giờ

18


9. Ngủ ít (<5h/ngày), mệt mỏi LQĐ lo lắng về bệnh và các triệu chứng đau, khó
thở, tác dụng phụ của điều trị hóa chất.
KQMĐ: Ngủ được 8h/ngày, giấc ngủ yên, bớt lo lắng.

2.4. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ UTP
2.4.1. Theo dõi tình trạng người bệnh sau phẫu thuật
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, độ bão hòa oxy 2g/lần, 4g/lần.., hoặc 2 4 lần/ngày
- Theo dõi tình trạng khó thở; Theo dõi sát máy thở (nếu bệnh nhân thở máy)
và máy theo dõi: Tùy tình trạng bệnh nhân mà theo dõi 30 phút, 1g/lần, 2g/lần,
4g/lần.., hoặc 2 - 4 lần/ngày.
- Theo dõi tri giác: đánh giá theo bảng điểm Glasgow, nên theo dõi sát trong
những giờ đầu sau mổ.
- Theo dõi đau: kiểu đau? Mức độ đau theo thang điểm đau 4 – 6 lần/ngày.
Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm đau từ 0 đến 10, với 0 là không đau và 10
là đau khủng khiếp, đau không chịu nổi.
- Theo dõi các biến chứng bất thường có thể xảy ra: suy hô hấp, chảy máu,
nhiễm trùng, sốc, vô niệu...
- Theo dõi dẫn lưu: hệ thống dẫn lưu phải đảm bảo kín, vô trùng và một chiều.

Theo dõi 15 phút/lần trong 1 giờ đầu, 30 phút/lần trong 3 giờ sau. Sau đó theo dõi
mỗi 2 giờ/lần. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu, báo bác sĩ kịp
thời nếu thấy dấu hiệu bất thường: chảy máu quá nhiều hoặc không ra dịch?
- Theo dõi nước tiểu 1 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định: số lượng, màu
sắc, tính chất nước tiểu.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc: một số thuốc giảm đau gây ức chế hô hấp.
- Theo dõi các xét nghiệm, kết quả cận lâm sàng để đánh giá mức độ hồi phục.
2.4.2. Chăm sóc làm giảm khó thở, hướng dẫn tập ho và thở sâu cho người bệnh
Chăm sóc làm giảm khó thở
-

Đánh giá mức độ khó thở: Đếm nhịp thở, kiểu thở, nghe phổi, đo
nồng độ Sp02 qua da 4h/lần và ghi vào bảng theo dõi.

19