Nhận xét sự thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb ở bệnh nhân Basedow mang thai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp do tăng tiết quá nhiều
hormone tuyến giáp (T3, T4). Bệnh thường gặp và chiếm tỷ lệ cao trong các
bệnh lý tuyến giáp. Từ vài thập niên trở lại đây, các nhà khoa học trên thế giới
đã nghiên cứu và khẳng định Basedow là một bệnh có cơ chế tự miễn dịch .
Cơ chế bệnh sinh của bệnh là do sự xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH
(TSH receptor antibody - TRAb) . Sự xuất hiện TRAb ở BN Basedow là yếu
tố quan trọng kích thích quá trình tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp
vào máu gây ra thay đổi ở các cơ quan và tổ chức. Trong thực tế vẫn có một
số ít trường hợp ở BN Basedow không có tăng nồng độ các tự kháng thể
TRAb chiếm tỷ lệ khoảng 5% .
Basedow là bệnh tự miễn thường gặp ở cả 2 giới, nhưng chủ yếu là nữ
chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 90%, tuổi thường gặp là độ tuổi sinh đẻ của phụ nữ .
Cường chức năng tuyến giáp có yếu tố tự miễn trong thời kỳ mang thai chiếm
khoảng 0,1% đến 0,4% tất cả các phụ nữ mang thai [5], [6],[7],[8]. Ở phụ nữ
mang thai có cường giáp tự miễn gây nên tăng nồng độ hormone tuyến giáp,
giảm hormone tuyến yên và tăng kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb), các
yếu tố trên ảnh hưởng trực tiếp đến các giai đoạn của quá trình hình thành,
phát triển của thai nhi cũng như trẻ sau khi sinh cùng với việc thay đổi nội
tiết của người phụ nữ khi mang thai, sự tăng nồng độ hormone sinh dục
(estrogen, progesteron) và hormone nhau thai hCG vừa là yếu tố kích thích
quá trình tự miễn của bệnh Basedow, vừa là yếu tố làm cho quá trình mang
thai nặng nề hơn. Trong quý đầu của thai kỳ, quá trình thụ thai là 1 stress cho
tuyến giáp, là nguyên nhân khởi động quá trình tự miễn dịch của cơ thể tác
động lên việc tổng hợp và bài tiết hormone tuyến giáp. Theo khuyến cáo của
Hiệp hội Tuyến giáp Hoa kỳ (ATA: American Thyroid Association) [7], nên
thực hiện đo kháng thể kháng thụ thể TSH ở phụ nữ Basedow mang thai 3
tháng đầu và tuần 22 đến tuần 26 của thai kỳ để đánh giá nguy cơ và có biện

2
pháp theo dõi, can thiệp cho BN hạn chế ảnh hưởng đến sự hình thành và phát
triển của thai nhi trong bào thai cũng như sau khi sinh [7],[8],[10],[11].
Các nhà khoa học đã chỉ ra rằng, nhau thai của người mẹ chỉ cho qua
iod, TRAb, còn hormone giáp, hormone tuyến yên TSH không qua được nhau
thai, trong thời kỳ mang thai thì TRAb tăng nhiều nhất trong 3 tháng đầu và
sẽ giảm dần tác động đến tuyến giáp của mẹ và thai nhi ít hơn vào 3 tháng
giữa và 3 tháng cuối vì từ tháng thứ tư của thời kỳ bào thai, tuyến giáp thai
nhi bắt đầu hoạt động chức năng, khi mà các nang giáp, đặc trưng của tuyến
giáp trưởng thành đã biệt hóa bắt đầu tự tổng hợp hormone giáp [6],[12],[13],
[14]. Hiện nay, điều trị nội khoa cho bệnh nhân Basedow mang thai trong 3
tháng đầu là lựa chọn duy nhất để tránh ảnh hưởng tới sự phát triển của thai
[1],[7],[8],[15].
Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về bệnh Basedow ở phụ nữ
mang thai, sự ảnh hưởng của chức năng tuyến giáp và TRAb đến sự phát triển
của thai nhi, trẻ sơ sinh ở các giai đoạn khác nhau của thai kỳ. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét sự thay đổi nồng độ hormon
tuyến giáp và TRAb ở bệnh nhân Basedow mang thai”. Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow
mang thai 3 tháng đầu.
2. Đánh giá sự thay đổi lâm sàng và hormone tuyến giáp (FT3, FT4) và
TRAb ở bệnh nhân Basedow mang thai sau 12 tuần điều trị.

Chương 1


3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, nằm trước sụn
giáp, có hai thuỳ và một eo, trọng lượng tuyến giáp lớn dần theo tuổi, người
trưởng thành tuyến giáp nặng khoảng 20 - 25g, màu hơi hồng, mật độ chun
dãn được nhưng bở. Tuyến giáp được bao bọc bởi một vỏ xơ dính vào mô
tuyến. Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhưng bị cột
vào bao tạng (trục khí quản thực quản) nên nó di động khi nuốt [16].
Đơn vị cấu tạo của tuyến là nang giáp, là nơi tổng hợp và dự trữ hormon
giáp (T3, T4), ngoài ra tế bào cạnh nang (tế bào C) còn tiết ra Calcitonin có
tác dụng làm hạ calci máu. Nang giáp được cấu tạo bằng một lớp tế bào
tuyến, đáy tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với chất keo
trong lòng nang [16].

Hình 1.1. Cấu trúc vi thể tuyến giáp
Tuyến giáp bắt đầu hoạt động chức năng vào cuối tháng thứ 3 của thai
kỳ. Sự tham gia của trục hạ khâu não tuyến yên có thể là không cần thiết, mặc
dù tuyến giáp của thai nhi có thể đáp ứng với sự kích thích của TSH. Nhau
thai không để cho TSH của người mẹ tới bào thai. Ở cuối quý 3 của thai kỳ,
thai nhi phụ thuộc vào sự tiết hormone tuyến giáp của chính mình, vì iod đi


4
qua nhau thai được nhưng hormone giáp của người mẹ lại hầu như không qua
được hàng rào nhau thai, chỉ một lượng rất nhỏ FT4 có thể qua nhau thai
trong giai đoạn này. Bắt đầu quý 2 của thai kỳ trục - tuyến giáp thai nhi bắt
đầu hoạt động độc lập dưới sự kiểm soát của tuyến yên [6],[8].
1.1.2. Sinh lý tổng hợp hormone tuyến giáp
Iod từ thức ăn và nước uống được hấp thu vào máu đến các tế bào tuyến
giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là bơm iod. Tại đỉnh của tế bào nang
giáp, iodua được chuyển thành dạng oxy hóa của nguyên tử iod mới sinh (I 0)
hoặc I3, quá trình hữu cơ hóa nhờ enzym peroxidase có trong tế bào tuyến

giáp và kết hợp với acid amin tyrosine nằm trên phân tử Thyroglobulin trong
lòng nang giáp nằm giữa chất keo và bề mặt tế bào nang giáp, quá trình này
chỉ xảy ra trong vài giây đến vài phút để tạo thành tiền chất hormone là MIT
(Monoiodotyrosine) và DIT (Diiodotyrosine): tyrosine gắn với 1 hoặc 2
nguyên tử i-ốt ở 1 hoặc hai vị trí tạo thành MIT và DIT. Sau đó chúng sẽ
trùng hợp với nhau tạo thành hai hormon tuyến giáp là Tetraiodothyronine
(Thyroxine, T4) và Triiodothyronine (T3) Thyroglobulin là một glycoprotein
chứa T3 và T4 được đưa từ lòng nang giáp vào tế bào nang giáp theo kiểu ẩm
bào.
+ Tetraiodothyronin hay còn gọi là thyroxin (T4) có chứa 4 i-ốt
I

I

HO

C2H - CH - COOH

O

NH2
I

I

+ Triiodothyronin hay còn gọi là T3 có chứa 3 i-ốt.
I
HO

C2H - CH - COOH

O
I

NH2

I

Các Lysosome chứa protease tách T3 và T4 ra khỏi Thyroglobulin và
giải phóng T3 và T4 tự do. MIT và DIT cũng được giải phóng khỏi phân tử


5
Thyroglobulin, nhưng chỉ một lượng rất nhỏ vào được vòng tuần hoàn chung.
I-ốt được tách ra từ MIT và DIT nhờ enzym deiodinase trong tế bào tuyến
giáp và được sử dụng trở lại.
T4 và T3 được giải phóng ra khỏi tuyến giáp nhờ việc thuỷ phân phân tử
Thyroglobulin vào máu, ở đó chúng gắn với protein mang và vận chuyển
trong máu đến cơ quan đích. Khoảng 0,03% T4 và 0,3% T3 trong máu ở dạng
tự do và ở trạng thái cân bằng với tổng lượng hormon. Chỉ T4 và T3 tự do ở
mô ngoại vi phát huy tác dụng của hormon giáp.
Khoảng 20% lượng T3 ngoại vi do tuyến giáp sản xuất, 80% còn lại tạo
thành do khử một i-ốt vòng ngoài từ T4, quá trình này chủ yếu xảy ra ở gan. Khử
một i-ốt ở vị trí vòng trong của T4 (5-deiodinase [5D-III]) cũng xẩy ra ở gan và
ngoài gan tạo thành 3,3’,5’-T3 (reverse T3 hay rT3). rT3 có hoạt tính sinh học
yếu, 99% rT3 lưu hành tạo thành ở ngoại vi do khử một iốt từ T4.

Hình 1.2. Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp
1.1.3. Tác dụng của hormon tuyến giáp
- Hormone tuyến giáp là một hormone nội tiết lớn của cơ thể, tác dụng hầu

hết lên cơ thể con người từ khi bào thai cho đến sơ sinh, thiếu niên, trưởng
thành và già đi của con người.


6
- Hormone tuyến giáp tác động lên sự phát triển của cơ thể về hình thể (tạo
xương, sụn), thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển của não trong thời kỳ bào
thai cũng như sau khi sinh và trưởng thành.
- Trên chuyển hóa của cơ thể, làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các
mô và tổ chức trong cơ thể đặc biệt là tim, gan, thận, não. Tăng tốc độ phản
ứng hóa học, tăng tổng hợp ATP để cung cấp năng lượng thông qua ty lạp thể.
Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60% đến 100% trên mức bình thường
nếu hormone tuyến giáp được bài tiết nhiều.
- Điều hòa phát triển cơ thể: kiểm soát hầu hết các quá trình tổng hợp protein
và sự phát triển của hệ thần kinh. Rất nhiều enzym chuyển hóa lipid, protid và
glucid chịu ảnh hưởng của thyroxin. Thiếu thyroxin thì enzym giảm hoạt
động.
- Ngoài ra, hormone tuyến giáp còn có một số tác dụng khác như tác dụng lên
cơ quan sinh dục… ,[19].
1.1.4. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp
Toàn bộ hoạt động tổng hợp T3 và T4 chịu ảnh hưởng và kiểm soát bởi
TSH của tuyến yên. TSH gắn vào receptor (thụ thể) ở màng nơi tiếp xúc với
huyết tương ở bề mặt tế bào nang giáp và kích thích enzym adenylate cyclase,
làm tăng tổng hợp adenosine 3’:5’- cyclic phosphate (AMPc), là một
nucleotide trung gian phát huy tác dụng trong tế bào của TSH.
Bài tiết TSH được kiểm soát bởi cơ chế feedback âm tính, điều chỉnh bởi
mức T3 tự do và T4 tự do. T4 vào tế bào tuyến yên khử 1 i-ốt để tạo thành
T3, nồng độ T3 trong tế bào tuyến yên tăng ức chế tiết TSH và ngược lại. Vì
vậy khi nồng độ T4 và T3 tăng ức chế bài tiết TSH từ tuyến yên và ngược lại
khi nồng độ T4 và T3 giảm kích thích làm tăng tiết TSH.

Bài tiết TSH còn chịu ảnh hưởng bởi nồng độ TRH (thyrotropinreleasing hormon), là một 3-amino acid peptide được tổng hợp ở vùng dưới
đồi (Hypothalamus). TRH được giải phóng vào hệ thống cửa, giữa vùng dưới


7
đồi và tuyến yên, gắn với receptor đặc hiệu ở tế bào thuỳ trước tuyến yên kích
thích làm tăng bài tiết TSH .
Sự điều chỉnh chính xác việc tổng hợp và giải phóng TRH còn chưa
hoàn toàn biết rõ, mặc dù có vai trò của hormon giáp.
Ngoài ra: khi bị lạnh hoặc bị stress T 3, T4 được bài tiết nhiều. Cơ chế tự
điều hoà: nồng độ i-ốt vô cơ cao trong tuyến giáp ức chế quá trình thu nhận iốt vào tuyến giáp, làm giảm tổng hợp và giải phóng T3, T4.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH BASEDOW
1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ bệnh Basedow
* Định nghĩa:
Basedow là một bệnh tự miễn, được đặc trưng bởi cường chức năng
tuyến giáp do các kháng thể miễn dịch xuất hiện và lưu hành trong máu [1] ,.
Cường giáp là hội chứng gây ra do tình trạng tăng quá mức hormone tuyến
giáp .
Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau tuỳ từng châu lục: bệnh Graves
(Graves’ disease), bệnh bướu giáp lồi mắt (Exophamic goiter), bệnh Basedow
(Basedow’s disease), bệnh Parry (Parry’s disease), bệnh cường chức năng
tuyến giáp do miễn dịch (immunogenic hyperthyroidism), bệnh cường chức năng
tuyến giáp tự miễn (autoimmune hyperthyroidism)
Ở nước ta, bệnh Basedow thường được gọi là cường giáp do nguyên
nhân tự miễn dịch .
* Dịch tễ:
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp thường hay gặp, đặc biệt là ở BN
trẻ tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam: tỷ lệ nữ/nam 6 - 8/1 ,[3].
- Theo thống kê của Mai Thế Trạch năm 1992, tại Bệnh viện Bạch Mai số
người mắc bệnh Basedow chiếm khoảng 45,8% tổng số người mắc các bệnh

nội tiết đến điều trị, trong đó có khoảng từ 10 - 39% số người có bướu giáp.
Trong số này nữ chiếm 80% tổng số BN.


8
- Theo nghiên cứu Trần Thị Thanh Hóa năm 2002 thì tỷ lệ nữ/nam là 9/1,
tuổi thường gặp 20 - 50 tuổi chủ yếu là độ tuổi lao động.
- Theo thống kê của Tạ Văn Bình và cộng sự năm 2003, tại Bệnh viện Nội tiết
Trung ương số người bệnh đến khám vì cường giáp chiếm 40%, trong đó tỷ lệ
nữ giới là 95% [3].
- Theo một số nghiên cứu trên thế giới, Bệnh Basedow là nguyên nhân phổ
biến nhất của cường giáp tự miễn dịch trong thời kỳ mang thai, xảy ra ở 0,1%
- 1% (0,4% cường giáp lâm sàng và 0.6% cường giáp dưới lâm sàng) của tất
cả các trường hợp mang thai [7],[8].
1.2.2. TRAb và cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow
* TRAb (Thyroid receptor antibodies):
- Cấu tạo của TRAb đã được nghiên cứu rõ ràng, đó là một kháng thể đơn giá,
bản chất là Gamaglobulin dạng IgG1 chỉ có ở người.
- Có 3 loại cấu trúc TRAb và cũng có 3 cách gắn vào thụ thể khác nhau gây
nên biểu hiện lâm sàng khác nhau:
+ TRSAb: có tác dụng kích thích tế bào tuyến giáp làm tăng tổng hợp và giải
phóng hormon tuyến giáp;
+ TRBAb: ức chế hoạt động tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp;
+ TRNAb: không kích thích cũng không ức chế hoạt động tế bào tuyến giáp. ,
[24].

Sơ đồ 1.1. Cơ chế gắn của các tự kháng thể TRAb lên thụ thể của TSH


9

- Nồng độ bình thường trong huyết thanh: 0,92 - 1,58 IU/l [3].
- Bình thường cơ thể không sinh ra kháng thể kháng thụ thể TSH, trong bệnh
Basedow (và một số bệnh lý khác), sự xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH
gây kích thích tuyến giáp làm tăng tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp
gây các dấu hiệu cường giáp và triệu chứng đặc trưng của bệnh tự miễn như
lồi mắt, phù niêm trước xương chày [14],[25].
- Khác với các kháng thể Tg-Ab, TPO-Ab là đa giá thì TRAb là kháng thể
đơn giá. Nên xét nghiệm TRAb đặc hiệu trong bệnh Basedow theo một số
nghiên cứu trên thế giới là 98% [26].
- Ngày nay phương pháp định lượng TRAb có nhiều phương pháp: miễn dịch
huỳnh quang, ELISA… nhưng phương pháp thụ cảm thể phóng xạ miễn dịch
(RRA) được sử dụng rộng rãi trên thế giới.
* Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow
Nguyên nhân của bệnh Basedow đã được chứng minh là do kháng thể
kháng thụ thể TSH. Nhưng tại sao lại sản sinh ra các kháng thể này và nguyên
nhân trực tiếp sinh ra kháng thể này xuất hiện trong điều kiện nào vẫn là một câu
hỏi chưa có lời giải. Một số giả thuyết đã được đưa ra; ví dụ, người ta nhắc đến
vai trò của yếu tố di truyền trong những điều kiện môi trường nhất định, nhiễm
trùng, hút thuốc, mang thai, stress… đã làm bệnh phát sinh chẳng hạn ,[21],[25].
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào tỷ lệ TRSAb/TRBAb, tỷ lệ
này càng cao thì triệu chứng lâm sàng càng rõ và ngược lại.
Trong sinh bệnh học của bệnh Graves - Basedow, sự thiếu hụt các tế bào
lympho T ức chế đặc hiệu rất quan trọng . Người ta coi đây là hậu quả của sự
tương tác giữa yếu tố di truyền, cộng thêm các yếu tố môi trường thuận lợi
như như stress, mang thai, nhiễm khuẩn, hút thuốc..., sẽ là nguyên nhân trực
tiếp làm thay đổi về chức năng và số lượng tế bào lympho T hỗ trợ của cơ
quan tuyến giáp. Các lympho T hỗ trợ đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên
đặc hiệu, kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích

10
tuyến giáp (TRAb), đồng thời tế bào B cũng làm tăng bộc lộ kháng nguyên
tuyến giáp. Kết quả là các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện
kháng nguyên, vì vậy sẽ tham gia vào kích thích các tế bào lympho T hỗ trợ
đặc hiệu .
Ở người da trắng bệnh Basedow có liên quan đến kháng nguyên HLA
-B8 và HLA - DR3, tuy nhiên ở mỗi chủng tộc có liên quan với HLA khác
nhau ví dụ DR5 ở người Nhật, DR9 ở người Trung Quốc và DR5/DR8 ở
người Triều Tiên. Người da trắng mang HLA - DR3 có nguy cơ bị Basedow
cao gấp 7 lần người không mang kháng nguyên này ,,[28].
Bệnh sinh của bệnh Basedow liên quan đến HLA - DR do gen điều
khiển. Khuyết tật đặc hiệu ức chế chức năng tế bào T ức chế (T suppressor:
Ts): Các yếu tố về môi trường như stress, mang thai, nhiễm trùng, chấn
thương, thuốc… ức chế đặc hiệu tế bào Ts gây mất cân bằng hệ thống miễn
dịch của cơ thể tế bào T hỗ trợ (T helper: Th) được giải phóng. Tế bào Th sản
xuất ra Interferon γ (INF-γ) kích thích gây trình diện kháng nguyên HLA - DR
lên bề mặt tế bào tuyến giáp. Th cũng kích thích tế bào lympho B sản xuất ra
TSAb. TSAb gắn cạnh tranh với TSH trên Receptor của TSH trên màng tế
bào tuyến giáp kích thích liên tục tổng hợp và giải phóng hormon vào máu,
làm tăng trình diện kháng nguyên giáp [38].
Hậu quả là tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên và
kích thích các tế bào Th đặc hiệu để duy trì quá trình bệnh lý. Ngoài ra,
hormon giáp dư thừa tác động ức chế sự sinh sản tế bào Ts làm giảm số lượng
và chức năng của chúng làm cho quá trình miễn dịch nặng nề hơn.
TRSAb đi qua được hàng rào rau thai, trong những trường hợp BN Basdow
mang thai mà có nồng độ TRAb cao có thể đi qua nhau thai của người mẹ gây ảnh
hưởng tới thai nhi cũng như trẻ sơ sinh sau này như: cường giáp hoặc suy giáp sơ
sinh thoáng qua…, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong
máu [5],[6],[8],[25],[39].

11

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow ,[40]
1.2.4. Các xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp
* Định lượng hormon tuyến giáp:
Thường định lượng bộ ba TSH, FT4 (T4), T3 (FT3) nhằm đánh giá đầy
đủ chức năng tuyến giáp. Hiện nay, có nhiều phương pháp định lượng trên thế
giới: ELISA, RIA, IRMA, điện hóa phát quang.
a. Định lượng miễn dịch phóng xạ (Radioimmunoassay: RIA) .
Nguyên lý: phương pháp định lượng phóng xạ (RIA) dự trên tính đặc
hiệu cao của phản ứng miễn dịch, trong đó chất cần định lượng đóng vai trò là
kháng nguyên (KN) cùng với kháng nguyên đồng nhất về miễn dịch nhưng


12
được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ (KN*) liên kết với một kháng thể (KT)
đặc hiệu để tạo thành các phức hợp (KN*-KT) và (KN-KT).
+ Nếu nồng độ KN tham gia phản ứng càng tăng, thì lượng KN* gắn với KT tạo
liên kết KT-KN*(B)càng giảm và lượng KN* ở dạng tự do (F) càng tăng.
+ Nếu nồng độ KN tham gia phản ứng càng giảm, thì lượng KN* gắn với KT
tạo KT-KN* (B) càng tăng và lượng KN* ở dạng tự do (F) càng giảm.
b.

Định

lượng

bằng

phương

pháp

đo

phóng

xạ

miễn

dịch

(Immunoradiometric assay: IRMA)
Nguyên lý: chất cần định lượng đóng vai trò kháng nguyên (KN) được
kết hợp với kháng thể tương ứng đã đánh dấu phóng xạ (KT*). Lượng kháng
thể đưa vào tương ứng luôn ở mức dự thừa để kết hợp được với tất cả kháng
nguyên tham gia phả ứng. Kết quả là nếu lượng KN càng tăng thì phức hợp
KN - KT* (phần B) được tạo ra càng nhiều. Hoạt độ phóng xạ của phần B tỷ
lệ thuận với nồng độ cần định lượng.
c. Định lượng bằng phương pháp ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay)
Nguyên lý của ELISA chính là dựa vào tính đặc hiệu kháng nguyên kháng thể và gồm các bước cơ bản như sau:
+ Kháng nguyên - antigen (KN) chưa biết được gắn trên một bề mặt;
+ Kháng thể - antibody (KT) biết trước được "rửa" qua bề mặt đó. Kháng thể
này được gắn kết với enzyme;
+ Thêm vào một cơ chất (substance); enzyme sẽ biến đổi cơ chất này và tạo
tín hiệu có thể xác định được.
+ Đối với các ELISA phát quang, ánh sáng sẽ được phát ra từ mẫu chứa KNKT. Sự hiện diện của phức hợp KN-KT sẽ quyết định cường độ sáng phát ra.

Với nguyên lý trên, ELISA giúp xác định sự có mặt hay không có mặt
cũng như lượng KN trong mẫu nghiên cứu.
d. Điện hóa phát quang (ECL: Electrode Chemi Luminescence)


13
Nguyên lý: kỹ thuật sử dụng chất đánh dấu Ruthenium khởi phát từ
điện chứ không phải từ phản ứng hóa học, vì vậy có khả năng phát hiện chất
có nồng độ thấp và cho kết quả rất nhanh chỉ trong vòng 18 - 20 phút. Các
kháng thể (hoặc kháng nguyên) gắn biotin và chất đánh dấu ruthenium cùng
vi hạt phủ streptavidin được ủ trong hỗn hợp phản ứng. Khi đặt một điện thế
lên điện cực buồng đo, phức hợp ruthenium được kích hoạt và tín hiệu phát
quang được hình thành. Tín hiệu được đo và kết quả xét nghiệm được xác
định qua đường chuẩn xét nghiệm đã được thiết lập.
Bảng 1.1. Giá trị bình thường của một số chỉ số hormon tuyến giáp, TSH
và TRAb của Labo bệnh viện Nội tiết Trung ương
STT
1
2
3
4

Chỉ số
FT3
FT4
TSH
TRAb

Đơn vị tính
pmol/l

pmol/l
µIU/ml
IU/l

Giá trị bình thường
3,5 - 7,5
9 - 24
0,35 - 5,5
0,92 - 1,58

* Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb):
Định lượng TRAb có giá trị chẩn đoán xác định BN cường giáp do
Basedow hay cường giáp do nguyên nhân khác. Phương pháp định lượng:
định lượng TRAb bằng phương pháp thụ cảm thể phóng xạ miễn dịch (RRA)
labo của Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Giá trị bình thường của labo: TRAb
< 1,5 IU/l.

Bảng 1.2. Nồng độ TRAb ở người bình thường theo một số tác giả
Tác giả
Bùi Thanh Huyền [43]
Phan Sỹ An
Phan Huy Hà Vũ

TRAb (U/l)
IRR 0,22 - 3,94
IRR 1,4 ± 0,6
ELISA 83,2 ± 151,1 (không tính theo Lg)


14

Giá trị bình thường của TRAb còn phụ thuộc một số máy xét nghiệm
khác nhau với kỹ thuật khác nhau.
Ngày nay phương pháp định lượng TRAb có nhiều phương pháp miễn
dịch huỳnh quang, ELISA… nhưng phương pháp thụ cảm thể phóng xạ miễn
dịch (RRA) được sử dụng rộng rãi trên thế giới.
b. Thăm do hình thái tuyến giáp
* Siêu âm tuyến giáp, siêu âm thai [3],:
- Thường chỉ định siêu âm tuyến giáp để:
+ Đo thể tích tuyến giáp theo công thức của GuterKunst R:
V(ml/cm3) = 0.479 x chiều dày x chiều cao x chiều rộng.
+ Xác định hình thái, mật độ nhân tuyến giáp, cấu trúc của nhân tuyến, từ đó
giúp cho các nhà lâm sàng có những quyết định điều trị phù hợp.
+ Xác định mật độ tuyến giáp: mật độ âm thường giảm trong Basedow, viêm
giáp bán cấp.
* Siêu âm mạch tuyến giáp [3],[47]
- Mục đích: đánh giá tình trạng tăng tưới máu tuyến giáp, tăng các shunt giữa
đông - tĩnh mạch trong tuyến giáp.
- Vị trí siêu âm: động mạch giáp trên và dưới thùy phải và trái.
- Vận tốc đỉnh tâm thu - PSV (peak systolic velocity) đo tại vị trí cao nhất của
sóng tâm thu. Đơn vị tính: cm/s.
- Vận tốc cuối tâm trương - EDV (end diastolic velocity) đo tại đoạn cuối tâm
trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo. Đơn vị tính: cm/s.
- Vận tốc dòng chảy trung bình - MBF (mean blood flow). Vận tốc trung bình
của dòng máu qua động mạch tuyến giáp trong một chu chuyển tim. Đặt
chương trình về mạch máu sau đó viền phổ tự động hoặc bằng tay sẽ cho kết
quả vận tốc dòng chảy trung bình. Đơn vị tính: cm/s.
- Chỉ số trở kháng mạch máu tuyến giáp - RI (resistive index) được tính bằng
công thức của Pourcelot: RI = (PSV - EDV) / PSV (Bình thường: <0,6)

15
- Chỉ số đập - PI (pulsatility index) được xác định bằng công thức của
Gosling: PI = (PSV - EDV) / MBF
- Vs tăng > 9,8 cm/s (Vs = Velocity systolic: tốc độ dòng chảy thì tâm thu,
bình thường < 9,8 cm/s)
- Vd tăng > 5 cm/s (Vd = Velocity diastolic: tốc độ dòng chảy thì tâm trương,
bình thường < 5 cm/s)
- Số đốm mạch/1cm mặt cắt tăng > 2,5 đốm (Spot flat, bình thường ≤ 2)
c. Điện tâm đồ
Nhằm đánh giá tần số tim, trục điện tim, tính chất của nhịp tim (đều hay
không đều: ngoại tâm thu, block nhánh, rung nhĩ…)
d. Các xét nghiệm khác: đo độ tập trung I131, xạ hình tuyến giáp chống chỉ
định ở BN có thai [12].
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH BASEDOW Ở PHỤ NỮ MANG THAI
1.3.1. Định nghĩa thai kỳ
Khi có sự thụ thai và làm tổ của trứng tại tử cung, cơ thể người phụ
nữ có những thay đổi sinh lý và nội tiết. Đó là những thay đổi về hình thể bên
ngoài cũng như các cơ quan và thể dịch bên trong cơ thể đặc biệt là hormone
sinh dục (estrogen, progesterone…) và xuất hiệt hormone nhau thai hCG. Tất
cả những thay đổi đó có thể gây nên các dấu hiệu mà người ta gọi là triệu
chứng thai nghén . Thời kỳ thai nghén là 280 ngày (41 tuần) kể từ ngày đầu
tiên của kỳ kinh cuối cùng.
1.3.2. Chẩn đoán xác định thai kỳ
- Tắt kinh: đáng tin cậy ở những phụ nữ kinh nguyệt đều, trong trường hợp
cường giáp thì kinh nguyệt có thể không đều, BN phát hiện có thai tình có đi
khám bệnh cường giáp .
- Nghén: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi khứu giác, vị giác, tiết niệu,
thần kinh, tâm lý. Các triệu chứng nghén thường mất hoặc giảm đi sau khi

16
thai được 12 tuần đến 14 tuần. Triệu chứng của nghén phụ thuộc vào tình
trạng cường giáp, hormone sinh dục (estrogen, progesteron), hormnone nhau
thai hCG.
- Thay đổi ở vú và da mặt, bụng: vú to lên nhanh, quầng vú và đầu vú thâm
lại, nổi hạt Montgomery rõ. Xuất hiện sắc tố ở da, mặt, bụng, rạn da, có
đường nâu ở bụng.
- Bụng to lên: có thể khám thấy tử cung rõ nhất từ tuần thứ 14.
- Cổ tử cung tím, tử cung to, mềm.
- HCG (+): định tính băng que thử quickstick.
- Siêu âm: nhìn thấy túi ối, âm vang thai, tim thai.
- Tính tuổi thai theo cổ điển là dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối đối với BN
kinh nguyệt đều, khoảng 28 đến 32 ngày. Nếu kinh nguyện không đều có thể
tính tuổi thai qua các chỉ số đo trên siêu âm. Dựa vào cách tính trên ta có thể
tính được tuổi thai tương đối, và dự kiến ngày sinh.
1.3.3. Thay đổi chức năng tuyến giáp khi mang thai
Thai nghén có một tác động sâu sắc đến cấu trúc tuyến giáp và chức
năng tuyến giáp [6],[8],[48]. Tuyến giáp tăng kích thước khoảng 10% trong
quá trình mang thai ở sản phụ sống ở vùng được bổ sung iode và 20 - 40% tại
các khu vực thiếu hụt iốt. Sự sản xuất của thyroxine (T4) và triiodothyronine
(T3) tăng 50%, cùng với một sự gia tăng 50% nhu cầu cung cấp iode hàng
ngày. Những thay đổi sinh lý này có thể gây suy giáp ở giai đoạn cuối của
thai kỳ ở những sản phụ thiếu iode có tình trạng bình giáp trong thai kỳ đầu.
Dưới tác động của hormone nhau thai của người (hCG=human chorionic
gonadotropin), khoảng giới hạn nồng độ thyrotropin (TSH) bị giảm trong suốt
thai kỳ với nồng độ TSH thấp hơn bình thường trong thai kỳ đầu được xác
định và giới hạn trên TSH huyết thanh là 2,5 µIU/l [7].
Khoảng 10 - 20% của sản phụ trong thai kỳ đầu có kháng thể kháng
peroxidase tuyến giáp (TPOab) hoặc kháng thể kháng thyroglobulin (Tgab)

17
dương tính và bình giáp. Khoảng 16% sản phụ bình giáp và có kháng thể
kháng TPO hoặc kháng thể Tg dương tính trong thai kỳ đầu sẽ phát triển TSH
huyết thanh vượt quá 4,0 µIU/l trong thai kỳ thứ ba, và 33 - 50% sản phụ có
kháng thể TPO hoặc TgAb dương tính trong thai kỳ đầu sẽ phát triển viêm
tuyến giáp sau sinh [8].
Về bản chất, mang thai là một stress cho tuyến giáp, gây suy giáp ở sản
phụ có dự trữ hormone giáp hạn chế hoặc thiếu hụt iode, và viêm tuyến giáp
sau khi sinh ở phụ nữ có bệnh Hashimoto tiềm ẩn có tình trạng bình giáp
trước khi thụ thai [25],[30].
Thông tin liên quan đến sự tương tác giữa tuyến giáp và mang thai/thời
gian sau khi sinh được cập nhật với một tốc độ nhanh chóng. Chỉ mới gần đây
nồng độ TSH là 2,5 µIU/l được chấp nhận có giới hạn trên của mức bình
thường của TSH của sản phụ trong thai kỳ đầu tiên [19]. Điều này có ý nghĩa
quan trọng liên quan đến giải thích của lý thuyết cũng như tác động quan
trọng cho việc chẩn đoán lâm sàng của suy giáp. Mặc dù người ta chấp nhận
suy giáp và cường giáp thật sự có một tác động có hại trên thai kỳ, các nghiên
cứu hiện nay cũng đang tập trung vào các tác động tiềm năng của cường giáp
và suy giáp dưới lâm sàng trên sức khỏe bà mẹ và thai nhi, sự kết hợp giữa
sẩy thai và sinh non ở phụ nữ bình giáp nhưng kháng thể TPO và/ hoặc kháng
thể kháng Tg dương tính, và tần suất và tác động phổ biến và lâu dài của viêm
tuyến giáp sau sinh. Gần đây, một nghiên cứu tiến cứu tình cờ đã bắt đầu cho
ra các dữ liệu cần thiết về tác động của điều trị bệnh tuyến giáp trên người
mẹ, thai nhi, và trí tuệ trong tương lai của đứa trẻ.
Để đáp ứng những thách thức do nhu cầu gia tăng trao đổi chất trong
thời kỳ mang thai, tuyến giáp điều chỉnh thông qua những thay đổi trong tiết
kiệm hormone tuyến giáp và trong điều hòa của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến
giáp. Do đó, kết quả kiểm tra chức năng tuyến giáp của sản phụ mạnh khỏe có
sự khác biệt từ những người phụ nữ không mang thai khỏe mạnh. Điều này

18
đòi hỏi cụ thể cho việc mang thai và lý tưởng nhất là khoảng thời gian mỗi ba
tháng và tốt nhất là kiểm tra chức năng tuyến giáp đặc biệt TSH và T4 (FT4).
Sau khi thụ thai, Nồng độ T4 toàn phần (TT4) và T4 binding globulin
(TBG) tăng ở tuần lễ thứ 6-8 và duy trì ở mức cao cho đến khi sinh. Tác dụng
hướng giáp (Thyrotropic) của hCG gây giảm TSH huyết thanh trong thai kỳ
đầu [49]. Vì vậy, trong thời kỳ mang thai, phụ nữ có nồng độ TSH huyết
thanh thấp hơn so với trước khi mang thai, và nồng độ TSH thấp hơn giới hạn
thấp kinh điển 0,4 µIU/l.
Hầu hết các nghiên cứu cũng báo cáo giảm đáng kể nồng độ FT4 huyết
thanh với sự tiến triển của thai kỳ. Đo FT4 huyết thanh ở phụ nữ mang thai rất
phức tạp do TBG gia tăng và giảm nồng độ albumin có thể dẫn đến xét
nghiệm miễn dịch là không đáng tin cậy. Vì vậy, các phương pháp phân tích
được sử dụng để phân tích FT4 huyết thanh nên được xem xét.
1.3.4. Thay đổi TSH khi mang thai
Có bằng chứng thuyết phục về lý thuyết khoảng tham chiếu của TSH
thấp hơn trong suốt thai kỳ, tức là, cả hai giới hạn thấp và giới hạn trên bình
thường của TSH huyết thanh giảm lần lượt khoảng 0,1 - 0,2 µIU/l và 1,0
µIU/l, so với các tài liệu tham khảo TSH từ 0,4 - 4,0 µIU/l ở phụ nữ không
mang thai [50]. Giảm TSH huyết thanh lớn nhất được quan sát thấy trong thai
kỳ đầu và thoáng qua, dường như liên quan đến nồng độ hCG, cao nhất trong
giai đoạn sớm thai kỳ.
Bảng 1.3. Nồng độ TSH huyết thanh ở các nghiên cứu trên các sản phụ
Tác giả
Haddow và CS
Stricker và CS
Panesar và CS

Quý I
0,94
(0,08-2,73)
1,04
(0,09-2,83)
0,8
(0,03-2,30)

Thai kỳ
Quý II
1,29
(0,39-2,70)
1,02
(0,20-2,79)
1,10
(0,03-3,10)

Quý III
1,14
(0,31-2,90)
1,30
(0,13-3,50)


19
Soldin và CS
Bocos-Terraz
và CS
Marwaha và CS

0,98
(0,24-2,99)
0,92
(0,03-2,65)
2,1
(0,60-5,00)

1,09
(0,46-2,95)
1,12
(0,12-2,64)
2,40
(0,43-5,78)

1,20
(0,43-2,78)
1,29
(0,23-3,56)
2,10
(0,74-5,70)

Các giá trị TSH trung bình trong ba quý thai kỳ trong bảng 2 là hoàn
toàn như nhau, ngoại trừ nghiên cứu của Marwaha và cộng sự không giải
thích lý do. Nồng độ TSH huyết thanh và phạm vi tham chiếu của nó dần dần
tăng lên trong quý thai thứ hai và thứ ba, nhưng cần lưu ý rằng khoảng tham
chiếu TSH vẫn còn thấp hơn so với phụ nữ không mang thai. Do nồng độ
hCG cao trong đa thai (multiple pregnancies) nhiều hơn trong đơn thai
(singleton pregnancies), sự thay đổi đi xuống trong khoảng TSH tham chiếu
lớn hơn trong thai đôi so với đơn thai [49].
Trong một nghiên cứu 63 phụ nữ có nồng độ hCG > 200.000 IU/l, TSH

đã bị ức chế (<0,2 µIU/l) trong 67% phụ nữ, và trong 100% phụ nữ nếu nồng
độ hCG > 400.000 IU/l.
Trong một tỷ lệ phần trăm nhỏ phụ nữ có TSH có thể bị ức chế (<0,01
µIU/l) nhưng biểu hiện thai kỳ còn bình thường. Có sự khác biệt nhỏ về nồng
độ huyết thanh TSH giữa các chủng tộc. Phụ nữ da đen và châu Á có giá trị
TSH trung bình 0,4 µIU/l thấp hơn so với phụ nữ da trắng. Những khác biệt
này vẫn tồn tại trong thời kỳ mang thai. Phụ nữ mang thai ở Marốc, Thổ Nhĩ
Kỳ, hoặc Surinamese gốc cư trú tại Hà Lan, TSH khoảng 0,2 - 0,3 µIU/l thấp
hơn so với phụ nữ Hà Lan trong suốt thai kỳ [8],[31].
Các phạm vi TSH tham chiếu có khác nhau chút ít tùy thuộc vào sự
khác biệt giữa các phương pháp phân tích. Cường giáp dưới lâm sàng không
liên quan tiên lượng thai kỳ, do vậy, một giá trị TSH trong vòng phát hiện
không có ý nghĩa lâm sàng.


20
Bình thường nồng độ TSH huyết thanh giảm trong quý đầu thai kỳ như
là một đáp ứng sinh lý tác động kích thích của hCG trên các thụ thể TSH với
một ngưỡng hCG cao điểm từ tuần thai thứ 7 đến tuần 11. Nồng độ TSH
huyết thanh bình thường có thể thấp đến 0,03 µIU/l (hoặc thậm chí không thể
phát hiện) với giới hạn trên 2,5 µIU/l trong quý thai kỳ đầu tiên và 3,0 µIU/l
trong quý thai kỳ thứ hai và thứ ba. Bất kỳ nồng độ TSH huyết thanh dưới
bình thường cần phải đánh giá kết hợp với FT4 huyết thanh. Việc chẩn đoán
của cường giáp lâm sàng được khẳng định khi có sự hiện diện của một sự ức
chế hoặc không thể phát hiện TSH huyết thanh và FT4 tăng cao.
1.3.5. Vai trò TRAb trong đánh giá thai phụ cường giáp Graves
Nguy cơ thai nhi ở các phụ nữ bị cường giáp đang tiến triển và nguy cơ
của người được điều trị triệt để là: cường giáp thai nhi, cường giáp sơ sinh,
suy giáp thai nhi… Nồng độ cao của TRAb huyết thanh từ 22 đến 26 tuần là
nguy cơ cường giáp của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh [7],[8].

TRAb có mặt ở trên 95% BN bị cường giáp tiến triển Graves và chuẩn
độ cao có thể kéo dài sau điều trị triệt căn.
Chỉ định cho test TRAb trong bệnh Graves 'bao gồm:
- Mẹ cường giáp đang tiến triển.
- Tiền sử trước đó của điều trị bằng iod phóng xạ.
- Tiền sử trước đây sinh ra một trẻ sơ sinh với cường giáp.
- Cắt giảm giáp để điều trị cường giáp thai kỳ.
Nồng độ kháng thể giảm dần theo tiến triển của thai kỳ. Tỷ lệ cường
giáp của thai nhi và trẻ sơ sinh là giữa 1% và 5% của tất cả các phụ nữ có tiền
sử cường giáp hoặc cường giáp đang hoạt động và phối hợp với gia tăng tỉ lệ
dị tật và tử vong ở thai nhi và trẻ sơ sinh nếu không được nhận biết và chưa
được điều trị.
Xác định TRAb huyết thanh của thai tuần 24 - 28 giúp phát hiện các
thai kỳ có nguy cơ. Một giá trị hơn gấp ba lần giới hạn trên của mức bình


21
thường là một dấu hiệu theo dõi chặt chẽ cho thai nhi, với sự cộng tác của một
bác sĩ sản khoa và sơ sinh là tối ưu. Một số bác sĩ lâm sàng khuyến cáo thực
hiện các kiểm tra trong quý đầu tiên và nếu tăng cao thì phải kiểm tra lại ở
tuổi thai 22 - 26 tuần, trong khi những người khác chỉ cẩn xác định duy nhất ở
tuổi thai 24 - 28 tuần bởi vì sự suy giảm bình thường của nồng độ kháng thể
bắt đầu vào khoảng 20 tuần thai nghén. Vì thế, nếu bệnh nhân có tiền sử hoặc
hiện diện của Graves, xác định TRAb huyết thanh nên được lấy ở tuổi thai 20
- 24 tuần (mức B-USPSTF)
1.3.6. Lâm sàng của bệnh Basedow ở người mang thai
Triệu chứng lâm sàng của bệnh Basedow rất đa dạng và phong phú, đặc
biệt ở BN mang thai thì các triệu chứng của thai nghén nặng nề và làm cho
các triệu chứng của bệnh Basedow nặng hơn gây cho chúng ta chẩn đoán xác
định bệnh nhiều khi rất khó [5],[6],[46].

* Các triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng dễ xúc cảm, sợ nóng, nóng nảy, đổ mồ hôi, ăn kém hoặc
ngược lại ăn khỏe cũng có thể gặp trong thai kỳ bình thường, mặc dù thai
nghén thường tăng cân nhưng giảm cân cũng không hiếm gặp ở quý đầu nhất
là nếu BN nôn nhiều .

* Bướu giáp
Là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có và có ở các mức độ khác nhau.
Tuy nhiên, độ to của bướu không liên quan đến mức độ nặng của bệnh, có thể
nghe thấy tiếng thổi tại bướu. Về độ to của bướu có nhiều cách phân độ khác
nhau, nhưng thông dụng hơn là cách phân độ theo tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 1979 và được sửa bởi WHO/UNICEP/IDD năm 1992 như sau:
Bảng 1.4. Phân độ bướu cổ theo WHO/UNICEP/IDD [12],[21],


22
Độ
0
Ia
Ib
II
III

Đặc điểm
Không có bướu giáp
Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón tay cái của người được
khám/ BN, sờ nắn được
Khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhìn thấy tuyến giáp to
Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần
Bướu giáp rất lớn nhìn thấy từ xa, bướu lớn làm biến dạng cổ

* Dấu hiệu tim mạch :
Nhịp tim nhanh xuất hiện tương đối sớm có khi là biểu hiện đầu tiên của
bệnh và hầu như bao giờ cũng có hồi hộp, đánh trống ngực…
Nhịp tim nhanh thường xuyên với tần số > 90 chu kỳ/phút, ngay cả khi
nghỉ ngơi, lúc gắng sức hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn. Nghe tim có thể
thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng.
Tuy nhiên sản phụ bình thường mạch thường không tăng quá 100
lần/phút. Ở BN Basedow mang thai triệu chứng tim mạch nặng nề hơn.
Huyết áp: Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng.
Mạch đập mạnh nhất là các mạch máu lớn có thể sờ thấy rõ, gọi là dấu
hiệu mạch kích động.
* Phù niêm trước xương chày
Triệu chứng hiếm gặp, nên thường hay bị bỏ qua [2].
* Bệnh lý của mắt :
Cũng là dấu hiệu cơ bản của bệnh Basedow. Trong Basedow biểu hiện
bằng mắt long lanh, sụp mi, hay lồi mắt. Mắt lồi trong bệnh Basedow thường
gặp trong 20% - 30% các trường hợp, thường lồi cả 2 bên có khi chỉ lồi một
bên. Tuy nhiên, nhiều trường hợp Basedow không có bị lồi mắt.
Phân độ lồi mắt của bệnh Basdow: dùng phân loại NOSPECS của Hiệp
hội Tuyến giáp Mỹ (American thyroid Association 1969).
Bảng 1.5. Phân độ tổn thường mắt theo NOSPECS


23
Độ

Biểu hiện

0

N0

Không có tổn thương
Chỉ có rối loạn chức năng - Co kéo cơ mi trên (dấu hiệu

1

Only

Dalrymple, Von Graefe, stare, lidlag) mất đồng vận mi
mắt và nhãn cầu, ít nháy mắt
Tổn thương phần mềm - tổn thương kết mạc và phù mi,

2

Soft

phù kết mạc, chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ ở mắt, sợ
ánh sáng.
Lồi mắt quá 3 mm so với giá trị bình thường - đo bằng

3

Protrusion

4

Extracular cơ thẳng giữa (medial rectus): vận nhãn bị hạn chế, thị lực

5

Cornea

6

Sight

thước Hertel
Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới (inferior rectus),
bị rối loạn hoặc song thị.
Tổn thương giác mạc - đục giác mạc, loét giác mạc vì
không nhắm kín được mắt
Giảm thị lực đến mù - tổn thương dây thần kinh thị giác

* Triệu chứng vận mạch
Biểu hiện như nóng bừng ở mặt, bàn tay nóng ẩm, hấp hấp mồ hôi (bàn
tay Basedow) [2], [54].
* Tiêu hóa
BN Basedow mang thai thường có rối loạn tiêu hóa như: mất cảm giác ngon
miệng, buồn nôn, nôn khan, ăn khó tiêu, đi ngoài phân lỏng, phân nát, ngày từ 2 3 lần. Các triệu chứng khó phân biệt với hội chứng nghén .
* Thần kinh, cơ, tinh thần
Là các triệu chứng sớm của bệnh Basedow, BN thường nổi nóng, giận
dữ, tính tình thay đổi, cáu gắt, lo lắng... đây cũng là những triệu chứng của
hội chứng nghén trên lâm sàng hay gặp [1], [6], [46].
Run tay biên độ nhỏ, tần số nhanh, có thể run cả đầu lưỡi, môi, chân.
Tăng lên khi tập trung.


24

Đôi khi có thể gặp liệt thần kinh cơ do hạ Kali máu, bệnh lý não do
nhiễm độc hormone giáp, có thể có các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, sợ
ánh sáng, rối loạn giấc ngủ… các triệu chứng này cũng khó phân biệt rõ ràng
với hội chứng nghén ở BN mang thai bình thường.
* Thay đổi trên da
Xuất hiện sắc tố trên da mặt, bụng, xạm da, có đường nâu ở bụng, vú to
lên nhanh, đầu vú và quầng vú thâm lại nổi hạt Montgomery .
* Khám chiều cao tử cung: khám thấy chiều cao tử cung ở tuần thứ 14.
1.3.7. Nguy cơ đối với mẹ và con ở bệnh nhân Basedow mang thai
* Với thai nhi:
Nguy cơ thai nhi ở các phụ nữ bị cường giáp Basedow đang tiến triển
và nguy cơ của người được điều trị triệt để là [6],[8],[32]:
- Nhịp tim thai nhi nhanh (> 160 lần/phút), có thể có rối loạn nhịp tim
- Suy tim, suy thai
- Cường giáp thai nhi
- Cường giáp sơ sinh
- Suy giáp thai nhi
- Suy giáp sơ sinh
- Suy giáp trung ương
- Sẩy thai
- Sinh non
- Cân nặng khi sinh thấp
- Thai lưu, dị tật thai nhi
- Tuổi xương triến triển, phát triển kém.
- Trẻ chậm phát triển tâm thần, vận động, thể chất sau này.
* Với thai phụ:
- Bệnh mắt ác tính: lồi mắt, loét giác mạc, viêm thần kinh thị giác, mù…
- Rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu, rung nhĩ, bloc nhĩ thất…

25
- Tăng huyết áp
- Suy tim
- Cơn nhiễm độc giáp cấp khi có các yếu tố thuận lợi: stress, nhiễm khuẩn,
đặc biệt trong lúc chuyển dạ và sinh đẻ…
- Nhiễm độc thai nghén nặng, tiền sản giật, sản giật.
- Đẻ non
- Lưu thai
- Tăng nguy cơ phẫu thuật lúc chuyển dạ [6],[8],[32]:.
1.3.8. Chẩn đoán xác định bệnh nhân Basdow mang thai
Để chẩn đoán bệnh Basedow mang thai dựa vào một số triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng chính sau ,,[52]:
- Bướu giáp lan tỏa, mật độ mềm, nghe có tiếng thổi tại tuyến.
- Nhịp tim nhanh thường xuyên, thường xuyên > 100 ck/phút kể cả khi nghỉ
ngơi, tăng lên khi gắng sức.
- Bệnh lý mắt; co kéo cơ mi, lồi mắt theo phân độ NOSPEC.
- Các triệu chứng rối loạn thần kinh, run tay biên độ nhỏ tần số nhanh…
- Tắt kinh đối với BN kinh nguyệt đều
- Hội chứng nghén: 3 tháng đầu thì các triệu chứng nghén thường nặng nề, hết 3
tháng đầu các triệu chứng nghén sẽ giảm và hết ở những tháng tiếp theo.
- Các xét nghiện cận lâm sàng: định lượng hormone tuyến giáp (T3, FT4),
hormone tuyến yên TSH, TRAb, HCG, siêu âm tuyến giáp, siêu âm mạch
tuyến giáp, điện tâm đồ, siêu âm thai.
Chẩn đoán hội chứng cường giáp do thai (gestational hyperthyroidism) :
khi nồng độ TSH huyết thanh thấp hoặc không định lượng được và nồng độ
FT4 huyết thanh cao, chẩn đoán phân biệt trong đa số trường hợp là giữa
cường giáp Graves và cường giáp thai kỳ. Trong cả hai trường hợp, biểu hiện
lâm sàng phổ biến bao gồm hồi hộp, lo âu, run tay và kém chịu nóng. Hỏi
bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận rất quan trọng trong việc tìm kiếm bệnh