Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnhnội soi và hóa mô ở bệnh nhân Barret thực quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Barrett thực quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 bởi Norman
Barrett [1]. Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu mô vảy bình thường ở
thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột .Năm 1957, Barrett đã cho rằng hiện
tượng mang tên ông được gọi là “thực quản thấp hơn lót bởi biểu mô trụ.” .
Trong 20 năm sau, mô tả của mô học của thực quản Barrett thay đổi đáng kể
từ biểu mô kiểu đáy vị tiết axit thành kiểu biểu mô ruột với các tế bào
đài.Hiện tượng chuyển sản ruột này (SIM), cùng với các tế bào đài, đã trở
thành 1 điều kiện không thể thiếu cho việc chẩn đoán thực quản Barrett.
Cho đến nay nguyên nhân chính xác của barret thực quản vẫn chưa được
biết đến.Người ta cho rằng đây là một biến chứng thường gặp của bệnh lý trào
ngược dạ dày- thực quản . Tuy nhiên có những bệnh nhân được chẩn đoán
Barret thực quản đã không có biểu hiện ợ nóng hay trào ngược axit, có những
bệnh nhân sinh ra đã có Barret .
Triệu chứng lâm sàng của bệnh Barrett thực quản rất nghèo nàn và không
đặc hiệu . Thực tế có bệnh nhân tình cờ phát hiện ra bệnh vì đi khám sức khỏe
định kì mà không có 1 biểu hiện nào khác.Nhưng phần lớn bệnh nhân thường
có biểu hiện triệu chứng của GERD.Tuy nhiên bệnh Barrett thực quản lại có
nguy cơ trở thành ung thư thực quản (0,12 – 0,38% 1 năm) . Vì thế việc chẩn
đoán sớm và theo dõi để phát hiện loạn sản là quan trọng.
Chẩn đoán Barret thực quản dựa trên nội soi và mô bệnh học, khi có bất
kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực quản - dạ dày. Hình ảnh nội
soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z lan
lên phía trên (là đường tiếp nối thực quản và dạ dày) . Cũng có thể xuất hiện


2
những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, đó là các tổn thương thô có

màu hồng đến đỏ (đặc trưng là màu cá hồi) khác với niêm mạc nhẵn, nhạt
màu của biểu mô vảy bình thường của thực quản, thương tổn cũng dễ bỏ sót
nếu không được quan tâm đúng mức. Trước những hình thái tổn thương như
vậy, cần tiến hành sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học xác nhận thương
tổn dị sản ruột đồng thời phát hiện các tình trạng loạn sản khác, thậm chí là
ung thư thực quản
Mô bệnh học đặc trưng của Barret thực quản là các tế bào ruột hay tế
bào hình đài chế nhày khi nhuộm PAS, HE và bắt màu xanh nổi bật khi
nhuộm Blue Alcian ở các môi trường pH khác nhau.
Barret thực quản là nguyên nhân chính dẫn tới ung thư tuyến ở thực
quản.Tại Mỹ số người chết vì căn bệnh này đã tăng 7 lần trong 4 thập kỉ qua
[4]. Ở Việt Nam, bệnh Barrett thực quản có thể không phải là bệnh hiếm.
Song bệnh chưa được quan tâm nhiều của các bác sỹ lâm sàng và nội soi .
Hơn nữa ,các nghiên cứu về bệnh Barrett thực quản còn rất ít. Bởi vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
nội soi và hóa mô ở bệnh nhân Barret thực quản”, nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và hóa mô ở bệnh
nhân Barrett thực quản.
2. Đối chiếu giữa nội soi với hóa mô ở bệnh nhân barret thực quản


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử bệnh Barrett
Barret thực quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 bởi Norman
Barret. Năm 1953, Allison và Johnstone mô tả 7 bệnh nhân có trào ngược
thực quản liên quan đến một "thực quản lót bằng màng nhầy dạ dày". Năm
1957, Barrett đã cho rằng hiện tượng mang tên ông được gọi là “thực quản

thấp hơn lót bởi biểu mô trụ.” Năm 1951, Bosher và Taylor là người đầu tiên
mô tả các tế bào ruột - tế bào hình chén gọi là” tế bào cột lót thực quản”. Năm
1952, Morson Belcher báo cáo một bệnh nhân đã có ung thư tuyến trong niêm
mạc thực quản mà đã "thay đổi teo và khuynh hướng loại ruột có chứa nhiều tế
bào cốc”. Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các loại tế bào của
Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế bào đường ruột
(tế bào hình đài chế nhầy)… gọi là dị sản ruột. Biểu hiện của dị sản ruột với
các tế bào hình đài chế nhầy đã trở thành tiêu chuẩn quan trong nhất để chẩn
đoán bệnh Barrett thực quản. Sau nhiều tranh luận về vị trí dị sản ruột ở thực
quản có hay không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Barrett và có phải là các
tổn thương tiền ung thư hay không thì ngày nay người ta đã chấp thuận quan
điểm là có thể tìm kiếm sự hiện diện của dị sản ruột ở bất kỳ vị trí nào của thực
quản và nếu có dị sản ruột đều được gọi là bệnh Barrett thực quản .
1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản
1.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí
- Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Ở
người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình 2
- 3 cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đôi
của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị.


4
- thực quản có 3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực dài 16 18 cm, phần bụng dài 2 - 3 cm.

Hình 1.1. Lược đồ giải phẫu
thực quản [Error: Reference
source not found]

(Chú thích: Thoracic: Thuộc về ngực; Tracheal bifurcation:
Chỗ chia đôi khí quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp

nối dạ dày – thực quản) [Error: Reference source not
found].

Hình 1.2. Lược đồ cơ thắt thực quản
1.
2.
3.
4.

Các nếp niêm mạc ở chỗ nối tiếp thực quản- dạ dày có tác dụng như một cái van
Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày tạo ra một hiệu quả giống như van
Cơ vòng của đầu dưới thực quản là một cơ thắt sinh lý chứ không phải là một cơ thắt giải phẫu
Sự xắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị có tác dụng hoặc như một cơ thắt hoặc nếu không thì duy
trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày


5
1.3. Cấu tạo mô học của thực quản
Thành thực quản được chia thành 4 lớp tính từ trong ra:
- Lớp niêm mạc: dày 0,5-0,8mm gồm 2 lớp nhỏ:
+ Lớp biểu mô phủ: ở trên, là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá,
phía dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên phía trên tạo
thành nhú.
Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi,
tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác, các nang bạch huyết nhỏ vây quanh
đường bài xuất tuyến.
+ Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng. Phía trên
tâm vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêm mạc dạ
dày, được ngăn cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng một
đường răng cưa không đều gọi là đường, diềm răng cưa dài <5mm,

rộng <3mm, các tuyến nhỏ đôi khi không nhìn thấy. Nói chung nó có
vai trò tăng cường cho cơ thắt dưới.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các
tuyến thực quản chính.
- Lớp cơ: là lớp dày nhất, khoảng 0,5-2,2mm, gồm có lớp cơ vòng ở
trong và lớp cơ dọc ở ngoài.Lớp cơ của thực quản ở 1/3 trên thuộc loại cơ
vân, 2/3 dưới thuộc loại cơ trơn.
- Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
tổ chức lên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với
các tổ chức lân cận. Ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống
như ở dạ dày.


6
- Niêm mạc thực quản chỉ tiết ít chất nhầy để bảo vệ niêm mạc một phần
và làm trơn thêm thức ăn.
- Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH từ 4 – 6, khi
có trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc
thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau
xương ức…
Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản
thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có nguyên
bào hắc tố.
Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột
ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay
đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới của TQ chừng 1,5cm.
Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z. Lớp
cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi
cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức lympho nằm

trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư thực quản lớp dưới
niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp theo từng dẫy dọc chạy
song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết nhầy và hình
thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô
trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng TQ. Số lượng và cách phân bố các
tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức
lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn tuyến. Bình
thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho.


7

Hình 1.4. Cấu trúc mô học
thực quản vùng biểu mô vảy.
Hình 1.3. Cấu trúc mô học thực quản
vùng biểu mô tuyến.
1. Lớp chất nhầy; 2. Lớp tế bào biểu mô trụ; 3. Lớp đáy;
4. Mô đệm dưới niêm mạc; 5. Lớp cơ; 6. Thanh mạc
[Error: Reference source not found]

1. Lớp biểu mô vảy; 2 & 3. Lớp đệm dưới
niêm mạc; 4. Mô lympho dưới niêm mạc;
5. Cơ niêm; 6. Tuyến ; 7. Cơ; 8. Thanh
mạc [Error:

Reference source not

found]

Hình 1.5. Cấu trúc mô học dạ dày

8
1.4. Sinh lý học
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày. Dạ dày
bơm chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu những
chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể. Quá trình này diễn ra một cách tự động
và thường con người không ý thức được nó. Đôi khi chúng ta có cảm giác
được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh hoặc
uống nước quá nóng hay quá lạnh.
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển viên thức ăn từ miệng xuống
dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy ngược
được ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở
tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubarroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định
trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng
ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn
trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong
lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
cũng có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản .
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm
nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống
cơ thắt TQ dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ
thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác
nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới

9
TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do
trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn,
nước uống .
- Cơ thắt dưới thực quản: nó có vai trò ngăn trào ngược dạ dày vào
TQ. Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực
trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp
lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5
giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách
dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức
năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi
không có sự chi phối của đầu mút thần kinh .
- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào
ngược dịch vị và thức ăn.
Bình thường các lớp cơ của thực quản bị túm lại với nhau ở 2 đầu trên
và dưới bởi các cơ vòng. Khi nuốt, cơ vòng giãn ra cho phép thức ăn hoặc
thức uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày. Sau đó cơ vòng sẽ nhanh
chóng đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc thức uống trào từ dạ dày
ngược trở lại thực quản và miệng.
1.5. Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett
1.5.1. Sinh bệnh học Barrett thực quản
- GERD được chấp nhận như là yếu tố bệnh nguyên chính cho BE, đó là
nguyên nhân chính cho tình trạng ung thư tuyến thực quản [3].
- Từ góc độ sinh lý bệnh, chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương
những tế bào vảy của thực quản, làm giảm pH ở thực quản và khởi động cho
sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những tế bào trụ

10
(columnar cells) gọi là dị sản ruột.Điều này là khởi nguồn của loạn sản và ung
thư [3].
- Xuất độ hằng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực
quản là 0,12 – 0,38% mỗi năm [2].
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ
giữa bệnh nhân Barrett TQ và dân số chung .
1.5.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
- Sự xuất hiện của các tế bào dị sản ruột là khới nguồn của loạn sản và
ung thư.
- Các tế bào ruột sẽ biến đổi dần từ loạn sản độ thấp sang loạn sản độ
cao và cuối cùng là ung thư biểu mô tuyến thực quản .
- Tuy nhiên, có một may mắn là tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chỉ có
khoảng 1-5% tổng số bệnh nhân bị bệnh Barrett thực quản . Ung thư biểu mô
tuyến thực quản thường không được phát hiện ra cho đến giai đoạn trễ khi
việc điều trị không phải lúc nào cũng hiệu quả.
- GERD mạn tính
- 55-65 tuổi

Thực quản
bình thường

- Nam giới
- Da trắng

Bệnh
Barrett

Loạn sản
độ thấp

Loạn sản
độ cao

Ung thư


11

Thực quản
bình thường

Bệnh
Barrett

Loạn sản
độ thấp

Loạn sản
độ cao

Ung thư

Hình 1.6. Quá trình biến đổi biểu mô thực quản từ bình thường đến ung thư [Error:
Reference source not found].
1.6. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản
1.6.1. Nguyên nhân
- Ngày nay người ta thấy có bằng chứng tìm thấy trong nhiều trường

hợp bệnh Barrett thực quản phát triển như là một hệ quả tất yếu trong những
bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản mạn tính .
- Trên thực tế, bệnh nhân có các triệu chứng nghiêm trọng và kéo dài
của GERD chiếm 43,5% cho sự phát triển của ung thư tuyến thực quản so với
bệnh nhân không báo cáo bất kỳ triệu chứng GERD tái phát (Lagergren và
cộng sự 1999).
- Yếu tố khác có vẻ như là yếu tố nguy cơ cho sự hiện diện của BE bao
gồm béo phì, sự hiện diện của thoát vị hoành, và thú vị, sự vắng mặt của
Heliobacter pylori.Thoát vị hoành làm biến dạng giải phẫu các bảo vệ thường
chống lại trào ngược bằng cách giảm áp lực cơ vòng thực quản dưới, tạo nên


12
một túi thoát vị có tính axít giữa cơ hoành và thực quản, và giảm hiệu quả của
nhu động ruột (Gordon và cộng sự 2004)
- Tỷ lệ Barrett thực quản ở nam giới lại nhiều gấp 3 lần ở nữ giới .
- Trong một số trường hợp, dường như bệnh Barrett xuất hiện ngay sau
khi sinh .
- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy
sự biến đổi của DNA tế bào.

Hình 1.7. Sơ đồ trào ngược dạ dày- thực quản (theo Medline- 2000)
[Error: Reference source not found].
- Ngoài dịch axit của dạ dày cũng có các axit từ dịch mật, các enzyme
được sản xuất từ tụy (từ tá tràng trở ngược lại dạ dày). Các axit và enzyme
này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động độc lập .
- Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào
ngược dạ dày thực quản. Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ
thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể do Sự dãn cơ
thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn, Thoái vị hoành,

Rối loạn nhu động thực quản, Giảm tiết nước bọt (thuốc lá) và Các tác nhân


13
làm giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các thuốc secretin,
cholộcystokinine, glucagon; các thuốc kớch thích thụ cảm β, ức chế α, kháng
tiết choline, thuốc theophylin; các chất cafein, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn
nhiều mỡ, uống rượu, bia,…
1.6.2. Yếu tố nguy cơ
- Bệnh Barrett thường gặp ở đàn ông, đàn ông da trắng có nguy cơ mắc
Barrett thực quản cao hơn đàn ông có màu da khác, đặc biệt cao ở đàn ông
Tây Ban Nha hay gốc tay Ban Nha
- Tuổi tác cũng được báo cáo là yếu tố nguy cơ của barrett thực quản
trong nhiều nghiên cứu.
1.7. Chẩn đoán bệnh Barret thực quản
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc
hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh
trào ngược dạ dày- thực quản. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các
triệu chứng của trào ngược dạ dày -thực quản. Một số bệnh nhân lại hoàn toàn
không có triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực
quản thường liên quan đến trào ngược acid và có thể bao gồm những dấu hiệu
cảnh báo sau:
- Thường xuyên ợ chua, nóng rát sau xương ức
- Nuốt khó: khó khăn khi nuốt cảm thấy vướng thường do co thắt, phù
nề hoặc do hẹp thực quản
- Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt tăng lên khi ăn thức ăn cay, nóng
- Đau ngực: giống nh cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển
hình, đặc điểm là đau rát sau xương ức không đáp ứng với thuốc giãn mạch.
- Cảm giác chướng bụng, khó tiêu.

- Buồn nôn.


14
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá
+ Ho kéo dài nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược.
+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở.
- Giảm cân nhưng thường do hạn chế ăn do bị đau.
1.7.2. Chẩn đoán nội soi
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nên cần dựa vào tiền sử có
bệnh lý thực quản mạn tính đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản.
Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực quản - dạ dày.
Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ
đường Z (là đường tiếp nối thực quản và dạ dày) lan lên phía trên. Cũng có
thể xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, mầu niêm mạc
biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ; thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu không được
quan tâm đúng mức . Khi đó cần tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh xác
nhận thương tổn dị sản ruột dạng đặc biệt đồng thời phát hiện các tình trạng
loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản.

Hình 1.8. Hình ảnh nội soi thực

Hình 1.9. Hình ảnh nội soi bệnh

quản bình thường [Error: Reference Barrett thực quản [Error: Reference
source not found]

source not found]

15

Hình 1.10. Hình ảnh nội soi của

Hình 1.11. Ung thư biểu mô tuyến

Barrett thực quản

thực quản ở bệnh nhân Barrett
thực quản

Qua nội soi có nhiều cách phân loai tổn thương TQ:
- Theo Los-Angeles (1999) :
+ Độ A: Có 1 hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa hai đỉnh 2 nếp niêm mạc.
+ Độ B: Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, không
lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc
+ Độ C : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh
của 2 hay hoặc nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá
75% chu vi thực quản.
+ Độ D: Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75%
chu vi TQ
- Theo kích thước tổn thương người ta chia thành hai loại
+ Tổn thương TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thương <3cm
+ Tổn thương TQ đoạn dài: có chiều dài (cao) tổn thương >3cm


16
- Theo hình thể tổn thương: Hình bao tay, hình lưỡi, hình vòng theo chu

vi thực quản .
- Gần đây để phân loại tổn thương TQ đầy đủ người ta dùa theo tiêu
chuẩn Praha C và M (the Prague C & M criteria) .
Trong đó C là kích thước tổn thương theo chu vi thực quản (cm), M là
chiều cao tổn thương tính từ đoạn nối thực quản trên lên (cm). Phân loại này
chỉ áp dụng khi chiều cao tổn thương > 1cm.
VD: chu vi tổn thương 2cm, chiều cao tổn thương 5cm, ta có phân loại
tổn thương TQ là C2M5.
- Các nhà nội soi của Anh phân loại tổn thương TQ Barrett làm 5 độ dựa
theo sự phân loại VTQ của Savary Miller với hình ảnh nội soi kết hợp với mô
bệnh học :
+ Độ 0: không có biểu mô trụ, không có dị sản ruột DSR.
+ Độ 1: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học
không thấy DSR.
+ Độ 2: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học
thấy DSR.
+ Độ 3: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không
thấy DSR.
+ Độ 4: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thấy DSR.
-

Phân loại theo Endo: Việc phân loại được biết đến rộng rãi nhất của thực

quản liên quan đến mô được mô tả bởi Endo và cộng sự [ 17]. Tính hữu ích của
phân loại này là khả năng dự đoán sự hiện diện của dị sản ruột dựa trên cấu trúc
của bề mặt niêm mạc.Phân loại này chỉ được áp dụng dựa trên nội soi phóng đại
(FICE).


17

+ Theo Endo có 5 loại biểu mô [I (tròn nhỏ), II (thẳng), III (hình bầu dục
dài), IV (ống), V (hình túi)]
Trong bệnh barrett thực quản gặp chủ yếu là typ IV và typ V

Hình 1.12. Phân loại của Barrett thực quản bằng nội soi phóng đại (phân
loại của Endo).
A: I (tròn nhỏ);B: II (thẳng); C: III (hình bầu dục dài); D: IV (ống); E: V ( hình túi )

1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp XQ thực quản ít có giá trị để xác định bệnh Barrett thực quản, vì
vậy nó ít khi được chỉ định. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện
khó nuốt sẽ được chụp thực quản có cản quang nhằm đánh giá vị trí, mức độ
hẹp của thực quản.
1.7.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
a, Tổn thương đại thể:
Trên hình ảnh đại thể, tổn thương dị sản ruột thường là một đoạn dài
trên 3cm ở phần cuối thực quản. Khi quan sát thực quản bằng mắt thường,
người ta thấy hai hình thái tổn thương sau:


18
- Tổn thương dạng đảo: Vùng dị sản ruột tập trung thành các ổ nhỏ nằm
giữa lớp biểu mô vảy.
- Tổn thương dị sản ruột kéo dài xâm lấn và thay thế lớp biểu mô vảy,
phần biểu mô vảy còn lại có hình dạng giống như một chiếc lưỡi.

Hình 1.13. Tổn thương dị sản ruột

Hình 1.14. Tổn thương dị sản ruột

dạng đảo (mũi tên)[Error: Reference

dạng cái lưỡi (mũi tên) [Error:

source not found].

Reference source not found].

b, Về vi thể:
Theo các tài liệu của y văn trên thế giới, chẩn đoán bệnh Barrett thực
quản, ngoài các hình thái tổn thương trên nội soi, cần phải có chẩn đoán mô
bệnh học trên các mảnh sinh thiết khi nội soi ở vùng tổn thương nghi ngờ. Có
hai vấn đề mà nhiều tác giả đã nhắc: 1,Việc chẩn đoán quá mức bệnh Barrett;
2, Chẩn đoán quá mức tổn thương loạn sản trong bệnh Barrett thực quản . Vì
vậy, vấn đề cần chẩn đoán đúng là hết sức quan trọng. Việc chẩn đoán sẽ
chính xác nếu việc thực hiện lấy mẫu chuẩn, các phương pháp nhuộm phù


19
hợp. Về vấn đề lấy mẫu sinh thiết, các tác giả khuyên nên lấy nhiều mảnh ở
các vùng có màu đỏ rực/ hơi đỏ hoặc vùng có nhung mao quan sát thấy trên nội
soi.Hình ảnh đặc thù của thực quản Barrett trên mô bệnh học là các tế bào hình
đài chế nhày bắt màu xanh dương khi nhuộm Xanh Alcian.Những trường hợp
không điển hình là hình ảnh biểu mô trụ thay thế biểu mô vảy nhưng không chế
nhày.Đây có thể là hình ảnh sớm trên mô học của Barret thực quản.
* Về vi thể, có 3 thể tổn thương:
- Dị sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở ruột.
- Vùng có tế bào giống như ở thân vị, bao gồm các tế bào chính và tế
bào thành.
- Tế bào giống tâm vị với nhiều tuyến nhầy.

Hình 1.15. Dị sản ruột với các tế bào

Hình 1.16. Bệnh Barrett TQ với

có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở

vùng dị sản ruột cạnh vùng biểu

ruột [Error: Reference source not

mô vảy [Error: Reference source

found]

not found]


20
* Về tổn thương tiền ung thư:
Người ta chia tổn thương tiền ung thư trong bệnh Barrett TQ ra thành 2
mức độ:
- Loạn sản độ thấp (tân sản nội biểu mô độ thấp)
- Loạn sản độ cao (tân sản nội biểu mô độ cao).

Hình 1.18. Mô bệnh học loạn sản độ
cao trong bệnh Barrett [Error:
Reference source not found].
Hình 1.17. Mô bệnh học loạn sản độ
thấp trong bệnh Barrett [Error:

Reference source not found].
1.8. Một số phương pháp phát hiện chất nhầy trong dị sản ruột
Trong nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh, chẩn đoán mô bệnh học được
coi là tiêu chuẩn vàng, đặc biệt với các tổn thương ung thư và/hoặc tiền ung thư.
Để có chẩn đoán mô bệnh học, các tiêu bản sinh thiết từ các mô bị bệnh cần phải
được nhuộm màu. Trong các phương pháp nhuộm màu mảnh cắt, nhuộm
Hematoxyline - Eosin (HE) là nền tảng cho các chẩn đoán. Mặc dù hiện không


21
có kỹ thuật nào thay thế được kỹ thuật nhuộm HE song trong một số trường hợp,
như xác định typ dị sản ruột, chỉ kỹ thuật nhuộm HE không sẽ không đủ để các
nhà bệnh học đưa ra chẩn đoán chính xác mà cần phải có thêm nhiều kỹ thuật
nhuộm khác nữa (nhuộm Periodic Acid Schiff, nhuộm Bleu alcian, nhuộm sắt
cao, nhuộm hóa mô miễn dịch…). Trong dị sản ruột ở dạ dày, người ta thấy có
dị sản ruột non, dị sản ruột già, trong khi dị sản ruột ở thực quản trong bệnh
Barrett lại là dị sản ruột non. Để phân biệt hai loại dị sản này, người ta dựa vào
đặc điểm chất nhầy do các tế bào chế nhầy chế tiết ra. Chất nhầy sulphat yếu
thuộc loại biểu mô, bao gồm các este sunfat polysaccharide mà gốc sunfat
được liên kết với nhiều loại hexosamine như glucosamine. Chúng phân bố
rộng trong mô và thường xuất hiện trong các tế bào hình chén của ruột kết.
Các chất nhày carboxylate (Carboxylated mucins; Sialomucins) do các tế bào
hình chén của ruột non chế tiết ra.
a, Kỹ thuật Periodic acid Schiff (PAS)
Đây là một kỹ thuật được dùng khá phổ biến trong mô bệnh học, được
sử dụng để phát hiện glycogen, chất nhầy, nấm….
Nguyên tắc của kỹ thuật: Dùng một tác nhân oxy hóa là acid periodic để
phá vỡ mối liên kết của 2 nguyên tử C trong một số nhóm hóa học (các nhóm
glycol 1- 2, hydro 1, amino-2, hydroxy -1, alkylamino-2 và hydroxyl-1, ceto2) làm xuất hiện các nhóm aldehyt.Các nhóm aldehyt này nhìn thấy được nhờ
phản ứng của thuốc thử Schiff tạo thành chất có màu đỏ.

Kết quả của kỹ thuật: Glycogen có màu đỏ
Chất nhầy trung tính bắt màu hồng-đỏ
Nhân tế bào màu xanh-xanh đen


22
b, Phương pháp nhuộm xanh Alcian:
Xanh alcian là phương pháp nhuộm phổ biến nhất để phát hiện các chất
nhầy mucin và có thể phối hợp với kỹ thuật PAS để phân biệt chất nhầy axit
và trung tính. Có thể nhuộm xanh alcian ở các độ pH khác nhau để phân biệt
các chất nhầy mucin. Ngoài ra còn nhiều kỹ thuật nhuộm xanh alcian kết hợp
khác để phân biệt chính xác hơn từng nhóm chất nhầy axit: kỹ thuật kết hợp
xanh alcian và vàng alcian (Ravetto, 1965) để phân biệt các chất nhầy axit
mạnh và yếu; kỹ thuật xanh alcian kết hợp aldehyde fuchsin (Meyer và Spicer
1960) phân biệt chất nhầy carboxylate và chất nhầy sulfate…
1.9. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett và phòng ngừa
1.9.1. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh Barrett thực
quản là khả năng biến đổi thành ung thư biểu mô tuyến thực quản. Tỷ lệ bệnh
nhân Barrett thực quản bị ung thư biểu mô tuyến thực quản thấp hơn 1% mỗi
năm. Barrett thực quản có thể kéo dài vài năm trước khi xuất hiện ung thư.
Bởi vậy, những người bị Barrett thực quản thường được khuyến khích nội soi
định kỳ cùng với sinh thiết để phát hiện dấu hiệu báo động của ung thư ở giai
đoạn sớm. Thông thường, trước khi ung thư thực quản xuất hiện, những tế
bào tiền ung thư sẽ xuất hiện ở mô của Barrett. Tình trạng này được gọi là
loạn sản và chỉ có thể phát hiện được qua sinh thiết. Nên thực hiện sinh thiết
nhiều chỗ do tình trạng loạn sản có thể bị bỏ qua nếu chỉ sinh thiết ở một chỗ.
Phát hiện và điều trị loạn sản có thể ngăn ngừa sự phát triển của ung thư.

23
1.9.2. Phòng ngừa
- Nghiên cứu từng trường hợp (case controlled) cho thấy Aspirin và
NSAID có thể phòng ngừa ung thư thực quản nhưng đến nay chưa có thử
nghiệm ngẫu nhiên nào có giá trị.
- Bằng chứng dịch tễ học cho thấy giảm cân, bỏ thuốc lá, ăn nhiều rau
và trái cây có thể giảm nguy cơ ung thư.
1.10. Điều trị bệnh Barrett thực quản:
- Hiện nay, chưa có thuốc để đảo ngược tổn thương của bệnh Barrett
thực quản.
- Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế acid dạ dày không có vai trò rõ
rệt trong bệnh BE, cũng như không có vai trò trong phòng loạn sản và ung thư.
- Tuy nhiên, việc điều trị GERD tiềm ẩn có thể làm chậm tốc độ của
bệnh và ngăn ngừa biến chứng. Sau đây là một số điều giúp bệnh nhân có thể
làm giảm trào ngược acid và tăng cường LES (Lower esophageal sphincter).
- Tránh ăn bất cứ thứ gì trong vòng ba giờ trước khi đi ngủ.
- Tránh hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá. Nicotin trong máu làm
suy yếu LES.
- Giảm tiêu thụ các loại thực phẩm béo, sữa, chocolate, bạc hà, uống
cà-phờ-ga, trái cây và nước trái cây, các sản phẩm cà chua, gia vị tiêu, và
rượu (đặc biệt là rượu vang đỏ).
- Một số loại thuốc thực sự có thể làm suy yếu LES.
- Nâng cao đầu giường hoặc nệm 6-8 inches. Điều này giúp giữ cho
acid trong dạ dày không trào lên thực quản. Chèn gối dưới đầu có xu hướng
uốn cong cơ thể ở thắt lưng có thể đẩy thêm chất lỏng vào thực quản.


24
- Giảm cân nếu thừa cân. Điều này có thể giảm bớt áp lực trở lên trên
dạ dày và LES.

Có thể Barrett thực quản kèm theo loạn sản nặng hoặc ung thư sẽ được
điều trị qua nội soi hoặc qua phẫu thuật.
a, Nội soi:
Một số cách điều trị qua nội soi có thể được thực hiện để điều trị loạn
sản hoặc ung thư. Lớp niêm mạc Barrett sẽ bị phá hủy hoặc phần niêm mạc bị
loạn sản hoặc ung thư sẽ bị cắt bỏ. Mục tiêu điều trị là kích thích mô thực
quản bình thường thay thế lớp niêm mạc Barrett đã bị phá hủy. Sự lựa chọn
giữa các phương pháp điều trị cho trường hợp loạn sản ở Barrett thực quản
cần phải xem xét thực quản và các yếu tố về cá thể bệnh nhân. Các yếu tố
bệnh nhân bao gồm tuổi tác, thể dục trị liệu, và sở thích cá nhân. Những rủi ro
của cắt thực quản có thể là chống chỉ định đối với bệnh nhân lớn tuổi có nhiều
bệnh kèm theo. Trước khi điều trị nội soi được chọn, bệnh nhân phải được
thông báo về tỷ lệ thất bại của các thủ thuật và sự cần thiết phải nội soi theo
dõi.Bệnh nhân điều trị nội soi nên sẵn sàng tuân thủ các yêu cầu theo dõi và
nhận thức được sự không chắc chắn liên quan đến hiệu quả lâu dài của nội soi
trong việc ngăn ngừa bệnh ung thư. Yếu tố thực quản bao gồm chiều dài của
Barrett, sự hiện diện của các thương tổn có thể nhìn thấy như nốt có thể được
xem như mục tiêu cho EMR, và sự hiện diện của tổn thương đa ổ
* Liệu pháp quang động học (PDT - Photodynamic Therapy): phương
pháp này sử dụng một chất nhạy sáng có tên là Photofrin và tia laser để tiêu
diệt những tế bào tiền ung thư và tế bào ung thư. Photofrin sẽ được tiêm vào
tĩnh mạch của bệnh nhân 48 giờ trước khi thực hiện thủ thuật. Sau đó tia laser
sẽ được chiếu xuyên qua nội soi và hoạt hóa Photofrin để tiêu diệt mô Barrett


25
trong thực quản. Những biến chứng của PDT bao gồm đau ngực, nôn, nhạy
cảm với ánh sáng mặt trời trong vòng vài tuần và hẹp thực quản .
* Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR - Endoscopic Mucosal Resection): là
phương pháp nâng lớp niêm mạc Barrett lên và bơm một loại dung dịch vào

bên dưới hoặc để ống hút vào đó sau đó cắt bỏ nó đi. Sau đó lớp niêm mạc
này sẽ được lấy ra ngoài qua nội soi. Nếu dùng phương pháp này để điều trị
ung thư, trước tiên phải làm siêu âm qua nội soi để bảo đảm ung thư chỉ liên
quan đến lớp trên cùng của các tế bào thực quản. Những biến chứng của EMR
bao gồm chảy máu hoặc rách thực quản. Đôi khi người ta sử dụng kết hợp
EMR với PDT .
* Cắt bỏ bằng tần số vô tuyến (RFA)
RFA sử dụng năng lượng tần số vô tuyến, được cung cấp bởi một bóng
ống nội soi hoặc một thiết bị cắt bỏ, để tiêu diệt tế bào biểu mô của
Barrett. Để thực hiện RFA, các nhà nội soi phải xác định đường kính thực
quản bằng cách sử dụng một thiết bị đo hình cầu. Niêm mạc được phun bởi
dung dịch N-acetyl cysteine 1% để loại bỏ chất nhầy, và một bóng cắt dài
3cm (có đường kính được xác định bằng việc đo lường nói trên) được lót bởi
các điện cực tròn là vị trí trong đoạn thực quản bị cắt bỏ. Nếu có bằng chứng
xơ hóa ở thành thực quản, dung bong có đường kính nhỏ hơn.RFA không
được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp thực quản. Năng lượng tần số vô tuyến
được phân phối thông qua các điện cực để sản xuất nhiệt phá hủy các mô tổn
thương. Kết quả điều trị RFA được đánh giá sau 2 – 3 tháng. Tác dụng phụ
bao gồm hẹp thực quản (6%), xuất huyết tiêu hóa (1%) và đau ngực phải nhập
viện (2%); các tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng thấp hơn so với PDT
* Ngoài ra còn có phương pháp đốt điện đa cực (MPEC) và APEC là
các phương pháp cũ và ít hiệu quả, tỷ lệ tái phát cao, hiện nay ít sử dụng .