đánh giá đặc điểm lâm sàng chuẩn đoán hìn ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ tầng trước nền sọ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN ĐỨC THẮNG

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÒ DỊCH NÃO TỦY
DO VỠ TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA
Người hướng dẫn:
TS. LÊ HỒNG NHÂN


ĐẶT VẤN ĐỀ
•

Rò dịch não tủy (12-30%) là một trong những biến
chứng do vỡ nền sọ trước gây rách màng cứng,
màng nhện và tạo sự thông thương giữa khoang
dưới nhện với bên ngoài

•

Nguy cơ lớn nhất của rò DNT là VMN chiếm 7- 30%
trong đó tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 10%

•

Việc nghiên cứu về rò DNT đã được tiến hành rất lâu
nhưng tới nay vẫn còn nhiều bàn cãi (về LS, CLS và
điều trị …)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài.
“Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
và kết quả điều trị phẫu thuật rò DNT do vỡ tầng
trước nền sọ” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của
rò DNT do vỡ tầng trước nền sọ sau CTSN.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò DNT do vỡ
tầng trước nền sọ.


TỔNG QUAN
 Lịch sử nghiên cứu:
• Trên thế giới: Willis (1676). Gran (1923). Dandy (1926).
Jefferson (1972) …
• Tại Việt Nam: Dương Chạm Uyên (1966). Phùng Văn
Đức và cs (1998). Nguyễn Thế Hào (2010)


TỔNG QUAN
 Triệu chứng lâm sàng:
• Rò DNT qua mũi (100%) hoặc thành sau họng (27,8%)
• Đau đầu (79%-83,3%).
• Viêm màng não(7%-30%) .
• Mất ngửi (15%-91,6%)
• Tổn thương nhãn cầu(9,2%-15%)
• Dấu hiệu TKKT(9%-12%)

TỔNG QUAN

Rò DNT qua mũi


TỔNG QUAN
 Hình ảnh học:
 Xquang quy ước: Vỡ xương, dị vật, tụ khí…
 CLVT sọ :
Cửa sổ xương:
• Lún xoang trán hoặc nền sọ có mảnh rời .
• Vỡ xương vùng xoang trán, xoang sàng
Cửa sổ nhu mô:
• Tụ khí DMC hoặc não thất
• Tổn thương não kèm các mảnh xương rời.
 Cộng hưởng từ (CHT) : Thoát vị tổ chức não, túi khí DMC hoặc não thất,
viêm màng não cũ, đường rò


TỔNG QUAN

Tụ khí trên x.quang sọ


TỔNG QUAN

Vỡ thành sau xoang trán, khí nội sọ

Vỡ xoang sàng, khí nội sọ

TỔNG QUAN

Rò DNT trên MRI


TỔNG QUAN
Điều trị:
 Điều trị nội khoa: Được lựa chọn trước tiên rò DNT sau
CTSN. Thành công 70%-80% .
Các bước:
•
Tư thế, vệ sinh mũi, họng
•
Truyền dịch.
•
Kháng sinh
•
Lợi tiểu
•
Dẫn lưu DNT thắt lưng.



TỔNG QUAN

Dẫn lưu DNT ở thắt lưng

TỔNG QUAN
Điều trị ngoại khoa.
Chỉ định:
• Rò DNT hơn 8-10 ngày dù đã được điều trị
nội khoa tích cực.
• Rò DNT, có tụ khí nội sọ tiến triển
• Rò DNT tái phát
• Rò DNT và VMN tái phát
Phương pháp:
• Phẫu thuật mổ mở
• Phẫu thuật nội soi



ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
• BN rò DNT do vỡ nền sọ trước, sau CTSN, PT vá lỗ rò
tại BV Việt Đức 1/ 2009 - 1/ 2013 với các tiêu chuẩn:
+ Địa chỉ rõ ràng
+ Hồ sơ , đầy đủ (Có phim chụp CLVT và có biểu hiện LS)
+ Tự nguyện tham gia vào nhóm NC
 Tiêu chuẩn loại trừ
Những BN không đạt các tiêu chuẩn đã nêu trên


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả LS không đối chứng, hồi cứu
 Cỡ mẫu
Sử dụng PP lấy cỡ mẫu không xác định (mẫu tiện lợi)
 Thiết kế nghiên cứu
 Các chỉ tiêu NC
Đặc điểm dịch tễ học
• Tuổi, giới
• Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi rò DNT.
• Thời gian từ khi rò DNT đến lúc PT.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các chỉ tiêu LS trước và sau mổ
•

Đau đầu.

•

Rò DNT qua lỗ mũi: Một bên hoặc cả 2 bên

•

Rò DNT qua họng

•

Mất ngửi: Mũi trái, mũi phải hoặc cả 2 lỗ mũi

•

Tổn thương thị giác: Giảm thị lưc hay mù

•

Dấu hiệu TKKT: Có liệt hay không liệt , liệt các dây thần kinh sọ….

•

Biểu hiện VMN


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các dấu hiệu hình ảnh học:
• Trên CLVT:
+ Cửa sổ xương: Vỡ xương trán, vỡ xoang
hơi trán, vỡ trần hố mắt, vỡ mảnh sàng, vỡ
cánh nhỏ xương bướm…
+ Cửa sổ nhu mô: Tụ khí trong não, não thất,
tổn thương nhu mô não, giãn não thất.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp PT
• Mở sọ: Trán 1 bên, 2 bên
• Xác định lỗ rò.
• Vật liệu vá rò: Cân cơ hay màng xương.

Biến chứng sau mổ:
• Rò DNT tái phát
• Tụ máu DMC
• Viêm màng não
• Tổn thương dây thần kinh khứu giác,
• Giãn não thất
• Ap-xe não…


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phân loại kết quả:
•

Tốt: Hết rò DNT, không có di chứng do PT.

•

Trung bình: Hết rò DNT có biến chứng hay di chứng nhẹ
nhưng không ảnh hưởng lớn đế chất lượng cuộc sống.

•

Xấu: Không hết rò DNT hoặc có di chứng nặng làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc tử vong

Thời gian đánh giá
•

Ngay sau mổ

•

Sau khi ra viện > 6 tháng


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• Tất cả các dữ liệu nghiên cứu được lấy ra từ hồ sơ
bệnh án nằm trong nhóm nghiên cứu của bv Việt –
Đức, được tính theo tỷ lệ % và giá trị trung bình, so
sánh các triệu trứng trước và sau mổ với test χ2, sự
khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05 .
• Sử dụng phần mềm của chương trình SPSS 16.0
phiên bản tiếng Việt được thực hiên tại khoa Y tế cộng
đồng ĐHY Hà nội


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 Phân

bố rò DNT theo giới

-

Tỉ lệ nam/nữ là 17/1.

-

Phùng Văn Đức 10,1/1, Nguyễn Thế Hào là 7,6/1

-

Cheepin 3,8/1, Pinann Liu 2/1.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố rò DNT theo tuổi

•
•
•
•
•

Thấp nhất 13, cao nhất 60 và trung bình 28,3 ± 5,7 tuổi.
Hoàng Văn Hiếu trung bình 30
Nguyễn Thế Hào 27,7
Martin Scholsem 33
Piann Liu 36,2.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thời gian từ khi rò DNT đến lúc mổ

•

Mổ sớm nhất < 1 tuần, muộn nhất 8 tháng, trung bình 1,8 tháng

•

Nguyễn Thế Hào 8,3% phẫu thuật < 1 tuần, 50% từ tuần thứ hai đến 1
tháng, sau 1 tháng 33,3%.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 DẤU HIỆU LÂM SÀNG


•







Rò DNT mũi: N.T Hào 100%, Piann Liu 100%.
Đau đầu: H.V Hiếu 79%, N.T.Hào 83,7%
Mất ngửi: Fredman 80% N.T Hào 91,6%,Martin Scholsem15%, Pinann Liu
27%
Dấu hiệu TKKT: N.T.Hào 9,3%, Martin scholsem12%.
VMN: Lewin (25%), Paillas (40%), Jennette và Teasdale (25%), Pinal Liu
(25,8%), Martin Scholsem (10%), N.T.Hào14%
Tổn thương mắt: H.V. Hiếu 14,7%,N.Q.Trúc10,1%, Pinann Liu 22%, Martin
Scholsem 7%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 ĐẶC ĐIỂM CLVT
 Các tổn thương

•

•

N.T.Hào: vỡ xương trán 91,6%, vỡ xoang trán 25%, vỡ mảnh sàng 50%, vỡ
trần hố mắt 46,5%, khí trong sọ 100%và 75% có tụ khí trong não thất
Jennette, Teasdale .M.Barge, Pinan Liu ,Martin Scholsem Khí trong sọ là một
dấu hiêu quan trọng tiên lượng nguy cơ của rò DNT