Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vànguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng
phổi, đây lá một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do
rất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một tỷ lệ khá cao.
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên
nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư
và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên
nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [64].
Theo Ngô Quý Châu và CS (2002) từ năm 1996 – 2002 trong số 3.606
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thì có 548
bệnh nhân TDMP, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không
rõ nguyên nhân (21,2%) [49].
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp. Tìm hiểu về nguyên
nhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm. Tỷ lệ
TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49]. Chủ yếu là do
lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…
Theo các tác giả Việt Nam thì TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30].
Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa
DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi…[12], [19], [55].
Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soi
tìm trực khuẩn kháng cồn – kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực
khuẩn lao. Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là
phương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao
với ưu điểm là cho kết quả nhanh.


2
Trong chẩn đoán TDMP do ung thư bằng tế bào học (TBH) DMP chỉ
đạt dương tính 25% - 50% [45].

Phương pháp mô bệnh học được thực hiện chủ yếu bằng kỹ thuật sinh
thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut. STMP có hiệu
quả cao trong chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% 75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định chính xác vị trí, số lượng dịch
màng phổi có ý nghĩa tới sự thành công và làm giảm tỷ lệ tai biến.
Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật chẩn
đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian 3 chiều có nhiều ưu điểm
cho ta xác định vị trí, tính chất của dịch màng phổi. Ngoài ra còn cho phép
xác định tổn thương phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch số
lượng ít mà X – quang thường không nhìn thấy được.
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo căn nguyên gây TDMP, tuy
nhiên bệnh nhân thường có các biểu hiện như: ho, đau tức ngực, khó thở, hội
chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)…
Do vậy, chẩn đoán nguyên nhân TDMP còn gặp nhiều khó khăn, để
góp phần làm rõ thêm lân sàng – cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
nguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi.
2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh tràn dịch màng phổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Giải phẫu màng phổi [18]
1.1.1.1. Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng
- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới

(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào khe liên
thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,
còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành.

Hình 1.1. Giải phẫu khoang màng phổi
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng
ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng
như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất
trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [18].


4
- Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng. Bình
thường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được
dễ dàng. Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ,
máu hoặc dày, dính lá thành và lá tạng.
Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi: - Màng phổi thành
được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ động mạch liên sườn,
động mạch vú trong và động mạch hoành. Màng phổi tạng được nuôi dưỡng
bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.
- Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của động
mạch vú trong. mạng lưới bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch
bạch huyết vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn. - Chỉ
màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra
từ các dây thần kinh liên sườn.
- Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh
này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn.
1.1.1.2. Mô học màng phổi
Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp:

- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế bào
dẹt. Phía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,3 –
0,5 μm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp thu
nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ.
- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và
sợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lý
lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều.


5
- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp
mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên
kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi.
1.1.2. Sinh lý màng phổi
- Ở trạng thái sinh lý bình thường khoang màng phổi có áp suất âm
khoảng -4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuối thì hít vào bình thường ngực nở
thêm nên phổi nở theo thêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đàn
hồi mạnh hơn nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng -7mmHg. Khi
hít vào hết sức, áp suất màng phổi có thể xuống tới -30mmHg. Khi thở ra hết
sức, áp suất vẫn còn hơi âm chừng -1mmHg hoặc xấp xỉ bằng áp suất khí
quyển [7].
- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5
– 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân
theo định luật Starling [28].
Năm 1896, Starling phát biểu định luật vận chuyển của dịch trong cơ thể.
Năm 1963, Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên
cứu DMP.
Áp lực vận chuyển dịch = k[(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]
Trong đó:
K là hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cmH2O.

HPc là áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O.
Hpif là áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O.
(ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)
COPc là áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O.


6
COPif là áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O.
(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)
Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên
sẽ là:
Áp lực vận chuyển dịch = (HPc – Hpif) – (COPc – COPif)
+ Ở màng phổi thành:
HPc = 30 cmH2O
Hpif = -5 cmH2O
COPc = 32 cmH2O
COPif = 6 cmH2O
Áp lực vận chuyển dịch = [30 – (-5)] – (32 – 6) = 9 cmH2O.
Như vậy, nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cmH2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
+ Ở màng phổi tạng:
Áp lực vận chuyển dịch = [(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]
HPc

= 11 cmH2O

Hpif

= -5 cmH2O

COPc

= 32 cmH2O

COPif

= 6 cmH2O

Áp lực vận chuyển dịch = [11 – (-5)] – (32 – 6) = -10 cmH2O.


7
Nếu không kể tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển dịch của mao
mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cmH 2O. Do vậy mao mạch màng phổi tạng có
khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng.
Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi
thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng
phổi tạng. Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [28], [52].
+ Dịch màng phổi
- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5
– 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân
theo định luật Starling [28].
- DMP có protein (1-2 g/dl), Ca++, K+ và Na+.
- Glucose trong DMP bằng glucose trong huyết tương.
- pH DMP lớn hơn pH huyết tương.
- LDH trong DMP < 50% trong huyết tương.
- DMP bình thường có khoảng 1000-5000 tế bào/ml, trong đó 30-70%
monocyte, 2-30% lymphocyte, 10% bạch cầu hạt và 3-70% tế bào biểu mô
màng phổi.

Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định
nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch. Dịch màng phổi
(DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành. Bạch
huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và
các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600ml
trong 24 giờ. Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự


8
cản trở lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi
(TDMP).
1.1.3. Sinh lý bệnh
Sự tích đọng dịch màng phổi do:
- Tăng tính thấm của mao mạch do tác dụng của chất trung gian hóa
học gây viêm như: lao, ung thư, nhiễm khuẩn,…
- Giảm áp lực keo trong huyết tương, giảm albumin máu: hội chứng
thận hư, xơ gan,…
- Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
- Nghẽn tắc dẫn lưu bạch mạch ở vùng trung thất do u hoặc tổ chức xơ
(trong điều trị tia xạ).
- Dịch cổ trướng đi vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier và các mạch
bạch huyết vòm hoành.
- DMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi do trọng lực và do
sự nở của phổi, bờ trên của dịch là đường cong, mà bề lõm quay lên trên
(Damoiseau), là do kết quả tổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực và
sức nở của phổi tạo nên.
Sự tồn tại phối hợp hay riêng rẽ của các cơ chế trên sẽ gây ra TDMP.
Khi có TDMP, người ta chia ra TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết:
- Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch thấm và dịch tiết: Protein

DMP/protein huyết thanh > 0,5; LDH DMP/LDH huyết thanh > 0,6.


9
Bảng 1.1. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết
Xét nghiệm
Protein
Phản ứng Rivalta
LDH DMP/LDH huyết tương
Tỉ trọng
Hồng cầu
Bạch cầu
Công thức bạch cầu
pH
Glucose
Amylase

Dịch thấm
< 30 g/l
Âm tính
< 0,6
1,014
< 10,000/mm3
< 1000/mm3
< 50% lympho

Dịch tiết
> 30 g/l
Dương tính
> 0,6

1,016
10,000-100,000/mm3
> 1000/mm3
> 50% lympho (lao, u)

> 7,3
Bằng máu
< 500 đơn vị/ml

> 50% BC đoạn (viêm cấp)
< 7,3
< máu
> 500 đơn vị/ml (ung thư,
nhiễm khuẩn)

- TDMP dịch thấm do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch
ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực KMP thấp.
- TDMP dịch tiết do tăng tĩnh thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệ
bạch mạch hay cả hai.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1. Thuốc lá
- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá.
- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá đã được khẳng
định bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi. Do đó các bệnh
trên có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện
lao động, ô nhiễm môi trường,…


10
- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hóa chất chủ yếu là hợp chất thơm

có vòng đóng như benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome,…tùy
theo tuổi bắt đầu hút và lượng hút thuốc tính bằng đơn vị bao/năm. Theo một
số tác giả nhận thấy có 86% ung thư phổi ở nam và 46% ung thư phổi ở nữ do
thuốc lá [2], [3], [4].
- Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung thư phổi.
Ở người hút thuốc lá nguy cơ ung thư phổi cao gấp 10 lần người không hút
thuốc lá. Nguy cơ bị ung thư phổi tăng cao không chỉ ở người hút thuốc lá mà
cả những người hút thuốc lá thụ động.
1.1.4.2. Amiăng và các yếu tố nguy cơ khác
* Amiăng:
Khi tiếp xúc với bụi này thì nguy cơ mắc ung thư phổi cao gấp 10 lần
nếu kèm hút thuốc lá nữa thì nguy cơ gấp 100 lần. Amiăng được tìm thấy
trong rất nhiều sản phẩm công nghiệp như các vật liệu cách điện, mái nhà
(tấm lợp fibrôximăng), trần nhà và rất nhiều các vật dụng khác.
* Các yếu tố nguy cơ khác:
- Phần lớn các viêm màng phổi thanh tơ xảy ra vào cuối mùa đông và
mùa xuân, như mọi bệnh lao yếu tố thuận lợi do sự quá yếu, lo âu tinh thần,
dinh dưỡng kém…
- Ô nhiễm môi trường, không khí, do tiếp xúc với phóng xạ, tiếp xúc
trực tiếp với những người mắc lao mạn tính mà không có biện pháp phòng hộ
cá nhân.
- Chấn thương lồng ngực.


11
1.2. Nguyên nhân TDMP
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp. Tìm hiểu về nguyên
nhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm. Tỷ lệ
TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49]. Trong TDMP chủ
yếu là do lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…

1.2.1. Nguyên nhân TDMP dịch thấm
A. Các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh của máu:
Suy tim xung huyết: là một trong những nguyên nhân thường gặp
Thường tràn dịch cả 2 bên (75%), có thể 1 bên nhưng bên phải hay gặp
hơn bên trái, dịch màng phổi thường có màu vàng, BC trong dịch màng phổi
ít (<500 tế bào/ml, chiếm đa số là BC đơn nhân). Trong trường hợp suy tim
nặng dịch màng phổi có thể tồn tại dai dẳng mặc dù được điều trị với thuốc
lợi tiểu mạnh.
Suy thận: thường TDMP 2 bên, tế bào trong dịch màng phổi ít, chủ yếu
là BC lympho, glucose dịch màng phổi ở mức bình thường (60mg/dl).
B. Các nguyên nhân giảm áp lực keo của máu
Xơ gan: gặp với tỷ lệ khoảng 5% ở các bệnh nhân xơ gan có cổ trướng,
thường TDMP bên phải (70%), 15% bên trái và 15% cả 2 bên.
Suy dinh dưỡng: thường gặp TDMP 2 bên và kết hợp vợi tràn dịch ở
một số nơi khác của cơ thể.
1.2.2. Nguyên nhân TDMP dịch tiết
A. Các nguyên nhân có tính chất viêm nhiễm
Viêm phổi do vi trùng hoặc virus: là nguyên nhân hay gặp nhất (tỷ lệ
khoảng 30 – 40%).


12
• TDMP xảy ra ở bệnh nhân bị viêm phổi được gọi là TDMP kèm
viêm phổi (Parapneumonic Effusion).
• Đây là 1 thể TDMP được quan tâm đặc biệt vì có thể chuyển
thành TDMP mủ nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời,
TDMP mủ khi cấy dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn gây
bệnh, dịch màng phổi có nhiều BC trung tính thoái hóa, glucose
dịch màng phổi thấp <30mg/dl.
• Có thể gặp do lao màng phổi tiên phát hoặc thứ phát cũng là

nguyên nhân gây viêm phổi và TDMP thường gặp.
- Theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là
do lao [31].
- Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận xét
qua 336 bệnh nhân thấy TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất [19].
Bênh hệ thống: thường tràn dịch 2 bên, BC đa nhân trung tính nổi trội
trong giai đoạn đầu và ở giai đoạn muộn chủ yếu là monocyte, glucose dịch
màng phổi thường >80mg/dl (4,44mmol/L), pH >7,35; LDH <500UI, số
lượng dịch thường ít, hay có viêm phổi.
Mủ màng phổi thứ phát: do võ ổ mủ ở các cơ quan kế cận vào khoang
màng phổi (áp xe phổi, áp xe trung thất, áp xe thành ngực).
Do nấm hoặc kí sinh trùng: (giun đũa, giun chỉ).
B. Các nguyên nhân gây TDMP không có tính chất viêm nhiễm
Ung thư màng phổi tiên phát hoặc thứ phát: Theo Light R.W và CS
(1991) thì nguyên nhân hàng đầu trong TDMP là do ung thư chiếm từ 23 –
39% [56]. Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung thư có 65% là
ung thư phế quản phổi di căn, ung thư ngoài phổi di căn chiếm 23,2%, u trung


13
biểu mô ác tính 9,3%, u limpho không Hodgkin 2,5% [47]. Theo Hoàng Long
Phát (1981) tỷ lệ TDMP do ung thư chiếm 34,8% [33].
Do u xơ màng phổi lành tính: bệnh hiếm gặp, có thể thấy xuất hiện
hyaluronic trong dịch màng phổi, chẩn đoán phải dựa vào nội soi màng phổi,
sinh thiết màng phổi.
Do di căn của những bệnh ác tính từ nơi khác đến: bệnh nhân thường
>60 tuổi, biểu hiện gầy sút nhanh, mệt mỏi, chán ăn có thể ho ra máu, đau
ngực dai dẳng là thường gặp, khám có hạch ngoại vi cứng và co di đọng, dịch
màng phổi thường là dịch máu, tái phát rất nhanh sau mỗi lần chọc tháo.
Tắc mạch phổi: gặp khoảng 30 – 50% trường hợp, 80% là dịch tiết và

thường là dịch máu, có thể dịch thấm nếu co suy tim hoặc có xẹp phổi, hay
kết hợp với viêm màng phổi và khó thở, mức đọ tràn dịch có thể tăng lên sau
khi bắt đầu điều trị thuốc chống đông từ 24 – 48 giờ.
Do ure máu cao: dịch màng phổi thường ít tế bào và đa số là BC đơn
nhân, nhưng cũng có trường hợp dịch máu, creatinin trong dịch màng phổi
tăng nhưng vẫn thấp hơn trong máu.
C. Các nguyên nhân khác
Hội chứng Dressler: TDMP xảy ra sau nhồi máu cơ tim hay can thiệp ở
tim kể cả phẫu thuật tim, dịch màng phổi thường xuất hiện sau khoảng 1 tuần
hay nhiều tháng, thường là dịch tiết, đáp ứng rất nhạy với điều trị corticoid.
Viêm tụy cấp: gặp khoảng 10% trường hợp, TDMP chủ yếu xảy ra ở
bên trái (60%), 10% TDMP 2 bên, dịch xuất và giàu BC đa nhân, amylase
dịch màng phổi cao hơn rất nhiều so với amylase máu.
Sau thẩm phân phúc mạc.
Sau ghép tạng.


14
D. Không rõ nguyên nhân: tỷ lệ gặp khoảng 5 – 30%.
Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây TDMP
Dịch thấm
Suy tim sung huyết

Dịch tiết
Nhiễm trùng:

Xơ gan

 Viêm màng phổi do lao

Hội chứng thận hư

 Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP
cận viêm phổi)

Giảm protid máu
Thẩm phân phúc mạc

 Viêm màng phổi do virus

Tắc tĩnh mạch chủ trên

 Viêm màng phổi do ký sinh trùng

Phù niêm
Hội chứng Demons – Meigs

Ung thư:
 K di căn màng phổi: K phế quản – phổi,
K vú, lymphoma…
 K nguyên phát màng phổi:
mesothelioma
Bệnh tạo keo:
 Lupus đỏ hệ thống
 Viêm đa khớp dạng thấp
Các nguyên nhân khác:
 Nhồi máu phổi
 Viêm tụy cấp
 Áp xe gan, dưới hoành
 Chấn thương lồng ngực

 Tăng urê huyết


Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim).

1.3. Triệu chứng lâm sàng của TDMP


15
Quá trình tiến triển của bệnh nhân thường âm thầm đến khi có biểu
hiện TDMP thì thường là đã muộn.
Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, sốt đau ngực, khó thở cũng
có khi tình cờ chụp Xquang thấy mờ một góc của một ổ màng phổi hoặc một
đám mờ bất thường ở một bên phổi.
Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng TDMP đều chia
thành ba nhóm triệu chứng chính: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân
và triệu chứng thực thể [15], [41], [42], [48].
1.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ, gầy sút
cân, có sốt và thường sốt về chiều, có thể gai rét.
- Một số hiện tượng thấy móng tay khum hoặc ngón tay dùi trống, hạch
ở hố thượng đòn.
1.3.2. Triệu chứng cơ năng
Đau ngực, ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu và khó thở tùy thuộc
vào lượng dịch, đa số bệnh nhân thấy đau nhói đau ngày một tăng, đôi khi đau
âm ỉ ở dưới vú hoặc đáy phổi bên có tràn dịch kèm theo ho và khó thở. Đau
ngực tăng cũng làm tăng khó thở.
Bệnh nhân có cảm giác khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổi
lành, trường hợp tràn dịch nhiều bệnh nhân khó thở nên không thể nằm được
phải ngồi dậy để thở.

1.3.3. Triệu chứng thực thể
Là những triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh.
Nhìn lồng ngực bên tràn dịch phồng lên, khoang liên sườn giãn rộng ra
và di động kém khi thở so với phổi lành.
Sờ lồng ngực bên tràn dịch thấy rung thanh giảm hoặc mất hẳn.


16
Gõ thấy đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn từ trên xuống
dưới có thể thấy danh giới bên của vùng đục là một đường cong parabol có
điểm thấp nhất ở sát cột sống và điểm cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống
thấp ở phía trước ngực đường đo có tên là đường cong Damoiseau.
Nếu tràn dịch nhiều thì thấy đường cong này biến thành đường thẳng
ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng như gan, tim bị đẩy. Tràn dịch màng phổi
trái làm mất khoảng Traube.
Nghe rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc đầu và giai đoạn rút nhiều nước.
Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi có thể nghe thấy tiếng thổi màng
phổi và một số tiếng ral nổ hoặc ral bọt.
1.4. Về đặc điểm cận lâm sàng
1.4.1 Chẩn đoán hình ảnh
X-quang phổi
- Trên phim X-quang phổi sẽ thấy có hình ảnh TDMP, tùy theo mức độ
của tràn dịch có các hình ảnh khác nhau.
- Đa số các tác giả đều cho rằng có thể đánh giá mức độ của TDMP dựa
trên X-quang phổi chuẩn như sau: [15], [47].
+ Tràn dịch nhiều mức dịch từ gian sườn 2 trở lên, tim và trung thất bị
đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mở một bên lồng ngực.

17

Hình 1.2: TDMP bên phải mức độ nhiều
+ Tràn dịch trung bình mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai.

Hình 1.3: TDMP bên phải mức trung bình
+ Tràn dịch ít hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình.


18

Hình 1.4: TDMP bên trái mức độ ít
- TDMP tự do dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch
lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch
xóa mờ góc sườn hoành.
- Dây dính màng phổi hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng
chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên
nhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau
gây dầy dính và vách hóa màng phổi.
- TDMP khu trú gồm có TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP
trung thất. Hình ảnh X-quang là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng
phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
- Ngoài ra trên phim X-quang phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao
như: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi.


19
- Dấu hiệu đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết.
Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút bớt
dịch. Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh TDMP

mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện.
Siêu âm màng phổi
- Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dò
tần số cao từ 5 – 7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua
khe liên sườn dễ dàng hơn.
Theo Kinasewitz G.T (1998) khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp
vào khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu mô
phổi chứa đầy khí nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu
âm được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống âm.
Khoảng trống âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành ngực
và nhu mô phổi [52].
Từ lâu giá trị của siêu âm đã được chứng minh trong nhiều bệnh của
nhiều cơ quan khác nhau. Tuy nhiên gần đây mới có nhiều nghiên cứu về vai
trò của siêu âm trong bệnh lý của phổi đặc biệt của màng phổi.
Siêu âm màng phổi có thể phát hiện TDMP kể cả khi số lượng dịch ít
và giúp phân biệt TDMP với tổ chức đặc ở phổi. Dựa vào các đặc điểm trên
hình ảnh siêu âm màng phổi, TDMP được chia thành 4 nhóm :
- Trống âm đồng đồng nhất: chỉ có khoảng trống siêu âm giữa lá thành
và lá tạng màng phổi (Hình 1.5 A).
- Tăng âm đồng nhất: có các điểm tăng âm phân bố đều trong dịch
màng phổi (Hình 1.5 B).


20
- TDMP phức tạp không có vách: hình ảnh siêu âm phức tạp nhưng
không có bằng chứng của các sợi fibrin hoặc hình thành vách trong khoàng
màng phổi (Hình 1.5 C).
- Vách hóa khoang màng phổi: có các dải tăng âm trôi nổi trong khoang
màng phổi, liên kết với nhau thành mạng lưới phức tạp hoặc không (Hình 1.5 D).
+ Theo Sostman H.D và CS (2000), Bougeois J.M (1987) thì siêu âm

không những cho những thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác mà còn
cho biết tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên nhân [61, 54]:
Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và TDMP
dưỡng chấp.
Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hóa
hay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm.
Hình ảnh siêu âm thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủ
đang tổ chức hóa.
Theo Targhetta A.R và CS (1992) chọc hút DMP trong trường hợp
TDMP khu trú dưới hướng dẫn của siêu âm có kết quả chính xác tới 93%.
Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc DMP khu trú dựa vào X-quang và
lâm sàng thì độ nhạy 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âm
thì độ đặc hiệu 97,4% [1].
Heilo A (1996) sử dụng siêu âm để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thành
ngực thu được kết quả rất tốt [51], siêu âm giúp sinh thiết các khối u màng
phổi, u nhu mô phổi tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [60].


21

A

B

C

D
Hình 1.5. Hình ảnh TDMP trên siêu âm.
A: Dạng trống âm.
B: Dạng tăng âm đồng nhất.

C: TDMP phức tạp không có vách.
D: TDMP vách hóa


22
Chụp CLVT trong TDMP
- Chụp CLVT được áp dụng khi tồn tại những câu hỏi chẩn đoán mà
phim X-quang chuẩn không giải đáp được.
- Đánh giá về hình thái và cấu trúc của dịch kèm tổn thương liên quan
như hình khối, hình thâm nhiễm hay hình nốt mờ ở nhu mô phổi.
- Đánh giá trường hợp khó phân biệt hình mờ giữa nhu mô phổi với
màng phổi trên phim chuẩn.
- Những trường hợp X quang phổi chuẩn hoặc gần bình thường nhưng
trên lâm sàng vẫn nghi ngờ một bệnh lý kín đáo trong ngực.
- Trường hợp bệnh lý thành ngực hay cột sống có liên quan tới màng
phổi và phổi.
1.4.2. Chọc dò màng phổi
Xác định vị trí chọc dò dựa vào: khám lâm sàng, X quang phổi, những
trường hợp khó có thể làm dưới hướng dẫn của siêu âm.


23
BN Xquang ngực nghi có bệnh lý màng phổi

Mở/ tù góc sườn hoành

Không

Không nghi TDMP

Có
Xquang ngực thẳng nghiêng, CT ngực hoặc siêu âm ngực

Bề dày dịch > 10mm
Có

Không

Chọc dò màng phổi chẩn đoán

Theo dõi

Có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Đạm DMP/HT > 0,5
- LHD DMP/HT > 0,6
- LHD DMP > 3,3 trị số cao nhất
của LDH bình thường/ HT

Không

Có
Có khả năng là dịch tiết

Dịch thấm

BN có suy tim sung huyết hoặc xơ gan
Có

Không
Dịch tiết

Có

Điều trị suy tim,
sung huyết, xơ gan,
HC thận hư

Đạm HT - Đạm DMP

Không

> 3,1g/dL

Tính chất DMP
Đường trong DMP
Phân tích tế bào
Các markers lao trong DMP

Sơ đồ 1.1: Phân biệt dịch thấm - dịch tiết


24

Màu sắc DMP

Có màu

Có

Không

Dịch đục

Hct DMP
Hct > 1%
Ung thư
Thuyên tắc phổi
Chấn thương lồng ngực
Hct > 20%

Không

Hct < 1%

Có

Phân tích
sinh hóa

Máu không
đáng kể

Không

Xem phần trên của
dịch sau ly tâm

Trong

Có

Đục

Tràn máu
màng phổi

Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax)
hoặc giả tràn dưỡng chất màng phổi
(pseodochylothorax)
Xem xét đặt
ống dẫn lưu

Xem cận
lắng DMP
Tinh thể
Cholesterol
Có

Giả tràn dưỡng
chất màng phổi

< 50mg/dL

Không

Triglyceride
DMP
50-110mg/dL

> 110mg/dL

Phân tích Lipoprotein
Không

Chylomicrons

Có

Tràn dưỡng
chấp MP


25
Sơ đồ 1.2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi
Tế bào học DMP
(Cellblock)
Dương tính

Âm tính

Phân tích dịch
màng phổi

Tràn dịch màng
phổi ác tính

BC đa nhân ưu thể

Lymphocyte ưu thế

Bệnh lý MP cấp

Bệnh lý MP mạn tính

Dương tính

Thâm nhiễm
nhu mô phổi

ADA/γ-interferon/
sinh thiết màng phổi
cấy tim VT lao

Âm tính + lâm
sàng phù hợp lao

Không

Có

Khạc
đàm mủ
Có

Không

TDMP
cận
viêm
phổi

CT
ngực
cản
quang

SÂ hoặc
CT bụng

Âm tính

Lao

CT ngực
cản quang
Âm tính

Dương tính

Bệnh lý
tiêu
hóa

Điều trị
thử lao

Thuyên
tắc phổi

BN cải

thiện

Không

Cân nhắc nội soi màng phổi xem xét
những ca TDMP hiếm như
HC Dessler
Bệnh tạo keo
Mesothelioma
Bệnh do nấm và KST

Có

Theo
dõi

Sơ đồ 1.3: Đánh giá bệnh nguyên của dịch tiết
Đại thể
Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không
mùi.