Đặc điểm hình ảnh động mạch vành sau đặt stent trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VĂN DIỄN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
SAU ĐẶT STENT TRÊN CHỤP CLVT 64 DÃY
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC DŨNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Bệnh ĐMV là bệnh thường gặp trong các bệnh lý TM.
 Hay gặp ở các nước phát triển với khoảng 7 triệu ca

mắc mới/năm tại Mỹ.
 Tại VN: tỷ lệ tăng lên theo từng năm: 1996 là 6,06;
2003 là 11,2 và tăng lên 24% vào năm 2007.
 3 PP ĐT là nội khoa, can thiệp bắc cầu nối chủ- vành
và can thiệp ĐMV qua da.
 Smith SC Jr (2007): có khoảng 900.000 T/h can thiệp
ĐMV qua da tại Mỹ và khoảng 350.000 T/h tại châu
Âu.
 Mauri L (2005): Tỷ lệ tái hẹp ở BMS khoảng 16-44%
và DES khoảng 12-15%.


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Có nhiều phương pháp đánh giá ĐMV sau can thiệp bao

gồm PP xâm lấn và không xâm lấn..
 CLVT 64 dãy là bước ngoặt trong tạo ảnh ĐMV. Với việc
tăng các lớp cắt lên 64 lớp và tăng độ phân giải thời gian
từ 250ms xuống 65ms, CLVT 64 dãy cho NPV rất cao từ
78-100% trong việc đánh giá tái hẹp stent ĐMV.
Mục tiêu
1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh ĐMV sau đặt stent trên chụp
CLVT 64 dãy.
2. Đánh giá giá trị của chụp CLVT 64 dãy so với chụp ĐMV
qui ước ở BN bị tái hẹp sau đặt stent ĐMV.


Giải phẫu ĐMV

TỔNG QUAN

1
2
3
4
5
6
7
Frankw M.D(2005)
Congenital Heart surgery

ĐM nút xoang nhĩ
ĐMV phải
ĐM nón phải

Các ĐM thất phải
ĐM nút nhĩ thất
ĐM liên thất sau
ĐM bờ phải

8 ĐMV trái
9 ĐM tiểu nhĩ trái
10 Nhánh nón trái
11 ĐM mũ
12 ĐM bờ trái
13 ĐM chéo
14 ĐM liên thất trước
15 Các nhánh xuyên vách


TỔNG QUAN
Giải phẫu CLVT 64 dãy ĐMV
LM

LA
AO
LA
LM

RCA

LCx

PA
LCx

LAD

PA
OM2

D1
D2

OM1
D1

ĐMV phải

Thân chung và ĐMLTTr

ĐM mũ


TỔNG QUAN
Lịch sử can thiệp ĐMV và các loại stent
 1977: Gruentzig nong ĐMV bằng bóng qua da
 1986: Sigwart đặt stent ĐMV
 2001: Stent phủ thuốc được đưa vào sử dụng


ĐMVcan
tổn thương
can thiệp
Cơ chế tái hẹp sau

thiệpsau
ĐMV
Viêm (vai trò chính)
Huyết khối (vai trò phụ)
Sản xuất các yếu tố gây tăng
trưởng và Cytokine
Hoạt hóa thụ thể gây tăng sinh tế bào cơ
trơn: di trú, tiết chất gian bào

Sự chun co của
thành mạch

Tái cấu trúc
động mạch
Tái hẹp

Quá sản lớp áo
trong


TỔNG QUAN
Các phương pháp CĐHA
 IVUS: cung cấp thông tin về lòng mạch, độ dày và mô mềm

thành mạch. dự đoán tái hẹp, huyết khối và cơ chế tái hẹp,
tuy nhiên là PP xâm lấn, giá thành cao.
 Chụp ĐMV qui ước: đánh giá được TT xơ vữa, vôi hóa, vị
trí điểm hẹp/tái hẹp nhưng không đánh giá được tính chất
của thành mạch, mảng xơ vữa, là thủ thuật.
 CHT ĐMV ít có giá trị.

 Chụp CLVT thường qui: máy chụp CLVT 4,16,32 dãy: chỉ
đánh giá được các đoạn mạch lớn, chất lượng hình ảnh kém
và không đánh giá được lòng stent (4 dãy).


TỔNG QUAN
Chụp CLVT 64 dãy ĐMV
 Là kỹ thuật không can thiệp, tạo ảnh nhanh.
 Có độ phân giải thời gian tốt, tốc độ quét nhanh, giảm được các nhiễu ảnh do chuyển động, giảm được lượng thuốc cản quang.
 Có giá trị lớn trong tầm soát bệnh mạch vành ở các BN có nguy cơ cao, các BN có dấu hiệu LS bệnh lý mạch vành, có giá trị NPV cao trong đánh giá tái hẹp stent, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi BN chưa có dấu hiệu LS


clvt

SnapShot Imaging

theo ®iÖn tim
~65 msec

~65 msec

~65 msec

~65 msec

SnapShot
Burst Plus
Imaging

Detector 1

Detector 2
Detector 3
Detector 4

60°

60°

Scan

60°

60°


TỔNG QUAN
Một số công trình nghiên cứu
Tác
giả/năm
Rixe và Cs.
2006
Cademartiri
và Cs. 2007
Ehara và
Cs. 2007
Wykrzkows
ka và Cs.
2010
Loutfi và
Cs. 2011

Zhang và
Cs. 2012

BN

Stent

Sn

Sp

PPV

NPV

(n)
64

(n)
102

(%)
86

(%)
98

(%)
86

(%)
98

182

192

95

93

63

99

81

163

92

81

54

98

52

75

33,3

91,7

57,1

80,5

47

86

84,6

94,4

73,3

97,1

50

115

100

69

25

100


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN sau đặt stent ĐMV được chụp CLVT 64 dãy tại Khoa
CĐHA BV Hữu Nghị từ tháng 06/2012 đến tháng 07/2013.
Tiêu chuẩn lựa chọn
 BN đã được can thiệp đặt stent ĐMV.
 Được chụp CLVT 64 dãy đúng kỹ thuật.
 Có đầy đủ hồ sơ BA, phim và đĩa CD hình ảnh .
Tiêu chuẩn loại trừ
 BN bị RL nhịp tim, rung nhĩ.
 BN có CCĐ dùng thuốc CQ đường TM.
 BN suy gan, thận.
 BN can thiệp bắc cầu nối chủ-vành.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu mô tả, hồi cứu BN dựa trên phim chụp
CLVT và các đĩa CD lưu trữ tại khoa.
Lựa chọn đối tượng nghiên cứu
 Lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt
tuổi, giới, tình trạng LS của BN lúc vào viện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương tiện nghiên cứu

Máy chụp mạch DSA Philips, Alura X per-FD 20

Máy chụp CLVT 64 dãy Light speed (GE)


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy ĐMV
 Chuẩn bị BN:
Nhịn ăn, không uống chất kích thích trước 6 giờ.
Giải thích trước chụp cho BN an tâm và hướng dẫn

BN tập thở: “Hít vào-nín thở”.
Dặn BN nằm im tuyệt đối.
Đặt đường truyền TM, ghi điện tim.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Qui trình chụp: Chụp theo Protocol chuẩn đã qui

định.
 Tiêm thuốc: liều 1-1,5ml/kg, tốc độ 5ml/s, nồng độ
350-370mgI, sau đó tiêm 50ml NaCl 0,9% tốc độ
5ml/s.
 Đặt smart- prep ở ĐMC chủ lên, gần lỗ ĐMV.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy ĐMV
 Thông số kỹ thuật:
Độ dày lát cắt 0,625mm.
mAs hiệu dụng từ 480-700.
Tốc độ quay gantry 1 vòng/0,35 giây.
Pitch 0,2.
Dựa vào ĐTĐ xác định thời điểm tái tạo hình ảnh

(75% RR). Hình ảnh tái tạo theo các loại ảnh MIP,
CPR, VR, MPR, SSD..


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phân tích hình ảnh ĐMV trên CLVT 64 dãy
 Phân tích hình ảnh ĐMV dựa trên 3 dạng ảnh cơ

bản là MIP, CPR và VR cho phép đánh giá chi tiết
GP, TT ĐMV, stent và TT stent.
 Xác định vị trí stent trong ĐMV, đánh giá tình trạng
lưu thông Tcq qua stent.
 Đánh giá TT huyết khối, tái hẹp trong lòng stent.
 Đánh giá xơ vữa, vôi hóa ĐMV kèm theo.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tạo ảnh MIP: mô tả đường đi, liên quan các nhánh,
đo ĐK lòng mạch, đánh giá tình trạng xơ vữa, vôi
hóa.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tạo ảnh CPR: duỗi thẳng
ĐMV trên cùng một mặt
phẳng và cắt ngang qua
TT, đánh giá kích thước,
mức độ và vị trí hẹp lòng
mạch, vôi hóa và xơ vữa
mềm, TT trong lòng stent.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tạo ảnh VR: mô tả hình thể ngoài, đường đi, liên quan của toàn
bộ hệ ĐMV.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Biến số nghiên cứu
Đặc điểm chung
 Tuổi
 Giới
Đặc điểm LS
 Thời gian sau đặt stent: <6th; >6-12th; >12th.
 ĐTN/Tiền sử can thiệp ĐMV.
 YTNC: ĐTĐ, THA, RLCH Lipid, Béo phì.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Biến số nghiên cứu
Trên CLVT 64 dãy
 Số lượng stent, loại stent.

 ĐK và chiều dài stent.
 Vị trí stent trong nhánh / vị trí stent trong đoạn ĐMV.
 Tỷ lệ stent tái hẹp/ stent bt.
 Vị trí/ hình thái TT tái hẹp
 Mức độ TT: ≥ 50%, <50%.
 TT phối hợp.
Trên chụp DSA
Lấy các biến liên quan để so sánh với CLVT 64 dãy


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các bước tiến hành nghiên cứu
 Bước 1: Tập hợp hồ sơ đạt tiêu chuẩn.
 Bước 2: Khai thác thông tin chung trong BA.
 Bước 3: Khai thác thông tin trên phim chụp CLVT,

DSA.
 Bước 4: Tổng hợp các số liệu.
 Bước 5: Nhập, xử lý số liệu.
Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0.
So sánh Test χ 2, P < 0,05.
Xác định Sn, Sp, Acc, PPV, NPV.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Tuổi

NN: 42
CN: 86

TB: 69,7

Loutfi (2011): 58,1; Wykrzykowska (2010): 61; Rixe (2006): 58