Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vànguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh việnBạch Mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng
phổi, đây lá một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do
rất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một tỷ lệ khá cao.
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên
nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư
và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên
nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [64].
Theo Ngô Quý Châu và CS (2002) từ năm 1996 – 2002 trong số 3.606
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thì có 548
bệnh nhân TDMP, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không
rõ nguyên nhân (21,2%) [68].
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp. Tìm hiểu về nguyên
nhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm. Tỷ lệ
TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49]. Trong TDMP
màu vàng chanh chủ yếu là do lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…
Theo các tác giả Việt Nam thì TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30].
Như vậy, tỷ lệ có khác nhau tùy tác giả nhưng TDMP vẫn chiếm tỷ lệ
cao nhất trong mọi TDMP.
Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa
DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi…[12], [19], [55].
Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soi
tìm trực khuẩn kháng cồn – kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực
khuẩn lao. Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là


2
phương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao
với ưu điểm là cho kết quả nhanh.

Trong chẩn đoán TDMP do ung thư bằng tế bào học (TBH) DMP chỉ
đạt dương tính 25% - 50% [45].
Phương pháp mô bệnh học được thực hiện chủ yếu bằng kỹ thuật sinh
thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut. STMP có hiệu
quả cao trong chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% 75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định chính xác vị trí, số lượng dịch
màng phổi có ý nghĩa tới sự thành công và làm giảm tỷ lệ tai biến.
Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật chẩn
đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian 3 chiều có nhiều ưu điểm
cho ta xác định vị trí, tính chất của dịch màng phổi. Ngoài ra còn cho phép
xác định tổn thương phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch số
lượng ít mà X – quang thường không nhìn thấy được.
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo căn nguyên gây TDMP, tuy
nhiên bệnh nhân thường có các biểu hiện như: ho, đau tức ngực, khó thở, hội
chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)…
Do vậy, chẩn đoán nguyên nhân TDMP còn gặp nhiều khó khăn, để
góp phần làm rõ thêm lân sàng – cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
nguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi.
2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh tràn dịch màng phổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Giải phẫu màng phổi
1.1.1.1. Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng

- Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt lại, liên tiếp với lá thành theo hình một cái vợt mà cán ở dưới (cấu
tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thùy và ngăn các thùy với nhau. Lá tạng dính chặt ở phía trong vào mặt
phổi. Mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp vào lá thành. Giữa lá tạng và lá thành
màng phổi có một ít dịch thanh mạc làm cho sự cọ xát giữa hai lá được dễ
dàng lúc thở. Khi hít vào hay thở ra, phổi có thể to ra hoặc bé lại.
- Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá
tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi tới cơ hoành.
Lá thành quây lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt
cũng như phổi.
Lá thành được chia như sau:
+ Mặt sườn lá thành sườn dán sát vào mặt trong lồng ngực, lách giữa lá
thành và thành ngực.
+ Mặt hoành dính chặt vào mặt bên cơ hoành.
+ Mặt trung thất tạo nên thành bên trung thất. Ở xung quanh rốn phổi
và kéo dài xuống dưới lá thành quặt ra liên tiếp với lá tạng.
+ Đỉnh màng phổi là phần lá thành màng phổi tương ứng với đỉnh phổi.
+ Túi cùng phế mạc lá thành màng phổi khi đi từ mặt này đến mặt kia
thì quặt gấp lại và tạo nên các túi cùng phế mạc [18].


4
1.1.1.2. Về tổ chức học
Màng phổi có cấu trúc như sau: [38], [47].
- Lớp trung mô (mesothelium) là những tế bào hình dài liên kết chặt
chẽ với nhau.
- Lớp liên kết dưới trung mô ở lá thành có những khoang trong có tác
dụng lưu thông với hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung mô.
- Lớp xơ chun nông.

- Lớp liên kết dưới màng phổi có nhiều mạch máu và bạch mạch.
- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với
thành ngực ở lá thành.
1.1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi
- Màng phổi thành được nuôi bởi các nhánh động mạch tách ra từ các
động mạch gian sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Các nhánh
này thuộc đại tuần hoàn.
- Máu trở về tim theo tĩnh mạch gian sườn, mạng lưới bạch mạch của
màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua hạch
trung gian là chuỗi hạch vú trong.
- Màng phổi thành có nhiều sợi thần kinh cảm giác tách từ các dây thần
kinh gian sườn.
- Màng phổi tạng được nuôi bởi các mao mạch của động mạch phổi,
thuộc hệ thống tiểu tuần hoàn.
Máu về tim bằng đường tĩnh mạch phổi, bạch mạch của màng phổi tạng
đổ về các hạch vùng rốn phổi, qua các hạch trung gian là hạch liên sườn.
Màng phổi tạng không có sợi thần kinh cảm giác.


5
1.1.2. Sinh lý học màng phổi
- Ở trạng thái sinh lý bình thường khoang màng phổi có áp suất âm
khoảng -4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuối thì hít vào bình thường ngực nở
thêm nên phổi nở theo thêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đàn
hồi mạnh hơn nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng -7mmHg. Khi
hít vào hết sức, áp suất màng phổi có thể xuống tới -30mmHg. Khi thở ra hết
sức, áp suất vẫn còn hơi âm chừng -1mmHg hoặc xấp xỉ bằng áp suất khí
quyển [7].
- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5
– 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân

theo định luật Starling [28].
Năm 1896, Starling phát biểu định luật vận chuyển của dịch trong cơ thể.
Năm 1963, Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên
cứu DMP.
Áp lực vận chuyển dịch = k[(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]
Trong đó:
K là hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cmH2O.
HPc là áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O.
Hpif là áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O.
(ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)
COPc là áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O.
COPif là áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O.
(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)


6
Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên
sẽ là:
Áp lực vận chuyển dịch = (HPc – Hpif) – (COPc – COPif)
+ Ở màng phổi thành:
HPc = 30 cmH2O
Hpif = -5 cmH2O
COPc = 32 cmH2O
COPif = 6 cmH2O
Áp lực vận chuyển dịch = [30 – (-5)] – (32 – 6) = 9 cmH2O.
Như vậy, nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cmH2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
+ Ở màng phổi tạng:
Áp lực vận chuyển dịch = [(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]

HPc

= 11 cmH2O

Hpif

= -5 cmH2O

COPc

= 32 cmH2O

COPif

= 6 cmH2O

Áp lực vận chuyển dịch = [11 – (-5)] – (32 – 6) = -10 cmH2O.
Nếu không kể tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển dịch của mao
mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cmH 2O. Do vậy mao mạch màng phổi tạng có
khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng.


7
Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi
thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng
phổi tạng. Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [28], [52].
+ Dịch màng phổi
- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5
– 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân
theo định luật Starling [28].

- DMP có protein (1-2 g/dl ), Ca++, K+ và Na+.
- Glucose trong DMP bằng glucose trong huyết tương.
- pH DMP lớn hơn pH huyết tương.
- LDH trong DMP < 50% trong huyết tương.
- DMP bình thường có khoảng 1000-5000 tế bào/ml, trong đó 30-70%
monocyte, 2-30% lymphocyte, 10% bạch cầu hạt và 3-70% tế bào biểu mô
màng phổi.
Sự tồn tại phối hợp hay riêng rẽ cuae các cơ chế trên sẽ gây ra TDMP.
Khi có TDMP, người ta chia ra TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết:
- TDMP dịch thấm do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch
ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực KMP thấp.
- TDMP dịch tiết do tăng tĩnh thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệ
bạch mạch hay cả hai.
- Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch thấm và dịch tiết: Protein
DMP/protein huyết thanh > 0,5; LDH DMP/LDH huyết thanh > 0,6.


8
Bảng 1.1. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết
Xét nghiệm
Protein
Phản ứng Rivalta
LDH DMP/LDH huyết tương
Tỉ trọng
Hồng cầu
Bạch cầu
Công thức bạch cầu
pH
Glucose
Amylase

Dịch thấm
< 30 g/l
Âm tính
< 0,6
1,014
< 10,000/mm3
< 1000/mm3
< 50% lympho

Dịch tiết
> 30 g/l
Dương tính
> 0,6
1,016
10,000-100,000/mm3
> 1000/mm3
> 50% lympho (lao, u)

> 7,3
Bằng máu
< 500 đơn vị/ml

> 50% BC đoạn (viêm cấp)
< 7,3
< máu
> 500 đơn vị/ml (ung thư,
nhiễm khuẩn)

1.1.3. Sinh lý bệnh

Sự tích đọng dịch màng phổi do:
- Tăng tính thấm của mao mạch do tác dụng của chất trung gian hóa
học gây viêm như: lao, ung thư, nhiễm khuẩn,…
- Giảm áp lực keo trong huyết tương, giảm albumin máu: hội chứng
thận hư, xơ gan,…
- Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
- Nghẽn tắc dẫn lưu bạch mạch ở vùng trung thất do u hoặc tổ chức xơ
(trong điều trị tia xạ).
- Dịch cổ trướng đi vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier và các mạch
bạch huyết vòm hoành.
- DMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi do trọng lực và do
sự nở của phổi, bờ trên của dịch là đường cong, mà bề lõm quay lên trên


9
(Damoiseau), là do kết quả tổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực và
sức nở của phổi tạo nên.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1. Thuốc lá
- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá.
- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá đã được khẳng
định bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi. Do đó các bệnh
trên có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện
lao động, ô nhiễm môi trường,…
- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hóa chất chủ yếu là hợp chất thơm
có vòng đóng như benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome,…tùy
theo tuổi bắt đầu hút và lượng hút thuốc tính bằng đơn vị bao/năm. Theo một
số tác giả nhận thấy có 86% ung thư phổi ở nam và 46% ung thư phổi ở nữ do
thuốc lá [2], [3], [4].
- Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung thư phổi.

Ở người hút thuốc lá nguy cơ ung thư phổi cao gấp 10 lần người không hút
thuốc lá. Nguy cơ bị ung thư phổi tăng cao không chỉ ở người hút thuốc lá mà
cả những người hút thuốc lá thụ động.
1.1.4.2. Amiăng và các yếu tố nguy cơ khác
* Amiăng:
Khi tiếp xúc với bụi này thì nguy cơ mắc ung thư phổi cao gấp 10 lần
nếu kèm hút thuốc lá nữa thì nguy cơ gấp 100 lần. Amiăng được tìm thấy
trong rất nhiều sản phẩm công nghiệp như các vật liệu cách điện, mái nhà
(tấm lợp fibrôximăng), trần nhà và rất nhiều các vật dụng khác.
* Các yếu tố nguy cơ khác:


10
- Phần lớn các viêm màng phổi thanh tơ xảy ra vào cuối mùa đông và
mùa xuân, như mọi bệnh lao yếu tố thuận lợi do sự quá yếu, lo âu tinh thần,
dinh dưỡng kém…
- Ô nhiễm môi trường, không khí, do tiếp xúc với phóng xạ, tiếp xúc
trực tiếp với những người mắc lao mạn tính mà không có biện pháp phòng hộ
cá nhân.
- Chấn thương lồng ngực.
1.2. Tình hình về nguyên nhân TDMP
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp. Tìm hiểu về nguyên
nhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm. Tỷ lệ
TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49]. Trong TDMP chủ
yếu là do lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…
Theo các tác giả Việt Nam thì TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30].
1.2.1. Nguyên nhân TDMP dịch thấm
A. Các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh của máu:
Suy tim xung huyết: là một trong những nguyên nhân thường gặp
Thường tràn dịch cả 2 bên (75%), có thể 1 bên nhưng bên phải hay gặp

hơn bên trái, dịch màng phổi thường có màu vàng, BC trong dịch màng phổi
ít (<500 tế bào/ml, chiếm đa số là BC đơn nhân). Trong trường hợp suy tim
nặng dịch màng phổi có thể tồn tại dai dẳng mặc dù được điều trị với thuốc
lợi tiểu mạnh.
Suy thận: thường TDMP 2 bên, tế bào trong dịch màng phổi ít, chủ yếu
là BC lympho, glucose dịch màng phổi ở mức bình thường (60mg/dl).
B. Các nguyên nhân giảm áp lực keo của máu
Xơ gan: gặp với tỷ lệ khoảng 5% ở các bệnh nhân xơ gan có cổ trướng,
thường TDMP bên phải (70%), 15% bên trái và 15% cả 2 bên.


11
Suy dinh dưỡng: thường gặp TDMP 2 bên và kết hợp vợi tràn dịch ở
một số nơi khác của cơ thể.
1.2.2. Nguyên nhân TDMP dịch tiết
A. Các nguyên nhân có tính chất viêm nhiễm
Viêm phổi do vi trùng hoặc virus: là nguyên nhân hay gặp nhất (tỷ lệ
khoảng 30 – 40%).
• TDMP xảy ra ở bệnh nhân bị viêm phổi được gọi là TDMP kèm
viêm phổi (Parapneumonic Effusion).
• Đây là 1 thể TDMP được quan tâm đặc biệt vì có thể chuyển
thành TDMP mủ nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời,
TDMP mủ khi cấy dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn gây
bệnh, dịch màng phổi có nhiều BC trung tính thoái hóa, glucose
dịch màng phổi thấp <30mg/dl.
• Có thể gặp do lao màng phổi tiên phát hoặc thứ phát cũng là
nguyên nhân gây viêm phổi và TDMP thường gặp.
- Theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là
do lao [31].
- Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận xét

qua 336 bệnh nhân thấy TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất [19].
Bênh hệ thống: thường tràn dịch 2 bên, BC đa nhân trung tính nổi trội
trong giai đoạn đầu và ở giai đoạn muộn chủ yếu là monocyte, glucose dịch
màng phổi thường >80mg/dl (4,44mmol/L), pH >7,35; LDH <500UI, số
lượng dịch thường ít, hay có viêm phổi.
Mủ màng phổi thứ phát: do võ ổ mủ ở các cơ quan kế cận vào khoang
màng phổi (áp xe phổi, áp xe trung thất, áp xe thành ngực).
Do nấm hoặc kí sinh trùng: (giun đũa, giun chỉ).
B. Các nguyên nhân gây TDMP không có tính chất viêm nhiễm
Ung thư màng phổi tiên phát hoặc thứ phát: Theo Light R.W và CS
(1991) thì nguyên nhân hàng đầu trong TDMP là do ung thư chiếm từ 23 –


12
39% [56]. Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung thư có 65% là
ung thư phế quản phổi di căn, ung thư ngoài phổi di căn chiếm 23,2%, u trung
biểu mô ác tính 9,3%, u limpho không Hodgkin 2,5% [47]. Theo Hoàng Long
Phát (1981) tỷ lệ TDMP do ung thư chiếm 34,8% [33].
Do u xơ màng phổi lành tính: bệnh hiếm gặp, có thể thấy xuất hiện
hyaluronic trong dịch màng phổi, chẩn đoán phải dựa vào nội soi màng phổi,
sinh thiết màng phổi.
Do di căn của những bệnh ác tính từ nơi khác đến: bệnh nhân thường
>60 tuổi, biểu hiện gầy sút nhanh, mệt mỏi, chán ăn có thể ho ra máu, đau
ngực dai dẳng là thường gặp, khám có hạch ngoại vi cứng và co di đọng, dịch
màng phổi thường là dịch máu, tái phát rất nhanh sau mỗi lần chọc tháo.
Tắc mạch phổi: gặp khoảng 30 – 50% trường hợp, 80% là dịch tiết và
thường là dịch máu, có thể dịch thấm nếu co suy tim hoặc có xẹp phổi, hay
kết hợp với viêm màng phổi và khó thở, mức đọ tràn dịch có thể tăng lên sau
khi bắt đầu điều trị thuốc chống đông từ 24 – 48 giờ.
Do ure máu cao: dịch màng phổi thường ít tế bào và đa số là BC đơn

nhân, nhưng cũng có trường hợp dịch máu, creatinin trong dịch màng phổi
tăng nhưng vẫn thấp hơn trong máu.
C. Các nguyên nhân khác
Hội chứng Dressler: TDMP xảy ra sau nhồi máu cơ tim hay can thiệp ở
tim kể cả phẫu thuật tim, dịch màng phổi thường xuất hiện sau khoảng 1 tuần
hay nhiều tháng, thường là dịch tiết, đáp ứng rất nhạy với điều trị corticoid.
Viêm tụy cấp: gặp khoảng 10% trường hợp, TDMP chủ yếu xảy ra ở bên
trái (60%), 10% TDMP 2 bên, dịch xuất và giàu BC đa nhân, amylase dịch
màng phổi cao hơn rất nhiều so với amylase máu.
Sau thẩm phân phúc mạc.
Sau ghép tạng.


13
D. Không rõ nguyên nhân: tỷ lệ gặp khoảng 5 – 30%.
Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây TDMP
Dịch thấm
Suy tim sung huyết

Dịch tiết
Nhiễm trùng:

Xơ gan

 Viêm màng phổi do lao

Hội chứng thận hư

 Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận

Giảm protid máu

viêm phổi)

Thẩm phân phúc mạc

 Viêm màng phổi do virus

Tắc tĩnh mạch chủ trên

 Viêm màng phổi do ký sinh trùng

Phù niêm
Hội chứng Demons – Meigs

Ung thư:
 K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K
vú, lymphoma…
 K nguyên phát màng phổi: mesothelioma
Bệnh tạo keo:
 Lupus đỏ hệ thống
 Viêm đa khớp dạng thấp
Các nguyên nhân khác:
 Nhồi máu phổi
 Viêm tụy cấp
 Áp xe gan, dưới hoành
 Chấn thương lồng ngực
 Tăng urê huyết


Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim).

1.3. Triệu chứng lâm sàng của TDMP
Quá trình tiến triển của bệnh nhân thường âm thầm đến khi có biểu
hiện TDMP thì thường là đã muộn.
Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, sốt đau ngực, khó thở cũng
có khi tình cờ chụp Xquang thấy mờ một góc của một ổ màng phổi hoặc một
đám mờ bất thường ở một bên phổi.


14
Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng TDMP đều chia
thành ba nhóm triệu chứng chính: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân
và triệu chứng thực thể [15], [41], [42], [48].
1.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ, gầy sút
cân, có sốt và thường sốt về chiều, có thể gai rét.
- Một số hiện tượng thấy móng tay khum hoặc ngón tay dùi trống, hạch
ở hố thượng đòn.
1.3.2. Triệu chứng cơ năng
Đau ngực, ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu và khó thở tùy thuộc
vào lượng dịch, đa số bệnh nhân thấy đau nhói đau ngày một tăng, đôi khi đau
âm ỉ ở dưới vú hoặc đáy phổi bên có tràn dịch kèm theo ho và khó thở. Đau
ngực tăng cũng làm tăng khó thở.
Bệnh nhân có cảm giác khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổi
lành, trường hợp tràn dịch nhiều bệnh nhân khó thở nên không thể nằm được
phải ngồi dậy để thở.
1.3.3. Triệu chứng thực thể
Là những triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh.
Nhìn lồng ngực bên tràn dịch phồng lên, khoang liên sườn giãn rộng ra

và di động kém khi thở so với phổi lành.
Sờ lồng ngực bên tràn dịch thấy rung thanh giảm hoặc mất hẳn.
Gõ thấy đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn từ trên xuống
dưới có thể thấy danh giới bên của vùng đục là một đường cong parabol có
điểm thấp nhất ở sát cột sống và điểm cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống
thấp ở phía trước ngực đường đo có tên là đường cong Damoiseau.


15
Nếu tràn dịch nhiều thì thấy đường cong này biến thành đường thẳng
ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng như gan, tim bị đẩy. Tràn dịch màng phổi
trái làm mất khoảng Traube.
Nghe rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc đầu và giai đoạn rút nhiều nước.
Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi có thể nghe thấy tiếng thổi màng
phổi và một số tiếng ral nổ hoặc ral bọt.
1.4. Về đặc điểm cận lâm sàng
1.4.1. Xét nghiệm vi sinh
Ngày nay do tỷ lệ dùng kháng sinh rộng rãi nên việc lấy DMP cấy tìm
vi khuẩn cho kết quả dương tính rất thấp.
Nuôi cấy tìm BK trong DMP trên môi trường Lowenstein phải đợi kết
quả từ 4 đến 8 tuần nhưng hiệu quả chẩn đoán không cao do đọ nhậy thấp.
Nguyễn Đình Kim, nuôi cấy DMP của 356 bệnh nhân TDMP do lao chỉ
đạt tỷ lệ dương tính là 3,5% [22].
Việc xác định thấy BK trong DMP có giá trị lớn trong chẩn đoán
TDMP do lao nhưng tỷ lệ tìm thấy BK còn thấp và thời gian chẩn đoán lâu
nên không phục vụ kịp thời cho công tác điều trị bệnh.
Tìm AFB trong đờm của bệnh nhân TDMP là một tiêu chuẩn để chẩn
đoán nguyên nhân TDMP do lao. Theo các tác giả thì tỷ lệ tìm thấy AFB
trong đờm là rất thấp. Trần Văn Sáu (1996) trong một nghiên cứu nhận thấy

tỷ lệ dương tính của AFB trong đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp là
3,16% [38].
1.4.2. Tính chất dịch màng phổi


16
Dịch màng phổi dịch tiết có phản ứng Rivalta dương tính và lượng
protein trên 30g/l.
Theo Light (1998) dịch tiết có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây [54]:
- Tỷ lệ protein dịch màng phổi/protein máu lớn hơn 0,5.
- Nồng độ LDH dịch màng phổi cao hơn 2/3 nồng độ LDH máu bình thường.
- Tỷ lệ LDH dịch màng phổi và máu lớn hơn 0,6.
Hiện nay không phải bất cứ dịch tiết nào cũng đều có phản ứng Rivalta
dương tính và lượng protein > 30%.
Theo Hoàng Long Phát (1978) cho thấy 2/5 số trường hợp không có sự
song hành giữa phản ứng Rivalta dương tính với lượng protein trên 30g/l [34].
1.4.3. Màu sắc dịch màng phổi
Dịch vàng ngay từ đầu, hoặc có thể dịch máu sau đó chuyển sang dịch vàng.
Theo Nguyễn Ngọc Hùng (1995) dịch đỏ máu là 65,3%, dịch đục
34,7%, không thấy có dịch vàng chanh [13].
Màu sắc dịch vàng chanh chiếm tỷ lệ cao nhất.
1.4.4. Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi
Là phương pháp cổ điển và thường quy. Đây là kỹ thuật cho chẩn đoán
nhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới căn
nguyên DMP.


17
1.4.4.1. TDMP do lao
Tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bán liên trong DMP là rất

khó và hiếm gặp vì vậy mà phương pháp TBH có giá trị định hướng tới
nguyên nhân do lao.
Nguyễn Ngọc Hùng và Nguyễn Vượng (1995) nghiên cứu tế bào trong
DMP của 284 bệnh nhân TDMP do lao thấy [13]:
Lympho bào, thành phần thoái hóa hoại tử, sợi tơ huyết, hồng cầu gặp
trong 100% các trường hợp; tế bào bán liên không điển hình là 48%; các
thành phần tế bào sợi là 40%; lympho bào chuyển dạng 38%; tế bào trung
biểu mô màng phổi 28%; tương bào 19%; bạch cầu đa nhân (xét trường hợp
nếu có mặt trong tất cả các vi trường) thì chiếm 15%; tế bào bán liên điển
hình 12%; tế bào Langhans không điển hình 9%; tế bào Langhans điển hình
gặp ít nhất là 3,5% [12; 13].
Theo Bùi Xuân Tám (1999) khi tỷ lệ lympho bào trên 70% trong dịch
màng phổi có giá trị định hướng nguyên nhân do lao [31; 39].
1.4.4.2. TDMP do ung thư
Tìm được tế bào ung thư trong DMP thực sự có ý nghĩa quan trọng để
chẩn đoán nguyên nhân nhưng tỷ lệ này rất nhỏ.
Theo Steven A.S (1998) chỉ khoảng 25% [62].
Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhân TDMP phát hiện
được 78 bệnh nhân TDMP do ung thư bằng phương pháp tế bào học DMP [12].
Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu dịch màng phổi (19891991) phát hiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [25].
Khi nghiên cứu về TDMP, Lê Đình Roanh (1991) đã nhận thấy có sự
tác động qua lại giữa lympho bào và tế bào ung thư thông qua hiện tượng tạo
hoa hồng giữa lympho T với tế bào ung thư trong invivo [38].


18
1.4.5. Xét nghiệm PCR – BK dịch màng phổi
Xét nghiệm PCR – BK được tìm ra năm 1986, là kỹ thuật nhân một
trình tự DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỳ
toognr hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng là biến tính, lai ghép và tổng hợp

với sự trợ giúp của men DNA – Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồi
oligonucleotid đặc hiệu và các deoxy – nucleotid triphosphat (dNTP).
Xét nghiệm PCR – BK áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của
Mycobacteria Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác
định được DNA của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ 10 -12g/ml, đồng thời cho
phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày. Đây là phương pháp hỗ trợ cho
việc chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng
phương pháp thông thường như lao ngoài phổi.
Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấy
xét nghiệm PCR – BK có độ nhạy là 73,3% và độ đặc hiệu là 100% [36].
1.4.6. Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi)
Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đòi hỏi có kim sinh
thiết (Castelain hoặc Abrams) nếu lấy đúng vào vùng tổn thương thì chẩn
đoán nguyên nhân gây bệnh rất cao đôi khi có thể gây nhiều tai biến như chảy
máu, tràn khí màng phổi….trong khi xét nghiệm tế bào học DMP có thể tiến
hành nhiều lần mà rất ít tai biến.
1.4.6.1. STMP kín (STMP mù)
- Phương pháp này dùng loại kim sinh thiết (Castelain) chọc qua thành
ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của siêu âm.
Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng thường để chẩn đoán mô bệnh học chính
xác, thủ thuật đơn giản. Vì hiện nay nhiều nhà chuyên môn hay sử dụng
STMP kín hơn STMP mở do ít tai biến hơn và dễ thực hiện hơn.


19
- Các loại kim STMP:
+ Kim Vim – Silvermann (sáng chế năm 1950). Thường được sử dụng
STMP trong các trường hợp dầy dính MP, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiều
biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.
+ Kim Cope và Abrams (1958). Ngày nay hai kim loại này vẫn được sử

dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược
điểm của kim là đường kính to (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm
đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh.
+ Kim Castelain (1964) được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm
là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí
chọc qua thành ngực, kim này được sử dụng nhiều ở Pháp.
+ Kim Tru-cut ra đời vào thập kỷ 70.
Các loại kim trên đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ các
nhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả.
- STMP được chẩn đoán do lao đạt 57% - 90% trung bình 75%, còn với
STMP được chẩn đoán do ung thư đạt từ 39% - 80% trung bình là 58%.
- Nguyễn Xuân Triều (1994) sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain
cải tiến cho kết squar chẩn đoán nguyên nhân do lao đạt với độ nhạy 90% và
độ đặc hiệu 100%. Chẩn đoán nguyên nhân do ung thư đạt với độ nhạy 86%
và độ đặc hiệu 100% [45].
- Trên thế giới đã có những báo cáo về STMP kín dưới hướng dẫn của
siêu âm để định hướng vị trí nghi ngờ tổn thương nhằm mục đích nâng cao
hiệu quả chẩn đoán của STMP và tránh được tai biến chảy máu.
1.4.6.2. STMP mở
Phương pháp này đòi hỏi phải mở màng phổi tối thiểu nhằm quan sát
trực tiếp và cắt lấy màng phổi thành và màng phổi tạng để xét nghiệm mô


20
bệnh học, là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao vì lấy đúng vào
vùng tổn thương.
1.4.6.3. STMP khi soi màng phổi
Có thể soi bằng ống soi mềm hoặc ống soi cứng để quan sát trực tiếp
màng phổi ở các vị trí khi nghi ngờ ta dùng kim sinh thiết để cắt bệnh phẩm ở
lá thành hoặc lá tạng đặc biệt là tổn thương ở màng phổi trung thất hay màng

phổi hoành.
Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả cao để chẩn đoán nguyên
nhân tràn dịch màng phổi.
Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trang
thiết bị tốt.
1.4.7. X-quang phổi
- Trên phim X-quang phổi sẽ thấy có hình ảnh TDMP, tùy theo mức độ
của tràn dịch có các hình ảnh khác nhau.
- Đa số các tác giả đều cho rằng có thể đánh giá mức độ của TDMP dựa
trên X-quang phổi chuẩn như sau: [15], [47].
+ Tràn dịch nhiều mức dịch từ gian sườn 2 trở lên, tim và trung thất bị
đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mở một bên lồng ngực.


21

Hình 1.1: TDMP bên phải mức độ nhiều
+ Tràn dịch trung bình mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai.

Hình 1.2: TDMP bên trái mức trung bình

+ Tràn dịch ít hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình.


22
- TDMP tự do dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch
lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch
xóa mờ góc sườn hoành.
- Dây dính màng phổi hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng
chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên

nhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau
gây dầy dính và vách hóa màng phổi.
- TDMP khu trú gồm có TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP
trung thất. Hình ảnh X-quang là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng
phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
- Ngoài ra trên phim X-quang phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao
như: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi.
- Dấu hiệu đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết.
Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút bớt
dịch. Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh TDMP
mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện.
1.4.8. Siêu âm màng phổi
- Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dò
tần số cao từ 5 – 7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua
khe liên sườn dễ dàng hơn.
Theo Kinasewitz G.T (1998) khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp
vào khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu mô
phổi chứa đầy khí nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu
âm được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống âm.
Khoảng trống âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành ngực
và nhu mô phổi [52].


23
- Tư thế bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi. Siêu âm vùng đáy phổi để
phát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú trên cơ hoành thì tư thế nằm là thuận
lợi nhất. Thăm khám siêu âm ở vùng màng phổi thành ngực thường được tiến
hành ở tư thế bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các điểm thuộc khe liên
sườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên, ra phía sau và ra phía
trước. Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm khám qua hố thượng

đòn và cá khe liên sườn trước [1].
- Có thể chia thành ngực ra 3 vùng:
+ Thành ngực trước từ đường nách trước ra bờ xương ức.
+ Thành ngực sau từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống.
+ Thành ngực bên vùng ngực giữa hai đường nách trước và nách sau.
- Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [33, 53].
+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da.
+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.
+ Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng 1 ± 0,2mm, khi
độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy.
+ TDMP tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của
màng phổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở
phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi
tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi.
+ TDMP khu trú thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực
trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm.


24
+ TDMP có vách ngăn thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc
các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm
và nằm trong khoang màng phổi.
+ U màng phổi thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng
phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi
vào trong khoang màng phổi. Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kích
thước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm.
+ Theo Sostman H.D và CS (2000), Bougeois J.M (1987) thì siêu âm
không những cho những thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác mà còn

cho biết tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên nhân [61, 54]:
Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và TDMP
dưỡng chấp.
Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hóa
hay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm.
Hình ảnh siêu âm thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủ
đang tổ chức hóa.
Theo Targhetta A.R và CS (1992) chọc hút DMP trong trường hợp
TDMP khu trú dưới hướng dẫn của siêu âm có kết quả chính xác tới 93%.
Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc DMP khu trú dựa vào X-quang và
lâm sàng thì độ nhạy 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âm
thì độ đặc hiệu 97,4% [1].
Heilo A (1996) sử dụng siêu âm để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thành
ngực thu được kết quả rất tốt [51], siêu âm giúp sinh thiết các khối u màng
phổi, u nhu mô phổi tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [60].


25
1.4.9. Chụp CLVT trong TDMP
1.4.9.1. Chỉ định của chụp CLVT
- Chụp CLVT được áp dụng khi tồn tại những câu hỏi chẩn đoán mà
phim X-quang chuẩn không giải đáp được.
- Đánh giá về hình thái và cấu trúc của dịch kèm tổn thương liên quan
như hình khối, hình thâm nhiễm hay hình nốt mờ ở nhu mô phổi.
- Đánh giá trường hợp khó phân biệt hình mờ giữa nhu mô phổi với
màng phổi trên phim chuẩn.
- Những trường hợp X quang phổi chuẩn hoặc gần bình thường nhưng
trên lâm sàng vẫn nghi ngờ một bệnh lý kín đáo trong ngực.
- Trường hợp bệnh lý thành ngực hay cột sống có liên quan tới màng
phổi và phổi.

1.4.9.2. Vai trò của CLVT trong TDMP
Chụp CLVT có vai trò quan trọng trong việc đánh giá TDMP đặc biệt
trong ung thư hoặc trong lao.
- Các lớp cắt được phân tích từ 2 cửa sổ là cửa sổ trung thất và cửa sổ
nhu mô.
Cửa sổ nhu mô để đánh giá tình trạng nhu mô phổi.
Cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang để đánh giá tình
trạng thành ngực, màng phổi, trung thất và các mạch máu lớn.
- Chụp CLVT cho thấy được những hình ảnh mà X quang thường
không thấy được, cho biết độ dày độ vôi hóa của màng phổi và những tổn
thương nhu mô phổi [16], [42], [59].