ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETATTRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

VI TH HI

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng
qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETAT
TRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2014
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

VI TH HI

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng
qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETAT
TRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s
: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vnh Ngc

H NI - 2014


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CS

: Cộng sự

CSTL

: Cột sống thắt lưng

ĐĐ

: Đĩa đệm

LĐ

: Lao động

GT

: Giao thông

TT

: Thể thao

VĐ

: Vận động

NC

: Nghiên cứu

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

VAS

: Visual Analog Scale

NP

: Nghiệm pháp

BN

: Bệnh nhân

SHHN

: Sinh hoạt hàng ngày

n

: Số bệnh nhân


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG........................................................................................8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................13
danh mỤc hình..............................................................................................14
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng.............................................................3

1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng ......................................3
1.1.2. Đĩa đệm.............................................................................................4
1.1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng.....................................................6
1.1.4. Cử động của cột sống........................................................................6
1.1.5. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm.................................................6
1.2. Giải phẫu và sinh lý thần kinh tọa...........................................................................................7

1.2.1. Giải phẫu dây thần kinh tọa..............................................................7
1.2.2. Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể..................................8
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.....9
1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng.............................................................10

1.3.1. Phân loại TVĐĐ theo vị trí.............................................................10
1.3.2. Phân loại liên quan đến dây chằng dọc sau.....................................10
1.4. Đai cương đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm..........................................................11

1.4.1. Lâm sàng.........................................................................................11
1.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................13
1.4.3. Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.....14
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt........................................................................15
1.5. Điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng................................15

1.5.1. Nội khoa..........................................................................................15
1.5.2. Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng................................................16
1.5.3. Phương pháp điều trị can thiệp , ....................................................16
* Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm:...................................16


1.6. Phương pháp điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm Hydrocortisone
ngoài màng cứng................................................................................................................17

1.6.1.Thành phần và tác dụng của hỗn dịch tiêm Hydrolcortison- lidocain
- Richter...........................................................................................17
1.6.2. Các tác dụng phụ có thể gặp...........................................................17
1.6.3. Các đặc tính dược động học............................................................18
1.6.4. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng điều trị đau dây thần kinh tọa .....18
Tiêm ngoài màng cứng là thủ thuật dùng để gây tê hoặc tiêm thuốc ngoài
màng cứng. Tiêm thuốc ngoài màng cứng là một biện pháp điều trị.
.........................................................................................................18
1.7. Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh
nhân thoát vị đĩa đệm.........................................................................................................19

1.7.1. Các nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt................19
1.7.2. Các nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe cùng cụt...............22
Chương 2........................................................................................................25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................25
2.1. Địa điểm nghiên cứu............................................................................................................25
2.2. Thời gian nghiên cứu: 3/2013 – 8 /2013...............................................................................25
2.3. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................................25

2.3.1.Cỡ mẫu.............................................................................................25
2.3.2. Đối tượng bệnh nhân.......................................................................25
2.3.3. Tiêu chuẩn lựa chon bệnh nhân nghiên cứu....................................25
2.3.4.Tiêu chuẩn loại bênh nhân...............................................................25
2.4. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................................26

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu..........................................................................26
2.4.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................27
2.4.2.2. Tiêm Hydrocortisone acetat ngoài màng cứng............................28
2.4.3.Phương pháp đánh giá......................................................................33
2.4.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể:....................................................33
2.4.4. Xử lý số liệu....................................................................................37
2.4.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu..............................................38
Chương 3........................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39


3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................................................39

3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................39
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................40
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................41
3.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh.....................................................42
3.1.5. Đặc điểm về hoàn cảnh khởi phát thoát vị đĩa đệm........................42
3.1.6. Đặc điểm về vị trí đau.....................................................................43

3.1.7. Đặc điểm về vị trí rễ tổn thương.....................................................43
3.1.8. Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp khác...................................44
3.1.9. Đặc điểm về vị trí thoát vĩ đĩa đệm.................................................44
3.1.10. Đặc điểm về mức độ thoát vị đĩa đệm..........................................45
3.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng...............................................46

3.2.1. Sự cải thiện về mức độ đau.............................................................46
3.2.2. Sự cải thiện góc độ lasegue.............................................................50
3.2.3. Sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng (NP Schober)....................50
3.2.4. Sự cải thiện khảng cách tay đất.......................................................52
3.2.5. Sự cải thiện tầm vận động cột sống thắt lưng.................................54
3.2.6. Sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày...................................55
3.2.7. Kết quả điều trị chung.....................................................................59
3.3. Tác dụng không mong muốn của các phương pháp điều trị.................................................60
3.4. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân.....................................................................................60

CHƯƠNG 4....................................................................................................61
BÀN LUẬN....................................................................................................61
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................................................61

4.1.1.Tuổi..................................................................................................62
4.1.2. Giới.................................................................................................63
4.1.3. Nghề nghiệp....................................................................................63
4.1.4. Thời gian mắc bệnh.........................................................................64
4.1.5. Hoàn cảnh khởi phát bệnh...............................................................65
4.1.6. Đặc điểm về vị trí đau và vị trí rễ tổn thương.................................65
4.1.7. Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp khác...................................66
4.1.8. Vị trí thoát vị đĩa đệm.....................................................................66

4.1.9. Mức độ thoát vị đĩa đệm.................................................................67
4.2. Hiệu quả điều trị đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp tiêm ngoài
màng cứng qua khe liên đốt...............................................................................................68

4.2.1. Sự cải thiện mức độ đau..................................................................68
4.2.2. Sự cải thiện độ lasegue....................................................................70
4.2.3. Sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng (NP Schober)....................71
4.2.4. Sự cải thiện khoảng cách tay đất.....................................................73
4.2.5. Sự cải thiện tầm vận động cột sống thắt lưng.................................74
4.3. Đánh giá sự cải thiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày....................................................76
4.4. Kết quả điều trị chung..........................................................................................................77
4.5. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng.................79
4.6. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị.............................................80

KẾT LUẬN....................................................................................................81
KIẾN NGHỊ...................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................84


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi..............................................................................39
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...............................................................................40
Nhận xét:.............................................................................................................................41
Trong tổng số 60 bệnh nhân, tỷ lệ nam giới chiếm 36,7%, tỷ lệ nữ giới chiếm 63,3 %........41
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.................................................................41
Nhận xét:.............................................................................................................................41
Sự khác biệt về nghề nghiệp giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu không có ý ngĩa thống
kê với p > 0,05......................................................................................................................41
.............................................................................................................................................42
Nhận xét:.............................................................................................................................42

Trong tổng số 60 bệnh nhân số bệnh nhân thuộc nhóm lao động nặng (công nhân và nông
dân) chiếm tỷ lệ 63%, thuộc nhóm lao động nhẹ (khác) chiếm 37 %...................................42
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh......................................................42
Nhận xét:.............................................................................................................................42
Ở cả hai nhóm, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 3 tháng đều chiếm mức độ nhiều. Sự khác
biệt về thời gian mắc bệnh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05...........................................................................................................42
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát thoát vị đĩa đệm.........................42
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau.......................................................................43
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ tổn thương......................................................43
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo một số đặc điểm lâm sàng thường gặp........................44
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị đĩa đệm...................................................44
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm...........................................45
.............................................................................................................................................47
Nhận xét:.............................................................................................................................47


Đa số các bệnh nhân của 2 nhóm đều cải thiện mức độ đau sau tiêm................................47
* So sánh sự cải thiện mức độ đau của hai nhóm tiêm Hydrocortisone acetat qua khe liên
đốt và khe cùng cụt.............................................................................................................47
Bảng 3.11. Sự cải thiện về mức độ đau sau các thời điểm điều trị......................................47
.............................................................................................................................................50
Bảng 3.12. Sự cải thiện về độ giãn cột sống thắt lưng tại các thời điểm điều trị.................51
Bảng 3.13. Sự cải thiện khoảng cách tay đất sau các mũi tiêm............................................52
Nhóm..................................................................................................................................52
Mức độ................................................................................................................................52
Nhóm chứng........................................................................................................................52
(n1= 30)...............................................................................................................................52
Nhóm nghiên cứu................................................................................................................52
(n1= 30)...............................................................................................................................52

T0.........................................................................................................................................52
T1.........................................................................................................................................52
T2.........................................................................................................................................52
T0.........................................................................................................................................52
T1.........................................................................................................................................52
T2.........................................................................................................................................52
n...........................................................................................................................................52
%..........................................................................................................................................52
n...........................................................................................................................................52
%..........................................................................................................................................52
n...........................................................................................................................................52
%..........................................................................................................................................52
n...........................................................................................................................................52


%..........................................................................................................................................52
n...........................................................................................................................................52
%..........................................................................................................................................52
n...........................................................................................................................................52
%..........................................................................................................................................52
Tốt........................................................................................................................................52
Khá.......................................................................................................................................52
Trung bình............................................................................................................................52
Kém......................................................................................................................................52
Tổng.....................................................................................................................................52
100.......................................................................................................................................52
30.........................................................................................................................................52
100.......................................................................................................................................52
30.........................................................................................................................................52
100.......................................................................................................................................52

P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
P > 0,05................................................................................................................................52
Bảng 3.14. Sự cải thiện khoảng cách tay đất sau liệu trình tiêm 3 mũi và...........................52
sau 1 tháng..........................................................................................................................52
Nhóm..................................................................................................................................52
Mức độ................................................................................................................................53
Nhóm chứng........................................................................................................................52


(n1= 30)...............................................................................................................................52
Nhóm nghiên cứu................................................................................................................52
(n1= 30)...............................................................................................................................52
T0.........................................................................................................................................53
T3.........................................................................................................................................53
T30.......................................................................................................................................53
T0.........................................................................................................................................53
T3.........................................................................................................................................53
T30.......................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53

n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53
n...........................................................................................................................................53
%..........................................................................................................................................53
Tốt........................................................................................................................................53
Khá.......................................................................................................................................53
Trung bình............................................................................................................................53
Kém......................................................................................................................................53
Tổng.....................................................................................................................................53


100.......................................................................................................................................53
30.........................................................................................................................................53
100.......................................................................................................................................53
30.........................................................................................................................................53
100.......................................................................................................................................53
P < 0,05................................................................................................................................53
P < 0,05................................................................................................................................53
P < 0,01................................................................................................................................53
P < 0,01................................................................................................................................53
P > 0,05................................................................................................................................53
P > 0,05................................................................................................................................53
Bảng 3.15. Sự cải thiện động tác gấp trung bình sau các thời điểm điều trị........................54
Bảng 3.16. Sự cải thiện động tác duỗi trunng bình sau các thời điểm điều trị.....................54
Bảng 3.17: sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày tại các thời điểm...........................57
Bảng 3.18: Phân bố bệnh nhân theo tác dụng không mong muốn của hai nhóm tiêm NMC
.............................................................................................................................................60
Bảng 3.19. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị...................................60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi.................................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................................41
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................................42
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị đĩa đệm..........................................45
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm.....................................46
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện mức độ đau trước và sau tiêm
Hydrocortisone acetat.....................................................................................................47
Biểu đồ 3.7: Hiệu quả giảm đau của 2 nhóm tiêm NMC bằng Hydrocortisone acetat qua
khe liên đốt và khe cùng cụt theo thời gian.....................................................................49
Biểu đồ 3.8. Sự cải thiện góc độ Lasegue sau các thời điểm điều trị...............................50
Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng tại các thời
điểm điều trị....................................................................................................................50
Biểu đồ 3.10. Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày trước
và sau tiêm Hydrocortisone acetat..................................................................................56
Biểu đồ 3.11. Sự cải thiện về các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày sau các thời
điểm điều trị....................................................................................................................58
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị chung sau các thời điểm điều trị......................................59


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình thể đốt sống thắt lưng...........................................................................3
Hình 1.2. Đĩa gian đốt sống............................................................................................5
Hình 1.3. Dây thần kinh tọa............................................................................................7
Hình 1.4. Đám rối cùng..................................................................................................8
Hình 2.1: Tư thế tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt............................................29
Hình 2.2: Vị trí tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt L4-5.......................................30
Hình 2.3. Vị trí tiêm NMC qua khe cùng cụt.................................................................32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau dây thần kinh tọa là một hội chứng hay gặp trên lâm sàng, chiếm
11,42% số bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ - Xương - Khớp bệnh viện
Bạch Mai (1999-2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp . Nguyên nhân
chính của hội chứng này là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, theo Castaigne
TVĐĐ chiếm 75% nguyên nhân gây nên đau thần kinh tọa . Mặc dù đau thần
kinh tọa do TVĐĐ ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng làm suy giảm khả năng
khả năng làm việc và sinh hoạt của người bệnh, có lúc để lại hậu quả tàn phế
cho người bệnh, ảnh hưởng nhiều đến lao động và sản xuất . Đó là nguyên
nhân phổ biến nhất gây mất khả năng lao động ở những người dưới 45 tuổi
và mất nhiều chi phí nhất cho bồi thường lao động . Bệnh thường gặp ở cả
nam và nữ, chủ yếu xảy ra ở độ tuổi lao động . Do đó bệnh gây ảnh hưởng tới
nghề nghiệp, sinh hoạt của bệnh nhân, là một gánh nặng cho xã hội.
Tại Mỹ (1984) ước tính tổn thất do TVĐĐ khoảng 21-27 tỷ USD mỗi
năm .
Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng có hiệu quả
đang là một vấn đề thời sự của nhiều quốc gia trên thế giới.
Về điều trị đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ hiện nay có nhiều phương
pháp khác nhau. Các phương pháp chính là điều trị thuốc (nhóm thuốc giảm
đau, chống viêm không steroid, thuốc giãn cơ), tiêm corticoid ngoài màng
cứng, phục hồi chức năng (kéo giãn cột sống thắt lưng, các bài tập vận
động…) và phương pháp điều trị ngoại khoa.
Từ năm 1952, trong nền y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp
tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau cho
bệnh nhân đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ cột sống thắt lưng. Cho đến nay
đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam về đánh giá hiệu

2

quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng trong điều trị đau dây thần kinh
tọa do TVĐĐ. Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai cho đến nay
vẫn chỉ áp dụng phương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí khe cùng cụt.
Tuy nhiên trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của tiêm ngoài
màng cứng qua khe liên đốt L4-5 với nhiều ưu điểm: dễ thực hiện, thuốc gần
vị trí rễ tổn thương. Nhược điểm của phương pháp là tiêm thuốc có thể ở mặt
sau của cột sống khỏi đĩa đệm.
Với mục đích triển khai thêm đường tiêm mới trong điều trị, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả tiêm ngoài màng cứng qua khe
liên đốt L4 - L5 bằng Hydrocortisone acetat trong điều trị đau dây thần
kinh toạ do thoát vị đĩa đệm" nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của tiêm ngoài màng cứng bằng Hydrocortisone
acetat qua khe liên đốt L4 - L5 trong điều trị đau dây thần kinh
tọa do thoát vị đĩa đệm.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của tiêm ngoài màng cứng
bằng Hydrocortisone acetat qua khe liên đốt L4 - L5 trong điều trị
đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng
Cột sống gồm 33-35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức năng
bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực,đoạn cột sống thắt lưng và

đoạn cột sống cùng cụt. Trong từng đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chức
năng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động) được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm,
khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm….
Cột sống thắt lưng: Gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3L4;L4-L5) và hai đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1). Kích thước đĩa
đệm càng xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa
đệm L4-L5 .
1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng .
Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt
sống, mỏm đốt sống và lỗ đốt sống:

Hình 1.1: Hình thể đốt sống thắt lưng


4

Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành
chung quanh. Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới,
phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên
các đốt phía dưới.
Cung đốt sống: Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với than
đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống.
Các mỏm đốt sống: Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có: mỏm
ngang, mỏm diện khớp và mỏm gai.
Lỗ đốt sống: Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía sau. Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống.
1.1.2. Đĩa đệm
Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm và
hai đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng). Chiều cao của
đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9
mm và chiều cao của đĩa đệm L4 - L5 là lớn nhất . Mỗi đĩa đệm được cấu tạo

bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng xơ sụn đồng
tâm. Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ. Nó không có
cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần khi người càng lớn
tuổi gây TVĐĐ.
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi
và hai tấm sụn.
Nhân nhầy: Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng
sợi. Nó không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau.
Nhân nhầy chứa chừng 70 - 80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi. Hình
dạng của nhân nhầy có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén và
giãn của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi,
giúp đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia. Nhân nhầy bằng chất


5

gelatin có tác dụng chống đỡ hiệu quả các stress cơ giới. Khi vận động
(nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía bên đối diện
và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn. Đây cũng là một nguyên nhân làm cho
nhân nhầy ở đoạn cột sống dễ bị lồi ra.
Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những
sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Phía sau và sau
bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên
đấy là “ điểm yếu nhất của vòng sợi”. Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi
về phía sau nhiều hơn , , .
Tấm sụn: Tấm sụn là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầy
đĩa đệm.
Áp lực trọng tải của các đĩa đệm thắt lưng: Do dáng đi thẳng, cột sống thắt
lưng phải chịu áp lực của tất cả các phần trên cơ thể dồn xuống một diện tích bề
mặt nhỏ. Sự thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý của cơ thể còn

làm áp lực trọng tải ðó tãng lên gấp nhiều lần. Nếu áp lực trọng tải cao, tác động
thường xuyên và kéo dài lên đĩa đệm (một tổ chức được nuôi dưỡng tương đối
kém), sẽ gây thoái hóa ở đĩa đệm sớm. Đây chính là lý do cho thấy liên quan của
nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý của đĩa đệm .

Hình 1.2. Đĩa gian đốt sống


6

1.1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Các dây chằng này có chức năng bảo vệ cột sống chống lại các cử động
không mong muốn như gấp quá mức hoặc duỗi quá mức.
Hệ thống dây chằng cột sống bao gồm:
• Dây chằng dọc trước: Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc
vào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau.
• Dây chằng dọc sau: Chạy ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc vào mép
sau của thân đốt sống trên và dưới với nhau.
• Dây chằng liên mỏm gai: chạy giữa các gai sau
• Dây chằng liên mỏm ngang: chạy giữa các mỏm ngang
• Dây chằng trên gai: liên kết các gai sau của cột sống
• Dây chằng vàng: Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải
căng từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác.
1.1.4. Cử động của cột sống
Các cử động của đốt sống bao gồm:
- Gấp và duỗi trong mặt phẳng đứng dọc
- Nghiêng sang hai bên trong mặt phẳng đứng ngang
- Xoay quanh trục dọc.
1.1.5. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm
• Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanh

vòng sợi, nhân nhầy và không có mạch máu. Do đó, đĩa đệm chỉ được đảm
bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán.
• Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm
ở lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh
tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy .


7

1.2. Giải phẫu và sinh lý thần kinh tọa
1.2.1. Giải phẫu dây thần kinh tọa
Dây thần kinh tọa được tạo nên trong hố chậu bởi đám rối thắt lưng cùng, gồm các rễ thần kinh thắt lưng 4 – 5 và cùng 1-2-3. Rễ L5 rời bao màng
cứng ở mức bờ dưới thân đốt sống L4, còn rễ S1 ở bờ dưới thân đốt sống L5.
Trong vùng khung chậu nhỏ, thần kinh tọa nằm trước cơ lê rồi chui qua
dưới cơ lê qua lỗ mẻ hông to đi vào vùng mông. Ở trong khung chậu, dây
thần kinh tọa nằm trước khớp cùng chậu. Tiếp đó, thần kinh tọa thoát khỏi
khung chậu khi đi qua khoảng giữa mấu chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồi
để xuống đùi. Ở chi dưới, dây thần kinh tọa chạy dọc theo mặt sau đùi, chạy
xuống khoeo chân và phân thành hai nhánh là thần kinh hông khoeo trong
(thần kinh chày) và thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở đỉnh
trên của khoeo chân, Dây hông khoeo trong, chứa các sợi thuộc rễ S1, tới mắt
cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út. Dây hông
khoeo ngoài có các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón cái.

Hình 1.3. Dây thần kinh tọa


8

Hình 1.4. Đám rối cùng

1.2.2. Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể
Dây thần kinh tọa là dây to và dài nhất cơ thể, chi phối các động tác của
chân như duỗi háng, gấp đầu gối, ngồi xổm, gấp bàn chân, kiễng ngón chân hay
kiễng ngón chân, góp phần làm nên các động tác đi lại, đứng, ngồi của hai chân.
Chính vì vậy nên đây là một dây thần kinh rất quan trọng đối với cơ thể.
Mỗi dây thần kinh tọa phân chia ở chân có vai trò riêng:
Rễ thắt lưng L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chịu trách nhiệm chi phối vận
động các cơ ở cẳng chân trước ngoài: thực hiện các động tác như gấp bàn chân,
duỗi các ngón chân, đi trên gót chân) và chi phối cảm giác một phần mặt sau
đùi, mặt trước ngoài cẳng chân và các ngón chân cái và các ngón lân cận.
Rễ cùng S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ ở cẳng
chân sau (thực hiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngón chân, đi
trên đầu các ngón chân); và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân,
bờ ngoài bàn chân và 2/3 ngoài gan chân.


9

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi về cơ học lớn, đồng thời nó
lại phải chịu áp lực cao thường xuyên trong khi đĩa đệm lại được nuôi dưỡng
kém do đó các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức. Hầu
hết trọng lượng phần trên cơ thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4-L5, và L5-S1, do
đó TVĐĐ hay xảy ra ở vị trí này , .
Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất kỳ lúc
nào. Khi đĩa đệm bị thoáihóa ở một mức độ nhất định, TVĐĐ dễ hình thành nhất
sau một động tác đột ngột ở tư thế sai hoặc bất lợi của cột sống thắt lưng như quá
ưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất có thể gây đứt rách
vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranh giới bình thường và hình
thành TVĐĐ , . Từ đó sẽ gây ra xung đột đĩa – rễ trên đường đi của dây thần kinh

tọa hoặc gây nên hiện tượng viêm vô khuẩn ngoài màng cứng làm cho dây, rễ
thần kinh bị viêm dẫn đến bệnh đau thần kinh tọa , .
Đĩa đệm bình thường

Đĩa đệm thoái hóa sinh lý
(do tải trọng tĩnh, tải trọng động)

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý
(chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Hư xương sụn đốt sống
Thoát vị đĩa đệm
Thần kinh tọa

Sơ đồ thoát vị đĩa đệm .

Chấn thương cột sống
(tai nạn GT, LĐ, TT)


10

1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng
1.3.1. Phân loại TVĐĐ theo vị trí
- TVĐĐ ra trước (hiếm gặp).
- TVĐĐ vào phần xốp thân đốt.
- TVĐĐ ra sau.
Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành 3 loại:
+ Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy.
+ Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra

bệnh lý tủy rễ.
+ Loại thoát vị cạnh bên hay còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu gây
chèn ép rễ thần kinh gây ra bệnh lý rễ.
Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong lâm sàng.
1.3.2. Phân loại liên quan đến dây chằng dọc sau.
* Wengener chia thoát vị đĩa đệm ra làm 2 loại
- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên
vẹn, chưa bị rách.
- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối
thoát vị chui qua lỗ rách vào trong ống sống.
* Theo Wood và Ross chia TVĐĐ ra làm 4 loại:
- Phồng đĩa đệm: Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn
theo viền khớp, gây ra do yếu ṿng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cân
đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
- Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành
ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức
đĩa đệm gốc.
- Thoát vị đĩa đệm thực sự: Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ,
nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.


11

- Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời
ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt
sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi
xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.
1.4. Đai cương đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
1.4.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của đau dây thần kinh tọa TVĐĐ cột sống thắt

lưng được biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ
thần kinh , , . .
1.4.1.1. Hội chứng cột sống
Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:
• Đau CSTL kiểu cơ học: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vận
động cột sống quá mức. Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính.
• Biến dạng cột sống:
+ Mất ưỡn thắt lưng (mất đường cong sinh lý), gù, vẹo cột sống,
thường kèm theo co cứng các cơ cạnh sống.
+ Dấu hiệu chống đau của DeSeze, người bệnh nghiêng người về phía
không đau.
+ Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống.
+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gấp, duỗi, nghiêng, xoay.
1.4.1.2. Hội chứng rễ thần kinh
Theo Mumentheler và Schilack (1973), hội chứng rễ thuần túy có
những đặc điểm sau :
• Đau dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối.
• Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
• Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
• Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.